С особым пристрастием рассматривая современный период развития эпидемиологии, с удовлетворением можно отметить, что эпидемиология была и остается одной из самых динамично развивающихся медицинских наук. Это развитие происходит как в теоретическом плане (расширение предметной области эпидемиологии, переосмысливание и эволюция существующих теорий и концепций, разработка новых положений, активное восприятие опыта мировой науки), так и в практическом аспекте (расширение научно-практических знаний об эпидемиологии инфекционных и неинфекционных болезней, совершенствование систем мониторинга, комплекса профилактических мер) [1–5].

Представители Нижегородской научной школы эпидемиологии всегда активно участвовали в этих процессах, выступая в дискуссиях и зачастую являясь их инициаторами, публикуя свои воззрения в научных журналах, монографиях и руководствах по широкому кругу теоретических проблем эпидемиологии: эволюция эпидемиологии как науки за последнее столетие; интеграция и дифференциация в эпидемиологии; сравнение отечественных и зарубежных школ эпидемиологии; проблемы глобальной ликвидации инфекций; теоретические воззрения и практические аспекты дезинфекции; терминологические проблемы эпидемиологии и др.

Считаем важным отметить, что в свое время мы выступали против эпидемиологии неинфекционных болезней в том виде, в котором тогда это представлялось, а именно, неаргументированный перенос теоретических концепций, положений, понятий и терминологии классической эпидемиологии на неинфекционную патологию, подмена эпидемиологии статистикой, появление десятков различных «эпидемиологий». В то же время мы обращали внимание на недопустимое занижение значения инфекционной патологии, недостаточное внимание к проблемам классической эпидемиологии и необходимость сохранения достижений отечественной эпидемиологической школы.

Со временем мы скорректировали нашу отрицательную точку зрения в отношении эпидемиологии неинфекционных болезней в ходе продуктивного обсуждения с нашими коллегами и нивелировали те самые крайности 80-х годов в восприятии этого раздела эпидемиологии. Мы активно поддержали идею о новом паспорте научной специальности «Эпидемиология» и приняли участие в его разработке. Этот документ в настоящее время можно рассматривать как символ консенсуса в отечественной эпидемиологии.

Итогом рассуждений стала концепция развития отечественной эпидемиологии и лежащая в ее основе современная структура эпидемиологии (2007), которая была опубликована и обсуждена на различных форумах [6].

Прошло 5 лет и это достаточный период, чтобы подвести первые итоги. Насколько решены старые и какие возникли новые проблемные вопросы? Целью данной статьи является характеристика тех изменений, которые произошли в теоретической, педагогической и практической составляющих отечественной эпидемиологии, и определение перспектив ее развития.

Важнейшим положительным итогом современного периода можно считать то, что эпидемиология сохранила и укрепила свою целостность и самостоятельность как медицинская наука, не была «растащена» по другим дисциплинам и не превратилась исключительно в методологию медицины. Она четко позиционирована как интегративная и фундаментальная наука в области профилактической медицины.

В принципе мы пришли к единой точке зрения, что современная эпидемиология – это интенсивно развивающаяся отрасль медицины, основанная на целостной концепции, позволяющей проводить теоретические обобщения с выходом в практику применительно ко всей патологии на популяционном уровне, обладающая универсальной методологией исследования и эффективной технологией доказательств в основе профилактических стратегий и противоэпидемической деятельности [1–4, 7, 8].

На рисунке (см. на вклейке) визуализированы те изменения, которые произошли по разделам эпидемиологии с оценкой тенденций изменений – положительные (прогресс), отрицательные или даже отсутствие изменений, что рассматривается как регресс (non progredi est regredi). При этом рассмотрены три основных базовых компонента – теоретическая основа, практическая деятельность и подготовка кадров (как и в опубликованной ранее концепции).

Определенные положительные изменения произошли в общей эпидемиологии (общая часть эпидемиологии), которая получила развитие в теоретическом и педагогическом плане. При этом можно констатировать, что имеет место именно разработка и осмысление общих подходов к изучению патологии человека на популяционном уровне, единых закономерностей процесса формирования заболеваемости населения и стратегии и тактики управления им. Так, среди работ последних лет хочется отметить концепцию развития эпидемиологии, в которой в расширенном виде представлены теории, учения, законы (как общенаучные, так и медицинские), лежащие в теоретическом фундаменте современной эпидемиологии [3]. Было развито представления об общих чертах и проявлениях процесса формирования заболеваемости инфекционными и неинфекционными болезнями и в то же время их различия, что определяет особенности эпидемиологии инфекционных болезней и эпидемиологии неинфекционных болезней как разделов эпидемиологии.

Продолжается развитие системного подхода в эпидемиологии, применение теории систем ко всей патологии человека с более углубленной разработкой в отношении неинфекционных болезней [4]. В плане инфекционных болезней такое преломление системного подхода уже реализовано в социально-экологической теории Б.Л. Черкасского [9] и развивается в трудах Е.Г. Симоновой [10].

Интересными являются и исследования по истории эпидемиологии, в ходе которых переосмысливаются ее факты, заново рассматривается становление, столкновение и взаимопроникновение различных теорий, высвечиваются незаслуженно забытые факты и по-другому систематизируется исторический материал.

Все эти теоретические разработки находят отражение и в преподавании на до- и последипломном уровнях. Кроме этого, значительно расширилось преподавание эпидемиологического метода и типов исследования, что позволяет постепенно ликвидировать тот пробел, который сложился в этом отношении в отечественной эпидемиологии. Большое значение имеет уже второе издание учебного пособия «Общая эпидемиология с основами доказательной медицины» под редакцией В.И. Покровского и Н.И. Брико [11]. сожалению, такое целостное восприятие эпидемиологии как медицинской науки, предметная область которой включает всю патологию человека – и инфекционную, и неинфекционную, не нашло пока понимания и официального воплощения в практической деятельности эпидемиологов – ни в органах и учреждениях Роспотребнадзора, ни в органах и учреждениях здравоохранения. Уже сложился и растет огромный разрыв между эпидемиологией как наукой и эпидемиологией как практической деятельностью. Соответственно, это отражается на подготовке кадров: мы учим эпидемиологии в ее современном международном понимании и роли в медицине, а на практике наши выпускники сталкиваются совсем с другими подходами и официальной точкой зрения. Сократить этот разрыв – задача ближайшего будущего.

Следующий раздел эпидемиологии – эпидемиология инфекционных болезней, которая по-прежнему имеет наиболее разработанный теоретический фундамент, практическую реализацию и педагогическое воплощение, особенно в нашей отечественной эпидемиологии. К счастью, негативные тенденции к занижению значимости инфекционной патологии, на что многие эпидемиологи и наша нижегородская эпидемиологическая школа неоднократно обращали внимание, уже во многом преодолены, и инфекционные болезни снова являются объектом заслуженного внимания. Но это внимание не всегда выражается стратегическом развитии и укреплении системы противоэпидемического обеспечения населения.

Необходимо отметить, что эпидемиология инфекционных болезней не стала архаичной, не остановилась в своем научном развитии, но наоборот, интенсивно обогащается в теоретическом и научно-практическом аспектах общей и частной эпидемиологии инфекционных болезней.

Так, в общей эпидемиологии инфекционных болезней произошло развитие теоретической базы: теоретические обобщения по глобализации эпидемического процесса, эволюции инфекционной патологии, значимости инфекционной патологии для демографии; систематизация данных по новым инфекциями; развитие иммунопро-филактики, дезинфекции и других направлений профилактики инфекций; совершенствование системы противоэпидемического обеспечения чрезвычайных ситуаций и другие направления [2]. В частной эпидемиологии инфекционных болезней наблюдается существенное расширение перечня инфекционных болезней, накопление новых знаний по этиологии, клинике, диагностике, эпидемиологическим особенностям и профилактике различных групп инфекционных болезней. Фактически это динамический непрерывный процесс, который с особой интенсивностью протекает в настоящее время.

Такое теоретическое развитие эпидемиологии инфекционных болезней ожидаемо должно совершить новый качественный скачок в виде очередного переосмысления и развития ключевых положений учения об эпидемическом процессе и других связанных компонентов. Так, новые научные данные об экологии микроорганизмов, механизмах межмикробного взаимодействия и закономерностях существования в природных и искусственных экосистемах, молекулярно-генетических основах адаптации, клональной изменчивости, взаимодействии в паразитарной системе требуют рассмотрения с новых позиций вопроса о резервуаре и источнике возбудителя инфекции. Сопряженной с данным вопросом является эколого-эпидемиологическая классификация инфекционных болезней, которая уже не выполняет в полной мере задачу по систематизации существующей инфекционной патологии. По-прежнему не классифицированы должным образом зоонозы, классификация сапронозов постоянно обновляется. Классификация механизмов и путей передачи возбудителей инфекции также дискуссионна. Третье звено эпидемического процесса также требует переосмысливания в связи с исследованиями в области врожденного и адаптивного иммунитета, развитием данных о генетической предрасположенности к инфекции. Это открывает новые возможности в оценке риска развития инфекции и профилактике. В этой связи хочется особо отметить такие популярные сейчас направления, как превентивная, преморбидная, предиктивная медицина, которые требуют отдельного более углубленного и критичного рассмотрения и совершенно точно – терминологической определенности и согласованности.

Частная эпидемиология инфекционных болезней также имеет много интересных направлений значимых достижений. И эта сфера остается неисчерпаемой. Так, особое внимание привлекают новые, возникающие, возвращающиеся инфекции, патогенетическая связь инфекционной и неинфекционной патологии, эволюционные изменения эпидемических процессов различных групп инфекционных заболеваний и отдельных нозологических форм в условиях изменяющейся природной и социальной среды.

Большой интерес вызывают новые инфекции. Широкий спектр новых инфекций по этиологии, классификации, клинико-эпидемиологическим характеристикам обусловливает тот факт, что разными группами новых инфекций занимаются различные НИИ и лаборатории. С одной стороны, это вроде бы оправдано и способствует углубленному изучению различных аспектов новой инфекционной патологии. С другой стороны, необходимо целостное восприятие проблемы, координация направлений деятельности по данной проблеме различных служб и учреждений медицинского немедицинского профиля, общая оценка эпидемической ситуации во всей ее многогранности и в различных масштабах – на международном, национальном и территориальном уровнях, а также определение наиболее важных тенденций прогнозирование изменений эпидемиологической обстановки. С учетом постоянного появления новых инфекций необходима фундаментальная разработка Национальной концепции в области новой инфекционной патологии с выходом на международный уровень.

Все вышеизложенное внушает оптимизм в плане перспектив эпидемиологии инфекционных болезней в ее теоретической основе. Соответственно преподавание эпидемиология инфекционных болезней требует «нового взгляда», концептуального развития и существенного обновления по форме и содержанию. Преподавание в части общей эпидемиологии инфекционных болезней должно отражать новые теоретические обобщения. В плане частной эпидемиологии инфекционных болезней требуется расширение и, по возможности, изменение перечня изучаемой инфекционной патологии в соответствии с тенденциями изменений структуры заболеваемости инфекционными болезнями.

В педагогическом плане имеются достижения по внедрению государственного образовательного стандарта (ГОС) третьего поколения, подготовки новых учебников и учебных пособий. Однако серьезные опасения вызывает очередная угроза закрытия медико-профилактических факультетов. История медицинского образования в России хранит свидетельства о двух закрытиях санитарно-гигиенических факультетов в 1934 и 1960-х годах их последующем срочном открытии в связи с потребностями здравоохранения и эпидемическим неблагополучием. Исторический опыт – это ли не лучший аргумент для принятия решений в настоящем! К сожалению, и практическая деятельности в сфере эпидемиологии инфекционных болезней за последние 5 лет, с нашей точки зрения, подвержена негативным тенденциям: резкое сокращение кадрового потенциала, постоянное реформирование службы, ограничение ее деятельности, снижение авторитета. Можно по-разному оценивать промежуточные итоги реформирования, находить положительные аспекты, большее соответствие современным реалиям управленческой деятельности и т. д. и т. п. Однако расцвет ли это государственной санитарно-эпидемиологической службы (как бы она ни называлась), прогресс ли?

Специалисты медико-профилактического профиля все больше представлены в системе здравоохранения, в частности, эпидемиологи лечебно-профилактических организаций. Расширение возможностей деятельности врачей-профилактиков в здравоохранении, кадровое укрепление профилактической составляющей современного здравоохранения и ее организационно-функциональное развитие представляется хорошей перспективой практической деятельности и первостепенной задачей на ближайшее будущее.

Следующий раздел эпидемиологии, традиционно вызывающий особый интерес – это эпидемиология неинфекционных болезней, которая, по нашим представлениям, в настоящий момент находится на стадии становления в научно-прикладном плане.

Наиболее существенные изменения за последние 5 лет касаются педагогической составляющей. Если раньше мы сетовали на отсутствие учебных часов на преподавание вопросов этого раздела, то в настоящее время сделано и делается следующее:

Модуль «Эпидемиология неинфекционных болезней» вошел в образовательную программу по эпидемиологии для студентов по специальности «Медико-профилактическое дело».

Заканчивается работа по созданию единого учебно-методического комплекса (УМК) по данному модулю с выделением 5 основных тем: эпидемиология и профилактика сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний, поведенческих и психических расстройств, экологически обусловленных заболеваний, сахарного диабета.

По каждой теме разрабатываются примерные лекции, тесты, ситуационные задачи, учебное пособие, методические рекомендации для преподавателей и студентов. Эта работа ведется совместно педагогическими коллективами кафедр Первого Московского государственного медицинского универстета им. И.М. Сеченова, Омской, Пермской, Кемеровской государственных медицинских академий, Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова и Нижегородской государственной медицинской академии. Такая интегративная деятельность позволит выработать единый методологический подход к преподаванию довольно сложного и нового для нас раздела эпидемиологии.

Раздел «Эпидемиология неинфекционных болезней» вошел в состав обязательных дисциплин образовательных программ подготовки по специальности «Эпидемиология» в интернатуре, ординатуре и аспирантуре.

Одна из основных проблем педагогического плана – отсутствие новых учебников, содержащих данный раздел, но и эта проблема уже решается.

Что касается подготовки кадров, то по-прежнему остается вопрос: какого специалиста мы должны готовить?

А.Б. Белов [1] поставил вопрос – нужно ли стремиться по примеру высокоразвитых стран готовить «универсального» эпидемиолога, способного решать задачи по эпидемиологической диагностике и профилактике любой патологии? Он считает, и мы с ним в принципе солидарны, что это неподъемная задача. Поэтому общая базовая подготовка эпидемиологов должна сохраняться. Специализация же эпидемиологов неинфекционного профиля может осуществляться на последипломном этапе. А обучать таких специалистов следует на медико-профилактических факультетах. Несомненно, базовые знания по всем разделам эпидемиологии необходимо преподавать студентам всех специальностей.

Таким образом, педагогическую составляющую эпидемиологии неинфекционных болезней можно считать состоявшейся и активно разрабатываемой.

Гораздо сложнее обстоит дело с теоретической (научной) и практической составляющими данного раздела нашей науки. В научном плане эпидемиология неинфекционных болезней представлена исследованиями по отдельным нозологиям или группам неинфекционных болезней, проводимыми чаще всего не эпидемиологами, а исследователями других специальностей, поэтому такие исследования в основном носят фрагментарный характер и не лишены методологических ошибок.

Теоретическая же основа эпидемиологии неинфекционных болезней не получила существенного развития за последние 5 лет и по-прежнему остается достаточно слабой. Фактически кроме неоднозначной «теории эпидемиологического перехода» и «концепции о причинности» применительно к неинфекционной патологии других базовых теоретических обобщений в общей части эпидемиологии неинфекционных болезней нет. Попытки «транслировать» учение об эпидемическом процессе и другие теоретические концепции эпидемиологии инфекционных болезней на неинфекционную патологию были неудачными.

Необходимо положительно отметить работы наших коллег о концепции развития эпидемиологии [3], а также о системном подходе в эпидемиологии и теории управления [4]. Однако эти теоретические разработки относятся фактически к общей эпидемиологии, к эпидемиологическому подходу в исследовании любой патологии человека.

Именно теоретические обобщения о закономерностях процесса формирования заболеваемости населения неинфекционными болезнями (проявления этого процесса, механизмы развития, влияющие факторы и другие) необходимы сейчас для развития этого раздела эпидемиологии. Можно отчасти согласиться с точкой зрения, что теоретические обобщения появятся по мере накопления фактических данных об эпидемиологии неинфекционных болезней, и мы еще просто не готовы к таким обобщениям. Однако отметим, что таких обобщений нет и в зарубежных школах эпидемиологии, которые давно занимаются эпидемиологией неинфекционных болезней и существенно продвинулись в этом разделе, зачастую доминирующем в эпидемиологии.

Еще один важный раздел общей части эпидемиологии неинфекционных болезней – разработка создание информационно-аналитических систем и систем управления. Назрела необходимость перехода от медицинской статистики к системам типа эпидемиологического надзора (клинико-эпидемиологического мониторинга)за отдельными неинфекционными заболеваниями, да и всей соматической патологией; от отдельных профилактических мероприятий и программ – к системе управления заболеваемостью населения.

И наконец, в наиболее плачевном состоянии был остается практический аспект этого раздела эпидемиологии. В структуре органов и учреждений Роспотребнадзора и здравоохранения таких специалистов нет. Сфера их деятельности может быть представлена в отделах социально-гигиенического мониторинга и центрах профилактики. К сожалению, пока эпидемиология неинфекционных болезней не нашла признания в государственных структурах, осуществляющих санитарно-эпидемиологический надзор.

Аналогичная ситуация сложилась и в отношении клинической эпидемиологии. Наибольший прогресс также достигнут в части преподавания данного раздела эпидемиологии [12]. Основная задача, которая стоит перед эпидемиологией сейчас – закрепить доказательную медицину и клиническую эпидемиологию за сферой эпидемиологии в плане научном и педагогическом, особенно в свете последних рекомендаций УМО о преподавании доказательной медицины на кафедрах фармакологии.

В плане медицины, основанной на доказательствах, мы находимся в самом начале пути. Требуется еще изучение ее различных граней и «приживление» на почву российского практического здравоохранения. С одной стороны, важно развивать клиническую эпидемиологию как методическую основу доказательной медицины, позволяющую правильно организовывать, проводить и интерпретировать результаты эпидемиологических исследований в клинической практике. Соответственно, и технологиям клинической эпидемиологии следует обучать на до- и последипломном уровне, причем это задача именно кафедр эпидемиологии. Расширение исследований по клинической эпидемиологии в различных сферах медицинской науки и практики и повышение их качества – также одна из задач ближайшего будущего.

С другой стороны, проблемой современной отечественной медицины является крайне недостаточное применение принципов доказательной медицины в практической деятельности. «Медицина должна быть доказательной» – этот лозунг призван стать не просто декларацией и уде-лом исследовательской деятельности, но и идеологией современной медицины, пронизывающей все ее сферы и уровни, от первичной до высокотехнологичной медицинской помощи.

Таким образом, продвижение доказательной медицины требует обстоятельности, привлечения специалистов различного профиля. А обучение принципам и технологиям доказательной медицины и клинической эпидемиологии должно осуществляться именно эпидемиологами в медицинских высших учебных заведениях на до - и последипломном уровнях и продолжаться на всем протяжении медицинской деятельности специалиста.

Итак, оценка состояния развития современной эпидемиологии за 5 лет позволила нам определить болевые точки и основные направления для научно-практической разработки. Каковы же перспективы развития эпидемиологической науки в тесной интеграции с другими медицинскими науками на ближайшее и отдаленное будущее?

1. Дальнейшее развитие концепции современной эпидемиологии, совершенствование ее структуры, сфер применения эпидемиологического подхода к изучению патологии человека и эпидемиологического метода исследования.

2. Новые теоретические обобщения в развитие учения об эпидемическом процессе, эколого-эпидемиологической классификации инфекционных болезней и других парадигм эпидемиологии инфекционных болезней.

3. Продолжение изучения эволюции инфекционной патологии (изменение структуры инфекционных болезней, смертности, клинического течения, хронизации, микст-инфекций, микробной экологии, микробиологического статуса организма человека в сочетании с иммунологическим) не только с точки зрения констатации этих изменений, но с позиции эпидемиологических детерминант.

4. Дальнейшие теоретические обобщения по новой инфекционной патологии; накопление фактических научных данных о новых инфекциях и возбудителях; совершенствование систем мониторинга для своевременного выявления, реагирования и прогнозирования; разработка мер борьбы и профилактики.

5. С учетом интегративных позиций эпидемиологии, микробиологии, экологии:

– углубленное и целенаправленное изучение биологических свойств наиболее «перспективных» патогенов;

– целенаправленное изучение экологии патогенной и условно-патогенной микрофлоры, распространение ее в окружающей среде и отдельных биотопах, сохранение в резервуарах по выявлению динамических изменений антигенных и патогенных свойств возбудителя для прогнозирования эпидемического процесса той или иной инфекционной нозологии;

– изучение влияния на патогенную и условно-патогенную микрофлору природных и антропогенных факторов, дальнейшая расшифровка механизмов адаптации.

Развитие молекулярно-генетических исследований человека в эпидемиологии инфекционных и неинфекционных болезней.

Определение общих эпидемиологических характеристик и особенностей различных нозологических групп и форм неинфекционных болезней.

На основе накопленных фактических научных эпидемиологических данных по различным неинфекционным болезням разработка теоретических обобщений по закономерностям процесса формирования заболеваемости населения неинфекционными болезнями.

Эпидемиологические подходы к разработке системы управления процессом формирования заболеваемости населения неинфекционными болезнями и клинико-эпидемиологического мониторинга соматической патологии.

Развитие идеологии доказательной медицины в ее научной, педагогической и практической составляющих.

Преобразование практической деятельности эпидемиологов по всем разделам эпидемиологии достижение ее соответствия современной эпидемиологии как фундаментальной медицинской науке.

Совершенствование преподавания эпидемиологии по всем ее разделам и отражение ее современного международного научного уровня.

И многое другое…