В Российской Федерации отмечается неблагоприятная динамика прироста кумулятивного числа умерших от ВИЧ-инфекции. В 2018 г. по сравнению с 2014 г. этот показатель вырос на 73,2% (2014 г. – 184 148 человек, 2018 г. – 318 870) [1]. За первые 10 мес. 2019 г. в Российской Федерации умерло от всех причин 26 303 больных ВИЧ-инфекцией [2]. Учитывая такую динамику, можно предположить, что в ближайшее время число ВИЧ-инфицированных больных, нуждающихся в специализированной медицинской помощи, снижаться не будет. Возникает проблема загруженности стационарной службы для больных ВИЧ-инфекцией на фоне сокращения коечного фонда инфекционных отделений [3], что делает необходимым оптимизацию имеющейся структуры оказания медицинской помощи пациентам с данной нозологией.

Инфекционная клиническая больница № 2 Депар­тамента здравоохранения города Москвы (далее – ИКБ № 2) является ведущим учреждением города по оказанию стационарной медицинской помощи ВИЧ-инфицированным лицам. Структура стационара включает 3 профильных отделения для лечения больных ВИЧ-инфекцией. При осложненном течении с развитием угрожающих жизни состояний больных должны переводить в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), однако мощности ОРИТ не позволяют проводить лечение большого числа пациентов одновременно. В связи с этим возникла необходимость создания промежуточного звена в структуре оказания стационарной помощи – отделения интенсивной терапии для ВИЧ-инфицированных. В 2014 г. в ИКБ № 2 было открыто отделение интенсивной терапии (ОИТ) для больных ВИЧ-инфекцией с тяжелым или крайне тяжелым состоянием, но без декомпенсированных осложнений, требующих оказания медицинской помощи в условиях отделения реанимации. Под интенсивной терапией подразумевают имеющую профилактическую направленность систему сохранения или восстановления достаточной адаптивной деятельности функциональных систем организма и личности, тогда как реанимация – это комплекс мероприятий, сосредоточенных на восстановлении угасающей (либо буквально только что угасшей) жизнедеятельности.

Цель исследования – анализ работы ОИТ для больных ВИЧ-инфекцией с учетом клинико-эпидемиологических показателей пациентов, которые в дальнейшем могут стать прогностическими факторами благоприятного исхода.

Материалы и методы

Проанализированы клинико-эпидемиологические показатели 563 пациентов, госпитализированных в ОИТ ИКБ № 2 в 2018 г. Критериями госпитализации больных в ОИТ считали наличие ВИЧ-инфекции, тяжелое или крайне тяжелое состояние пациентов, отсутствие декомпенсированных осложнений, требующих оказания медицинской помощи в условиях ОРИТ. Учитывали также режим и условия работы ОИТ, которые могут обеспечить благоприятный прогноз заболевания.

Результаты

Основной отличительной особенностью ОИТ от терапевтических отделений больницы является штат сотрудников. Согласно действующим нормативно-правовым документам, на 15 коек приходится 1 врач-инфекционист и 1 круглосуточный сестринский пост1. Режим работы ОИТ подразумевает меньшую нагрузку на 1 сотрудника с учетом тяжести состояния больных. Таким образом, в отделении, рассчитанном на 20 коек, одновременно работают 4 врача и 4 медицинские сестры (по 1 на 5 коек). В вечерние и ночные часы медицинская помощь осуществляется 1 дежурным врачом. Техническое оснащение ОИТ ближе к терапевтическим отделениям, чем к отделению реанимации. Отделение оборудовано функциональными кроватями с кислородным доступом, ограниченным количеством мониторов для оперативной оценки гемодинамических показателей тяжелых больных, контрольно-диагностическими приборами для неинвазивного измерения уровня сатурации кислородом капиллярной крови и т. п. Лабораторная диагностика вторичных заболеваний основывается на нескольких методиках: бактериологическом, серологическом, молекулярно-биологическом исследовании (ПЦР различных биологических субстратов). Больные поступают в ОИТ из приемного отделения с учетом тяжести состояния, из терапевтических отделений стационара при отрицательной динамике клинико-лабораторных показателей, а также из ОРИТ при стабилизации состояния и отсутствии показаний к аппаратной поддержке.

В 2018 г. в ОИТ показатель выживаемости пациентов составил 29,4%. Высокие показатели летальности больных в отделении обусловлены тяжелым течением вторичных заболеваний и развившимися осложнениями, основными из которых были дыхательная недостаточность и отек головного мозга. Среди больных мужчины составляли 60,92%. Большинство больных относились к возрастным группам 31–40 (47,42%) и 41–50 лет (32,33%). Данные эпидемиологического анамнеза позволили выявить преобладание заражения при внутривенном использовании психоактивных препаратов (50,5%), половым путем заразились 41,4% больных, у 8,0% получить сведения о возможном пути передачи инфекции не удалось. В возрастных группах 51–60 и старше 60 лет доминировал половой путь передачи (65,9 и 68,4% соответственно). Больные преимущественно имели прописку или регистрацию в Москве, однако некоторые пациенты были из других регионов РФ. 52,6% больных до госпитализации не состояли на учете в центрах профилактики и борьбы со СПИДом.

У 85,3% пациентов ОИТ была диагностирована стадия ВИЧ-инфекции 4В, у 8,0% – 4Б, у 5,5% – 4А, у 1,1% – стадия 3. Основными причинами госпитализации больных на стадиях 3 и 4А стали поражение печени с исходом в цирроз класса С по Чайлду–Пью, бактериальные эндокардиты и септические состояния, энцефалопатия, полинейропатия и опиоидный абстинентный синдром. Согласно данным литературы, вирус гепатита С является ведущим в структуре сопутствующих поражений печени у ВИЧ-инфицированных [4]. У 32,7% больных был диагностирован хронический гепатит С (ХГС), у 17,4% – ХГС в сочетании с токсическим поражением печени, 9,9% больных с поражением печени имели различные сочетания этиологических факторов, таких как ХГС, ХГВ, ХГD и токсический компонент. 5,3% пациентам устанавливали 2 конкурирующих диагноза: ВИЧ-инфекция в стадии 4В и поражение печени различной этиологии с исходом в цирроз.

Основными лабораторными показателями, характеризующими течение ВИЧ-инфекции, являются уровень CD4+-лимфоцитов и количество копий РНК ВИЧ в 1 мл (вирусная нагрузка – ВН). У наших пациентов иммунный статус характеризовался глубоким иммунодефицитом: у большинства пациентов количество CD4+-лимфоцитов было < 100 клеток/мкл, у 34,3% – ≤ 50 клеток/мкл, а у 6,4% приближалось к нулевым показателям. ВН почти у половины пациентов превышала 100 000 копий/мл: у 34,8% она была в диапазоне 100 000–1 000 000 копий/мл, а у 12,8% – > 1 000 000 копий/мл.

Среди вторичных инфекций у пациентов ОИТ доминировали бактериальные пневмонии неясной этиологии и энцефалит неуточненной этиологии. Структура вторичных поражений представлена на рис. 1. Низкая частота регистрации туберкулеза объясняется тем, что при выявлении микобактериальной инфекции больных переводят в специализированные противотуберкулезные больницы.

Среди вторичных инфекций с выявленной этиологией преобладала ЦМВИ, диагностированная почти у 34% больных. Показатель летальности больных с манифестной ЦМВИ составил 81,68%.

На втором месте по частоте встречаемости оказалась пневмония, вызванная грибами рода Candida. Показатель летальности в этой группе составил 77,9%. Пневмоцистная пневмония была диагностирована у 13,32% госпитализированных, летальность составила 72%, что ниже показателей при ЦМВИ и кандидозной пневмонии. Церебральный токсоплазмоз был выявлен у 7,1% пациентов, из них умерли 87,5%. Примечательно, что более 60% из них имели продолжительность догоспитального периода больше 1 мес. Такие показатели свидетельствуют о дефектах диагностики вторичных заболеваний на догоспитальном этапе или в учреждениях, где больные находились до перевода в ОИТ, а также о низкой обращаемости пациентов к медикам. Напомним, что более 50% больных вообще не состояли на учете в центрах СПИДа.

У 40,14% пациентов был установлен энцефалит неуточненной этиологии. Критериями диагноза были общемозговая и очаговая симптоматика, повышение уровня белка в ликворе, отсутствие маркеров патогена при бактериологических и молекулярно-биологических исследованиях. Несмотря на широкие возможности лабораторной диагностики и повторные попытки определить возбудителя болезни, установить этиологию поражений не удалось. Летальность в этой группе (56,4%) была ниже, чем среди пациентов с диагностированными оппортунистическими инфекциями. Анализ структуры вторичных инфекций у больных ОИТ показал, что выявленная частота различных нозологий не отражает в полной мере клинической картины, так как не учитывает сочетания нескольких поражений. Мы проанализировали структуру оппортунистических поражений у каждого отдельного пациента и получили следующую картину: 56,7% больных имели 1 вторичную инфекцию, а 38,4% – сочетание 2 и более поражений. Теоретически наличие 2 патогенов должно утяжелять течение болезни, а назначенная терапия может осложниться нежелательными последствиями взаимодействия лекарственных препаратов. Сочетание 2 вторичных инфекций было выявлено у 20,4% больных. Наиболее распространенным было сочетание энцефалита неуточненной этиологии и манифестной ЦМВИ без поражения ЦНС (у 5,68% больных). В этих случаях логично было предположить, что энцефалит также имеет ЦМВ- этиологию, однако при повторных исследованиях СМЖ поиск этиологического агента дал отрицательный результат. Вторым по частоте выявления было сочетание ЦМВИ и пневмоцистной пневмонии (у 2,5% пациентов). Мы попытались анализировать связь различных сочетанных поражений и выживаемости больных. Отмечены отдельные тенденции при сочетании ряда оппортунистических заболеваний, однако делать выводы еще рано. Для получения достоверных результатов требуется накопление бóльшего количества материала, что является одним из направлений нашей дальнейшей работы.

Улучшение показателей выживаемости больных с сочетанными поражениями может быть следствием эффективной этиотропной терапии. 79,9% госпитализированных в ОИТ имеют орофарингеальный кандидоз (в сочетании с другими вторичными поражениями), который не входит в перечень СПИД-индикаторных состояний, вследствие чего пациенты получают в качестве противогрибкового препарата флуконазол. При диагностировании кандидозного эзофагита и кандидозной пневмонии терапевтическая тактика заключается в увеличении дозировки флуконазола, либо назначении вориконазола или препаратов из группы эхинокандинов [5–7]. Мы отметили тенденцию улучшения показателей выживаемости больных с сочетанными вторичными заболеваниями при кандидозном эзофагите и кандидозной пневмонии в сравнении с пациентами, имеющими кандидозное поражение ротоглотки. Это может свидетельствовать о необходимости интенсификации выявления распространенных грибковых поражений у больных с орофарингеальным кандидозом и раннего применения более эффективных противогрибковых препаратов.

Были проанализированы некоторые анамнестические и клинико-лабораторные факторы, возможно влияющие на вероятность благоприятного исхода у пациентов ОИТ. Одним из таких факторов стала длительность догоспитального периода, то есть количество дней от предполагаемого начала вторичного поражения до госпитализации в ИКБ № 2. Большинство больных, как выживших, так и умерших, были госпитализированы в период от 31 до 60 дней после развития вторичных поражений. Наибольшие различия отмечены при догоспитальном периоде от 1 до 7 дней: у 24,2% пациентов состояние улучшилось, в 16,6% случаев наступил летальный исход. По мере увеличения продолжительности болезни эти различия сокращались, и возрастала вероятность летального исхода (рис. 2). Различия совокупностей выживших и умерших по критерию согласия Пирсона (χ2 = 16,812) статистически значимы (p < 0,01).

Основными факторами, влияющими на течение ВИЧ-инфекции, являются проведение АРТ и приверженность больного лечению. Были получены ожидаемые результаты: 69,2% пациентов не получали АРТ, получали ее до госпитализации лишь 14,2%. В отделении АРТ была назначена 11,7% больных, 0,7% пациентов отказались от противовирусной терапии. По отношению к АРТ достоверно значимых различий у выживших и умерших больных нами не получено, тем не менее, наибольшая доля выживших (31,8%) отмечена в группе больных, которым терапия была назначена в ОИТ, а наименьшая (19,4%) – в группе, получавших АРТ до госпитализации. На первый взгляд, такое распределение противоречит логике, однако если ВИЧ-инфицированный, получающий АРТ, госпитализирован в профильный стационар, это, как минимум, говорит о клинической неэффективности назначенной терапии.

Сбор анамнеза выявил короткий срок этиотропного лечения (менее 1 года) почти у всех больных, а также их низкую приверженность АРТ. Проблема пациентов ОИТ, получавших АРТ, станет одним из направлений дальнейшего более детального анализа, включающего определение четких сроков начала терапии, приверженности, назначенных схем, учета взаимодействия лекарственных средств, оценки вирусологической и иммунологической эффективности.

Обсуждение

По данным Росстата, в 2017 г. ВИЧ-инфекция была причиной 57,2% всех смертей от инфекционных болезней [2]. При этом только за 2018 г. коечный фонд инфекционной службы РФ сократился на 600 коек (с 59 900 до 59 300), тогда как в 2005 г. их было 84 600 [3]. Учитывая сложившуюся ситуацию, целесообразность модернизации структуры оказания стационарной медицинской помощи несомненна. Создание отделения интенсивной терапии для ВИЧ-инфицированных больных стало пилотным проектом в этом направлении. Основной особенностью отделения является значительное сокращение нагрузки на врачей и средний медицинский персонал. Такой штатный состав сотрудников позволяет проводить более оперативное ведение тяжелых больных. Создание подобной структуры, вероятно, позволит оказывать более оперативную помощь больным, разгрузить терапевтические отделения от тяжелых больных и отделение реанимации – от больных, не нуждающихся в аппаратной поддержке, но требующих интенсивной терапии.

Больные, госпитализированные в ОИТ, получают всю необходимую помощь в соответствии с действующими клиническим рекомендациям. Вместе с тем часть больных с осложнениями в бóльшей степени нуждается в интенсивном уходе и паллиативной помощи. Основными прогностически неблагоприятными факторами в отношении выживаемости у пациентов ОИТ стали длительный догоспитальный период и отсутствие АРТ. Для улучшения ситуации необходимо не только добиться улучшения оказания медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом уровне, но и повысить вовлеченность и приверженность лечению самих пациентов.

Анализ клинической характеристики больных ОИТ продемонстрировал высокую долю состояний с неясной этиологией (пневмоний и энцефалитов), особенно с учетом широких диагностических возможностей стационара, включающих использование молекулярно-биологических методов и современных тест-систем. Объективными причинами низкой этиологической диагностики вторичных поражений могут служить длительный догоспитальный период, когда снижается информативность бактериологических методов исследования (если пациент применял различные антибактериальные препараты), и тяжесть состояния больных ОИТ, у которых, к примеру, невозможно проведение фибробронхоскопии с диагностической целью. Это объясняет высокий процент больных с пневмонией неуточненной этиологии. В этиологической структуре выявленных вторичных инфекций первое место занимает ЦМВИ, что свидетельствует о глубоком иммунодефиците больных и подтверждается показателями иммунного статуса. Вместе с тем почти 40% больных отделения имели сочетание нескольких вторичных состояний. Наличие сочетанных оппортунистических заболеваний, с одной стороны, утяжеляет состояние больного, с другой – позволяет назначить сразу несколько этиотропных препаратов, что может сказаться на эффективности терапии.

Заключение

Формирующийся опыт работы ОИТ для больных ВИЧ-инфекцией и его уникальность могут послужить основанием для изменения имеющейся нормативно-правовой базы оказания помощи таким больным, оптимизации рекомендаций по ведению пациентов с ВИЧ-инфекцией с осложненным течением вторичных и сопутствующих инфекций и улучшению качества паллиативной помощи.