Мужчины, имеющие сексуальные контакты с мужчинами (МСМ), являются одной из ключевых групп в распространении ВИЧ-инфекции: по сравнению с другими мужчинами, они имеют в 28 раз более высокий риск инфицирования [1]. В России эта группа также признана эпидемиологически значимой и входит в число групп населения повышенного риска в отношении ВИЧ-инфекции как часть группы «лиц, вступающих в нетрадиционные сексуальные отношения»1.

На сегодняшний день в Российской Федерации гомосексуальные контакты не являются доминирующим путем передачи ВИЧ-инфекции – доля случаев ВИЧ-инфекции среди мужчин, атрибутированных к гомосексуальному пути передачи, составляет 1,9% [2]. Однако важно учитывать, что, несмотря на значительные объемы тестирования на ВИЧ в России, доля групп населения повышенного риска (включая МСМ) среди обследованных является низкой и продолжает снижаться: так, в 2020 г. биологические образцы представителей группы МСМ составляли 3,7% (в 2015 г. – 5,0%) [2] от всех протестированных образцов. В связи с усугубляющейся труднодоступностью группы МСМ в России дозорные исследования являются основным источником эпидемиологической информации о ней. В то же время последние проведенные исследования показывают неконсистентные результаты. Так, в 2017 г. биоповеденческое исследование в Санкт-Петербурге [3] показало неожиданно высокий (22,8%) уровень распространенности ВИЧ-инфекции среди МСМ. В 2018 г. исследование Санкт-Петербургского центра по профилактике и борьбе со СПИДом, отличающееся по некоторым параметрам дизайна, показало пораженность, в 7 раз меньшую, – 3,2%. При этом выявляемость ВИЧ-инфекции среди обследованных мужчин в Санкт-Петербурге составила 5,3%.

Большое количество половых связей с разными партнерами и незащищенные сексуальные практики в сочетании с большей вероятностью передачи вируса при гомосексуальных контактах, по сравнению с гетеросексуальными, позволяют предположить потенциальный рост эпидемии ВИЧ среди МСМ. Представленное исследование направлено на оценку эпидемиологической значимости группы МСМ в распространении ВИЧ-инфекции на территории Санкт-Петербурга. Его актуальность определяется диспропорцией официально зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции среди МСМ и оценочной распространенностью ВИЧ-инфекции в группе, а также неконсистентностью имеющихся данных биоповеденческих исследований.

Задачи исследования включали:

1. Оценку распространенности ВИЧ-инфекции на основании тестирования биологических образцов представителей группы МСМ.

2. Оценку распространенности рискованных поведенческих практик, способствующих передаче ВИЧ-инфекции внутри и за пределы группы МСМ.

3. Формирование рекомендаций по дальнейшим профилактическим усилиям среди данной группы с учетом актуального уровня информированности МСМ о путях индивидуальной профилактики инфицирования, лечения ВИЧ-инфекции и охвата их профилактическими и медико-социальными услугами.

Материалы и методы

Выборочную совокупность исследования составили МСМ, посещающие петербургские заведения, специализированные для данной группы, в том числе места отдыха и досуга (клубы, сауны, комьюнити-центр) и дружественные медицинские клиники. Итоговый объем выборки составил 400 чел. Критерием включения в исследование стала декларируемая в ходе процедуры скрининга принадлежность к целевой группе: совершеннолетние мужчины, практиковавшие сексуальные контакты с другими мужчинами в течение 12 мес., предшествующих исследованию.

Средний возраст опрошенных составил 31,7 года (от 18 до 73 лет), 36,0% имеют высшее образование, 7,0% постоянно проживают не в Санкт-Петербурге, а являются жителями Москвы, других российских городов или зарубежных стран и приезжают в Петербург на тематические мероприятия, в командировку или в гости.

Сбор поведенческих данных производили с помощью стандартизированного опроса, проводимого специально обученными интервьюерами. ВИЧ-статус определяли с помощью экспресс-тестирования (забор крови у респондента из пальца, тест-системы производителя Guangzhou Wondfo Biotech Co., Ltd, КНР). Данные собирали непосредственно в ходе аутрич-выходов в места социализации МСМ.

Статистическую обработку результатов осуществляли с использованием программного продукта SPSS.

Результаты

Риски сексуального поведения

У большинства МСМ за год перед опросом были как постоянные (регулярные) (у 71,5%), так и случайные (у 79,3%) половые партнеры. 5,5% сообщили о наличии за этот период коммерческих сексуальных партнеров, у которых они покупали услуги, а у 14,0% в этот период был опыт предоставления сексуальных услуг за деньги или иное вознаграждение. Число сексуальных партнеров-мужчин высоко варьирует: за 1 мес. у респондентов было от 0 до 30 сексуальных партнеров-мужчин (в среднем 2,2). Кроме того, 7% МСМ в течение последнего года практиковали также сексуальные контакты с женщинами.

При последнем по времени анальном половом контакте с мужчиной 72,0% респондентов использовали презервативы. Респонденты существенно чаще сообщали об использовании презервативов при сексуальных контактах со случайными партнерами, однако они несколько реже использовали при таких контактах смазку и значительно чаще употребляли алкоголь или наркотики перед сексом, что является потенциальным фактором риска.

К наиболее распространенным специфическим для группы сексуальным практикам относятся: римминг (71,7% опрошенных сообщили об использовании такой практики в течение последнего года) и фистинг (37,2%), сексуальные контакты с неизвестными или малоизвестными партнерами (70,7%) и участие в групповом сексе (40,5%), а также использование попперсов (41,0%) или наркотических веществ (34,2%) для сексуального раскрепощения. В целом для группы характерно многообразие различных практик, в том числе разные виды поиска анонимных контактов (например, «глори холл» (23,7%), круизинг (31,2%)). Существенная часть МСМ сообщили, что за последний год хотя бы раз испытывали сожаление о сексуальном контакте (36,0%) или на следующий день могли не помнить какие-то важные его детали (25,2%).

Употребление психоактивных веществ

Параллельным фактором риска инфицирования для МСМ может являться использование психоактивных веществ. Согласно скрининговому тесту AUDIT-C, у 73,3% опрошенных (73,3%) есть признаки злоупотребления алкоголем. В течение последних 12 мес. 57,3% мужчин употребляли неинъекционные наркотики, в основном – препараты конопли или «соли», а 8,5% опрошенных употребляли наркотики при помощи инъекций. Следует отметить, что злоупотребление алкоголем и употребление наркотиков оказались значимо ассоциированы между собой (p ≤ 0,001).

Тестирование на ВИЧ-инфекцию и его корреляты

97,5% респондентов когда-либо в жизни проходили тестирование на ВИЧ, из них 59,5% – в течение последних 6 мес., еще 30,3% (118 чел.) – в период от 6 до 12 мес. Доля МСМ, информированных о своем актуальном ВИЧ-статусе, таким образом, достаточно высока и составляет 88,3%. Результаты регрессионного анализа (табл. 1) показывают, что ни социально-демографические характеристики, ни характеристики рискованного поведения значимо не взаимосвязаны с информированностью о собственном статусе. Основными статистически значимыми предикторами тестирования являются показатели получения профилактических услуг. Так, МСМ, получавшие в течение последнего года бесплатные презервативы, имеют в 7 раз больше вероятность знать свой актуальный ВИЧ-статус. В 4 раза выше такая вероятность у МСМ, недавно проходивших консультирование по правильному использованию презервативов.

Распространенность и корреляты ВИЧ-инфекции

Согласно результатам экспресс-тестирования, распространенность ВИЧ-инфекции в группе МСМ составила 7,8% (95% ДИ 4,9–10,7%). Из 31 случая ВИЧ-инфекции, обнаруженного в выборке, лишь 23 были известны ранее. Среди МСМ, кто на момент исследования знал о своем положительном ВИЧ-статусе (5,8%), большинство когда-либо обращались за лечением и начинали прием антиретровирусных препаратов. На момент опроса антиретровирусную терапию принимали 20 чел. – 87% числа лиц, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), знающих свой статус, и 64,5% числа всех выявленных в исследовании ЛЖВ.

Каждый пятый (22,2%) ВИЧ-позитивный мужчина в данной группе не информирован о своем статусе (95% ДИ 7,9–37,3%).

На основании доли ВИЧ-позитивных МСМ, у которых тест на ВИЧ-инфекцию в течение последних 12 мес. был отрицательным, была рассчитана оценочная заболеваемость среди МСМ. Она составила 2,1% (7 чел. из 335; 95% ДИ 0,6–3,6%).

Имея другие, в целом сопоставимые характеристики сексуальной жизни с ВИЧ-негативными МСМ, МСМ, живущие с ВИЧ, существенно реже сообщали об использовании презерватива при последнем анальном половом контакте (51,6% против 73,7%), а также об использовании смазок на водной основе (64,5% против 82,1%). МСМ, живущие с ВИЧ, практикуют несколько более открытый образ жизни: они чаще ВИЧ-негативных МСМ сообщали, что об их сексуальных предпочтениях знают их гетеросексуальные друзья, члены семьи и врачи, к которым они обращаются.

Уровень потребления алкоголя и инъекционных наркотиков в этих двух подгруппах сходен, однако употребление неинъекционных наркотиков (в качестве пробы и как актуальное потребление) для группы ЛЖВ существенно менее характерно.

ВИЧ-позитивные МСМ имеют несколько более высокий уровень знаний о ВИЧ-инфекции: они более уверены в эффективности антиретровирусной терапии («терапия позволяет ЛЖВ достичь хорошего самочувствия») и лучше информированы о существовании доконтактной профилактики. Кроме того, они лучше знают об имеющихся в Санкт-Петербурге сервисах для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции и сопутствующих медико-социальных проблем [инфекций, передающихся половым путем (ИППП), вирусных гепатитов, реабилитации от алкогольной или наркотической зависимости и т. д.].

На основании предварительного анализа была построена регрессионная модель факторов ВИЧ-инфекции в группе МСМ (табл. 2). Характеристики сексуальной жизни (число половых партнеров, сексуальные практики), опыт употребления инъекционных наркотиков, а также большинство социально-демографических характеристик в регрессионной модели оказались незначимыми для предсказания ВИЧ-инфекции. Наиболее ассоциированы с наличием ВИЧ-инфекции такие показатели, как более старший возраст, более высокая самооценка знаний о ВИЧ-инфекции (которая, вероятнее всего, является следствием обращения за лечением) и отказ от использования презервативов. Данные факторы остаются значимыми и при учете иных индикаторов, используемых в модели.

Профилактическое поведение

МСМ в целом высоко информированы по большинству вопросов о рисках и лечении ВИЧ: на большинство стандартных вопросов дали правильные ответы 70–100% опрошенных. Исключение предсказуемо представляет вопрос о вертикальном пути передачи (о профилактике передачи инфекции ребенку при приеме антиретровирусных препаратов) – о такой возможности знают лишь 50,5% респондентов. Также отмечен относительно низкий уровень знаний о существовании постконтактной профилактики (55,0%). Схожие цифры характерны и для информированности о доконтактной профилактике (49,0%), при этом готовность ее использовать в группе относительно высока (33,5%). Более того, каждый 20-й мужчина (4,8%) уже имеет опыт ее использования, в основном без консультации с медицинским специалистом.

Среди МСМ широко распространены и иные практики профилактического поведения, часть из которых могут быть слабо эффективными или иметь негативные последствия. К ним можно отнести использование препаратов от сифилиса (цефтриаксон) без назначения врача в качестве профилактики ИППП (такой опыт имеют 22% опрошенных) и различные практики использования для тех же целей хлоргексидина (62,8%). 45,0% МСМ проходили в течение последних 12 мес. тестирование на одно или несколько ИППП.

МСМ часто сталкиваются с физическим (26,6% в течение последнего года) и сексуальным (24,5%) насилием, а также со сложностями в сфере ментального здоровья (55,5%). 19,8% принимают препараты для коррекции настроения и/или психического состояния, при этом зачастую они также назначают подобные препараты себе сами.

В целом можно говорить о высоком охвате группы МСМ различными профилактическими и сервисными мероприятиями: за последний год 76,8% проходили анонимное и бесплатное тестирование на ВИЧ, 68,8% – получали консультирование по вопросам профилактики ВИЧ, 51,8% – бесплатное тестирование и лечение ИППП, 45% – бесплатное тестирование на вирусные гепатиты, 68,5% – бесплатные презервативы и/или лубриканты, 16% – бесплатную психологическую помощь, а 12,5% посещали группы самопомощи для геев/бисексуалов. 25% опрошенных являлись за последний год участниками специализированных программ по профилактике ВИЧ-инфекции среди МСМ.

Обсуждение

Проведенное исследование не позволяет говорить о наличии какой-то существенной динамики в пораженности ВИЧ-инфекцией МСМ Санкт-Петербурга. Выявленная распространенность ВИЧ-инфекции среди МСМ (7,8%; 95% ДИ 4,9%–10,7%) в целом соотносится с результатами предыдущих замеров в данной группе [3, 4] и общеевропейскими показателями [5]. Оценочная заболеваемость за 12-месячный период в среди МСМ может составлять порядка 2,1% (95% ДИ 0,6–3,6%).

Группа МСМ хорошо охвачена тестированием на ВИЧ-инфекцию – чуть менее 90% МСМ либо уже знают, что живут с ВИЧ-инфекцией, либо проходили тестирование в течение последнего года, что существенно выше медианного значения общемировых оценок по данной группе [1]. Ключевым фактором, по-видимому, является именно охват группы аутрич-программами – это единственный фактор, значимо предсказывающий информированность МСМ о собственном ВИЧ-статусе.

Несмотря на высокий охват тестированием и невысокую заболеваемость, доля «скрытой» группы – ВИЧ-позитивных МСМ, не знающих о своем статусе, – достаточно высока и составляет 22,3%. У данного феномена может быть несколько объяснений. Во-первых, реальное значение может быть ниже: ДИ данной оценки достаточно широк, и минимальное оценочное значение составляет лишь порядка 8%. Альтернативное объяснение заключается в том, что ВИЧ-позитивные МСМ по каким-то причинам диспропорционально менее охвачены тестированием. Проверить эти гипотезы можно будет в дальнейших исследованиях.

Среди МСМ, знающих о своем заболевании, высок уровень охвата лечением. Однако с учетом скрытой группы не знающих о своем заболевании охват терапией ВИЧ-позитивных МСМ составляет 64,5%.

Среди МСМ высок уровень информированности о ВИЧ-инфекции, путях передачи и способах профилактики. В то же время для нее по прежнему характерны широкий спектр и высокая распространенность различных рискованных сексуальных практик, в том числе множественные сексуальные контакты с мало­знакомыми и коммерческими партнерами и нерегулярное использование презервативов при таких контактах. При этом наличие сексуальных контактов у членов этой группы и с женщинами может являться отдельным потенциальным фактором дальнейшего развития эпидемии.

Заключение

Исследование позволило сформировать несколько рекомендаций по проведению профилактической работы среди МСМ.

При планировании информационных мероприятий по ВИЧ-инфекции следует учитывать общую высокую информированность МСМ о проблематике, а также высокий уровень самолечения и использования различных препаратов без консультации с медицинскими специалистами. Следует фокусироваться на темах, уровень знаний по которым может быть недостаточен и которые при этом актуальны для МСМ. Такими темами могут быть доконтактная и постконтактная профилактика, риски для здоровья в связи с распространенными специфичными сексуальными практиками (например, риммингом), а также целесообразность и риски используемых способов самолечения и профилактики. Целесообразна разработка стратегии по эффективному привлечению МСМ к контакту с медицинскими специалистами по таким вопросам и/или к формированию более эффективных и безопасных практик самолечения.

Однако ключевые усилия должны быть направлены не столько на повышение информированности, которая и так достаточно высока в данной группе, а на изменение поведения в сторону менее рискованного. Рекомендуется проведение специальных программ для ВИЧ-позитивных МСМ, направленных на снижение среди них вероятности дальнейшего распространения ВИЧ-инфекции. В настоящее время ВИЧ-позитивные МСМ демонстрируют сходные, а в чем-то и более рискованные паттерны сексуального поведения с МСМ, живущими без ВИЧ-инфекции.

Программы для МСМ также должны включать компонент, посвященный психическому и психологическому здоровью и аддиктивному поведению, поскольку уровень жалоб на нервно-психическую симптоматику, а также распространенность употребления наркотических веществ среди МСМ чрезвычайно высоки. Кроме того, МСМ часто сталкиваются с физическим и сексуальным насилием, что, помимо психологической помощи, требует привлечения юристов и иных специалистов по противодействию насилию.

Следует, однако, отметить, что все эти рекомендации валидны для Санкт-Петербурга и других мегаполисов России, однако могут быть неподходящими для населенных пунктов, где уровень информированности и доступность профилактических сервисов для данной группы могут быть существенно ниже.