Epidemiology of erysipelas as a clinical type of non-invasive streptococcosis


Ship S.A., Ratnikova L.I.

Chelyabinsk State Medical Academy, Ministry of Health and Social Development of Russia
The paper gives a literature review that characterizes the current epidemiological features of erysipelas as a clinical type of non-invasive streptococcosis. These are its high incidence rates, the predominant development of severe hemorrhagic forms, and the high likelihood of recurrences.

Стрептококковые инфекции остаются одной из наиболее острых проблем здравоохранения во всех странах мира, что определяется широким распространением стрептококков и огромным социально-экономическим ущербом, наносимым данной патологией. Трудно найти раздел медицины, в котором бы не встречались заболевания, вызванные условно-патогенными и патогенными стрептококками. Это касается как инфекционной, так и соматической патологии [1, 2].

Среди существующих классификаций стрептококков в настоящее время наиболее известны ITIS, NCBI и Bergey [3]. Согласно материалам Национального центра информации по биотехнологии (NCBI, США), в конце 2007 г. в род Streptococcus входили 240 видов, имеющих персональный идентификационный номер. Медицинское значение имеют 49 видов стрептококков, среди которых основными патогенами человека являются S. pyogenes, S. agalactiae, S. pneumoniae [4].

Одним из наиболее распространенных возбудителей заболеваний у человека является β-гемолитический стрептококк группы А (β-ГСА), или S. pyogenes. Он вызывает исключительно широкий спектр инфекционных проявлений и осложнений. Болезни, вызываемые β-ГСА, можно разделить на первичные, вторичные и редко встречающиеся формы [5, 6]. К первичным формам отнесены стрептококковые поражения ЛOP-органов (ангины, фарингиты, ОРЗ, отиты и др.), кожи (импетиго, эктима), скарлатина, рожа. Среди вторичных форм выделены заболевания с аутоиммунным механизмом (негнойные заболевания) и заболевания, при которых аутоиммунный механизм не выявлен (токсико-септические). К вторичным формам с аутоиммунным механизмом развития отнесены ревматизм, гломерулонефрит, васкулиты, а к вторичным формам без аутоиммунного компонента – метатонзиллярный и перитонзиллярный абсцессы, некротические поражения мягких тканей, некротические фасциит и миозит, энтерит, очаговые поражения внутренних органов, синдром токсического шока, септические осложнения и др.

В связи со значительной ролью β-ГСА продолжается их активное изучение: определяются биологические свойства, проводится секвенирование ДНК S. pyogenes с целью изучения генетического разнообразия различных серотипов, определения факторов вирулентности и механизмов, обусловливающих специфичность клинических проявлений, ассоциированных с определенными штаммами. Продолжается активный поиск средств специфической профилактики [7–9].

По данным ВОЗ, тяжелыми заболеваниями, вызванными β-ГСА, в мире страдают 18,1 млн человек. Ежегодно регистрируется около 1,8 млн новых случаев β-ГСА-инфекции, при этом умирают более 500 000 человек, более 111 млн составляют случаи стрептодермии и 616 млн – фарингитов [10–12]. В связи с этим ВОЗ провозгласила необходимость сконцентрировать усилия на борьбе со стрептококковой инфекцией и рассматривает ее как одну из насущных и приоритетных проблем мирового здравоохранения [13].

Согласно имеющимся данным [1], β-ГСА является одним из основных этиологических факторов острых респираторных заболеваний, ангины, заболеваний кожи и подкожной клетчатки, воспалительных заболеваний почек.

На фоне роста заболеваемости стрептококковыми инфекциями, наблюдаемого во всем мире, увеличивается доля и частота встречаемости тяжелых и осложненных форм с преобладанием в клинической картине заболевания интоксикационного синдрома, вплоть до развития инфекционно-токсического шока [14].

Рожа – антропонозное инфекционно-аллергическое заболевание, протекающее в острой и хронической форме, вызываемое β-ГСА и характеризующееся серозным и серозно-геморрагическим очаговым воспалением кожи или слизистых оболочек, лихорадкой и выраженной интоксикацией [15–19].

В структуре современной инфекционной патологии рожа как клинический вариант течения стрептококковой инфекции остается в числе актуальных проблем здравоохранения Российской Федерации и большинства стран мира [20–24].

Заболевание рожей встречается повсеместно в виде спорадических случаев. По выборочным данным, в настоящее время заболеваемость в европейской части России составляет 10–20 случаев на 10 000 населения. Клиническое течение рожи в современных условиях во многих регионах России характеризуется нарастанием удельного веса геморрагических, тяжелых форм болезни [16, 21, 25, 26].

Актуальность проблемы определяется исходами заболевания с выраженной склонностью к рецидивированию (16–50%), формированию нарушений лимфообращения и вторичной слоновости. Остается нерешенной проблема прогнозирования течения и исходов рожи [27–29]. Рожа ухудшает течение сопутствующих болезней, в этих случаях возможен даже летальный исход [22, 30].

В последние годы обсуждаются вопросы об участии в развитии рожи и других микроорганизмов, особенно при буллезно-геморрагических формах, когда наряду с β-ГСА из содержимого раневой поверхности нередко выделяют Staphylococcus aureus, β-гемолитические стрептококки групп В, С, G, грамотрицательные бактерии (эшерихии, протей) [23, 31, 32].

Вероятно, микробиологическое различие стрептококков имеет значение для клинической картины рожистого воспаления, однако на сегодняшний день данный факт все еще не доказан [33–35]. Кожа и слизистые оболочки являются естественным резервуаром данного микроорганизма, а единственным источником инфекции служат больные или его носители [36, 37].

В настоящее время выделяют следующие основные клинико-эпидемиологические характеристики рожи [38]:

1. Среди больных преобладают женщины (63,2%).

2. В возрастной группе до 18 лет случаи рожи единичные, после 30 лет заболеваемость возрастает. Основную группу больных составляют люди старшего и пожилого возраста.

3. В большинстве случаев воспалительный процесс локализуется на нижних конечностях (69,6%). Рожа лица (20%) обычно наблюдается при первичной и повторной формах. Рожа верхних конечностей (7%), как правило, возникает у женщин на фоне послеоперационного лимфостаза, развивающегося вследствие имеющей место в анамнезе мастэктомии по поводу злокачественного новообразования молочной железы. Рожа данной локализации у женщин часто имеет склонность к рецидивирующему течению. Значительно реже наблюдаются другие локализации: промежность, наружные половые органы, туловище. В последние годы увеличилось число случаев распространенной формы заболевания.

4. При анализе кратности течения рожи обращает на себя внимание преобладание в последние годы первичных форм заболевания (более 60%). При этом снижается частота рецидивирующих форм (с 43,2% в 1981–1985 гг. до 29,4% в 2006–2009 гг.), что, вероятно, связано с успешной антибактериальной терапией первичной рожи, санацией хронических очагов стрептококковой инфекции и лечением фоновых заболеваний. Повторная рожа регистрируется в 4–8% случаев. Первичная рожа преобладает в холодное время года, рецидивирующая – в теплое.

5. Важной особенностью клиники является увеличение частоты геморрагических форм болезни (эритематозно-геморрагической и буллезно-геморрагической), регистрируемых в 60–90% случаев. До 1980-х годов геморрагические формы наблюдались лишь у 8–10% больных. Эти формы сопровождаются более длительной лихорадкой (10–14 дней и более) и медленной репарацией местного воспалительного очага.

При первичной и повторной роже экзогенный путь заражения остается ведущим, инкубационный период обычно составляет от 2 до 5–7 дней (возможно и несколько часов). При рецидивирующей роже β-ГСА распространяется эндогенно (лимфогенно или гематогенно) из очагов стрептококковой инфекции в самом организме (фарингит, синусит, отит и др.). При частых рецидивах рожи в коже и регионарных лимфатических узлах формируется очаг хронической инфекции (L-формы β-ГСА). Под влиянием различных провоцирующих факторов, таких как переохлаждение, перегревание, травма, эмоциональный стресс, происходит реверсия L-форм в бактериальные формы, вызывающие рецидивы заболевания. При редких и поздних рецидивах рожи возможна реинфекция и суперинфекция новыми штаммами β-ГСА (М-типы) [20].

Важными эпидемиологическими и патогенетическими аспектами развития рожи являются общие и местные факторы предрасположенности организма к заболеванию. Данные факторы обусловливают многократное рецидивирование болезни у отдельных лиц, причем местный воспалительный очаг, как правило, имеет при этом одинаковую локализацию.

В настоящее время выделяют следующие предрасполагающие факторы:

сопутствующие заболевания (микозы стоп, сахарный диабет, ожирение, хроническая венозная недостаточность, хроническая недостаточность лимфатических сосудов, экзема, остеомиелит, тромбофлебит, трофические язвы и др.);

наличие очагов хронической стрептококковой инфекции; профессиональные вредности, связанные с повышенной травматизацией, загрязнением кожных покровов;

хронические соматические заболевания, приводящие к ослаблению противоинфекционного иммунитета в пожилом возрасте.

Провоцирующими факторами (непосредственно предшествующими заболеванию) при развитии рожи являются:

нарушения целостности кожных покровов (ссадины, царапины, расчесы, уколы, потертости, трещины и др.);

резкая смена температуры (переохлаждение, перегревание); эмоциональные стрессы; инсоляция;

ушибы, травмы участка тела, на котором возникает местный воспалительный очаг [20, 25, 39, 40].

По-видимому, социальный статус оказывает определенное влияние на возможность развития заболевания. Согласно данным литературы [22], среди больных трудоспособного возраста, находившихся на стационарном лечении, преобладали лица, занимающиеся физическим трудом. Возможно, это обусловлено большей частотой предрасполагающих и провоцирующих факторов у данной категории пациентов.

Таким образом, современными эпидемиологическими особенностями рожи являются высокие показатели заболеваемости, преимущественное развитие тяжелых геморрагических форм, большое число рецидивов и преимущественная заболеваемость лиц, занятых физическим трудом. Все это определяет актуальность рожи как варианта стрептококковой инфекции.


Literature


1. Pokrovskiy V.I., Briko N.I., Kleymenov D.A. Rasprostranennost i kliniko epidemiologicheskaya kharakteristika zabolevaniy, vyzyvayemykh streptokokkom gruppy A v Rossii. Ter. arkh. 2009; 11: 166–169.
2. Timchenko V.N., Pavlova Ye.B., Subbotina M.D. i dr. Aktualnyye voprosy detskikh infektsiy. Diagnostika, differentsialnaya diagnostika i lecheniye detskikh infektsiy: Spravochnik /Pod red. V.N.Timchenko, V.V.Levanovich, I.B.Mikhaylova. Izd.3-e, pererab. I dop. SPb.: ELBI-SPb., 2010: 237–245.
3. Ryapis L.A., Briko N.I. Sovremennaya taksonomiya, klassifikatsiya i nomenklatura streptokokkov. Zhurn. mikrobiol. 2008; 6: 98-102.
4. Briko N.I., Filatov N.N., Zhuravlev M.V. i dr. Kliniko-epidemiologicheskaya kharakteristika streptokokkovoy (gruppy A) infektsii na sovremennom etape. Ter. arkh.
2002; 11: 26–31.
5. Briko H.I. Bolezni, vyzyvayemyye streptokokkami gruppy A v nachale XXI veka: problemy i perspektivy profilaktiki. Vestn. RAMN 2001; 2: 3–6.
6. Pokrovskiy V.I., Briko N.I., Ryapis L.A. Streptokokki i streptokokkozy. M.: GEOTAR-Media, 2006.
7. Koroleva I.V., Grabovskaya K.B., Suvorov A.N. i dr. Rekombinantnyye polipeptidy na osnove s5a-peptidazy kak potentsialnyye komponenty vaktsin protiv streptokokka gruppy V. Med. immunol. 2011; 13(1): 41–48.
8. Beres S.B. et al. Molecular genetic anatomy of inter- and intraserotype variation in the human bacterial pathogen group A Streptococcus. Proc. nat. Acad. Sci. USA 2006; 103: 7059–7064.
9. Olsen R.J., Shelburne S.A., Musser J.M. Molecular mechanisms underlying group A streptococcal pathogenesis. Cell Microbiol. 2009; 11: 11–12.
10. Briko N.I., Kleymenov D.A., Pokrovskiy V.I. Zabolevayemost naseleniya Rossiyskoy Federatsii revmaticheskimi boleznyami serdtsa. Ter. arkh. 2007; 5: 69–72.
11. Nasonova V.A., Folomeyeva O.M., Erdes Sh.F. Revmaticheskiye bolezni v Rossii v nachale XXI veka. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya 2003; 1: 6–10.
12. Kaplan E.L. Undestanding the hemolytic streptococci: Scientific perplexity with a rich and lasting legacy an-as yetunfulfilled qest. XY11 LISSSD, Porto Heli, Greece. 22–26 june 2008. Porto Heli, 2008: 123.
13. World Health Organization. The current evidence for the burden of group A streptococcal diseases. Geneva: WHО, 2005.
14. Pokrovskiy V.I., Briko N.I., Malyshev N.A. i dr. Rasprostranennost i kliniko-epidemiologicheskaya kharakteristika generalizovannykh form streptokokkovoy (gruppy A) infektsii. Epidemiol. i infekts. bol. 2006; 4: 26–31.
15. Aitov K.A., Malov I.V., Malov V.A. Rozha: Metod. posobiye. Irkutsk: Izd-vo IGMU, 2003.
16. Yerovichenkov A.A., Potekayeva S.A., Allenov M.N. i dr. Diagnostika, lecheniye i profilaktika rozhi v g. Moskve: Metod. rekomendatsii № 17. Pravitelstvo Moskvy. Departament zdravookhraneniya. M., 2008.
17. Yerovichenkov A.A. Sovremennyye aspekty terapii rozhi. Klin. farmakol. i terapiya 2005; 14(2): 73–77.
18. Cherkasov V.L. Rozha. L.: Meditsina, 1986.
19. Cherkasov V.L., Frolov V.M. Rozha: Uchebnoye posobiye dlya inostrannykh studentov. M.–Lugansk, 1991.
20. Yerovichenkov A.A. Rozha. V kn.: Infektsionnyye bolezni: Natsionalnoye rukovodstvo / Pod red. N.D. Yushchuka, Yu.Ya. Vengerova. M.: GEOTAR-Media, 2009: 441–453.
21. Zharov M.A. Rozha: kliniko-epidemiologicheskaya kharakteristika, sovershenstvovaniye metodov lecheniya i prognozirovaniya techeniya bolezni: Dis. … d-ra med. nauk. M., 2007.
22. Ratnikova L.I., Zhamburchinova A.N., Lavrentyeva N.N. Sovremennaya kliniko-epidemiologicheskaya kharakteristika rozhi. Epidemiol. i infekts. bol. 2007; 2: 16–21.
23. Bisno A.L., Stevens D.L. Chapter 198. Streptococcus pyogenes. In: Mandell, Douglas and Bennett’s principles and practice of infectious diseases. 7th ed. London, 2009.
24. Wessels M.R. Chapter 130. Streptococcal and enterococcal infections. Harrison’s principles of internal medicine. 17th еd. (Harrison’s Online). McGraw-Hill Companies, Inc., 2008. http://www.accessmedicine.com/
25. Lebedev V.V. Sovremennaya kliniko-epidemiologicheskaya kharakteristika rozhi (po dannym issledovaniy, provedennykh v Maykope). Infekts. bol. 2007; 2: 86–87.
26. Ratnikova L.I., Dubovikova T.A., Ship S.A., Zhamburchinova A.N. Gendernyye osobennosti rozhi. Epidemiol. i infekts. bol. 2011; 4: 36–40.
27. Belova Ye.A., Titareva L.V., Lishchuk N.G. Prognozirovaniye retsidivov u bolnykh pervichnoy i retsidiviruyushchey rozhey. Chelovek i yego zdorovye 2008; 1: 48–50.
28. Lebedev V.V., Zharov M.A., Abidov M.T. Prognozirovaniye i profilaktika retsidivov rozhi. Kubanskiy nauch. med. vestn. 2007; 1–2: 87–92.
29. Kilburn S.A., Featherstone Р., Higgins B. et al. Interventions for cellulitis and erysipelas. Cochrane Database Syst. Rev. 2010; 16 (6): CD004299.
30. Figtree M., Konecny P., Jennings Z. et al. Risk stratification and outcome of cellulitis admitted to hospital. J. Infect. 2010; 60(6): 431–439.
31. Kratkiy spravochnik po antimikrobnoy terapii /Pod red. R.S. Kozlova. Smolensk: MAKMAKh, 2009.
32. Conti E., Tositti G., de Lalla F. Erysipelas and cellulitis: clinical and microbiological spectrum in an Italian tertiary care hospital. J. Infect. 2005; 51(5): 25–30.
33. Briko N.I. Molekulyarno-geneticheskaya kharakteristika streptokokkov gruppy A kak vozbuditeley infektsii myagkikh tkaney: Sbornik tezisov Vserossiyskogo foruma «Pirogovskaya khirurgicheskaya nedelya». SPb., 2010: 737.
34. Musser J.M., 3rd. Shelburne S.A. A decade of molecular pathogenomic analysis of group A Streptococcus. J. Clin. Invest. 2009; 119 (9): 2455–2463.
35. Ronit C.P. et al. Group G streptococcal bacteremia in Jerusalem. Emerging Infect. Dis. 2004; 10 (8): 1455–1460.
36. Shpynev K.V., Krechikova O.I., Krechikov V.A. i dr. Streptococcus pyogenes: kharakteristika mikroorganizma, vydeleniye, identifikatsiya i opredeleniye chuvstvitelnosti k antibakterialnym preparatam. Klin. mikrobiol. i antimikrobnaya khimioterapiya 2007; 9(2): 104–120.
37. Cunningham M. W. Pathogenesis of group A streptococcal infections ngham. Clin.Microbiol. Rev. 2000; 13(3): 470– 511.
38. Yerovichenkov A.A., Potekayeva S.A., Anokhina G.I. Lecheniye rozhi: sovremennyye aspekty. Farmateka 2010; 4: 48–51.
39. Cherkasov V.L. Rozha. V kn.: Rukovodstvo po vnutrennim boleznyam. T. 2. Infektsionnyye bolezni /Pod red. V.I.Pokrovskogo. M., 1996: 135–150.
40. Chernyshev O.B., Shatil M.A., Petrov A.V. i dr. Rol limfovenoznoy mikrotsirkulyatsii v razvitii rozhistogo vospaleniya. Regionarnoye krovoobrashcheniye i mikrotsirkulyatsiya 2011; 10 (1): 7–11.


About the Autors


Ship Stepan Aleksandrovich, Postgraduate Student, Department of Communicable Diseases, Chelyabinsk State Medical Academy, Ministry of Health and Social Development of Russia
Address: 64, Vorovsky St., Chelyabinsk 454092
Telephone: (351) 772-83-88
E-mail: ship.stepan@mail.ru


Similar Articles


Бионика Медиа