Current characteristics of trends in the amount of medical waste in large cities of the Russian Federation


Akimkin V.G., Timofeeva Е.V., Mamontova L.S., Zudinova E.A.

1Research Institute of Disinfectology, Russian Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Welfare, Moscow; 2I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia; 3Central Research Institute of Epidemiology, Russian Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Welfare, Moscow; 4OOO «TT-Standard», Moscow; 5 «TT- Expert» Training Methodical Center, Moscow
The intensively increasing amount of medical waste in the Russian Federation in the past decade has been due to the modernization of Russia’s healthcare system. As a result, there have been changes in not only the volumes of accumulation of epidemiologically hazardous medical waste, but also its morphological composition. The increase has been particularly noticeable in the fraction of polymer materials, latex, and textile. In recent years, the megalopolises and multi-million-population cities have shown an increase in the total amount of Classes B and C medical waste by 25 to 50% or more, which is significantly greater than the predicted data five years ago. Based on the observation data showing an increase in medical waste volumes in the state healthcare system of the city of Moscow, the authors have developed 3 models of further transformation of the percentage of classes A, B, and C waste in the healthcare facilities, including those which had passed from chemical to physical (apparatus) disinfection method.
To determine the unified account policy that makes it possible not only to compare statistical data, but also to forecast in order to regulate the epidemiological situation is an important area to solve the problem associated with the determination of the amount and standards of medical waste accumulation in the healthcare facilities of different profile.

Интенсивный рост объемов образования медицинских отходов в РФ в последнее десятилетие напрямую связан с модернизацией отечественного здравоохранения, следствием которого в том числе явилось увеличение в структуре отходов процентного содержания медицинских изделий и инструментария однократного использования, инвентаря и средств личной гигиены [1]. Очевидно, что в мегаполисах и городах-миллионниках, где сосредоточены медицинские учреждения, оказывающие населению высокотехнологичную медицинскую помощь, а также размещены, помимо медицинских структур городского подчинения, научно-исследовательские клинические институты, клинические базы медицинских вузов, ведомственные организации, оказывающие как стационарную, так и амбулаторно-поликлиническую помощь, крупные сети частных медицинских клиник, проблема ежегодного роста объемов образования опасных в эпидемиологическом отношении медицинских отходов представляет особую актуальность и требует как научного изучения, так и разработки комплексных решений в части организации системы обращения с этим видом отходов производства и потребления [2].

В работе рассмотрена динамика роста объемов образования медицинских отходов в самом крупном мегаполисе Российской Федерации – городе Москве, проведен сравнительный анализ данных показателей с городами Санкт-Петербург, Казань и Чебоксары.

Начало мониторинга объемов образования медицинских отходов в Москве относится к началу нынешнего столетия. Однако до 2006–2007 гг. целенаправленного сбора информации по объемам образования медицинских отходов классов Б, В и Г не проводилось. По данным ГУП «Экотехпром», в 2000 г. совокупный объем вывезенных для утилизации медицинских отходов всех классов (исключая класс А) составил 8300 т. По данным Управления по организации обезвреживания и переработки отходов производства и потребления города Москвы, в 2006 г. общий объем образования отходов класса А в медицинских организациях города составлял более 100 000 т, при этом доля отходов классов Б и В составляла около 25 000 т (класса В – не более 3200 т/год), класса Г – около 10 000–15 000 т/год. По данным Департамента здравоохранения города Москвы, за 2007 г. только в подведомственных ему лечебных учреждениях было образовано отходов класса А около 50 000 т, классов Б и В – около 12 000 т (включая примерно 2500 т отходов класса В), класса Г – 3500–5000 т [3]. Таким образом, медицинские отходы классов Б и В в Москве в этот период составляли порядка 24% от всего потока отходов.

В нулевые годы относительный прирост объемов образования медицинских отходов в подведомственных Департаменту здравоохранения медицинских учреждениях составлял не более 2,4% в год (не более 200 т/год). С 2010 г. отмечается начало быстрого роста объемов образования медицинских отходов всех классов. К основным факторам, обеспечившим изменение картины предыдущих лет, следует отнести увеличение объемов финансирования в рамках реализации Государственной программы города Москвы «Развитие здравоохранения города Москвы (Столичное здравоохранение)» (Постановление Правительства Москвы от 04.10.2011 № 461-ПП), позволившее реализовать целый ряд мероприятий: централизованную закупку расходных материалов для осуществления сбора, хранения и перемещения медицинских отходов; закупку специализированного автоматизированного оборудования для обеззараживания медицинских отходов, основанного на физических методах воздействия (для нужд децентрализованных участков, создаваемых в медицинских учреждения); вступление в действие новых СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами», регламентирующих новый порядок обращения с медицинскими отходами (рис. 1). В соответствии с п. 2.1. СанПиН 2.1.7.2790-10 сократилось количество отходов, отнесенных к классу В (чрезвычайно эпидемиологически опасные отходы). Кроме того, в соответствии с п. 2.2. правил медицинские отходы, которые прошли аппаратное обеззараживание физическими методами и изменили свой внешний вид, исключающий возможность их повторного применения, получили возможность быть вывезеными к местам дальнейшего обезвреживания совместно с твердыми бытовыми отходами (ТБО). Последнее автоматически увеличило объем отходов класса А в медицинских учреждениях, оснащенных установками для аппаратного обеззараживания.

На рис. 1 виден стремительный рост отходов класса Б за 3 последние года. Это связано не только с успешно реализуемыми мероприятиями Государственной программы города Москвы «Развитие здравоохранения города Москвы (Столичное здравоохранение)» на 2012–2020 годы, но и с модернизацией столичного здравоохранения, а также с присоединением к Москве в 2012–2013 гг. новых территорий – Троицкого и Новомосковского административных округов (ТАО и НАО), увеличивших численность учреждений здравоохранения Департамента более чем на 50 единиц. Таким образом, рост общего объема отходов классов Б и В составил за анализируемый шестилетний период 52,5%. Ежегодные темпы роста за этот период составили 11,5%, при этом в предыдущие 3 года темпы роста составляли лишь 3,3%.

Для сравнения рассмотрим данные по другим мегаполисам и городам-миллионникам. Так, в Санкт-Петербурге за период с 1998 по 2013 г. установлен рост общего объема отходов классов Б и В более чем на 24% при доле их в общем объеме отходов медицинских организаций города около 19,7% [4]. В Казани количество медицинских отходов практически удвоилось за последние 10 лет (42,8%), при этом пропорциональное отношение отходов класса А и отходов классов Б и В, оставаясь в диапазоне 14 ± 1,5%, существенно изменилось в последние 2 года за счет увеличения объемов отходов класса Б [5]. В Чебоксарах за последние 5 лет совокупный объем отходов классов Б и В вырос на 19,5%, изменилась и общая пропорция от общего объема образования по городу с 10,2 до 18,3%, что послужило основанием для создания в городе централизованного участ­ка обеззараживания медицинских отходов в целях обеспечения эпидемиологической безопасности за счет перехода на аппаратный метод обеззараживания [6]. Сравнительный анализ динамики объемов образования медицинских отходов в вышеперечисленных городах за последние 5 лет представлен на рис. 2.

К сожалению, мы не располагаем данными, позволяющими провести сравнительный анализ компонентного состава медицинских отходов в анализируемых мегаполисах и крупных городах Российской Федерации, но можем предположить, что, как и в Москве [7], в структуре отходов классов Б и В увеличивался объем фракции полимерных и композитных материалов, изделий из резины (латекс, неопрен), одноразовых медицинских изделий из нетканых материалов, одноразовых сорбирующих медицинских изделий (памперсы, пеленки) в общей морфологической структуре отходов. При этом очевидно, что уровень материально-технической оснащенности в целом отдельных регионов и населенных пунктов, профильность оказания различных видов медицинской помощи – основные критерии, обусловливающие картину компонентного состава отходов классов Б и В. Динамика изменений компонентного состава медицинских отходов в Москве за последние 7 лет представлена на рис. 3.

По данным мониторинга, проведенного Депар­таментом здравоохранения города Москвы в 2013 г. в подведомственных организациях, выявлено увеличение сегмента полимерной фракции, зависящего напрямую от вида медицинской помощи. Соответственно наиболее высокое содержание полимерных материалов отмечено в медицинских организациях хирургического профиля, отделениях реанимации и интенсивной терапии, отделениях II этапа выхаживания новорожденных, отделениях ухода (терапевтического, неврологического профиля), хосписах, отделениях активных парентеральных методов лечения (гемодиализ, плазмаферез), а также в организациях, оказывающих стоматологическую помощь (хирургическую, терапевтическую, ортопедическую, ортодонтическую) [7]. Это связано в первую очередь с увеличением оперативной активности (по данным Департамента здравоохранения города Москвы, в стационарах в 2010 г. проведено 568 656 оперативных вмешательств, в 2011 г. – 611 940, в 2012 г. – 620 478); интенсивным внедрением в рамках проведения модернизации системы город­ского здравоохранения стационарзамещающих технологий по оказанию специализированной медицинской помощи; открытием дневных стационаров, центров здоровья в учреждениях амбулаторного профиля; увеличением количества парентеральных вмешательств, операций и манипуляций, проведенных специалистами хирургического профиля поликлиник (в 2010 г. – 312 378 операций, в 2011 г. – 328 181, в 2012 г. – 330 243). В городской станции переливания крови Департамента здравоохранения города Москвы увеличение отходов напрямую связано с ростом численности доноров и проведенных донаций, вызванных реорганизацией донорства в Российской Федерации [8].

Анализируя изменения в соотношениях объемов отходов классов Б и В и отходов класса А за исследуемый период, можно утверждать, что общая тенденция к снижению отходов класса В связана с вступлением в действие новых СанПиН 2.1.7.2790-10, а также с оснащением большинства медицинских организаций инфекционного профиля специализированным оборудованием для аппаратного обеззараживания медицинских отходов. Увеличение отходов класса Б связано не столько с переходом части отходов класса В в класс Б, сколько с результатами реализации Государственной программы города Москвы «Развитие здравоохранения города Москвы (Столичное здравоохранение)» модернизации московской системы здравоохранения и увеличением ассигнований в отрасли; преобразованиями в природоохранном законодательстве, обусловившими более высокий уровень требований к экологической отчетности природопользователей, к которым относятся и медицинские учреждения, образующие любые виды медицинских отходов.

С целью нивелирования проблемы искусственного занижения объемов образования отходов класса Б медицинскими организациями, являвшейся следствием экономии при финансировании услуг по транспортировке отходов спецтранспортом по остаточному принципу, с 2010 г. функция государственного заказчика по вывозу и конечному обезвреживанию медицинских отходов из всех медицинских организаций Департамента здравоохранения города Москвы была передана Департаменту жилищно-коммунального хозяйства и благоустройства города. В результате медицинские организации получили возможность не выделять средства из своего бюджета на вывоз этих опасных в эпидемиологическом отношении отходов, и уже в первый год объем вывоза возрос на 1000 т (11%). Введение этой меры привело к быстрому увеличению в 2,7 раза показателя объема вывоза, достигшего в 2012 г. максимальной величины в 13 100 т (рис. 4).

Следует отдельно остановиться на возникающих сложностях оценки объемов образования медицинских отходов в связи с распространением в медицинских организациях крупных мегаполисов аппаратного метода обеззараживания. Цифры, приводившиеся в официальных отчетах при повсеместном использовании химического способа обеззараживания, проводимого на местах первичного образования эпидемиологически опасных отходов, главным образом отражали объемы, определенные путем взвешивания при передаче транспортным компаниям для дальнейшего вывоза к местам конечного обезвреживания (полигоны, предприятия термического сжигания) или непосредственно на них. В ряде случаев данные отражали не столько объективную статистику, сколько официально зафиксированные в бухгалтерских документах объемы, поступающие на предприятия конечного обезвреживания [4, 7]. После вступления в действие СанПиН 2.1.7.2790-10, открывших возможность транспортирования к местам конечного обезвреживания всех медицинских отходов, прошедших обеззараживание любым физическим методом в составе ТБО, возникла проблема несоответствия реальных объемов образования медицинских отходов классов Б и В в медицинской организации в единицу времени и объемов этих отходов, указываемых в отчетных документах специализированных организаций, оказывающих услуги по вывозу и конечному обез­вреживанию данных отходов.

На рис. 4 видно, что совокупный объем отходов классов Б и В, переданных медицинскими организациями транспортным компаниям за 2 последних года, упал на 27,5%. При этом общий объём образования этих классов отходов демонстрировал устойчивый рост (см. рис. 1). Очевидно, что это иллюстрация вышесказанного: замещение химического способа обеззараживания на физический приводит к изменению структуры состава отходов за счет увеличения класса А и исчезновения класса В.

Сегодня в Москве создано более 150 участков для обеззараживания медицинских отходов, оснащенных различными специализированными автоматизированными установками, обеспечивающих физический метод воздействия на отходы классов Б и В [9]. Кроме того, целый ряд учреждений был оснащен установками УОМО-01/150-«О-ЦНТ» и настольными стерилизаторами, специализированным оборудованием для обеззараживания жидких медицинских отходов для нужд лабораторий и иных подразделений, образующих отходы, представляющие опасность в эпидемиологическом отношении. Поскольку в соответствии с разработанной и утвержденной Правительством Москвы программой (Постановление Правительства Москвы от 23.12.2008 № 1191-ПП «О городской целевой программе по совершенствованию внутрибольничной системы обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений Департамента здравоохранения города Москвы, опасными в эпидемиологическом отношении, на 2009–2011 гг.») участки создавались в первую очередь в крупных больницах, родильных домах, инфекционных стационарах, учреждениях фтизиатрического профиля и других учреждениях, образующих большое количество опасных в эпидемиологическом отношении отходов, общий объем обеззараженных аппаратными методами медицинских отходов составил 38,6% от общего объема образующихся во всех организациях отходов. Очевидно, что на следующем этапе реализации программы в рамках мероприятий по совершенствованию внутрибольничной системы обращения с медицинскими отходами, предполагающем создание децентрализованных участков в небольших медицинских организациях, преимущественно амбулаторно-поликлинического типа, темпы уменьшения объемов отходов класса Б в целом по городу снизятся, как и рост объемов отходов класса А.

По расчетным данным, к 2020 г. объем отходов класса Б, необеззараженных аппаратным методом и подлежащих вывозу специализированным транспортом, сохранится лишь в объеме производственных мощностей централизованных участков для обеззараживания медицинских отходов и составит не более 3500–4500 т/год. Остальные отходы, первоначально образованные на местах как класс Б и В, в учетной политике организаций превратятся в класс А. Последнее существенно затруднит дальнейший мониторинг реальных объемов образования отходов этих классов и неизбежно приведет к искажению реальной картины. Данное обстоятельство требует разработки специальной единой учетной политики для предприятий-образователей отходов и предприятий, осуществляющих деятельность по их обезвреживанию/утилизации. Статистические данные по объемам образования каждого класса в отдельности важны не только для ретроспективного сравнительного анализа, но и для прогностического моделирования, обеспечивающего расчет необходимых мощностей для централизованного обеззараживания, переоборудования и увеличения производительности действующих децентрализованных участков обеззараживания медицинских отходов.

Рост отходов класса А, образующихся в медицинских организациях и смешивающиеся с ТБО на этапе транспортирования к местам их размещения, представляет существенную проблему для экологического благополучия города и прилежащих территорий. Высокий процент ПВХ-содержащих материалов делает невозможным их термическое обез­вреживание на мусоросжигательных заводах города в связи с выделением в процессе горения большого количества хлорорганических и фторорганических летучих соединений. Этого удается избежать только при использовании технологии высокотермического сжигания на специализированных предприятиях, однако на территории Москвы и Московской области таких предприятий нет. Соответственно единственный способ обезвреживания медицинских отходов в Москве сегодня – размещение на полигонах обеззараженных физическим методом медицинских отходов. Для того, чтобы иметь представление о темпах роста объемов образования медицинских отходов классов Б и В, проведен расчет прогностических показателей на основе пессимистического, базового и оптимистического вариантов развития ситуации до 2020 г. (рис. 5).

Оптимистический вариант прогноза описывает модель, при которой в рамках реализации Государственной программы города Москвы «Развитие здравоохранения города Москвы (Столичное здравоохранение)» на 2012–2020 годы до 2016 г. включительно завершается формирование смешанной системы аппаратного обеззараживания в мегаполисе: создание децентрализованных участков обеззараживания медицинских отходов во всех крупных медицинских организациях (стационары от 750 коек и более, роддома), учреждениях инфекционного профиля (инфекционные больницы, противотуберкулезные и кожно-венерологические диспансеры), клинико-диагностических центрах, хосписах, поликлиниках, стоматологических поликлиниках; создание достаточного количества централизованных участков обеззараживания медицинских отходов, позволяющих производить обеззараживание отходов класса Б, доставленных из учреждений, в которых по каким-либо причинам невозможно или экономически нецелесообразно создание участка. Метод химического обеззараживания полностью замещен физическими методами. Расходы на закупки необходимых материалов и инвентаря для осуществления сбора, хранения и транспортирования медицинских отходов постепенно увеличиваются. Разрешен раздельный сбор отходов, в частности текстиль и средства личной гигиены без дополнительной дезинфекции относятся к классу А (за исключением учреждений инфекционного профиля). При этих условиях все отходы классов Б и В после обеззараживания на децентрализованных участках далее вывозятся к местам последующего захоронения в составе отходов класса А. Необеззараженные отходы класса Б из учреждений, не оснащенных специализированными установками или оснащенных маломощными установками, не позволяющими эффективно обеззараживать все имеющиеся отходы, транспортируются на централизованные участки.

Пессимистический вариант описывает модель, при которой программа по совершенствованию внутрибольничной системы обращения с медицинскими отходами «замораживается» с 2015 г. в связи с сокращением объемов финансирования для создания новых децентрализованных участков обеззараживания медицинских отходов. Из общего числа медицинских организаций до 30% сохраняют химический способ обеззараживания, так как не хватает мощностей имеющихся централизованных участков. Сокращается объем закупок необходимых расходных материалов и инвентаря для организации сбора, хранения и транспортирования отходов. При этих условиях объем отходов класса Б сокращается, класса В – сохраняется на прежнем уровне, класса А – уменьшается.

Базовый вариант основан на экстраполяции данных проведенного анализа: мероприятия программы сокращаются на 15% в соответствии с уменьшением объемов бюджетного финансирования. Метод химической дезинфекции уступает место физическим методам, которые обеспечиваются на всех типах участках: децентрализованных, централизованных, передвижных. Расходы на закупки необходимых материалов и инвентаря для осуществления сбора, хранения и транспортирования медицинских отходов не снижаются. Раздельный сбор сорбирующих изделий медицинского назначения осуществляется только в хосписах и отделениях по уходу [10].

На рис. 5 видно, что при оптимистическом варианте реализации мероприятий программы объем вывозимых отходов класса Б составит лишь 4000 т, при пессимистическом – 12 000 т, а при базовом – 8000 т.

Таким образом, можно констатировать, что последнее десятилетие в здравоохранении Российской Федерации ознаменовано существенным ростом объемов образования медицинских отходов. На примере самого крупного мегаполиса страны – Москвы – рассмотрена динамика объемов накопления эпидемиологически опасных отходов всех классов в медицинских организациях государст­венной системы здравоохранения Департамента здравоохранения города Москвы. Общий прирост объема отходов этих классов составил 52,5%, что практически вдвое превышает данные второго по величине мегаполиса РФ – Санкт-Петербурга (24%) и сопоставимо с другим городом-миллионником – Казанью (42%). Данные показатели отражают результаты активно проводимой в стране модернизации отрасли здравоохранения [Постановление Правительства Российской Федерации от 15.02.2011 г. № 85 (ред. от 24.12.2013) «Об утверждении правил финансового обеспечения в 2011–2016 годах региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации за счет средств, предоставляемых из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования»].

Переход к высокотехнологичным методам диагностики и лечения основных заболеваний, увеличение количества проводимых хирургических и инвазивных манипуляций с применением инст­рументария и расходных материалов одноразового использования, включая одноразовые изделия медицинского назначения из нетканых материалов, повышение уровня рождаемости и, как следствие, увеличение объема акушерско-гинекологической помощи не только обусловили рост образования отходов классов А, Б и В в государственных медицинских организациях города, но и привели к изменению компонентного состава отходов. Основной фракцией, постепенно вытесняющей остальные, становятся полимерные и композитные материалы, изделия из резины и текстиля.

Расширение использования аппаратного метода обеззараживания медицинских отходов классов Б и В постепенно приводит к изменению соотношения отходов классов А, Б и В в сторону увеличения отходов класса А за счет приравнивания в учетной политике медицинских организаций обеззараженных физическим методом отходов к классу А. Так, в Москве при росте объемов образования медицинских отходов классов Б и В до 18 300 т в 2013 г. объем вывозимых отходов этих классов уменьшился на 27,5% по сравнению с 2012 г., и по показателям 6 мес. текущего года также прогнозируется снижение на 7,4% по отношению к 2013 г.. В отдаленной перспективе, при тотальном отказе от метода химической дезинфекции, это может привести к полному «вымыванию» отходов классов Б и В из статистических отчетных данных, если не будет предпринята попытка разработки и внедрения новой унифицированной учетной политики для медицинских организаций и ее контроля со стороны федеральных и региональных органов исполнительной власти.

Как показали данные наблюдений, темпы роста объёмов образования медицинских отходов в государственной системе здравоохранения Москвы существенно отличаются от прогноза: предполагалось, что за десятилетний период (с 2008 по 2018 г.) совокупные объемы отходов классов Б и В будут увеличиваться не более чем на 2,5–3,5% ежегодно. Фактически за последние 6 лет ежегодный прирост объемов накопления отходов составил в среднем 7,8%, то есть более чем в 2 раза.

Исходя из результатов статистического анализа, выполненного в рамках данного исследования, ожидаемый объем образования отходов классов Б и В в медицинских организациях Департамента здравоохранения города Москвы к 2020 г. составит 31 500 т. И несмотря на очевидные успехи в системном решении проблемы обращения с медицинскими отходами в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города, требуется еще много усилий на пути создания единой городской административно-управленческой политики для медицинских организаций всех форм собственности и ведомственной подчиненности. Только в этом случае возможно достижение желаемого уровня санитарно-эпидемиологического и экологического благополучия в самом крупном мегаполисе Российской Федерации.

Указанная тенденция свидетельствует о необходимости расширения практики реализации государственных и региональных программ по обращению с медицинскими отходами в крупных городах и регионах Российской Федерации как важной компоненте эпидемиологической безопасности страны.


About the Autors


For correspondence: Vasiliy G. Akimkin, vgakimkin@yandex.ru


Similar Articles


Бионика Медиа