Проблема гнойно-септических инфекций (ГСИ) новорожденных и родильниц сохраняет свою актуальность для практического здравоохранения в силу их широкого распространения и социально-экономического значения. В то же время многие вопросы эпидемиологического надзора и контроля за этими инфекциями остаются недостаточно разработанными и нуждаются в совершенствовании.

Известно, что истинная заболеваемость ГСИ в учреждениях родовспоможения в несколько раз превышает официально зарегистрированную. Причины неполного учета заболеваемости ГСИ
новорожденных и родильниц недостаточно ясны. В РФ до настоящего времени не разработано стандартное эпидемиологическое определение случая пневмонии новорожденных.

В литературе отсутствует информация о проявлениях и факторах риска эпидемического процесса ГСИ новорожденных, вызванных коагулазоотрицательными стафилококками (КОС), которые являются в настоящее время ведущими возбудителями ГСИ в акушерских стационарах.

Недостаточно изучена эпидемиологическая роль катетеризации пупочных сосудов в формировании
ГСИ новорожденных. Описания вспышек вентиляторассоциированной пневмонии среди новорожденных не всегда убедительны в части выявления причин, их вызывающих. При этом не ясна
эпидемиологическая роль процедуры отсасывания слизи из зева и эндотрахеальной трубки при искусственной вентиляции легких.

Дискуссионным остается вопрос относительно так называемых донозологических форм ГСИ новорожденных. Предполагается, что появление донозологических форм является предвестником
осложнения эпидемиологической обстановки. Однако убедительных доказательств того, что возникновение донозологических форм ГСИ среди новорожденных всегда сопровождается последующей регистрацией клинически выраженных форм ГСИ, в научной литературе не представлено. Нет доказательств и того, что предвестником осложнения эпидемиологической обстановки по ГСИ среди новорожденных является увеличение носительства условно-патогенных микроорганизмов (УПМ).

С 1999 г. в ряде территорий нашей страны внедряется российско-американский проект «Мать и Дитя», одной из задач которого является профилактика ГСИ новорожденных и родильниц. Между тем эпидемиологическая оценка эффективности проекта в целом до настоящего времени не проведена. Важным с эпидемиологической точки зрения мероприятием проекта является выкладывание ребенка на живот родильницы после родов. Считается, что эта мера способствуют быстрому заселению кожных и слизистых покровов новорожденных материнской микрофлорой, что препятствует колонизации их возбудителями ГСИ, циркулирующими в стационаре. Однако конкретных эпидемиолого-микробиологических доказательств эффективности этого мероприятия в научной литературе не приводится.

Один из проблемных вопросов эпидемиологического надзора за ГСИ – выявление госпитальных штаммов УПМ. В частности, затруднен поиск таких штаммов при отсутствии случаев внутрибольничных ГСИ. Возможно, что в подобных ситуациях поиск госпитальных штаммов может быть ориентирован на исследование больничных отходов, поскольку в них, несмотря на дезинфекционную обработку перед утилизацией, иногда обнаруживаются возбудители ГСИ.

В системе эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями заметное место отводится экономическому анализу, без которого невозможно оценить эффективность проведенных профилактических и противоэпидемических мероприятий. Вместе с тем стоимость негенерализованных форм ГСИ новорожденных (конъюнктивит, омфалит, ГСИ кожи), а также послеродового эндометрита и мастита у родильниц остается неизвестной. Кроме того, следует иметь в виду, что в настоящее время изменились подходы к финансированию лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). Оплата медицинских услуг осуществляется в системе медицинского страхования на основе базовых тарифов, в связи с чем требуется внесение коррективов в существующую методику расчета экономического ущерба от случая ГСИ. Цель исследования – определить пути оптимизации эпидемиологического надзора и контроля за ГСИ новорожденных и родильниц на основе изучения современных особенностей эпидемического процесса и причин, его обусловливающих.

Материалы и методы

Работа выполнена по материалам Пермского края. Всего было проанализировано 26 975 регистрационных форм учетно-отчетной документации ЛПУ, обследовано бактериологически 438 человек, исследованы 1254 пробы материала, взятого от пациентов и с объектов внешней среды ЛПУ,
изучены биологические свойства 1208 штаммов микроорганизмов, обобщены результаты бактериологических исследований 274 893 проб клинического материала и смывов с объектов больничной среды.

Результаты и обсуждение

Установлено, что истинная заболеваемость новорожденных внутрибольничными ГСИ более чем в 10 раз выше регистрируемой [1]. Неудовлетворительная регистрация заболеваемости обусловлена неполным выявлением заболевших в акушерских, неонатальных и гинекологических отделениях, а также в женских консультациях вследствие: а) отсутствия отечественного стандартного эпидемиологического определения случая пневмонии новорожденных; б) недостаточно жесткого применения на практике существующих стандартных определений случаев инфекции; в) недобросовестного отношения отдельных специалистов указанных подразделений к выполнению установленного регламента подачи экстренных извещений на случай внутрибольничных ГСИ; г) исключения из категории внутрибольничных тех случаев ГСИ новорожденных, в которых заболевание возникло после выписки из родильного дома в домашних условиях.

Разработано стандартное эпидемиологическое определение случая пневмонии новорожденных,
включающее обязательность наличия воспалительной реакции в легких на рентгенограмме грудной клетки и хотя бы одного из таких симптомов, как апноэ, хрипы, мокрота [2]. В связи с тем что ранее разработка эпидемиологического стандарта пневмонии новорожденных в РФ не проводилась, а сходные стандарты, полученные в зарубежных странах, в частности в США, трудно применимы
на практике в российских клиниках, можно рекомендовать полученные результаты для использования в отечественной неонатологии.

В современных условиях ведущими возбудителями ГСИ в акушерских стационарах являются КОС,
доля которых составляет более 30%. Для ГСИ, ассоциированных с КОС, как и для ГСИ в целом,
характерно преимущественное вовлечение в эпидемический процесс детей раннего неонатального
периода, преобладание в структуре клинических форм омфалита и конъюнктивита и отсутствие
сезонных подъемов заболеваемости. Установлено, что заражение детей первого месяца жизни возбудителями ГСИ происходит главным образом в акушерских стационарах и неонатальных отделениях детских больниц, тогда как в домашних условиях наблюдается редко [1].

Одним из факторов риска развития внутрибольничных ГСИ новорожденных является низкая масса тела ребенка при рождении, а повышенный уровень заболеваемости омфалитом новорожденных с низкой массой тела обусловлен более частой и длительной, чем среди детей с нормальной массой тела, катетеризацией пупочных сосудов [3].

Использование метода генетического типирования возбудителей в сочетании с результатами оценки их фенотипических признаков позволило раскрыть механизм формирования вспышки вентиляторассоциированной пневмонии, вызванной Pseudomonas aeruginosa, среди новорожденных
отделения реанимации и интенсивной терапии. Установлено, что вспышка возникла вследствие
микробной контаминации катетера для отсасывания слизи из зева и эндотрахеальной трубки
при процедуре искусственной вентиляции легких за счет рук персонала в момент соединения катетера с аспирационной трубкой электроотсасывателя [4].

Факторами риска ГСИ родильниц с физиологическим родоразрешением являются роды продолжительностью более 6 ч и воспалительные заболевания мочеполовой системы, а родильниц
с родоразрешением посредством кесарева сечения - длительное (более 30 мин) оперативное вмешаельство, наличие родовой деятельности до операции, безводный период продолжительностью
более 5 ч, кровопотери более 300 мл, наличие воспалительных заболеваний мочеполовой системы
в период беременности [1].

УПМ, выделенные из проб медицинских отходов после дезинфекции, по сравнению с микроорганизмами, изолированными до дезинфекционной обработки, обладают свойствами госпитальных штаммов: характеризуются полиантибиотикорезистентностью, устойчивостью к рабочему раствору дезинфектанта и наличием факторов вирулентности (гемолизины, лецитовителлаза, фибринолизин). При отсутствии в конкретном стационаре пациентов с признаками ГСИ выявление госпитальных штаммов микроорганизмов может быть достигнуто путем бактериологического исследования в плановом порядке продезинфицированных больничных отходов, прежде всего медицинских перчаток и перевязочного материала, которые особенно часто подвергаются микробной контаминации [5].

У каждого четвертого новорожденного, заболевшего омфалитом и конъюнктивитом, типичной клинике инфекции предшествует появление донозологических симптомов (слезотечение, отек
или гиперемия конъюнктивы, отек или гиперемия пупочного кольца, отделяемое из пупочной раны).
Росту заболеваемости ГСИ новорожденных может предшествовать увеличение частоты носительства
УПМ. Слежение за частотой донозологических форм ГСИ новорожденных, включая носительство УПМ, в акушерских стационарах может быть рекомендовано для предэпидемической диагностики и проведения превентивных организационных, лечебных и противоэпидемических мероприятий [1, 6].

Внедрение мероприятий проекта «Мать и дитя» в работу учреждений родовспоможения является существенным ресурсом повышения качества и эффективности эпидемиологического контроля
за ГСИ новорожденных и родильниц. В результате реализации проекта в опытных стационарах
произошло снижение заболеваемости ГСИ новорожденных в 1,2 раза, родильниц – в 1,3 раза,
тогда как в контрольных учреждениях, работающих по традиционным технологиям, были отмечены рост заболеваемости ГСИ новорожденных в 1,3 раза и стабилизация заболеваемости родильниц [7]. Подтверждено, что эпидемиологически эффективным мероприятием проекта «Мать и дитя» является также совместное пребывание матери и ребенка в послеродовой палате акушерского стационара, которое, создавая максимально тесный контакт между родильницей и новорожденным и разобщая их с другими пациентами, а также с медицинским персоналом, способствует формированию нормальной
микрофлоры ребенка и приводит к значительному снижению частоты ГСИ новорожденных [8]. Установлено, что увеличение частоты совпадений по виду и антибиотикофенотипу микроорганизмов, изолированных с кожных покровов родильниц и новорожденных, на фоне предшествующего выкладывания детей на живот матери свидетельствует о том, что послеродовый кожный контакт ребенка и родильницы играет весьма существенную роль в формировании кожного микробиоценоза новорожденного [9, 10].

Экономический ущерб от случая внутрибольничных ГСИ в условиях работы ЛПУ в системе медицинского страхования целесообразно определять как затраты на лабораторные исследования, антибактериальное и общеукрепляющее лечение плюс величина базового тарифа без заложенной в него средней стоимости обследования и лечения. По состоянию на 1 января 2008 г. экономический ущерб от случая негенерализованных форм ГСИ новорожденных (омфалит, конъюнктивит, ГСИ кожи) в среднем составил 7510 руб., что эквивалентно 306 долларам США или 209 евро. Экономический ущерб от случая послеродового эндометрита родильницы оказался равным 8722 руб., что соответствует 355 долларам США или 243 евро, от случая послеродового мастита – 7540 руб., что равнозначно 307 долларам США или 210 евро [11].