По целому ряду инфекционных заболеваний в Самарской области сложилась довольно напряженная ситуация. В Институте экологии Волжского бассейна РАН, расположенном в регионе, экологическим аспектам здоровья населения уделяется большое внимание [1–7]. Опубликованы работы, посвященные природно-очаговой заболеваемости в области [8], влиянию атмосферного загрязнения на рост числа заболеваний верхних дыхательных путей [9]. Готовится серия работ, посвященных социально обусловленным инфекционным заболеваниям, таким как гепатиты В (ГВ) и С (ГС), туберкулез, ВИЧ и др. Представленная работа посвящена изучению заболеваемости ГС на территории области.

ГС – инфекционное довольно опасное заболевание, распространенное повсеместно. ГС имеет 2 формы: острую и хроническую, как правило, с поражением печени. Острый ГС (ОГС) обычно протекает в легкой форме без особых симптомов. По данным ВОЗ, 15–45% инфицированных лиц в течение полугода после заражения без всякого лечения избавляются от вируса за счет сильного иммунитета. В остальных 55–85% случаев развивается хроническая форма ГС (ХГС). В свою очередь у лиц с ХГС имеется высокий риск развития цирроза и рака печени (15–30%). ГС более всего распространен в странах Центральной и Восточной Азии и Северной Африки. Считается, что в мире ХГС страдают 130–150 млн человек [10], а ежегодно от связанных с ГС заболеваний печени умирают 350 000–500 000 человек.

В 1989 г. была создана тест-система для обнаружения антител к вирусу ГС (ВГС), и только после этого удалось выделить возбудитель вируса. На сегодняшний день известны 6 серотипов и более 90 субтипов вируса [11], причем каждый из них имеет свою территориальную приуроченность, и перекрестного иммунитета они не дают, то есть, переболев одним типом, можно заразиться и другим. Особенностью возбудителя вируса является его высокая изменчивость, что является препятствием к разработке вакцины против ВГС, которой на сегодняшний день не существует.

Источником инфекции являются больные как острой, так и хронической формой. Передается вирус парентерально, в основном через зараженную кровь. Механизм передачи ВГС аналогичен механизму передачи вируса ГВ (ВГВ), однако имеет свои особенности. Во внешней среде он относительно неустойчив, и для заражения необходима довольно большая доза. К группе риска относятся лица, подвергавшиеся многократным медицинским вмешательствам [12], а также лица, потребляющие инъекционные наркотики (70–90%). Наибольшую опасность представляет именно этот путь передачи заболевания. Повышается риск передачи и при процедуре гемодиализа, нанесении татуировок, нарушениях целостности кожи. В результате введенного обязательного тестирования всех переливаемых доз консервированной крови заметно снизилось количество случаев посттрансфузионного заражения. Однако у 40–50% больных не удается выявить никаких факторов риска инфицирования [11].

В Российской Федерации ОГС начали регистрировать в 1994 г. Показатель заболеваемости ОГС с момента регистрации ежегодно возрастал и в 2000 г. составил 21,1 на 100 тыс. населения, но в последующие годы устойчиво снижался и в 2014 г. составил 1,54 на 100 тыс. населения, что в 13,7 раз меньше в сравнении с пиком заболеваемости [13]. В Самарской области пик заболеваемости ОГС пришелся на 1999 г.: показатель составил 38,15 на 100 тыс. населения, что в 1,8 раза выше среднероссийского уровня (20,9 на 100 тыс. населения).

Начиная с 1999 г. регистрируется впервые установленный ХГС [14], тогда его показатель составил 12,9 на 100 тыс. населения. В последующие годы он устойчиво рос и в 2009 г. достиг максимума – 40,9 на 100 тыс. населения. В дальнейшем наблюдается его небольшое снижение до 39,4 на 100 тыс. населения в 2014 г.

Материалы и методы

В работе использованы данные о заболеваемости населения ГС за период с 2000 г. по 2014 г., предоставленные Управлением Роспотребнадзора по Самарской области. Они сформированы в виде стандартной формы отчетности в абсолютных величинах и показателях, рассчитанных на 100 тыс. населения. Использованы также ежегодно публикуемые государственные доклады о состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Для визуализации данных в виде карты использована программа ArcView 10.0.

Результаты и обсуждение

За рассматриваемый период в Самарской области, как и в целом по России, заболеваемость ОГС снизилась (рис. 1). В 2000 г. ее показатель составлял 24,7 на 100 тыс. населения в 2014 г. – 2,0, снижение произошло в 12,4 раза. Заболеваемость ХГС за период наблюдения показывает рост с некоторыми колебаниями в отдельные годы от 20,21 на 100 тыс. населения в 2000 г. до 52,04 в 2014 г.

Почти ежегодно, за исключением нескольких лет (2001–2003, 2005, 2011 гг.), заболеваемость ОГС в области превышает среднероссийский уровень в среднем в 1,2 раза. Показатель заболеваемости ХГС в начале рассматриваемого периода в Самарской области был ниже, чем в целом по РФ на 9%, но в 2014 г. превышение среднероссийского уровня составило 30,4%.

В возрастной структуре заболеваемости ГС произошли некоторые изменения. В 2000–2001 гг. более 50% заболевших составляли подростки 15–20 лет (рис. 2). В последующие годы (с некоторыми колебаниями) в этой возрастной группе число заболевших уменьшалось, и в 2014 г. на их долю пришлось 4,7%. Начиная с 2002 г. основную долю заболевших составляли лица в возрасте 20–29 лет, пик заболеваемости (70,5%) пришелся на 2007 г. В дальнейшем число заболевших в этой возрастной группе ежегодно снижалось и в 2013 г. почти достигло уровня 2000 г. (32,6%). В 2014 г. их число вновь возросло и составило 43,7%. Большая доля в структуре заболеваемости ГС лиц этой возрастной категории связана с тем, что именно среди них больше всего распространено инъекционное потребление наркотических средств [15, 16].

Начиная с 2007 г. произошли изменения и в других возрастных группах. Второй по числу заболевших была группа 30–39 лет, а в 2013 г. она стала основной: ее доля составила 46,1%. В последние годы повысилась заболеваемость среди лиц старшего возраста. В 2000 г. среди больных ГС лица в возрасте 40–49 лет составляли 2,2%, в 2013 г. – 14,7%; лица 50 лет и старше в 2000 г. – 0,4%, а в 2012 г. – уже 15,8%. В 2014 г. на долю каждой из этих групп приходилось по 9,4%.

Согласно данным, приведенным в Государ­ственном докладе Управления Роспотреб­надзора по Самарской области [17], основным путем передачи ВГС является инъекционное введение наркотиков (38–62%), вторым по значимости – половой путь (17–30%). На долю случаев с неустановленным путем заражения приходится 12–20%.

В области, в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами, направленными на профилактику и надзор за вирусными гепатитами, проводится скрининговое обследование населения на инфицированность ВГВ и ВГС. По данным этих обследований, больше всего инфицированных выявляется среди пациентов наркологических учреждений – 55–62% [18], среди больных хроническими заболеваниями печени – 12–23%, среди лиц, контактировавших в очагах заболевания, – 12–17%.

ГС чаще встречается среди городского населения. Из общего числа заболевших ОГС на долю горожан приходится 70–90% случаев, ХГС – 80–90%. Самый высокий показатель заболеваемости ОГС в Самарской области за период 2000–2014 гг. был зарегистрирован в 2000 г. в г. Отрадный – 56,29 на 100 тыс. населения. Надо отметить, что, за исключением 2001–2003 гг., здесь ежегодно регистрируются самые высокие в Самарской области показатели заболеваемости. Можно сказать, что наиболее благополучная ситуация по ОГС сложилась в г. Октябрьск: здесь единичные случаи заболевания зарегистрированы только в 2000–2001 и 2005 гг.

Среди городов Самарской области четкого «лидера» по заболеваемости ХГС нет. В начале изучаемого периода высокие показатели были отмечены в Самаре, в 2005–2007 гг. – в Жигулевске. Здесь же в 2007 г. зарегистрирован и самый высокий уровень заболеваемости за весь рассматриваемый период – 289,4 на 100 тыс. населения. В 2012–2014 гг. самая высокая заболеваемость была отмечена в Чапаевске. В сравнении с 2000 г. ее показатель вырос в 73,6 раз и составил 89,8 на 100 тыс. населения. Но чаще всего самые высокие показатели отмечали в Октябрьске. Возможно, что по тем или иным причинам острая форма заболевания здесь просто не распознавалась, и это привело к тому, что заболевание перешло в хроническую форму.

Заболеваемость среди городского населения области практически ежегодно превышает среднероссийский уровень. Единственным исключением явился 2001 г., когда показатель заболеваемости ОГС оказался в 1,2 раза ниже, чем в среднем по РФ. В основном превышение это незначительно, чего нельзя сказать о заболеваемости ХГС. Начиная с 2010 г. она неуклонно растет, тогда как по РФ, хоть и незначительно, но снижается. В сравнении с 2000 г. ХГС в Самарской области показатель заболеваемости ХГС городского населения в 2014 г. возрос в 2,7 раза и составил 61,34 на 100 тыс. населения, а по РФ вырос в 1,8 раза и составил 39,4 на 100 тыс. населения.

Среднемноголетняя заболеваемость ГС в Самарской области представлена на рис. 3 (см. на вклейке). На изображенной карте заболеваемость ОГС в муниципальных районах отображена интенсивностью тона, заболеваемость ХГС – штриховкой, а круговые диаграммы отображают заболеваемость в городах. Средний многолетний показатель рассчитан за последние 10 лет, так как в этот период изменения более или менее стабильны, что позволяет судить о пространственном распределении заболеваемости по муниципальным субъектам и городским округам.

Видно, что в 6 районах области самые низкие среднемноголетние показатели заболеваемости ОГС. В абсолютном выражении здесь регистрируются единичные случаи заболевания и не ежегодно. В Клявлинском и Сызранском районах и вовсе не зарегистрировано ни одного случая. Уровень заболеваемости, близкий к среднему по РФ (2,6 на 100 тыс. населения) и по области (2,8 на 100 тыс. населения), отмечен в 3 районах: Алексеевском, Большеглушицком и Красноярском. Превышение среднемноголетних показателей по РФ и области наблюдается в 4 районах: Красноармейском, Пестравском, Ставропольском и Шигонском. В 5 районах области отмечены самые высокие показатели заболеваемости ОГС – это Богатовский, Кинель-Черкасский, Нефтегорский, Похвистневский и Приволжский районы. В Похвистневском районе зарегистрирован самый высокий показатель – 5,2 на 100 тыс. населения, что в 2 раза выше общероссийского показателя.

В целом по РФ и по Самарской области показатели заболеваемости ХГС на порядок выше показателей при ОГС. В 10 районах области они ниже 10,0 на 100 тыс. населения. В этих районах заболевание регистрируется не ежегодно, часто в единичных случаях. Еще в 10 районах показатель колеблется в диапазоне 10,1–30,0 на 100 тыс. населения, что ниже среднероссийского (38,3 на 100 тыс. населения). Близки к среднероссийскому уровню показатели в 6 районах области, а в Красноярском районе показатель заболеваемости составляет 53,4 на 100 тыс. населения, что превышает уровень не только по РФ, но и по области в целом (41,9 на 100 тыс. населения).

Ситуация с ГС в городах Самарской области неоднозначна (табл. 1).

В большинстве городов показатели заболеваемости ОГС ниже среднероссийского уровня, в Тольятти и Чапаевске превышают его в 1,7–1,8 раза, а в Отрадном – в 8,4 раза. Заболеваемость ХГС ниже среднероссийского уровня в 3 городах области, во всех остальных – выше и среднероссийского, и среднего показателя по области. Самый высокий показатель заболеваемости – в Жигулевске (82,4 на 100 тыс. населения), что почти в 2 раза выше, чем в среднем по области. Высокий уровень заболеваемости ХГС в городах может объясняться разными причинами. Острая форма заболевания не имеет специфических симптомов и может протекать в легкой форме, поэтому обращаемость населения в медицинские учреждения низкая. По той же причине может страдать качество диагностики и полнота учета и регистрации случаев ОГС, что приводит к хронизации заболевания.

На карте видно, что в ряде муниципальных районов ситуация с заболеваемостью ГС лучше, чем в области в целом. Самые низкие средние многолетние показатели заболеваемости ОГС и ХГС отмечены в двух районах: Шенталинском и Камышлинскомй. В ряде районов уровень заболеваемости ОГС низкий, а ХГС – значительно выше, и наоборот, как например, в Сызранском и Сергиевском районах. Есть районы с высоким уровнем заболеваемости ОГС, но низким – ХГС. Такая ситуация сложилась в Ставропольском, Богатовском и Красноармейком районах. Возможно, больший процент выявления острой формы заболевания приводит к меньшей хронизации. В районах с низкими показателями заболеваемости ОГС, но высокими – ХГС, таких как Кинельский, Борский и др., из-за низкого выявления острой формы высоки показатели хронической. Хуже всего ситуация в Нефтегорском и Кинель-Черкасском районах, где оба показателя высокие, а в Красноярском районе при среднем показателе заболеваемости ОГС самый высокий среднемноголетний показатель заболеваемости ХГС – 53,4 на 100 тыс. населения.

В городах подобная ситуация: по круговым диаграммам видно, что там, где низки средние многолетние показатели заболеваемости ОГС, высока заболеваемость ХГС (Жигулевск, Сызрань, Октябрьск). В Тольятти, Отрадном и Чапаевске ОГС выявляется чаще, но там ниже заболеваемость ХГС. Правда, с 2012 по 2014 г. в Чапаевске были отмечены самые высокие показатели заболеваемости ХГС (68,9–89,8 на 100 тыс. населения) среди городов области.

Таким образом, можно констатировать, что эпидемическая ситуация по ГС в Самарской области характеризуется как неблагополучная, особенно в отношении ХГС. Уровень заболеваемости выше среди городского населения, в возрастной структуре заболеваемости основную долю составляют лица в возрасте 20–39 лет. В последние годы показатель заболеваемости в регионе растет, в то время как в целом по РФ он снижается. В Самаре, Сызрани, Новокуйбышевске, Жигулевске, Октябрьске и в Красноярском муниципальном районе области средний многолетний показатель заболеваемости выше, чем в среднем по России. Предложенный картографический способ представления эпидемической ситуации по заболеваемости в регионе очень удобен. Он позволяет наглядно оценить ситуацию, увидеть пространственное распределение того или иного заболевания, выявить наиболее проблемные участки, по возможности определить причинно-следственные связи и наметить стратегию действий учреждений системы здравоохранения в муниципальных субъектах области.