Поддержание естественной иммунорезистентности организма на сегодняшний день остается важной задачей педиатрии. Разработано большое количество мероприятий, направленных на борьбу с инфекциями и поддержание здоровья детей [1]. В эру глобальной модернизации, урбанизации, аллергизации населения ключевую роль играет профилактика инфекционных заболеваний, поэтому возникает необходимость использования естественных механизмов иммуномодуляции.

Большое значение в развитии заболевания, тяжести течения и осложнений имеют особенности индивидуума, реактивности организма, иммунного статуса [2]. Поиск методов, направленных на оптимизацию терапии и коррекции иммунных нарушений при инфекционных заболеваниях остается актуальным для мировой медицины.

В последние годы большое внимание уделяется исследованиям внекостных эффектов витамина D.

Витамин D – группа биологически активных веществ, в том числе холекальциферол и эргокальциферол. Холекальциферол (витамин D3) синтезируется под действием ультрофиолетовых лучей в коже и поступает в организм человека с пищей. Эргокальциферол (витамин D2) может поступать только с пищей. Витамин D в обеих формах является провитамином. Для активации холекальциферол сначала должен превратиться в печени в 25-гидрокси-холекальциферол (25(HO)D), а затем в почках – в 1,25-дигидрокси-холекальциферол [кальцитриол – 1,25(ОН)2D3]. Именно они осуществляют эффекты витамина D [3].

Классической (костной) функцией витамина D является его участие в регуляции фосфорно-кальциевого обмена. Выделяют 3 процесса: 1) перенос кальция через эпителиальные клетки слизистой оболочки тонкого кишечника в процессе их всасывания; 2) мобилизация Са2+ из костной ткани; 3) увеличение реабсорбции кальция и неорганического фосфата в почечных канальцах. К внекостным эффектам витамина D относят плейотропные механизмы его действия: активные формы витамина D участвуют в регуляции обменных процессов организма человека. Кальцитриол, подобно стероидным гормонам, стимулирует рост и дифференцировку клеток, усиливает иммунный ответ, воздействует на иммунекомпетентные клетки тимуса, селезенки. 1,25-(ОН)2D3 локализованный в ядре, принимает участие в регуляции генной активности [4, 5].

Открытие рецепторов к кальцитриолу на многих клетках иммунной системы, а также способность мононуклеарных фагоцитов к продукции 1,25(ОН)2D3 доказывают участие витамина D в функционировании иммунной системы. Рецепторы к витамину D обнаружены на активированных Т-лимфоцитах, макрофагах, незрелых лимфоцитах тимуса, CD8+-клетках. Кальцитриол ингибирует секрецию интерлейкинов макрофагами, провоспалительных цитокинов – Т-лимфоцитами. Он способен ингибировать пролиферацию цитотоксических Т-лимфоцитов и естественных киллеров, а также стимулировать активность Т-супрессоров и поддерживать резистентность организма к собственным антигенам [4].

Выявление иммунологической активности витамина D открыло новые возможности в предотвращении развития и уменьшении выраженности клинических проявлений таких аутоиммунных заболеваний, как рассеянный склероз, сахарный диабет 1-го типа, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, хронические заболевания кишечника и др. [6].

Доказано, что витамин D влияет на продукцию антимикробных пептидов (каталецидина, β-дефензина), которые являются компонентами витамин D-зависимого врожденного антимикробного иммунитета, путем активации TOLL-рецепторов в ответ на инфекцию [5, 7]. Они встраиваются в цитоплазматическую мембрану бактерии, тем самым нарушая ее целостность. Антимикробные пептиды заряжены положительно, при проникновении в цитоплазму инфекционного агента они связываются с ДНК и РНК, что в свою очередь приводит к гибели патогенной клетки [8–10]. Витамин-D-опосредованная индукция антимикробных пептидов описана как особенность кератиноцитов, миелоидных клеток, трофобластов, эпителиоцитов пищеварительного и респираторного трактов [9,10].

Убедительно доказано, что для людей с низким содержанием витамина D характерны дисбаланс микро- и макроэлементов (вследствие особенностей патогенеза обменных процессов в биологических жидкостях на фоне снижения обеспеченности витамином D), снижение адаптационных возможностей организма, нарушение иммунитета и репаративных процессов. Это, возможно, играет немаловажную роль в развитии заболеваний, тяжести течения и осложнений при инфекциях различного генеза и у детей с данной патологией [9–13].

Выявление свойств витамина D как фактора неспецифической защиты при инфекциях различного генеза (вирусных и бактериальных) позволяет использовать его для профилактики и лечения инфекционных заболеваний, в том числе острых кишечных инфекций.

Опубликован ряд работ о роли витамина D в противотуберкулёзном иммунитете, взаимосвязи между дефицитом витамина D и снижением иммунного ответа [14, 15], усилении иммунного ответа на микобактерии при нормальных значениях 25(ОН)D3 в сыворотке крови больных [16, 17].

В рандомизированном исследовании, проведенном N. Salahuddin и соавт. [18], было обследовано 259 больных туберкулезом легких в возрасте старше 18 лет. Пациенты основной группы получали 600 000 МЕ витамина D3 внутримышечно, пациенты группы сравнения – плацебо. Результаты оценивали через 4, 8 и 12 недель. После 12 недель применения витамина D в комплексной терапии туберкулеза в основной группе прибавка массы тела составила 3,75 кг (95% ДИ 3,16–4,34) против 2,61 кг (95% ДИ 1,99–3,23) в группе сравнения (р < 0,05). Улучшилась рентгенологическая картина: соотношение количества зон поражения в основной группе и группе сравнения – 1,35:1,82 (р < 0,05). Включение в терапию витамина D привело к значительному росту МБТ-индуцированного γ-интерферона в сыворотке крови у пациентов с исходно низкими показателями 25(ОН)D (р < 0,05). Авторы делают вывод о том, что включение высоких доз витамина D в комплексное лечение туберкулеза легких ускоряет клинические, рентгенологические улучшения у всех больных и приводит к повышению иммунной активации у пациентов с исходно низким уровнем витамина D в сыворотке крови.

В рандомизированном двойном слепом клиническом исследовании влияния уровня витамина D в сыворотке крови на заболеваемость гриппом А у детей школьного возраста, проведенном M. Urashima и соавт. [11], получены первые данные об эффективности витамина D в качестве средства профилактики вирусных инфекций. Школьники (п = 167), принимавшие в сезон заболеваемости дополнительно витамин D (1200 МЕ в сутки), реже болели гриппом А, чем дети из группы сравнения (п = 167), не получавшие дотации витамина D: 10,8 и 18,6% соответственно.

C.A. Camargo и соавт. [12] сообщили о результатах двойного слепого рандомизированного исследования, проведенного среди школьников в Монголии. В нем приняли участие 247 детей, которые ежедневно получали обычное молоко (контрольная группа, п = 104) и молоко, обогащенное 300 МЕ витамина D3 (основная группа, п = 143). Первоначально средний уровень сывороточного 25(OH)D составлял 7 нг/мл в обеих группах, по окончании исследования в контрольной группе он остался прежним, а в основной повысился до 19 нг/мл (р < 0,001). У детей основной группы вдвое снижался риск ОРЗ в течение всего периода исследования: 0,80 против 0,45 в контрольной группе (р = 0,047). Снижение заболеваемости ОРЗ отмечено у детей с показателями, близкими к среднему уровню 25(OH)D в сыворотке крови, по базовым показателям.

В публикациях последних лет отмечен положительный эффект витамина D при лечении хронических риносинуситов у взрослых. H. Yosef и соавт. [19] провели исследование, в котором приняли участие 57 больных с диагнозом «Хронический риносинусит. Дефицит витамина D». Пациенты принимали витамин D3 в таблетках (1000 МЕ) ежедневно в течение 1 мес. До начала исследования и после его окончания всем пациентам было предложено заполнить анкеты, в которых они оценили свое состояние. Согласно результатам, 75,4% пациентов излечились от неприятного запаха из носа, у 22,8% купировались головные боли, 21,1% излечились от заложенности носа, у 64% отмечено уменьшение симптомов назальной обструкции. Таким образом, было показано, что назначение витамина D значительно снижает проявления симптоматики хронического риносинусита.

Также положительный эффект отмечен при лечении внебольничных пневмоний у детей в Кабуле (Афганистан) [13]. В двойном слепом рандомизированном плацибо-контролируемом исследовании приняли участие 453 ребенка в возрасте от 1 до 36 мес. с диагнозом «Пневмония». Результаты исследования доказали, что пероральный прием высоких доз витамина D3 (100 000 МЕ) 1 раз в сутки в течение 90 дней в добавление к базовой терапии пневмонии может сократить возникновение повторных эпизодов заболевания у детей.

Введение витамина D в схему комплексного лечения рецидивирующего гепатита С усиливало ответ на противовирусное лечение рибавирином, снижая вирусную нагрузку почти в 2 раза [20].

За последние 30 лет в мировой научной литературе опубликовано множество работ, посвященных внекостным эффектам витамина D. Из них только 10% публикаций связанны с проблемой рахита. В подавляющем большинстве рассматриваются эффекты витамина D при атеросклерозе сосудов, ишемической болезни сердца, ожирении, сахарном диабете, нарушении памяти и внимания, повышенной заболеваемости острыми респираторными инфекциями, онкологии, хронических заболеваниях кишечника и др. широкая распространенность дефицита витамина D [21]; пересмотр нормативов его потребления; учет факторов риска формировании низкого статуса витамина; связь между дефицитом витамина D и повышением риска хронической патологии [22]. Все это свидетельствует о системном действии витамина D на организм человека. Зарубежные исследователи установили взаимосвязь между достаточным уровнем витамина D в организме человека и повышением средней продолжительности жизни [23].

В нашей стране было проведено многоцентровое исследование обеспеченности витамином D детей в возрасте до 3 лет «РОДНИЧОК». Исследование проводили с ноября 2013 по октябрь 2015 г. под руководством заведующей кафедрой педиатрии РМАПО д-ра мед. наук, проф. И.Н. Захаровой. Было обследовано 1230 детей в возрасте от 1 мес. до 3 лет. Недостаточность витамина D [концентрация 25(ОН)D в плазме крови 21–29 нг/мл] обнаружена у 300 (24,4%), дефицит (25(ОН)D ≤ 20 нг/мл) – у 513 (41,7%) детей. Распространенность недостаточности и дефицита витамина D не зависела от географического положения и уровня инсоляции регионов, в которых проживали обследуемые. Таким образом, 66% детей в Российской Федерации имеют недостаточный уровень или испытывают дефицит витамина D. Оптимальное содержание витамина D в сыворотке крови выявлено у 47,7% детей в Екатеринбурге, у 45,2% – в Архангельске, у 42,4% – в Москве [24]. Подобные показатели в этих городах были достигнуты в результате профилактической работы педиатров с родителями и назначения препаратов витамина D с рождения. Для сравнения: в Ставрополе, самом солнечном городе РФ, достаточное содержание витамина D было только у 21,5% детей [24].

По данным американских авторов [25], достаточное обеспечение организма витамином D соответствует содержанию в сыворотке крови 20–50 нг/мл 25(ОН) D, недостаточное – 12–19 нг/мл, дефицит – ниже 12 нг/мл [25]. Но до сегодняшнего дня вопрос о нормах содержания 25(ОН)D в крови детей и взрослых остается открытым.

Низкий уровень обеспеченности детей витамином D в нашей стране вызвал необходимость разработки схем его приема, исходя из потребностей организма. По результатам многоцентрового исследования «РОДНИЧОК» [24] и исследований, посвященных определению профилактических доз витамина D у детей и подростков [26], была предложена ступенчатая схема профилактического дозирования витамина D в форме колекальциферола (D3):

• дети в возрасте до 4 мес. нуждаются в ежедневном приеме 500 МЕ в сутки (для недоношенных – 800–1000 МЕ в сутки);
• от 4 мес. до 4 лет – 1000 МЕ в сутки;
• от 4 до 10 лет – 1500 МЕ в сутки;
• старше 10 лет – 2000 МЕ в сутки.

Принимать витамин D дети должны непрерывно в течении всего года [23, 26, 27].

Таким образом, на сегодняшний день на основании данных международных и российских исследований установлены плейотропные эффекты витамина D, в том числе влияние на иммуннологическую реакцию организма, что позволяет применять его с положительным эффектом. Учитывая, что дефицит витамина D формируется в детском возрасте, необходима дальнейшая разработка схем его профилактического приема от рождения до зрелого возраста. Накопление данных о противоинфекционных эффектах витамина D при различных нозологиях позволит пересмотреть подходы к терапии инфекционных заболеваний и их профилактике, используя физиологические механизмы иммунорегуляции.

Возможно, формирование пула людей с нормальными показателями обеспеченности витамином D приведет к уменьшению риска заболеваемости той или иной нозологией.