Concept of the development of Russian epidemiology: 5 years later


Shkarin V.V., Kovalishena O.V.

Nizhny Novgorod State Medical Academy, Ministry of Health of Russia
The paper considers the structure of epidemiology as a fundamental science and its constituents (general epidemiology; epidemiology of communicable diseases; epidemiology of noncommunicable diseases; and clinical epidemiology) according to the concept of the development of epidemiology, which was published 5 years ago. The changes that have occurred during the five-year period in the sections of epidemiology are assessed in the theoretical, practical and pedagogical aspects. It is noted that there is progress in the theoretical development of general epidemiology and in its teaching. Theoretically, there are positive trends towards the epidemiology of communicable diseases. The epidemiology of noncommunicable diseases remains to be poorly developed in its theory; the greatest progress has been made in the pedagogical dimension. The situation is also similar in clinical epidemiology. The authors underline that there are negative tendencies in the practical activities of epidemiologists in all sections of epidemiology. The practice of epidemiology does not correspond to the present views of epidemiology as a science. Based on the estimation of the current state of epidemiology, the authors have defined the main areas of its development in the near future.

С особым пристрастием рассматривая современный период развития эпидемиологии, с удовлетворением можно отметить, что эпидемиология была и остается одной из самых динамично развивающихся медицинских наук. Это развитие происходит как в теоретическом плане (расширение предметной области эпидемиологии, переосмысливание и эволюция существующих теорий и концепций, разработка новых положений, активное восприятие опыта мировой науки), так и в практическом аспекте (расширение научно-практических знаний об эпидемиологии инфекционных и неинфекционных болезней, совершенствование систем мониторинга, комплекса профилактических мер) [1–5].

Представители Нижегородской научной школы эпидемиологии всегда активно участвовали в этих процессах, выступая в дискуссиях и зачастую являясь их инициаторами, публикуя свои воззрения в научных журналах, монографиях и руководствах по широкому кругу теоретических проблем эпидемиологии: эволюция эпидемиологии как науки за последнее столетие; интеграция и дифференциация в эпидемиологии; сравнение отечественных и зарубежных школ эпидемиологии; проблемы глобальной ликвидации инфекций; теоретические воззрения и практические аспекты дезинфекции; терминологические проблемы эпидемиологии и др.

Считаем важным отметить, что в свое время мы выступали против эпидемиологии неинфекционных болезней в том виде, в котором тогда это представлялось, а именно, неаргументированный перенос теоретических концепций, положений, понятий и терминологии классической эпидемиологии на неинфекционную патологию, подмена эпидемиологии статистикой, появление десятков различных «эпидемиологий». В то же время мы обращали внимание на недопустимое занижение значения инфекционной патологии, недостаточное внимание к проблемам классической эпидемиологии и необходимость сохранения достижений отечественной эпидемиологической школы.

Со временем мы скорректировали нашу отрицательную точку зрения в отношении эпидемиологии неинфекционных болезней в ходе продуктивного обсуждения с нашими коллегами и нивелировали те самые крайности 80-х годов в восприятии этого раздела эпидемиологии. Мы активно поддержали идею о новом паспорте научной специальности «Эпидемиология» и приняли участие в его разработке. Этот документ в настоящее время можно рассматривать как символ консенсуса в отечественной эпидемиологии.

Итогом рассуждений стала концепция развития отечественной эпидемиологии и лежащая в ее основе современная структура эпидемиологии (2007), которая была опубликована и обсуждена на различных форумах [6].

Прошло 5 лет и это достаточный период, чтобы подвести первые итоги. Насколько решены старые и какие возникли новые проблемные вопросы? Целью данной статьи является характеристика тех изменений, которые произошли в теоретической, педагогической и практической составляющих отечественной эпидемиологии, и определение перспектив ее развития.

Важнейшим положительным итогом современного периода можно считать то, что эпидемиология сохранила и укрепила свою целостность и самостоятельность как медицинская наука, не была «растащена» по другим дисциплинам и не превратилась исключительно в методологию медицины. Она четко позиционирована как интегративная и фундаментальная наука в области профилактической медицины.

В принципе мы пришли к единой точке зрения, что современная эпидемиология – это интенсивно развивающаяся отрасль медицины, основанная на целостной концепции, позволяющей проводить теоретические обобщения с выходом в практику применительно ко всей патологии на популяционном уровне, обладающая универсальной методологией исследования и эффективной технологией доказательств в основе профилактических стратегий и противоэпидемической деятельности [1–4, 7, 8].

На рисунке (см. на вклейке) визуализированы те изменения, которые произошли по разделам эпидемиологии с оценкой тенденций изменений – положительные (прогресс), отрицательные или даже отсутствие изменений, что рассматривается как регресс (non progredi est regredi). При этом рассмотрены три основных базовых компонента – теоретическая основа, практическая деятельность и подготовка кадров (как и в опубликованной ранее концепции).

Определенные положительные изменения произошли в общей эпидемиологии (общая часть эпидемиологии), которая получила развитие в теоретическом и педагогическом плане. При этом можно констатировать, что имеет место именно разработка и осмысление общих подходов к изучению патологии человека на популяционном уровне, единых закономерностей процесса формирования заболеваемости населения и стратегии и тактики управления им. Так, среди работ последних лет хочется отметить концепцию развития эпидемиологии, в которой в расширенном виде представлены теории, учения, законы (как общенаучные, так и медицинские), лежащие в теоретическом фундаменте современной эпидемиологии [3]. Было развито представления об общих чертах и проявлениях процесса формирования заболеваемости инфекционными и неинфекционными болезнями и в то же время их различия, что определяет особенности эпидемиологии инфекционных болезней и эпидемиологии неинфекционных болезней как разделов эпидемиологии.

Продолжается развитие системного подхода в эпидемиологии, применение теории систем ко всей патологии человека с более углубленной разработкой в отношении неинфекционных болезней [4]. В плане инфекционных болезней такое преломление системного подхода уже реализовано в социально-экологической теории Б.Л. Черкасского [9] и развивается в трудах Е.Г. Симоновой [10].

Интересными являются и исследования по истории эпидемиологии, в ходе которых переосмысливаются ее факты, заново рассматривается становление, столкновение и взаимопроникновение различных теорий, высвечиваются незаслуженно забытые факты и по-другому систематизируется исторический материал.

Все эти теоретические разработки находят отражение и в преподавании на до- и последипломном уровнях. Кроме этого, значительно расширилось преподавание эпидемиологического метода и типов исследования, что позволяет постепенно ликвидировать тот пробел, который сложился в этом отношении в отечественной эпидемиологии. Большое значение имеет уже второе издание учебного пособия «Общая эпидемиология с основами доказательной медицины» под редакцией В.И. Покровского и Н.И. Брико [11]. сожалению, такое целостное восприятие эпидемиологии как медицинской науки, предметная область которой включает всю патологию человека – и инфекционную, и неинфекционную, не нашло пока понимания и официального воплощения в практической деятельности эпидемиологов – ни в органах и учреждениях Роспотребнадзора, ни в органах и учреждениях здравоохранения. Уже сложился и растет огромный разрыв между эпидемиологией как наукой и эпидемиологией как практической деятельностью. Соответственно, это отражается на подготовке кадров: мы учим эпидемиологии в ее современном международном понимании и роли в медицине, а на практике наши выпускники сталкиваются совсем с другими подходами и официальной точкой зрения. Сократить этот разрыв – задача ближайшего будущего.

Следующий раздел эпидемиологии – эпидемиология инфекционных болезней, которая по-прежнему имеет наиболее разработанный теоретический фундамент, практическую реализацию и педагогическое воплощение, особенно в нашей отечественной эпидемиологии. К счастью, негативные тенденции к занижению значимости инфекционной патологии, на что многие эпидемиологи и наша нижегородская эпидемиологическая школа неоднократно обращали внимание, уже во многом преодолены, и инфекционные болезни снова являются объектом заслуженного внимания. Но это внимание не всегда выражается стратегическом развитии и укреплении системы противоэпидемического обеспечения населения.

Необходимо отметить, что эпидемиология инфекционных болезней не стала архаичной, не остановилась в своем научном развитии, но наоборот, интенсивно обогащается в теоретическом и научно-практическом аспектах общей и частной эпидемиологии инфекционных болезней.

Так, в общей эпидемиологии инфекционных болезней произошло развитие теоретической базы: теоретические обобщения по глобализации эпидемического процесса, эволюции инфекционной патологии, значимости инфекционной патологии для демографии; систематизация данных по новым инфекциями; развитие иммунопро-филактики, дезинфекции и других направлений профилактики инфекций; совершенствование системы противоэпидемического обеспечения чрезвычайных ситуаций и другие направления [2]. В частной эпидемиологии инфекционных болезней наблюдается существенное расширение перечня инфекционных болезней, накопление новых знаний по этиологии, клинике, диагностике, эпидемиологическим особенностям и профилактике различных групп инфекционных болезней. Фактически это динамический непрерывный процесс, который с особой интенсивностью протекает в настоящее время.

Такое теоретическое развитие эпидемиологии инфекционных болезней ожидаемо должно совершить новый качественный скачок в виде очередного переосмысления и развития ключевых положений учения об эпидемическом процессе и других связанных компонентов. Так, новые научные данные об экологии микроорганизмов, механизмах межмикробного взаимодействия и закономерностях существования в природных и искусственных экосистемах, молекулярно-генетических основах адаптации, клональной изменчивости, взаимодействии в паразитарной системе требуют рассмотрения с новых позиций вопроса о резервуаре и источнике возбудителя инфекции. Сопряженной с данным вопросом является эколого-эпидемиологическая классификация инфекционных болезней, которая уже не выполняет в полной мере задачу по систематизации существующей инфекционной патологии. По-прежнему не классифицированы должным образом зоонозы, классификация сапронозов постоянно обновляется. Классификация механизмов и путей передачи возбудителей инфекции также дискуссионна. Третье звено эпидемического процесса также требует переосмысливания в связи с исследованиями в области врожденного и адаптивного иммунитета, развитием данных о генетической предрасположенности к инфекции. Это открывает новые возможности в оценке риска развития инфекции и профилактике. В этой связи хочется особо отметить такие популярные сейчас направления, как превентивная, преморбидная, предиктивная медицина, которые требуют отдельного более углубленного и критичного рассмотрения и совершенно точно – терминологической определенности и согласованности.

Частная эпидемиология инфекционных болезней также имеет много интересных направлений значимых достижений. И эта сфера остается неисчерпаемой. Так, особое внимание привлекают новые, возникающие, возвращающиеся инфекции, патогенетическая связь инфекционной и неинфекционной патологии, эволюционные изменения эпидемических процессов различных групп инфекционных заболеваний и отдельных нозологических форм в условиях изменяющейся природной и социальной среды.

Большой интерес вызывают новые инфекции. Широкий спектр новых инфекций по этиологии, классификации, клинико-эпидемиологическим характеристикам обусловливает тот факт, что разными группами новых инфекций занимаются различные НИИ и лаборатории. С одной стороны, это вроде бы оправдано и способствует углубленному изучению различных аспектов новой инфекционной патологии. С другой стороны, необходимо целостное восприятие проблемы, координация направлений деятельности по данной проблеме различных служб и учреждений медицинского немедицинского профиля, общая оценка эпидемической ситуации во всей ее многогранности и в различных масштабах – на международном, национальном и территориальном уровнях, а также определение наиболее важных тенденций прогнозирование изменений эпидемиологической обстановки. С учетом постоянного появления новых инфекций необходима фундаментальная разработка Национальной концепции в области новой инфекционной патологии с выходом на международный уровень.

Все вышеизложенное внушает оптимизм в плане перспектив эпидемиологии инфекционных болезней в ее теоретической основе. Соответственно преподавание эпидемиология инфекционных болезней требует «нового взгляда», концептуального развития и существенного обновления по форме и содержанию. Преподавание в части общей эпидемиологии инфекционных болезней должно отражать новые теоретические обобщения. В плане частной эпидемиологии инфекционных болезней требуется расширение и, по возможности, изменение перечня изучаемой инфекционной патологии в соответствии с тенденциями изменений структуры заболеваемости инфекционными болезнями.

В педагогическом плане имеются достижения по внедрению государственного образовательного стандарта (ГОС) третьего поколения, подготовки новых учебников и учебных пособий. Однако серьезные опасения вызывает очередная угроза закрытия медико-профилактических факультетов. История медицинского образования в России хранит свидетельства о двух закрытиях санитарно-гигиенических факультетов в 1934 и 1960-х годах их последующем срочном открытии в связи с потребностями здравоохранения и эпидемическим неблагополучием. Исторический опыт – это ли не лучший аргумент для принятия решений в настоящем! К сожалению, и практическая деятельности в сфере эпидемиологии инфекционных болезней за последние 5 лет, с нашей точки зрения, подвержена негативным тенденциям: резкое сокращение кадрового потенциала, постоянное реформирование службы, ограничение ее деятельности, снижение авторитета. Можно по-разному оценивать промежуточные итоги реформирования, находить положительные аспекты, большее соответствие современным реалиям управленческой деятельности и т. д. и т. п. Однако расцвет ли это государственной санитарно-эпидемиологической службы (как бы она ни называлась), прогресс ли?

Специалисты медико-профилактического профиля все больше представлены в системе здравоохранения, в частности, эпидемиологи лечебно-профилактических организаций. Расширение возможностей деятельности врачей-профилактиков в здравоохранении, кадровое укрепление профилактической составляющей современного здравоохранения и ее организационно-функциональное развитие представляется хорошей перспективой практической деятельности и первостепенной задачей на ближайшее будущее.

Следующий раздел эпидемиологии, традиционно вызывающий особый интерес – это эпидемиология неинфекционных болезней, которая, по нашим представлениям, в настоящий момент находится на стадии становления в научно-прикладном плане.

Наиболее существенные изменения за последние 5 лет касаются педагогической составляющей. Если раньше мы сетовали на отсутствие учебных часов на преподавание вопросов этого раздела, то в настоящее время сделано и делается следующее:

Модуль «Эпидемиология неинфекционных болезней» вошел в образовательную программу по эпидемиологии для студентов по специальности «Медико-профилактическое дело».

Заканчивается работа по созданию единого учебно-методического комплекса (УМК) по данному модулю с выделением 5 основных тем: эпидемиология и профилактика сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний, поведенческих и психических расстройств, экологически обусловленных заболеваний, сахарного диабета.

По каждой теме разрабатываются примерные лекции, тесты, ситуационные задачи, учебное пособие, методические рекомендации для преподавателей и студентов. Эта работа ведется совместно педагогическими коллективами кафедр Первого Московского государственного медицинского универстета им. И.М. Сеченова, Омской, Пермской, Кемеровской государственных медицинских академий, Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова и Нижегородской государственной медицинской академии. Такая интегративная деятельность позволит выработать единый методологический подход к преподаванию довольно сложного и нового для нас раздела эпидемиологии.

Раздел «Эпидемиология неинфекционных болезней» вошел в состав обязательных дисциплин образовательных программ подготовки по специальности «Эпидемиология» в интернатуре, ординатуре и аспирантуре.

Одна из основных проблем педагогического плана – отсутствие новых учебников, содержащих данный раздел, но и эта проблема уже решается.

Что касается подготовки кадров, то по-прежнему остается вопрос: какого специалиста мы должны готовить?

А.Б. Белов [1] поставил вопрос – нужно ли стремиться по примеру высокоразвитых стран готовить «универсального» эпидемиолога, способного решать задачи по эпидемиологической диагностике и профилактике любой патологии? Он считает, и мы с ним в принципе солидарны, что это неподъемная задача. Поэтому общая базовая подготовка эпидемиологов должна сохраняться. Специализация же эпидемиологов неинфекционного профиля может осуществляться на последипломном этапе. А обучать таких специалистов следует на медико-профилактических факультетах. Несомненно, базовые знания по всем разделам эпидемиологии необходимо преподавать студентам всех специальностей.

Таким образом, педагогическую составляющую эпидемиологии неинфекционных болезней можно считать состоявшейся и активно разрабатываемой.

Гораздо сложнее обстоит дело с теоретической (научной) и практической составляющими данного раздела нашей науки. В научном плане эпидемиология неинфекционных болезней представлена исследованиями по отдельным нозологиям или группам неинфекционных болезней, проводимыми чаще всего не эпидемиологами, а исследователями других специальностей, поэтому такие исследования в основном носят фрагментарный характер и не лишены методологических ошибок.

Теоретическая же основа эпидемиологии неинфекционных болезней не получила существенного развития за последние 5 лет и по-прежнему остается достаточно слабой. Фактически кроме неоднозначной «теории эпидемиологического перехода» и «концепции о причинности» применительно к неинфекционной патологии других базовых теоретических обобщений в общей части эпидемиологии неинфекционных болезней нет. Попытки «транслировать» учение об эпидемическом процессе и другие теоретические концепции эпидемиологии инфекционных болезней на неинфекционную патологию были неудачными.

Необходимо положительно отметить работы наших коллег о концепции развития эпидемиологии [3], а также о системном подходе в эпидемиологии и теории управления [4]. Однако эти теоретические разработки относятся фактически к общей эпидемиологии, к эпидемиологическому подходу в исследовании любой патологии человека.

Именно теоретические обобщения о закономерностях процесса формирования заболеваемости населения неинфекционными болезнями (проявления этого процесса, механизмы развития, влияющие факторы и другие) необходимы сейчас для развития этого раздела эпидемиологии. Можно отчасти согласиться с точкой зрения, что теоретические обобщения появятся по мере накопления фактических данных об эпидемиологии неинфекционных болезней, и мы еще просто не готовы к таким обобщениям. Однако отметим, что таких обобщений нет и в зарубежных школах эпидемиологии, которые давно занимаются эпидемиологией неинфекционных болезней и существенно продвинулись в этом разделе, зачастую доминирующем в эпидемиологии.

Еще один важный раздел общей части эпидемиологии неинфекционных болезней – разработка создание информационно-аналитических систем и систем управления. Назрела необходимость перехода от медицинской статистики к системам типа эпидемиологического надзора (клинико-эпидемиологического мониторинга)за отдельными неинфекционными заболеваниями, да и всей соматической патологией; от отдельных профилактических мероприятий и программ – к системе управления заболеваемостью населения.

И наконец, в наиболее плачевном состоянии был остается практический аспект этого раздела эпидемиологии. В структуре органов и учреждений Роспотребнадзора и здравоохранения таких специалистов нет. Сфера их деятельности может быть представлена в отделах социально-гигиенического мониторинга и центрах профилактики. К сожалению, пока эпидемиология неинфекционных болезней не нашла признания в государственных структурах, осуществляющих санитарно-эпидемиологический надзор.

Аналогичная ситуация сложилась и в отношении клинической эпидемиологии. Наибольший прогресс также достигнут в части преподавания данного раздела эпидемиологии [12]. Основная задача, которая стоит перед эпидемиологией сейчас – закрепить доказательную медицину и клиническую эпидемиологию за сферой эпидемиологии в плане научном и педагогическом, особенно в свете последних рекомендаций УМО о преподавании доказательной медицины на кафедрах фармакологии.

В плане медицины, основанной на доказательствах, мы находимся в самом начале пути. Требуется еще изучение ее различных граней и «приживление» на почву российского практического здравоохранения. С одной стороны, важно развивать клиническую эпидемиологию как методическую основу доказательной медицины, позволяющую правильно организовывать, проводить и интерпретировать результаты эпидемиологических исследований в клинической практике. Соответственно, и технологиям клинической эпидемиологии следует обучать на до- и последипломном уровне, причем это задача именно кафедр эпидемиологии. Расширение исследований по клинической эпидемиологии в различных сферах медицинской науки и практики и повышение их качества – также одна из задач ближайшего будущего.

С другой стороны, проблемой современной отечественной медицины является крайне недостаточное применение принципов доказательной медицины в практической деятельности. «Медицина должна быть доказательной» – этот лозунг призван стать не просто декларацией и уде-лом исследовательской деятельности, но и идеологией современной медицины, пронизывающей все ее сферы и уровни, от первичной до высокотехнологичной медицинской помощи.

Таким образом, продвижение доказательной медицины требует обстоятельности, привлечения специалистов различного профиля. А обучение принципам и технологиям доказательной медицины и клинической эпидемиологии должно осуществляться именно эпидемиологами в медицинских высших учебных заведениях на до - и последипломном уровнях и продолжаться на всем протяжении медицинской деятельности специалиста.

Итак, оценка состояния развития современной эпидемиологии за 5 лет позволила нам определить болевые точки и основные направления для научно-практической разработки. Каковы же перспективы развития эпидемиологической науки в тесной интеграции с другими медицинскими науками на ближайшее и отдаленное будущее?

1. Дальнейшее развитие концепции современной эпидемиологии, совершенствование ее структуры, сфер применения эпидемиологического подхода к изучению патологии человека и эпидемиологического метода исследования.

2. Новые теоретические обобщения в развитие учения об эпидемическом процессе, эколого-эпидемиологической классификации инфекционных болезней и других парадигм эпидемиологии инфекционных болезней.

3. Продолжение изучения эволюции инфекционной патологии (изменение структуры инфекционных болезней, смертности, клинического течения, хронизации, микст-инфекций, микробной экологии, микробиологического статуса организма человека в сочетании с иммунологическим) не только с точки зрения констатации этих изменений, но с позиции эпидемиологических детерминант.

4. Дальнейшие теоретические обобщения по новой инфекционной патологии; накопление фактических научных данных о новых инфекциях и возбудителях; совершенствование систем мониторинга для своевременного выявления, реагирования и прогнозирования; разработка мер борьбы и профилактики.

5. С учетом интегративных позиций эпидемиологии, микробиологии, экологии:

– углубленное и целенаправленное изучение биологических свойств наиболее «перспективных» патогенов;

– целенаправленное изучение экологии патогенной и условно-патогенной микрофлоры, распространение ее в окружающей среде и отдельных биотопах, сохранение в резервуарах по выявлению динамических изменений антигенных и патогенных свойств возбудителя для прогнозирования эпидемического процесса той или иной инфекционной нозологии;

– изучение влияния на патогенную и условно-патогенную микрофлору природных и антропогенных факторов, дальнейшая расшифровка механизмов адаптации.

Развитие молекулярно-генетических исследований человека в эпидемиологии инфекционных и неинфекционных болезней.

Определение общих эпидемиологических характеристик и особенностей различных нозологических групп и форм неинфекционных болезней.

На основе накопленных фактических научных эпидемиологических данных по различным неинфекционным болезням разработка теоретических обобщений по закономерностям процесса формирования заболеваемости населения неинфекционными болезнями.

Эпидемиологические подходы к разработке системы управления процессом формирования заболеваемости населения неинфекционными болезнями и клинико-эпидемиологического мониторинга соматической патологии.

Развитие идеологии доказательной медицины в ее научной, педагогической и практической составляющих.

Преобразование практической деятельности эпидемиологов по всем разделам эпидемиологии достижение ее соответствия современной эпидемиологии как фундаментальной медицинской науке.

Совершенствование преподавания эпидемиологии по всем ее разделам и отражение ее современного международного научного уровня.

И многое другое…


About the Autors


Prof. Shkarin Vyacheslav Vasilyevich, MD; Corresponding Member of the Russian Academy of Medical Sciences; Honored Scientist of the Russian Federation; Head, Department of Epidemiology; President, Nizhny Novgorod State Medical Academy, Ministry of Health and Social Development of Russia
Address: 10/1, Minin and Pozharsky Sq., Nizhny Novgorod 603005
Telephone/fax: (831) 439-01-63
E-mail: nnsma@sandy.ru


Similar Articles


Бионика Медиа