Анализ эпидемической ситуации, складывающейся как в нашей стране, так и в мире в целом, а также оценка уровней и тенденций динамики инфекционной заболеваемости населения свидетельствуют о необходимости совершенствования существующих и разработки новых, эффективных средств и технологий как специфической (иммунологической), так и неспецифической (дезинфектологической) профилактики таких болезней.

Актуальность решения этой задачи в глобальном аспекте неоднократно провозглашалась в заявлениях ряда международных организаций о том, что инфекционные, паразитарные болезни угрожают повернуть вспять прогресс, достигнутый за десятилетия развития, и лишить целое поколение надежды на будущее [1]. Это особенно важно для региона Восточной Европы и Центральной Азии, как подчеркивает Г.Г. Онищенко в статье о приоритетах сотрудничества России и Казахстана [2].

Принятое по предложению России в 2011 г. совместное заявление глав правительств стран ШОС очертило основные направления многостороннего сотрудничества в борьбе с инфекционными болезнями, вплоть до непосредственного указания на наиболее актуальные инфекции и их возбудителей, на весь спектр угроз, связанных с инфекционными болезнями.

Исходя из этого, перед дезинфектологической наукой и практикой стоит задача в современных условиях определить свое место и эффективно выполнять свою роль в борьбе с возбудителями и переносчиками опасных контагиозных заболеваний. Для решения этой задачи дезинфектологическая наука призвана вырабатывать стратегию дезинфектологической профилактики, формулировать программу действий по созданию адекватных дезинфекционных технологий, средств, способов и приемов (методологии) их эффективного использования на практике. В свою очередь дезинфекционная практика разрабатывает тактику выбора в соответствующих эпидемических ситуациях наиболее эффективных, безопасных в гигиеническом плане и приемлемых (оптимальных) в экономическом отношении дезинфекционных средств, устройств и препаратов из предлагаемого на рынке арсенала [3].

Реализуемые международные программы по борьбе с наиболее опасными в эпидемическом отношении инфекционными болезнями, препятствующими достижению целей развития тысячелетия (ЦРТ-6), определяют как актуальные прежде всего такие инфекции, как СПИД, туберкулез, малярия, полиомиелит, корь, природно-очаговые инфекции, чума, клещевой вирусный энцефалит, лихорадка Западного Нила, крымская геморрагическая лихорадка, сибирская язва, бруцеллез, холера, а также упоминают о других инфекциях, однако их не расшифровывая.

Хотя ряд из упомянутых инфекций относятся к иммунологически (вакцинологически) управляемым, использование дезинфекционных средств и соответствующих технологий для их профилактики не только возможно, но и совершенно необходимо. Таким образом, не только упомянутые выше «актуальные» инфекции, но и все инфекционные заболевания вообще являются предметом дезинфектологического интереса и ответственности и поэтому поиск, разработка новых и совершенствование существующих дезинфекционных средств и технологий в отношении всех таких инфекций не только оправданы, но и необходимы [4].

Однако есть такие обстоятельства, которые вроде бы могли дифференцировать степень актуальности борьбы с разными инфекциями. Наверно, таким свойством можно было бы признать, например, степень опасности возбудителя соответствующей инфекционной болезни. Как известно, по степени опасности различают четыре группы возбудителей: I группа опасности – возбудители особо опасных инфекций (из перечня «актуальных» инфекций к ней относится чума); II группа опасности – возбудители высококонтагиозных бактериальных, грибковых и вирусных инфекций (в перечне «актуальных» – это сибирская язва, бруцеллез, холера); III группа опасности – возбудители бактериальных, грибковых, вирусных и протозойных инфекций, выделенных в отдельные нозологические группы болезней (в перечне «актуальных» – это туберкулез, малярия, полиомиелит); IV группа опасности – возбудители достаточно большого количества бактериальных, вирусных, грибковых инфекций, в том числе условно-патогенные микроорганизмы.

К сожалению, при планировании и проведении противоэпидемических профилактических, в том числе дезинфекционных, мероприятий степень опасности соответствующих возбудителей не может служить определяющим обстоятельством, поскольку в различных эпидемических ситуациях одни и те же возбудители могут создавать и реально создают на различных объектах различную вероятность (риск) инфицирования отдельных лиц (индивидуальный риск) и заражение окружающей среды (общественный риск) [5].

Существенным заблуждением следует считать мнение, что риск переноса микроорганизмов с любого объекта внешней (в том числе внутрибольничной) среды в восприимчивый организм одинаково высок. Это определяется, по меньшей мере, двумя обстоятельствами.

Во-первых, разные объекты характеризуются разными уровнями микробной контаминации, в связи с чем возможные дозы инфекционного агента (и поэтому вероятность инфицирования) при таком переносе могут значительно различаться. Во-вторых (и это главное), для разных объектов характерны существенно различающиеся степени контакта с организмом человека.

В связи с этим, например, применительно к лечебно-профилактическим учреждениям в зависимости от типа приборов или характера обрабатываемых поверхностей необходимо использовать различные технологии обеззараживания и разные дезинфекционные средства. На основе медико-биологической оценки риска инфицирования организма медицинские устройства (как и другие объекты внутрибольничной среды) в дезинфектологическом отношении следует разделять на критические (проникающие через покровы и ткани организма), полукритические (соприкасающиеся с неповрежденными слизистыми оболочками) и некритические (контактирующие только с неповрежденной кожей или вообще находящиеся лишь в окружении больного или персонала).

Крайне важной проблемой дезинфектологической профилактики является различающаяся резистентность различных микроорганизмов к дезинфицирующим средствам. Известно, что микроорганизмы различных групп, семейств, родов, видов и даже разные штаммы одного вида обладают неодинаковой, часто существенно различающейся устойчивостью к тем или иным внешним воздействиям. Это свойство особенно заметно проявляется в отношении устойчивости к химическим дезинфицирующим средствам (табл. 1) [6].

Как видно из табл. 1, возбудители разных «актуальных» инфекций обладают весьма различающейся устойчивостью к дезинфицирующим средствам: от высокой, ранга F (сибирская язва), средней, ранга D (туберкулез) и до самой низкой, ранга А (ВИЧ-инфекция).

Таблица 1.

При этом, как следует из табл.1, не существует очевидной зависимости между устойчивостью возбудителей и тяжестью (опасностью) вызываемых ими заболеваний. Так, достаточно высокоустойчивые риновирусы из семейства пикорнавирусов вызывают, как правило, легкие простудные заболевания, в то время как низкоустойчивые липидные или среднеразмерные вирусы гепатита В, С, лихорадки Эбола, ВИЧ, а также вегетативные формы целого ряда бактерий являются возбудителями тяжелых, нередко смертельных заболеваний.

Это обстоятельство позволяет квалифицировать как устойчивое заблуждение бытующее среди эпидемиологов мнение, что тяжелые или смертельные заболевания вызываются микроорганизмами, обладающими крайне высокой устойчивостью к физическим и химическим агентам. На самом деле возбудители многих опасных заболеваний легко инактивируются соответствующими дезинфицирующими средствами.

Широкие различия в устойчивости микробов к дезинфектантам являются основанием для дифференциации способов и средств обеззараживания при контаминации тех или иных объектов микробами различных рангов устойчивости. В зависимости от этого обстоятельства могут применяться различные технологии обеззараживания (табл. 2).

Таблица 2.

В связи с существованием упомянутых выше и других разнообразных факторов, способствующих или препятствующих достижению необходимого эффекта при проведении дезинфекционных мероприятий, разработана дезинфектологическая стратегия этого вида неспецифической профилактики инфекционных заболеваний вообще, которая применима и к «актуальным» инфекциям, но не может и не должна ими ограничиваться. Суть этой стратегии состоит в оптимальном обеспечении (создании и поддержании) во всех слагаемых дезинфекционного процесса необходимых для его осуществления факторов и условий.

Стратегическая программа дезинфекционной профилактики должна учитывать аргументы, группирующиеся в три раздела: Ι – преддезинфекционные факторы; II – факторы в процессе дезинфекционного воздействия; III – эффекты дезинфекционного воздействия.

Ι. Преддезинфекционные факторы:

1) место выделения возбудителя, переносчика в окружающую среду;

2) пути распространения возбудителя, переносчика в окружающей среде;

3) место возможного контакта возбудителя, переносчика с восприимчивым организмом.

II. Факторы при воздействии дезинфекционного средства (агента) на возбудителя-переносчика (объект дезинфекции):

1) свойства возбудителя, переносчика:

• общая устойчивость к внешним воздействиям;

• чувствительность к действующему дезинфекционному средству;

2) свойства дезинфекционного средства:

• проникающая способность;

• специфическая активность в отношении данного возбудителя, переносчика;

3) условия среды в месте воздействия:

• доступность возбудителя, переносчика для дезинфекционного средства;

• физико-химические свойства среды взаимодействия дезинфекционного средства и возбудителя, переносчика, способствующие или препятствующие дезинфекционному воздействию.

III. Эффекты воздействия дезинфекционного средства на возбудителя, переносчика при сочетании соответствующих факторов и условий:

1) гибель возбудителя, переносчика;

2) инактивация возбудителя, переносчика;

3) отсутствие дезинфекционного эффекта;

4) неблагоприятные эффекты воздействия:

• токсические на людей и экосистему;

• повреждающие объекты окружающей среды.

Характер и степень выраженности, а значит, и влияния на целевые эффекты различных из приведенных факторов зависят от видов объектов, эпидемической ситуации и условий проведения их дезинфекционной обработки и др. Так, например, в лечебно-профилактических организациях (ЛПО), где системообразующее значение имеет профилактика внутрибольничных инфекций и борьба с ними, эффективность обеззараживания, а следовательно, и эпидемическая безопасность людей, оборудования, инструментов и устройств при их последующем использовании зависят от таких факторов, как:

• наличие и степень органического (белкового) загрязнения объекта;

• количество микроорганизмов на оборудовании и изделиях;

• виды загрязняющих его микробов и уровни их устойчивости к дезинфектантам;

• виды применяемых микробоцидных (дезинфицирующих) средств;

• используемые концентрации таких средств;

• длительность дезинфекционной экспозиции при обработке;

• температурные условия обработки изделия;

• степень увлажненности материала;

• рН микробоцидной жидкости и некоторых других.

Исходя из представленных данных, по-видимому, можно говорить о возможности управлять (в известных пределах) процессом и за счет этого получать требуемый уровень обеззараживания при различных технологиях обработки.

В связи с этим дезинфекционная служба, ЛПО, медицинские работники должны располагать необходимым арсеналом дезинфекционных средств с различными свойствами.

Вторая половина ХХ столетия в мире, а в России особенно последнее десятилетие ознаменовались созданием, появлением на рынке и существенным ростом применения широкого ассортимента дезинфекционных средств различного назначения. Из числа антимикробных средств (дезинфицирующих, стерилизующих и предназначенных для предстерилизационной очистки) в нашей стране разрешено применение около 500 химических препаратов на основе различных активных веществ: содержащих четвертичные аммониевые соединения (ЧАС), гуанидин-, спирт-, альдегид-, галоид-, кислород- и кислотосодержащих соединений.

Более 35% этих средств относится к группе поверхностно-активных веществ – ЧАС. Обладая рядом ценных качеств (малая токсикологическая и эколого-гигиеническая опасность, наличие моющих свойств, достаточная бактерицидная эффективность в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных бактерий и др.), такие дезинфекционные средства характеризуются недостаточной вируцидной и туберкулоцидной активностью, что ограничивает их применение в современных условиях эпидемического неблагополучия по туберкулезу, гепатитам и т.п., а также существующей угрозы биотерроризма. Последнее обстоятельство представляется особенно важным в связи с возможным применением в террористических целях споровых форм микробов (сибирская язва).

По современным представлениям, идеальные (а следовательно, и перспективные) химические средства для обеззараживания медицинских изделий должны в целом характеризоваться:

• спороцидной активностью;

• быстрым микобактерицидным действием;

• отсутствием фиксирующего белок действия;

• легкой отмываемостью остатков с изделий;

• отсутствием раздражающего действия или запаха;

• полной совместимостью с материалами изделий;

• готовностью к употреблению (без предварительной активации или смешивания с другими компонентами);

• длительным сроком годности (хранения);

• простотой утилизации отработавшего раствора.

Если с позиций этих требований оценивать ныне многочисленные дезинфекционные средства, разрешенные к употреблению и имеющиеся на рынке в нашей стране, то необходимо констатировать, что эти средства в разной степени соответствуют каждому из таких требований.

Это обстоятельство создает очевидные трудности для медицинских работников при выборе для тех или иных целей наиболее приемлемых препаратов. Эти трудности еще более ощущаются, если принять во внимание различающиеся свойства разных дезинфекционных средств при одновременном воздействии на различные микроорганизмы в обрабатываемых микробиоценозах. Так, есть мнение, что рост заболеваемости туберкулезом в благополучных странах (например, в США) связан с усилением активности возбудителя, обусловленным, очевидно, вытеснением естественных конкурентов в результате широкого применения антимикробных средств низкой активности (например, ЧАС и т.п.), устраняющих микробов-конкурентов и этим способствующих активации микобактерий туберкулеза [7].

С учетом проблем, возникающих в медицинских организациях и дезинфекционной службе, представляются актуальными в настоящее время и важными на перспективу разработка и внедрение дезинфектологических технологий, отвечающих следующим основным требованиям:

1. Использование дезинфекционных средств, характеризующихся широким спектром антимикробной активности.

2. Адекватная конкретным требованиям и эпидемической ситуации необходимая эффективность (степень деконтаминации объекта) – от дезинфекции низкого уровня до (при необходимости) стерилизации и даже «деприонизации».

3. Безопасность дезинфекционных мероприятий для населения, пациентов, персонала и окружающей среды.

4. Совместимость дезинфекционных средств с конструктивными особенностями и материалами приборов, оборудования, инструментов и иных обрабатываемых объектов.

5. Быстрое достижение требуемого эффекта и кратковременность подготовительных и вспомогательных операций.

6. Пригодность технологий и препаратов для применения на различных объектах, в различных медицинских учреждениях, их отделениях и т.п.

7. Простота использования.

8. Экономическая приемлемость.

Соответствие указанным требованиям при оптимальном их сочетании позволяет дезинфектологии как отрасли профилактической медицины своими средствами способствовать достижению целей охраны и укрепления здоровья народа.