Быстрые темпы урбанизации и современное развитие здравоохранения в стране настоятельно выдвигают для решения проблему обезвреживания, переработки и захоронения медицинских отходов, которая в современных условиях рассматривается как важная эпидемиологическая и экологическая компонента безопасности страны.

Всемирная организация здравоохранения с 1979 г. относит медицинские отходы к группе опасных и рекомендует создание специальных служб по их обезвреживанию. Базельская Конвенция (1992) выделила 45 видов опасных отходов, список которых открывается «клиническими» отходами [1–7].

Деятельность системы здравоохранения России происходит в современных условиях в крайне сложной эпидемической обстановке на фоне продолжающегося роста уровня заболеваемости населения целым рядом нозологических форм инфекционной патологии (хронические формы гепатитов В и С, ВИЧ-инфекция, туберкулез, паразитарные инфекции и др.). Отсутствие в настоящее время во многих лечебно-профилактических организациях (ЛПО) организованной системы сбора, хранения, транспортировки и удаления медицинских отходов не исключает возможности инфицирования пациентов, медицинского персонала, обсеменения функциональных помещений клинико-диагностических отделений стационаров и окружающей их территории патогенными микроорганизмами, что может способствовать как распространению внутрибольничных инфекций внутри ЛПО, так и выносу инфекции за пределы медицинских учреждений. Контаминированные болезнетворными микроорганизмами, химическими и радиоактивными веществами отходы медицинских учреждений представляют серьезную опасность в эпидемиологическом и эколого-гигиеническом отношении.

В последние годы стали известны вопиющие факты инфицирования населения Российской Федерации при контакте с медицинскими отходами: детей, которые нашли в мусорном контейнере выброшенную сухую оспенную вакцину (Владивосток, 2000); травмирования детей обнаруженными в песке детских песочниц медицинскими шприцами, иглами и вскрытыми ампулами (Чудово, Новгородская область, 2007); зарегистрированы отдельные случаи инфицирования населения ВИЧ-инфекцией, гепатитами В, С посредством медицинских отходов, выброшенных в общие мусоросборники [1–4].

Следует подчеркнуть, что актуальность и необходимость решения проблемы возрастает с каждым годом. Так, по сравнению с 2005 г. количество образующихся в Российской Федерации медицинских отходов возросло практически в 3 раза и составило в 2011 г. более 1,8 млн т (около 1,5% от общего объема отходов производства и потребления) [8, 9]. Учитывая поступательные темпы развития современного здравоохранения и анализ данной проблемы за рубежом, количество медицинских отходов в ближайшие годы в Российской Федерации будет прогрессивно увеличиваться.

В зависимости от уровня развития здравоохранения в регионах и субъектах Российской Федерации существенно варьирует удельный вес и количество образующихся медицинских отходов, опасных в эпидемиологическом отношении. Так, в Москве ежегодно образуется около 200 тыс. т медицинских отходов с наблюдающейся выраженной тенденцией к интенсивному росту этих показателей. Существенная часть (более 30%) медицинских отходов высоко опасна в эпидемиологическом отношении, представляет реальную угрозу распространения инфекционных болезней и требует серьезных подходов к их обезвреживанию с точки зрения эпидемиологической и экологической безопасности.

В соответствии с результатами исследований, проведенных на базе крупных ЛПО Москвы и Екатеринбурга, ориентировочный морфологический и структурный состав отходов современного многопрофильного стационара представлен на рисунке (см. на вклейке). Имеющиеся данные свидетельствуют, что около половины общего количества отходов составляют пищевые и отходы из административно-хозяйственных помещений (бумага, картон), а с учетом текстиля в совокупности данные три фракции составляют 80–85% всех отходов ЛПО. Кроме этого, следует отметить значительное увеличение удельного веса полимерных материалов, составляющих в последние годы 15% и более в общей структуре медицинских отходов и до 50% отходов класса Б.

Количественная характеристика отходов, образующихся в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), определяется коечной емкостью и профилем стационара (см. таблицу).

Таблица.

Ориентировочные нормативы образования отходов в ЛПУ могут претерпевать изменения в зависимости от влияния ряда факторов:

1) структуры медицинского учреждения (при наличии в составе многопрофильных ЛГУ значительного удельного веса отделений хирургического и реанимационного профиля, составляющих 45–50% и более коечного фонда; некоторых специализированных подразделений, например, отделения гемодиализа, экстракорпоральной гемокоррекции, станции переливания крови, лабораторного центра, вивария и т.п., отмечается увеличение как общего объема отходов, так и отдельных составляющих фракций, характеризующихся, в частности, высоким содержанием полимерных отходов);

2) степени и объема медицинской помощи, оказываемой поступающим в стационар пациентам в порядке неотложной помощи (при организации и оказании стационаром ургентной медицинской помощи 3 и более дней в неделю или ежедневном приеме и госпитализации более 1/3 от всех поступающих на лечение по экстренным показаниям отмечается увеличение общего объема отходов, образующихся в стационаре);

3) профиля специализированной направленности медицинского учреждения (в инфекционных, противотуберкулезных и микологических ЛПУ реальный объем отходов существенно превышает ориентировочный норматив для стационаров общего профиля).

В практической деятельности необходимо учитывать перечисленные выше факторы и расчет нормативов образования отходов производить с учетом поправочных коэффициентов, составляющих в данных случаях 1,3–1,5. Кроме того, на нормативы образования отходов в ЛПО оказывают влияние технические и финансовые возможности медицинской организации, благоустройство ее зданий и корпусов.

В качестве ориентировочных нормативов образования отходов для амбулаторно-поликлинических учреждений могут быть рекомендованы показатели, полученные рядом отечественных исследователей и составляющие 0,1–0,15 кг на одно посещение [1–4].

Официальным началом законодательного решения проблемы медицинских отходов в России является 1999 г., когда был впервые разработан и внедрен в практику здравоохранения СанПиН 2.1.7.728–99 «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений», который сыграл важную прогрессивную роль в становлении и решении данной проблемы в Российской Федерации. За время действия указанного документа специалистами, занимающимися этой проблемой, накоплен большой практический опыт, обусловивший необходимость кардинального пересмотра многих положений данного документа с учетом гармонизации его с требованиями европейских стандартов и организационных изменений, произошедших в стране. Это послужило основанием для внесения статьи 49 в Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», соответствующих разделов в СанПиН 2.1.3.2630–10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», а также для разработки нового нормативного документа – СанПиН 2.1.7.2790–10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами», которые устанавливают обязательные санитарно-эпидемиологические требования к обращению (сбору, временному хранению, обеззараживанию, обезвреживанию, транспортированию) с отходами, образующимися в организациях при осуществлении медицинской и/или фармацевтической деятельности, выполнении лечебно-диагностических и оздоровительных процедур, а также к режиму работы при обращении с медицинскими отходами. Необходимо также подчеркнуть, что в соответствии с положениями Федеральных законов от 24.06.1998 № 89-ФЗ «Об отходах производства и потребления» и от 06.10.2003 № 131 «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» вопросы организации сбора, вывоза, утилизации и переработки бытовых и промышленных отходов относятся к полномочиям органов местного самоуправления.

Следует отметить, что СанПиН 2.1.7.2790–10 ответил на многочисленные вопросы специалистов, занимающихся указанной проблемой, и определил законодательное решение ряда практических задач, находившихся в правовом поле данной проблемы, в частности:

– только после аппаратных способов обеззараживания с применением физических методов и изменения внешнего вида отходов, исключающего возможность их повторного применения, отходы классов Б и В могут накапливаться, временно храниться, транспортироваться, уничтожаться и захораниваться совместно с отходами класса А;

– возможность обращения с медицинскими отходами, опасными в эпидемиологическом отношении, как централизованным, так и децентрализованным способом;

– обязательность наличия в ЛПО участка по обращению с медицинскими отходами классов Б и В;

– максимальное ориентирование ЛПО на техническое оснащение установками для обеззараживания/обезвреживания медицинских отходов;

– транспортирование отходов с территории организаций, осуществляющих медицинскую и/или фармацевтическую деятельность, производится транспортом специализированных организаций к месту последующего обезвреживания и размещения медицинских отходов (требования к транспорту).

Необходимо также подчеркнуть, что за указанный период с момента официального начала решения данной проблемы в России сделаны существенные позитивные шаги:

– специальная одноразовая мягкая упаковка (пластиковые пакеты) для сбора отходов классов Б и В имеется в 50–80% медицинских учреждений;

– специальная одноразовая твердая упаковка (пластиковые контейнеры) для сбора игл, корпусов и поршней шприцев имеется в 30–50% медицинских учреждений;

– организованы производство и выпуск полного спектра необходимого отечественного расходного имущества и упаковочной тары, отвечающих требованиям российских и международных стандартов;

– отлажена система обучения ответственных специалистов в ЛПО правилам безопасного обращения с медицинскими отходами (НИИ дезинфектологии Роспотребнадзора, Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора и др.);

– накоплен положительный опыт реализации пилотных проектов по централизованному обращению с отходами ЛПО в ряде крупных городов России (Санкт-Петербург, Екатеринбург, Иркутск, Пермь, Калуга, Москва) [4].

Однако, констатируя положительные аспекты, необходимо отметить и отрицательные стороны, определяющие нерешенность этой проблемы в Российской Федерации:

– отмечается недостаточное количество маркированных одноразовых пакетов и емкостей для раздельного сбора отходов, специальных тележек для транспортирования отходов ЛПО, специально выделенных и оборудованных помещений и площадок для сбора и временного хранения медицинских отходов, холодильников для временного хранения пищевых отходов, деструкторов игл и иглоотсекателей;

– в ЛПО часто используется метод химической дезинфекции медицинских отходов с последующим помещением их в контейнеры и утилизацией вместе с твердыми бытовыми отходами;

– обеззараживание медицинских отходов в специальных установках, малогабаритных комплексах с использованием методов физической, химической или комбинированной дезинфекции с последующим измельчением встречается достаточно редко – в 2–3% ЛПО;

– полностью завершенный эпидемиологически и экологически безопасный цикл обращения с медицинскими отходами могут продемонстрировать лишь единичные ЛПО, и, к сожалению, ни один город или регион Российской Федерации [4, 8].

Проведенный анализ состояния обращения с медицинскими отходами показал, что в большинстве субъектов Российской Федерации принимаются необходимые меры по безопасному обращению с медицинскими отходами. Однако в 2011 г. процент ЛПО, в которых не разработаны схемы обращения с медицинскими отходами, оставался значительным в следующих субъектах Российской Федерации: республики Удмуртия – 66,4%, Ингушетия – 28,7%, Приморский край – 18,6%, республики Карачаево-Черкесия – 18,5%, Коми – 6,7%, Чеченская Республика – 6,3%, Ставропольский край – 5,9%, Московская область – 5,7%, Санкт-Петербург – 5,7% [8].

Международный опыт обращения с медицинскими отходами показал преимущество применения централизованной системы обращения с ними. Такая система экономически целесообразна и эпидемиологически более безопасна. В Российской Федерации в настоящее время попытки создания централизованных систем обращения с медицинскими отходами осуществляются в Калуге и Екатеринбурге, однако при этом следует отметить, что далеко не все ЛПО в этих городах охвачены данной схемой. В настоящее время Правительством Московской области принято решение о перспективном создании централизованной системы обращения с медицинскими отходами в регионе.

К числу наиболее актуальных проблем, возникающих при обращении с медицинскими отходами в ЛПО, относится защита медицинского персонала от профессионального заражения инфекционными заболеваниями.

По данным официальной статистики, в настоящее время в стране зарегистрировано свыше 650 тыс. случаев ВИЧ-инфекции, около 5 млн больных хроническими формами гепатитов В и С. В условиях активной циркуляции вирусов иммунодефицита человека, гепатитов В и С в ЛПО страны существенно повышается риск инфицирования медицинских работников этими инфекциями при оказании медицинской помощи пациентам (прежде всего при проведении инъекций) и сборе медицинских отходов (особенно острых) в связи с возможностью аварийных ситуаций.

Удельный вес ЛПО, в которых применяются специальные устройства для удаления игл (иглоотсекатели, иглосъемники или деструкторы игл) за последние 6 лет существенно увеличился – с 1,4 до 41,5%. Вместе с тем в 9 субъектах Российской Федерации данные устройства применяются только в 10% и менее ЛПО [Тверская (5%), Пензенская (4,5%), Челябинская (4,5%), Новосибирская (3%), Омская (0,5%) области, республики Адыгея (7%), Удмуртия (10%), Хакасия (2,7%), Чеченская Республика (10%)].

Важным аспектом, существенно влияющим на снижение риска травматизации и инфицирования медицинского персонала гемоконтактными инфекциями при сборе острых медицинских отходов, является применение специальной непрокалываемой тары, что регламентировано действующим законодательством.

На практике, по данным, полученным из субъектов Российской Федерации, в нарушение требований санитарных правил в ряде субъектов страны в значительной части (от 20 до 81,7%) ЛПО по-прежнему применяют приспособленную тару (пластиковые бутылки, картонные коробки и т.п.), не позволяющую предотвратить возможность травматизации медицинских работников: в Ивановской (20,1%), Тверской (33,5%), Псковской (36,2%), Томской (61,2%) областях, республиках Адыгея (81,7%), Калмыкия (20,6%), Северная Осетия-Алания (21,8%). В целом по Российской Федерации количество ЛПО, применяющих для сбора острых отходов класса опасности Б и В приспособленную тару, за последние 3 года значительно уменьшилось – с 8,9 до 5,5% (в 2005 г. они составляли 61%) [8].

Существенный дефицит тех или иных указанных расходных материалов, по данным, представленным из субъектов Российской Федерации, отмечается в Ивановской (27,7% ЛПО), Липецкой (36,6%), Тверской (41,3%), Мурманской (23,4%), Новгородской (70,5%), Оренбургской (24%), Иркутской (51,5%) областях, республиках Ингушетия (57,4%), Удмуртия (84,8%), Тыва (20,9%), Кабардино-Балкарской Республике (21,3%), Ставропольском (21,8%) и Забайкальском (95%) краях.

По данным управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации, в ЛПО страны за 2011 г. зарегистрировано всего 566 аварийных ситуаций, связанных с медицинскими отходами, что составляет около 0,03 на 100 сотрудников ЛПО. Около 63% зарегистрированных в 2011 г. травм приходится всего на 9 субъектов Российской Федерации [Астраханская, Вологодская, Свердловская, Новосибирская области, республики Саха (Якутия), Ингушетия, Кабардино-Балкарская Республика, Алтайский край, Ханты-Манскийский автономный округ] [8].

За последние 3 года случаи профессионального заболевания вирусными гепатитами медицинских работников, связанные с нарушениями требований при обращении с медицинскими отходами, зарегистрированы:

в 2009 г. – в Ямало-Ненецком автономном округе (2 случая гепатита В) и в Красноярском крае (1 случай гепатита С);

в 2010 г. – в Республике Калмыкия и Новосибирской области (по 1 случаю гепатита В);

в 2011 г. – в Рязанской и Кемеровской областях (по 1 случаю гепатита С).

Причинами возникновения профессиональных инфекционных заболеваний у медицинских работников могут послужить нарушения требований санитарного законодательства в части практики обращения с медицинскими отходами, выявленные в субъектах Российской Федерации при проведении контрольно-надзорных мероприятий, в том числе:

– не упорядочено хранение медицинских отходов (не выделены помещения для временного хранения контейнеров с отходами) в среднем в 11,7% ЛПО страны (свыше 7 тыс. ЛПО), в 19 субъектах Российской Федерации они отсутствуют в 20–85% ЛПО, что приводит к нарушению санитарно-противоэпидемического режима в ЛПО, не исключает возможности контакта населения с использованным инъекционным инструментарием и создает риск инфицирования гемоконтактными инфекциями не только для медицинских работников, но и для населения;

– нарушения санитарных требований при применении и обеззараживании тары и оборудования, предназначенных для сбора отходов ЛПО, которые выявлены в 3% ЛПО; в некоторых субъектах Российской Федерации указанные нарушения выявлены более чем в 8% ЛПО (Забайкальский край – 8,4%, Республика Ингушетия – 31,7%, Курганская область – 16%, Иркутская область –76,8%);

– нарушения требований санитарного законодательства к обработке оборотной тары выявлены также в 4,1% инфекционных стационаров, а к обеззараживанию мокроты – в 3,7% стационаров фтизиатрического профиля, что может послужить причиной профессионального заболевания туберкулезом [8].

Учитывая высокую эпидемиологическую, экологическую и социальную значимость решения данной проблемы, в частности для крупного мегаполиса, в период 2006–2008 гг. в Москве был реализован пилотный проект внедрения системы обеззараживания медицинских отходов в ЛПУ, находящихся на территории Юго-Восточного административного округа Москвы. В этот проект по внедрению комплекса мероприятий в целях совершенствования системы обращения с отходами ЛПУ в Юго-Восточном административном округе Москвы были включены 72 ЛПО.

В соответствии с Программой эксперимента основной его задачей являлась разработка системного подхода по обращению с отходами ЛПО, включающего адресные технологические, технические и организационные решения, для внедрения в практику ЛПО Москвы. В результате реализации пилотного проекта:

– проведена объективная оценка объемов образования отходов классов Б и В в ЛПО Юго-Восточного административного округа различного типа и мощности. По результатам данного эксперимента разработаны и утверждены методические рекомендации по определению массы и объема образования отходов классов Б и В в ЛПО;

– на основе всестороннего анализа характеристик оборудования, участвующего в эксперименте, подготовлен адресный перечень оснащения ЛПО с учетом наличия в них площадей для размещения оборудования и лимитов по электроэнергии. В соответствии с программой эксперимента 83 установки смонтированы и введены в эксплуатацию после обучения персонала, выделенного для работы на участках обеззараживания медицинских отходов;

– проведена экспериментальная оценка установок по санитарно-гигиеническим, эпидемиологическим, экологическим и экономическим показателям;

– осуществлен мониторинг технико-экономических показателей внедрения системы обеззараживания медицинских отходов в ЛПО Юго-Восточного административного округа для всех апробируемых технологических решений;

– сформулированы рекомендации по различным аспектам подготовки помещений для размещения участков обеззараживания медицинских отходов классов Б и В на территории городских ЛПУ (планировка, применяемые материалы, технологическое оборудование);

– подготовлена и отработана на практике Программа комплексного поэтапного обучения медицинского персонала.

Результаты практических выводов, полученных в ходе эксперимента, способствовали законодательному решению многих вопросов обращения с медицинскими отходами в новом нормативном документе – СанПиН 2.1.7.279–10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами». На базе технических и организационных решений, разработанных и апробированных в практических условиях эксперимента в ЛПО Юго-Восточного административного округа, подготовлен проект городской среднесрочной целевой программы по совершенствованию внутрибольничной системы обращения с отходами ЛПО Департамента здравоохранения города Москвы, опасными в эпидемиологическом отношении. На 2009–2011 гг. реализация данной Программы предусматривала распространение опыта и результатов пилотного проекта 2006–2008 гг. на другие административные округа Москвы с охватом более 600 ЛПО.

Таким образом, проблема обращения с медицинскими отходами в Российской Федерации продолжает оставаться крайне актуальной. Наряду с определенными позитивными тенденциями в решении отдельных вопросов (положительная динамика в отношении числа ЛПО, в которых выявляется недостаток расходных материалов для сбора медицинских отходов; снижение количества травм, полученных медицинскими работниками при обращении с медицинскими отходами; рост числа специалистов в ЛПО страны, прошедших необходимое обучение) в целом данную проблему на современном этапе следует признать нерешенной.

Проведенный анализ данных, полученных при опросе субъектов Российской Федерации, позволяет сделать следующие выводы:

• в последние годы отмечается устойчивая тенденция к значительному росту количества образуемых медицинских отходов;

• удельный вес эпидемиологически опасных отходов (классы Б и В) составляет 25–35%;

• выявляется крайне недостаточная оснащенность ЛПО оборудованием для обеззараживания медицинских отходов (в среднем по Российской Федерации удельный вес таких ЛПО не превышает 1,5%);

• в современных условиях ни один крупный город, субъект Российской Федерации не может продемонстрировать отлаженную и полностью действующую централизованную схему обращения с медицинскими отходами;

• на современном этапе в Российской Федерации не существует специализированных заводов, крупных производственных комплексов по сжиганию или обеззараживанию медицинских отходов [4].

Учитывая это, важными направлениями решения данной проблемы в Российской Федерации будут являться:

• совершенствование законодательного регулирования проблемы;

• создание федеральной, региональных и муниципальных целевых программ по безопасному централизованному обращению с медицинскими отходами в крупных городах и регионах России;

• обязательность прохождения испытаний и экспертизы новой аппаратуры и оборудования для обеззараживания медицинских отходов на базе специализированных и аккредитованных учреждений;

• лицензирование деятельности по обращению с медицинскими отходами;

• осуществление обязательной образовательной деятельности по вопросам обращения с медицинскими отходами с учетом требований современной нормативной базы, международного опыта и складывающейся эпидемической ситуации.