Анализ складывающейся как в стране, так и в мире в целом эпидемической ситуации, а также оценка уровней инфекционной заболеваемости населения и тенденций ее изменения свидетельствуют о необходимости совершенствования существующих и разработки новых эффективных средств и технологий как специфической (иммунологической), так и неспецифической (дезинфектологической) профилактики таких болезней.

Актуальность решения этой задачи не только не уменьшается, но и возрастает. Как отмечено в коммюнике совещания «Группы восьми» на Окинаве 2000 г.: «Инфекционные и паразитарные болезни… угрожают повернуть вспять прогресс, достигнутый за десятилетия развития, и лишить целое поколение надежды на лучшее будущее».

Принятое по предложению России в 2009 г. совместное заявление глав правительств стран Шанхайской организации струдничества (ШОС) очертило основные направления многостороннего взаимодействия в борьбе с инфекционными болезнями вплоть до непосредственного указания на наиболее актуальные инфекции и их возбудителей, на весь спектр угроз, связанных с инфекционными болезнями.

Исходя из этого, перед дезинфектологической наукой и практикой стоит задача в современных условиях определить свое место и эффективно выполнять свою роль в борьбе с возбудителями и переносчиками опасных инфекционных заболеваний.

Для решения этой задачи дезинфектология как отрасль науки, изучающая закономерности неспецифической профилактики инфекционных и паразитарных болезней путем воздействия на патогенные биологические объекты и их переносчиков, призвана изучать закономерности неспецифической профилактики инфекционных заболеваний применительно к особенностям эпидемического процесса при отдельных нозологических формах, а дезинфекционная практика — предлагать средства, методы, технологии, наиболее эффективные, безопасные в гигиеническом и приемлемые в экономическом отношении.

Следует, правда, оговориться, что стремление к созданию «идеального» дезинфекционного средства — задача чрезвычайно непростая, долгая, очень затратная и, вполне вероятно, ее решение лежит за пределами видимого горизонта.

При этом важным является поиск и использование оптимального сочетания специфических (иммунологических) и неспецифических (дезинфектологических) методов профилактики, так как в большинстве случаев наилучший эффект достигается при их комплексном применении.

Неспецифическая профилактика всегда являлась предшественником иммунопрофилактики, а в большинстве случаев — единственным способом эффективного предупреждения возникновения и распространения инфекционных болезней.

В настоящее время в мире производится более 100 различных вакцин, в национальный календарь прививок включено 11 вакцин, еще около 20 используется по эпидемическим показаниям. В то же время МКБ-10 приводит более 500 заболеваний человека, вызываемых вирусами, бактериями, грибами, простейшими.

По свидетельству ВОЗ, инфекционные болезни возникают быстрее, чем когда-либо. Начиная с 1970-х годов вновь возникающие болезни регистрируются с беспрецедентной частотой — по одной и более в год. В настоящее время существует почти 40 заболеваний, не известных предыдущему поколению. Угрозы, связанные с этим тревожным фактом, определяются не только вовлечением в эпидемический процесс огромного количества людей, но и серьезным воздействием на экономику. Примерами тому являются ВИЧ-инфекция; тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС); заболевание, вызываемое энтерогеморрагической кишечной палочкой. Во всех приведенных случаях неспецифическая профилактика вследствие отсутствия вакцин сыграла большую, если не решающую роль в купировании вспышек заболеваний.

Эти и многие другие примеры из более далекой истории со всей очевидностью показывают, что неспецифическая и в первую очередь дезинфектологическая профилактика была и остается весьма действенным, оперативным и масштабным способом влияния на уровень инфекционной заболеваемости населения, состояние здоровья популяции в целом, способна обеспечить весьма заметную экономическую выгоду при ее правильном применении.

Вместе с тем опыт последних десятилетий выявил целый ряд проблем, без решения которых дальнейшее распространение дезинфектологических методов не будет ожидаемо эффективным, а в ряде случаев окажется бесполезным.

Одной из глобальных проблем здравоохранения, заявившей о себе во второй половине XX века и не решенной до настоящего времени, является проблема формирования устойчивости живых организмов к антимикробным средствам. Следует подчеркнуть, что резистентность у живых организмов формируется не только к антибиотикам, но и к дезинфектантам, а объектами, у которых формируется резистентность к дезинфектантам, являются, кроме вирусов, бактерий, простейших также и их переносчики — членистоногие, грызуны.

Резистентность живых организмов к неблагоприятным факторам внешней среды — естественное и закономерное явление. Естественная резистентность обеспечивает выживание вида и определяется морфофункциональными особенностями каждого из живых существ. Проявления естественной резистентности весьма разнообразны — от невосприимчивости человека ко многим инфекционным болезням животных до устойчивости членистоногих к высоким уровням ионизирующего излучения.

Применительно к микроорганизмам естественная резистентность убедительно иллюстрируется наличием и успешным развитием различного вида микроорганизмов в условиях экстремальных внешних воздействий (температура, различные виды излучения, химический состав и т. п.), а также различной резистентностью микроорганизмов к химическим дезинфицирующим средствам.

Так, по степени устойчивости к химическим дезинфицирующим средствам микроорганизмы распределяются следующим образом (от более устойчивых к менее устойчивым): прионы — кокцидии — споры — микобактерии — цисты — мелкие безоболочковые вирусы — трофозоиты — грамотрицательные бактерии (неспорообразующие) — грибы — крупные безоболочковые вирусы — грамположительные бактерии — липидные оболочковые вирусы1. При этом степень устойчивости может отличаться в сотни и тысячи раз. Так, показано, что минимальная ингибирующая концентрация хлоргексидина для Staphylococcus aureus составляет 0,5–1 мг/мл, для Pseudomonas aeruginosa — 5–60 мг/мл. А для триклозана эти значения составляют 0,1 мг/мл и более 300 мг/мл соответственно.

Приобретенная резистентность формируется в условиях, когда отдельные факторы внешней среды или их сочетание значительно отличаются от обычно существующих, выходят за границы нормально сложившихся в течение длительного времени.

Многочисленные исследования последних лет показали, что в формировании приобретенной устойчивости микроорганизмов к химическим дезинфицирующим средствам играют роль как естественные адаптационные механизмы, так и вновь возникающие свойства, в том числе связанные с изменениями генетического аппарата микроорганизмов.

Вместе с тем механизмы формирования (повышения) устойчивости микроорганизмов к химическим дезинфицирующим средствам не являются до конца изученными. В этой связи нет и достаточно убедительных данных о возможности и сроках использования конкретных дезинфектантов в условиях циркуляции различного вида микроорганизмов. Требует глубокого изучения проблема методического сопровождения комплекса мер, направленных на профилактику инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи и вызываемых различными микроорганизмами или их ассоциациями. В этом же ряду находится проблема поиска химических соединений с новым механизмом действия, пригодных для использования в целях дезинфекции.

Отдельным направлением является изучение возможности использования бактериофагов для профилактики и борьбы с инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи. В определенном смысле использование бактериофагов является новым направлением специфической профилактики инфекционных болезней. Здесь, в отличие от иммунологической профилактики, специфичность проявляется не в виде формирования невосприимчивости макроорганизма к воздействию возбудителя инфекционной болезни, а в виде избирательного (специфического) воздействия бактериофага на микробную клетку.

Одной из относительно новых проблем является преодоление такого защитного механизма, используемого микроорганизмами, как биопленка. Она представляет собой ассоциацию микроорганизмов, сопротивляемость которой неблагоприятным факторам внешней среды, в том числе химическим дезинфектантам, существенно выше, чем у отдельной микробной клетки. Показано, что в ряде случаев бактерии и грибы в биопленках выживают в присутствии антибиотиков в количествах, в 500–1000 раз больших, чем их минимальная подавляющая концентрация in vitro.

Вытекающая из этого факта задача заключается, с одной стороны, в выработке средств и технологий, препятствующих образованию биопленок, что особенно актуально для микроорганизмов, развивающихся в водной среде (водопроводные сооружения, системы кондиционирования, градирни и т. п.), а с другой — выбор средств и технологий для преодоления высокой резистентности микроорганизмов в их сообществе (биопленке).

Как уже отмечалось, проблема формирования и, следовательно, задача преодоления резистентности актуальна применительно не только к микроорганизмам, но и к членистоногим.

Так, например, показано, что один из кандидатов на включение в число эпидемиологически опасных членистоногих — постельный клоп — в ряде случаев демонстрирует полную, достигающую 100 % резистентность к пиретроидам. Этот факт наряду со стремительным возвращением постельного клопа в жилище человека в Северной Америке, Европе, России требует не только выбора новых инсектицидов и технологий их применения, но и изучения возможности использования новых нетоксичных либо малотоксичных химических соединений для целей дезинсекции.

Следует также иметь в виду, что актуальность этой задачи может существенно возрасти, если будет доказана возможность передачи постельными клопами возбудителей инфекционных болезней. В настоящее время известно, что ряд бактерий, вирусов, грибов, простейших не только сохраняют жизнеспособность в организме постельного клопа, но и в определенных условиях могут передаваться прокормителям либо поступать во внешнею среду.

Завершая тематику резистентности, следует отметить, что ее актуальность применительно к грызунам — переносчикам инфекционных заболеваний ничуть не меньше, чем в отношении микроорганизмов и членистоногих. Использование острых ядов, антикоагулянтов для регулирования численности грызунов во все возрастающих концентрациях приводит к формированию высокоустойчивых популяций, что делает малоэффективной работу по профилактике инфекций, переносчиками которых являются грызуны. Особенно ярко этот эффект проявляется в городской среде, на урбанизированных территориях, где количество препаратов и частота их применения существенно выше, чем в природных стациях. Ситуация усугубляется тем, что в большинстве случаев родентициды применяются бесконтрольно, составы приманок, концентрация действующих веществ в них определяются малокомпетентными лицами, а технология применения родентицидов носит случайный характер.

Научная и методическая задача в области регулирования численности грызунов — переносчиков инфекционных болезней заключается не только в продолжении исследований в области изучения биологических механизмов формирования резистентности и выборе на их основе средств и технологий для уничтожения грызунов, но и в разработке эффективных методов дератизации применительно к конкретным объектам, с учетом специфики переносчика, эпидемиологии передаваемого им инфекционного заболевания.

Необходимость реализации мер по неспецифической профилактике инфекционных болезней человека в Российской Федерации определяется не только их очевидной эффективностью, но и обязательностью. Именно обязательность реализации комплекса профилактических мероприятий, включающих стерилизацию, дезинфекцию, дезинсекцию, дератизацию, закрепленная в нормативных правовых актах различного уровня, позволяет достичь наибольшего уровня их эффективности.

К числу нормативных правовых актов, содержащих обязательные требования по проведению дезинфекционных мероприятий, относятся документы различного уровня.

В первую очередь это федеральные законы.

Так, обязательность организации и осуществления мероприятий по неспецифической профилактике инфекционных болезней предусмотрена федеральными законами № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».

Конкретные указания на необходимость проведения дезинфекционных мероприятий содержатся в соответствующих федеральных законах (технических регламентах) о безопасности пищевой продукции, регламентах на молоко и молочную продукцию, масложировую продукцию и в ряде других.

Следует подчеркнуть, что необходимость правового регулирования мероприятий по неспецифической профилактике инфекционных болезней человека признана всем мировым сообществом, что нашло отражение как в национальных, так и в международных правовых актах. Это требования, соблюдение которых обязательно при обеспечении населения питьевой водой, пищевыми продуктами, при оказании медицинской помощи, организации быта и отдыха населения и в других сферах.

В этой связи уместно отметить, что в Евросоюзе действует более 20 нормативных актов, устанавливающих требования и регламенты по обеспечению стерилизации и дезинфекции в медицинских учреждениях.

В области производства пищевых продуктов рядом стран (США, Канада, страны Евросоюза) в качестве обязательных утверждены требования ХАССП (Hazard Analysis and Critical Control Points — HACCP), предусматривающие выявление и устранение опасностей, в том числе микробиологических, возникающих при производстве и обороте пищевой продукции. При этом важнейшим условием устранения подобного рода опасностей является осуществление мер по стерилизации (пастеризации) и дезинфекции на наиболее ответственных этапах технологического процесса.

Но наиболее обширным и всеобъемлющим комплексом нормативных актов в области дезинфектологии являются санитарные правила, устанавливающие и регулирующие требования по профилактике инфекционных болезней. В настоящее время приняты и действуют более 50 санитарных правил, предусматривающих обязательное проведение дезинфекционных мероприятий с целью предупреждения возникновения инфекционных и паразитарных заболеваний, купирования и ликвидации вспышек различных инфекций — кишечных, респираторных, трансмиссивных и др.

Нормативные требования, изложенные в санитарных правилах, иных документах в качестве императивных указаний, основываются на результатах научных исследований в области неспецифической профилактики инфекционных болезней, анализе практики применения нормативных актов, а также на анализе международных требований в этой области. Интенсивная интеграция Российской Федерации в международное сообщество, расширение международных связей, в том числе в области эпидемиологии, требуют гармонизации нормативных требований, методических подходов, в том числе в области дезинфектологии. Вместе с тем, по нашему мнению, гармонизация национального законодательства не должна означать механического копирования норм и правил иных стран и международных организаций.

В области дезинфектологии национальная специфика, учет которой необходим при гармонизации национальных обязательных требований с международными, предполагает использование собственных научных данных и методических документов, анализ и учет условий проведения дезинфекционной деятельности и возможностей ее осуществления в конкретных обстоятельствах, наличие и доступность средств и технологий в организациях различного типа и различных зонах страны, достаточный уровень подготовки специалистов.

Как показывает наш опыт, не всегда в условиях конкретного применения могут быть использованы методы оценки эффективности химических дезинфекционных средств, содержащиеся в некоторых стандартах ЕС и предполагающие только использование суспензионного метода оценки. В наших условиях оценка эффективности химических дезинфекционных средств с использованием тест-объектов, наиболее точно имитирующих реальные условия применения конкретных дезинфицирующих средств, показывает существенные отличия эффективных режимов и концентраций от тех, которые предлагаются на основании испытаний по методикам ЕС. И это не только методические расхождения, за ними стоят реальные меры по профилактике инфекционных болезней, эффективность которых для конкретного средства, применяемого в конкретных условиях, должна быть гарантирована.

Научные исследования в этой области — одна из важнейших задач дезинфектологии.

Как уже отмечалось, к числу нормативных правовых актов, устанавливающих обязательные требования, относятся санитарные правила. По нашему мнению, применительно к средствам, приборам, оборудованию и материалам, предназначенным для целей стерилизации, дезинфекции, дезинсекции, дератизации, издание санитарных правил является настоятельной необходимостью. В первую очередь это определяется общественной значимостью мер по неспецифической профилактике инфекционных болезней, а также масштабом негативных медицинских, социальных, экономических потерь, связанных с игнорированием этих мер.

Изменения в законодательстве Российской Федерации вернули Роспотребнадзору полномочия по утверждению санитарно-эпидемиологических правил и норм. Полагаем, что в настоящее время имеется и необходимость, и возможность приступить к разработке санитарных правил, определяющих требования к дезинфекционным средствам, приборам, оборудованию и материалам. Для этого есть все научные, методические данные, включая информацию о состоянии дел в мире, а эпидемическая ситуация в стране и в мире, прогноз ее развития на ближайшее время и отдаленную перспективу делают разработку такого документа чрезвычайно актуальной.

Актуальной научной и практической задачей является подготовка единого перечня терминов и определений в области дезинфектологии.

Сегодня в разных источниках приведено не менее 5, а в ряде случаев до 10 различных определений одного и того же термина в области дезинфектологии. При этом во многих случаях суть термина носит сильно отличающийся характер. Проблема — научная и практическая — заключается не только в том, чтобы дать наиболее точную характеристику термина, она в том, чтобы эта характеристика была научно выверенной, простой и доступной для восприятия и понимания, не допускала искажений при использовании. По мнению специалистов, термины являются инструментом, с помощью которого формируются научные теории, законы, принципы, положения.

Иначе говоря, специалисты, осуществляющие деятельность в области дезинфектологии, должны говорить на одном научном и практическом языке. В противном случае непонимание, либо недопонимание может привести к весьма значительным негативным последствиям как научного, так и практического характера. В этой связи нелишним будет вспомнить библейскую историю со строительством Вавилонской башни. Попытка построить «башню до небес» была успешно прервана смешением языков. Перестав понимать друг друга, люди не смогли совершить это впечатляющее строительство. Небеса, как и ранее, оказались недосягаемы.

Научная деятельность в области дезинфектологии, изучающей закономерности неспецифической профилактики инфекционных и паразитарных болезней путем воздействия на патогенные микроорганизмы и их переносчиков, требует привлечения специалистов различных отраслей.

Любая профилактика инфекционных болезней начинается с изучения особенностей инфекционного заболевания с точки зрения основных путей, факторов передачи возбудителя, места и условий пребывания источника инфекции и восприимчивости организма. Проведение этой работы требует от специалистов знаний в области не только эпидемиологии, но также и клиники инфекционных болезней.

В ходе выработки методов эффективной неспецифической профилактики необходима оценка возбудителей инфекционных заболеваний с точки зрения их устойчивости во внешней среде, особенностей биологии и поведения переносчиков, чувствительности возбудителей инфекционных заболеваний и их переносчиков к дезинфекционным средствам. Также требуется оценка особенностей объектов внешней среды, подлежащих обработке. Эта деятельность требует не только знаний в области таких биологических наук, как физиология животных, микробиология, энтомология, биохимия, ксенобиология и др., но и способности моделировать и прогнозировать состояние среды обитания возбудителей инфекционных заболеваний и их переносчиков в условиях применения различных дезинфекционных средств.

Кроме того, для реализации задач в области разработки и оценки дезинфекционных средств, технологий, оборудования необходимо иметь достаточные знания в области химии, токсикологии дезинфекционных средств, их целевой эффективности, в области эпидемиологии отдельных инфекционных болезней, знать особенности оказания медицинской помощи при различных заболеваниях. Также требуется определенная подготовка и в ряде таких далеких от здравоохранения областей, как материаловедение, экология, производство пищевых продуктов и ряд других.

Успешное решение научных задач в области дезинфектологии возможно только и исключительно на стыке целого ряда наук. Это делает необходимой подготовку специальных программ и планов обучения специалистов как на додипломном уровне, так и на этапе последипломной подготовки. Особенно следует подчеркнуть актуальность последипломной подготовки. Номенклатура дезинфекционных средств, оборудования, технологий развивается очень динамично. Так, в настоящее время только для целей дезинфекции зарегистрировано более 500 препаратов, в то время как 15 лет назад их было не более 100. Ведутся активные исследования в области поиска и внедрения новых химических соединений и их композиций в дезинфектологическую практику. Знания в области дезинфекционной деятельности обновляются очень динамично, а для их грамотного использования необходимо постоянное обновление базовых знаний, что и достигается в ходе непрерывной последипломной профессиональной подготовки.

В Российской Федерации, международном научном сообществе для оценки безопасности веществ, материалов, факторов используется метод оценки риска. При этом с помощью разработанного научного инструментария устанавливается наличие воздействия на человека тех или иных факторов, либо их совокупности с последующим определением порога воздействия, то есть того уровня, который безопасен для человека, либо определенной популяции.

Применительно в дезинфекционным средствам указанные постулаты применимы не в полной мере по двум причинам.

Первая.

Дезинфекционные средства по своей природе являются токсичными, в противном случае они не обладали бы дезинфицирующим эффектом. Впрочем, вредное влияние на здоровье людей дезинфекционных средств можно уменьшить, почти исключить путем жесткой регламентации их состава и применения.

Вторая.

Применительно к дезинфекционным средствам скорее применим термин «риск неприменения», поскольку, относясь к средствам неспецифической профилактики инфекционных болезней, дезинфицирующие средства являются чаще всего единственным способом предотвратить возникновение и распространение инфекционных болезней, либо купировать уже возникшую вспышку инфекционного заболевания.

Показателен пример из Доклада ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире: «почти 40 % от 16 млрд инъекций, производимых ежегодно во всем мире, делаются при помощи шприцев и игл, которые используются повторно без стерилизации. Таким образом, каждый год в результате небезопасных уколов умирает 1,3 млн человек и теряется почти 26 млн лет жизни в связи с инфицированием гепатитом В и С и ВИЧ-инфекцией».

Также известно, что неприменение, либо неправильное применение дезинфекционных средств в лечебно-профилактических учреждениях является наиболее частой причиной внутрибольничных инфекций, поражающих (по разным данным) от 10 до 30 % лиц, получающих медицинскую помощь в условиях стационара.

В то же время нормативные и методические документы в сфере оценки риска здоровью (например, «Руководство по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду») в качестве одной из главных целей этой работы обозначают получение количественных характеристик ущерба здоровью от воздействия вредных факторов среды обитания человека.

В случае с дезинфицирующими средствами все как раз наоборот — неприменение дезинфицирующих средств приводит к ущербу в связи с воздействием вредных факторов, в нашем случае — микроорганизмов, являющихся возбудителями инфекционных болезней человека.

В настоящее время мы не можем количественно определить ущерб здоровью в связи с неприменением дезинфицирующих средств, не можем сравнивать и ранжировать различные по степени выраженности эффекты воздействия различных средств, качественно и, что наиболее важно, количественно характеризовать уровни риска, которые были до и сохранились после применения соответствующих дезинфицирующих средств.

Немаловажным является и то, что концепция оценки риска является ключевой в международной системе нормирования и, следовательно, должна быть разработана применительно к дезинфицирующим средствам.

Задача усложняется тем, что методология оценки риска здоровью необходима не только применительно к таким очевидным случаям, как применение дезинфицирующих или стерилизующих средств, когда зависимость между дезинфекцией и вероятностью возникновения и распространения инфекционного заболевания очевидна и может быть описана в виде некоей линейной зависимости.

Гораздо сложнее с переносчиками — членистоногими и грызунами. В этом случае проводится регулирование численности переносчиков возбудителей инфекционных болезней, а не самих возбудителей. Например, наиболее эффективным способом борьбы с клещевыми вирусными инфекциями является акарицидная обработка мест естественного обитания клещей, посещаемых человеком — леса, парковые зоны и т. п.

Регулирование численности грызунов (дератизация) — широко распространенный метод борьбы с такими заболеваниями, как чума, туляремия, лейшманиозы и т. п.

Во всех этих случаях результат — снижение уровня инфекционных, паразитарных болезней — очевиден, однако достигается и оценивается этот результат исключительно эмпирически.

Научное решение задачи оценки эффективности применения средств и технологий неспецифической профилактики и методическое ее обеспечение — одно из актуальных научных направлений дезинфектологии.

Актуальные направления научных исследований в области дезинфектологии и задачи, решение которых позволит наполнить эти направления практическим результатом, сформулированы учеными Научно-исследовательского института дезинфектологии Роспотребнадзора.

Восьмидесятилетняя история института, его сегодняшний потенциал дают основание утверждать, что поставленные цели будут достигнуты.