Стрептококковые инфекции остаются одной из наиболее острых проблем здравоохранения во всех странах мира, что определяется широким распространением стрептококков и огромным социально-экономическим ущербом, наносимым данной патологией. Трудно найти раздел медицины, в котором бы не встречались заболевания, вызванные условно-патогенными и патогенными стрептококками. Это касается как инфекционной, так и соматической патологии [1, 2].

Среди существующих классификаций стрептококков в настоящее время наиболее известны ITIS, NCBI и Bergey [3]. Согласно материалам Национального центра информации по биотехнологии (NCBI, США), в конце 2007 г. в род Streptococcus входили 240 видов, имеющих персональный идентификационный номер. Медицинское значение имеют 49 видов стрептококков, среди которых основными патогенами человека являются S. pyogenes, S. agalactiae, S. pneumoniae [4].

Одним из наиболее распространенных возбудителей заболеваний у человека является β-гемолитический стрептококк группы А (β-ГСА), или S. pyogenes. Он вызывает исключительно широкий спектр инфекционных проявлений и осложнений. Болезни, вызываемые β-ГСА, можно разделить на первичные, вторичные и редко встречающиеся формы [5, 6]. К первичным формам отнесены стрептококковые поражения ЛOP-органов (ангины, фарингиты, ОРЗ, отиты и др.), кожи (импетиго, эктима), скарлатина, рожа. Среди вторичных форм выделены заболевания с аутоиммунным механизмом (негнойные заболевания) и заболевания, при которых аутоиммунный механизм не выявлен (токсико-септические). К вторичным формам с аутоиммунным механизмом развития отнесены ревматизм, гломерулонефрит, васкулиты, а к вторичным формам без аутоиммунного компонента – метатонзиллярный и перитонзиллярный абсцессы, некротические поражения мягких тканей, некротические фасциит и миозит, энтерит, очаговые поражения внутренних органов, синдром токсического шока, септические осложнения и др.

В связи со значительной ролью β-ГСА продолжается их активное изучение: определяются биологические свойства, проводится секвенирование ДНК S. pyogenes с целью изучения генетического разнообразия различных серотипов, определения факторов вирулентности и механизмов, обусловливающих специфичность клинических проявлений, ассоциированных с определенными штаммами. Продолжается активный поиск средств специфической профилактики [7–9].

По данным ВОЗ, тяжелыми заболеваниями, вызванными β-ГСА, в мире страдают 18,1 млн человек. Ежегодно регистрируется около 1,8 млн новых случаев β-ГСА-инфекции, при этом умирают более 500 000 человек, более 111 млн составляют случаи стрептодермии и 616 млн – фарингитов [10–12]. В связи с этим ВОЗ провозгласила необходимость сконцентрировать усилия на борьбе со стрептококковой инфекцией и рассматривает ее как одну из насущных и приоритетных проблем мирового здравоохранения [13].

Согласно имеющимся данным [1], β-ГСА является одним из основных этиологических факторов острых респираторных заболеваний, ангины, заболеваний кожи и подкожной клетчатки, воспалительных заболеваний почек.

На фоне роста заболеваемости стрептококковыми инфекциями, наблюдаемого во всем мире, увеличивается доля и частота встречаемости тяжелых и осложненных форм с преобладанием в клинической картине заболевания интоксикационного синдрома, вплоть до развития инфекционно-токсического шока [14].

Рожа – антропонозное инфекционно-аллергическое заболевание, протекающее в острой и хронической форме, вызываемое β-ГСА и характеризующееся серозным и серозно-геморрагическим очаговым воспалением кожи или слизистых оболочек, лихорадкой и выраженной интоксикацией [15–19].

В структуре современной инфекционной патологии рожа как клинический вариант течения стрептококковой инфекции остается в числе актуальных проблем здравоохранения Российской Федерации и большинства стран мира [20–24].

Заболевание рожей встречается повсеместно в виде спорадических случаев. По выборочным данным, в настоящее время заболеваемость в европейской части России составляет 10–20 случаев на 10 000 населения. Клиническое течение рожи в современных условиях во многих регионах России характеризуется нарастанием удельного веса геморрагических, тяжелых форм болезни [16, 21, 25, 26].

Актуальность проблемы определяется исходами заболевания с выраженной склонностью к рецидивированию (16–50%), формированию нарушений лимфообращения и вторичной слоновости. Остается нерешенной проблема прогнозирования течения и исходов рожи [27–29]. Рожа ухудшает течение сопутствующих болезней, в этих случаях возможен даже летальный исход [22, 30].

В последние годы обсуждаются вопросы об участии в развитии рожи и других микроорганизмов, особенно при буллезно-геморрагических формах, когда наряду с β-ГСА из содержимого раневой поверхности нередко выделяют Staphylococcus aureus, β-гемолитические стрептококки групп В, С, G, грамотрицательные бактерии (эшерихии, протей) [23, 31, 32].

Вероятно, микробиологическое различие стрептококков имеет значение для клинической картины рожистого воспаления, однако на сегодняшний день данный факт все еще не доказан [33–35]. Кожа и слизистые оболочки являются естественным резервуаром данного микроорганизма, а единственным источником инфекции служат больные или его носители [36, 37].

В настоящее время выделяют следующие основные клинико-эпидемиологические характеристики рожи [38]:

1. Среди больных преобладают женщины (63,2%).

2. В возрастной группе до 18 лет случаи рожи единичные, после 30 лет заболеваемость возрастает. Основную группу больных составляют люди старшего и пожилого возраста.

3. В большинстве случаев воспалительный процесс локализуется на нижних конечностях (69,6%). Рожа лица (20%) обычно наблюдается при первичной и повторной формах. Рожа верхних конечностей (7%), как правило, возникает у женщин на фоне послеоперационного лимфостаза, развивающегося вследствие имеющей место в анамнезе мастэктомии по поводу злокачественного новообразования молочной железы. Рожа данной локализации у женщин часто имеет склонность к рецидивирующему течению. Значительно реже наблюдаются другие локализации: промежность, наружные половые органы, туловище. В последние годы увеличилось число случаев распространенной формы заболевания.

4. При анализе кратности течения рожи обращает на себя внимание преобладание в последние годы первичных форм заболевания (более 60%). При этом снижается частота рецидивирующих форм (с 43,2% в 1981–1985 гг. до 29,4% в 2006–2009 гг.), что, вероятно, связано с успешной антибактериальной терапией первичной рожи, санацией хронических очагов стрептококковой инфекции и лечением фоновых заболеваний. Повторная рожа регистрируется в 4–8% случаев. Первичная рожа преобладает в холодное время года, рецидивирующая – в теплое.

5. Важной особенностью клиники является увеличение частоты геморрагических форм болезни (эритематозно-геморрагической и буллезно-геморрагической), регистрируемых в 60–90% случаев. До 1980-х годов геморрагические формы наблюдались лишь у 8–10% больных. Эти формы сопровождаются более длительной лихорадкой (10–14 дней и более) и медленной репарацией местного воспалительного очага.

При первичной и повторной роже экзогенный путь заражения остается ведущим, инкубационный период обычно составляет от 2 до 5–7 дней (возможно и несколько часов). При рецидивирующей роже β-ГСА распространяется эндогенно (лимфогенно или гематогенно) из очагов стрептококковой инфекции в самом организме (фарингит, синусит, отит и др.). При частых рецидивах рожи в коже и регионарных лимфатических узлах формируется очаг хронической инфекции (L-формы β-ГСА). Под влиянием различных провоцирующих факторов, таких как переохлаждение, перегревание, травма, эмоциональный стресс, происходит реверсия L-форм в бактериальные формы, вызывающие рецидивы заболевания. При редких и поздних рецидивах рожи возможна реинфекция и суперинфекция новыми штаммами β-ГСА (М-типы) [20].

Важными эпидемиологическими и патогенетическими аспектами развития рожи являются общие и местные факторы предрасположенности организма к заболеванию. Данные факторы обусловливают многократное рецидивирование болезни у отдельных лиц, причем местный воспалительный очаг, как правило, имеет при этом одинаковую локализацию.

В настоящее время выделяют следующие предрасполагающие факторы:

• сопутствующие заболевания (микозы стоп, сахарный диабет, ожирение, хроническая венозная недостаточность, хроническая недостаточность лимфатических сосудов, экзема, остеомиелит, тромбофлебит, трофические язвы и др.);

• наличие очагов хронической стрептококковой инфекции; профессиональные вредности, связанные с повышенной травматизацией, загрязнением кожных покровов;

• хронические соматические заболевания, приводящие к ослаблению противоинфекционного иммунитета в пожилом возрасте.

Провоцирующими факторами (непосредственно предшествующими заболеванию) при развитии рожи являются:

• нарушения целостности кожных покровов (ссадины, царапины, расчесы, уколы, потертости, трещины и др.);

• резкая смена температуры (переохлаждение, перегревание); эмоциональные стрессы; инсоляция;

• ушибы, травмы участка тела, на котором возникает местный воспалительный очаг [20, 25, 39, 40].

По-видимому, социальный статус оказывает определенное влияние на возможность развития заболевания. Согласно данным литературы [22], среди больных трудоспособного возраста, находившихся на стационарном лечении, преобладали лица, занимающиеся физическим трудом. Возможно, это обусловлено большей частотой предрасполагающих и провоцирующих факторов у данной категории пациентов.

Таким образом, современными эпидемиологическими особенностями рожи являются высокие показатели заболеваемости, преимущественное развитие тяжелых геморрагических форм, большое число рецидивов и преимущественная заболеваемость лиц, занятых физическим трудом. Все это определяет актуальность рожи как варианта стрептококковой инфекции.