ВОЗ назвала гепатит «вирусной бомбой замедленного действия», привлекая внимание к огромным человеческим, социальным и экономическим затратам, которые влечет за собой эпидемия этого заболевания [1].

В целом, в мире около 150 млн человек инфицированы хроническим гепатитом С (ХГС), то есть примерно в 10 раз больше, чем ВИЧ. Более 350 000 человек умирают ежегодно от болезней, связанных с гепатитом C. В Европейском регионе ВОЗ гепатитом B и C страдают примерно по 2% населения региона: 13,3 млн человек живут с хроническим гепатитом B и 15 млн – с ХГC. От этих двух видов вирусных гепатитов ежегодно в регионе умирают более 120 000 человек. Две трети инфицированных проживают в Восточной Европе и Центральной Азии [2].

Значимость проблемы ХГС определяется не только самим заболеванием, но и ростом риска формирования отдаленных неблагоприятных последствий в исходе заболевания. Неблагоприятные исходы развития ХГС во многом обусловливают экономическое бремя этого заболевания, приводя к росту медицинских расходов и увеличению производственных потерь, связанных прежде всего с преждевременной смертностью.

Оценка реального эпидемиологического бремени ХГС и последствий его развития позволит определить экономическое бремя этого заболевания, возлагаемое на общество в целом.

Целью исследования являлось определение в монетарных терминах всех видов издержек, возлагаемых на общество распространением ХГС.

Материалы и методы

В качестве эмпирической базы исследования были использованы статистические данные государственной и ведомственной статистики (Минздрава России и подведомственных ему федеральных ведомств и учреждений, Референс-центра по мониторингу за вирусными гепатитами Роспотребнадзора, Федеральной службы государственной статистики), опубликованные результаты отечественных эпидемиологических исследований. В отдельных случаях, когда в отечественных источниках отсутствовала необходимая информация, использовались данные зарубежных эпидемиологических исследований.

В рамках исследования определяли эпидемиологическое бремя ХГС, которое впоследствии переводили в экономическое бремя, отражающее в монетарных терминах совокупные издержки, понесенные обществом в результате распространения этого заболевания.

Методологической базой проведения оценки экономического бремени являлся метод стоимости болезней, широко применяющийся в международной практике для осуществления подобных оценок.

В оценку экономического бремени включались понесенные обществом потери не только от самого ХГС, но и от его исходов.

В расчеты включали только материальные издержки, и не включали нематериальные издержки, отражающие в монетарных терминах боль и страдания как самих пациентов, так и их близких, а также стоимость потерянной жизни.

Материальные издержки отражали только государственные расходы и не включали личные расходы граждан. Оцениваемые материальные издержки включали издержки прямые и косвенные. В силу крайней ограниченности информации, не позволявшей выдвинуть сколько-нибудь правдоподобные гипотезы, в прямые издержки включали, помимо медицинских издержек, лишь один вид немедицинских издержек – социальные трансферты. Косвенные издержки определяли по трем основаниям: временная потеря трудоспособности, стойкая потеря трудоспособности и преждевременная смерть.

В рамках исследования применяли подход распространенности, позволяющий определять понесенные обществом потери не только от вновь выявленных случаев заболевания, но и от случаев заболевания, зарегистрированных ранее, до базового года исследования. Для определения прямых издержек использовали 2 метода: восходящего и нисходящего анализа. Для определения косвенных издержек применяли метод стоимости человеческого капитала.

Результаты и обсуждение

Эпидемиологическое бремя ХГС определялось в терминах количества зарегистрированных больных с ХГС; оценочной численности инвалидов, получивших инвалидность в результате развития ХГС; дополнительной длительности временной потери трудоспособности, обусловленной развитием этого заболевания.

В 2013 г. в России численность зарегистрированных больных ХГС составляла 497 300 человек. По данным государственной статистики [3], средняя продолжительность больничного листа по вирусным гепатитам в 2013 г. составила 17,6 дня, превышая среднюю продолжительность больничного листа по всем основаниям на 4,9 дня. Отсутствие информации для оценки уровня инвалидизации больных ХГС (всех и трудоспособного возраста в отдельности) привело к необходимости применения ряда гипотез и предположений. Число инвалидов, получивших инвалидность в результате развития ХГС, можно рассчитать, исходя из коэффициентов взноса этого заболевания в развитие цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (ГКЦ). Расчет возможного числа больных ХГС, получивших инвалидность в результате цирроза в исходе ХГС в трудоспособном возрасте, можно осуществлять поэтапно, используя следующие отчетные данные и весовые коэффициенты:

• численность инвалидов в трудоспособном возрасте;
• структуру первичной инвалидности по заболеваниям, включая долю заболеваний органов пищеварения;
• структуру распространенности заболеваний органов пищеварения, включая долю болезней печени в общей распространенности заболеваний органов пищеварения и долю фиброза и цирроза в распространенности болезней печени;
• коэффициент взноса ХГС в развитие фиброза и цирроза.

Аналогичным образом рассчитывается потенциальное число инвалидов, получивших инвалидность вследствие развития ГКЦ в исходе ХГС. Общее число инвалидов в трудоспособном возрасте, чья инвалидность была обусловлена развитием ХГС, могло составлять в 2013 г. 651 человек. Общее число инвалидов, включая людей старше трудоспособного возраста, получивших инвалидность в результате заболевания ХГС и его исходов, рассчитывается аналогичным образом. Расчетное число инвалидов по исходам ХГС могло составлять в 2013 г. 2042 человека.

Данные об общем числе умерших в результате ХГС и его исходов не публикуются в открытом доступе. Поэтому в рамках исследования для определения потенциального числа умерших от ХГС и его исходов использовался ряд предположений, базирующихся на использовании расчетных коэффициентов взносов ХГС в развитие других заболеваний и смертность от других причин.

По данным официальной статистики [4], в России в 2013 г. умерли от вирусных гепатитов 1292 человека. Исходя из предположения о распределении числа умерших от вирусных гепатитов в пропорции распространенности различных видов гепатитов, расчетное число умерших от ХГС могло составлять 808 человек. От болезней печени в 2013 г. умерли 45 780 человек [4]. Исходя из предположения об уровне смертности, рассчитываемой в пропорции распространенности фиброза и циррозов в общем показателе распространенности болезней печени, и коэффициента взноса ХГС в развитие фиброза и цирроза, расчетное число смертей от заболеваний печени, вызванных гепатитом С, в 2013 г. могло составлять 5849. В 2013 г. от рака печени умерли 8925 человек [4]. Учитывая коэффициент взноса ХГС в распространенность в развитие ГЦК, расчетное число смертей от ГЦК, вызванной ХГС, могло составлять 1607.

Помимо основных исходов, больные гепатитом С чаще, чем в общей популяции, умирают от сердечно-сосудистых и онкологических (помимо онкологических заболеваний органов пищеварения) заболеваний, болезней почек и сахарного диабета [5]. По данным одного из зарубежных исследований, уровень смертности от этих заболеваний среди больных ХГС превосходит аналогичный показатель среди лиц без ХГС. Используя результаты этого исследования, а также фактические данные о смертности в России по причинам смерти был рассчитан повышающий коэффициент смертности среди когорты больных ХГС.

В 2013 г. расчетное число смертей, обусловленных ХГС и его исходами, а также повышенной смертностью от ряда заболеваний, могло составлять 11 182.

Показатели смертности в трудоспособном возрасте вследствие развития ХГС рассчитывали, исходя из ряда предположений. В 2013 г. общее число смертей в трудоспособном возрасте от рака печени составило 2010 [6]. Исходя из предположения о равнозначном коэффициенте взноса ХГС в смертность от ГЦК по всем половозрастным группам, расчетное число смертей от ГЦК, вызванной ХГС, в трудоспособном возрасте могло составлять 362, в том числе 285 смертей среди мужчин и 76 смертей среди женщин. В связи с тем, что показатели смертности от заболеваний печени, а также фиброза и цирроза среди лиц трудоспособного возраста не публикуются, число смертей от фиброза и цирроза, обусловленных развитием ХГС, рассчитывали с помощью ряда коэффициентов. Расчетное число смертей от фиброза и цирроза, обусловленных ХГС, в трудоспособном возрасте определяется, исходя из доли болезней печени в смертности от болезней органов пищеварения для всего населении, доли фиброза и цирроза в общей распространенности болезней печени и коэффициента взноса ХГС в фиброз и цирроз. Расчет осуществляется раздельно для мужчин и женщин трудоспособного возраста. В связи с тем, что для трудоспособного возраста смертность от вирусных гепатитов не выделяется отдельной строкой, показатели смертности от гепатита С рассчитывают, исходя из предположения о равнозначном среди всего населения и населения в трудоспособном возрасте коэффициенте смертности от вирусных гепатитов и доли гепатита С в распространенности вирусных гепатитов. Расчетное число смертей среди больных гепатитом С, обусловленное повышенной смертностью от отдельных заболеваний, определяли, исходя из оценочной доли числа больных гепатитом С в трудоспособном возрасте в общем их числе, коэффициентов смертности среди населения трудоспособного возраста, ранее рассчитанного повышающего коэффициента смертности среди когорты больных ХГС. Расчетное число смертей больных гепатитом С в трудоспособном возрасте могло составлять в 2013 г. 5103, в том числе 3661 смертей среди мужчин и 1442 смерти среди женщин.

Экономическое бремя, выражающее сложившееся эпидемиологическое бремя в монетарных терминах, включало в себя прямые медицинские и немедицинские издержки и косвенные издержки.

Прямые медицинские издержки, обусловленные распространением ХГС и его исходов, составляли в 2013 г. 12,65 млрд руб. Более половины всех медицинских расходов составляли расходы на оказание медикаментозной помощи (закупку противовирусных препаратов), чуть менее трети средств расходовалось на оказание стационарной помощи, около 15% – на финансирование амбулаторной помощи и менее 2% – на оплату услуг скорой помощи (рис. 1).

Прямые немедицинские издержки, отражающие общую сумму социальных трансфертов, выплачиваемых инвалидам по исходам гепатита С, составляли в 2013 г. 290,2 млн. руб.

В рамках данного исследования косвенные издержки включали производственные потери по следующим основаниям: временная потеря трудоспособности, стойкая потеря трудоспособности, преждевременная смертность. Для оценки величины косвенных издержек применяется метод стоимости человеческого капитала. Производственные потери определялись в терминах потерянного заработка.

Производственные потери, обусловленные повышенной заболеваемостью больных ХГС, рассчитывали, исходя из превышения средней длительности больничного листа больных ХГС, числа случаев временной нетрудоспособности по причине вирусных гепатитов, доли ХГС в общей распространенности вирусных гепатитов (0,6256 [7]) и среднедневной заработной платы. Годовые производственные потери за счет повышенной заболеваемости больных ХГС составляли 116,2 млн. руб.

Производственные потери от инвалидицации рассчитывали, исходя из следующих данных:

• ранее рассчитанного числа инвалидов в трудоспособном возрасте;
• среднего возраста выхода на инвалидность. Для определения этого показателя использовали данные, полученные в результате обследования пациентов с диагнозом «гепатит С», госпитализированных в московские инфекционные стационары. Все госпитализированные больные гепатитом С с исходом в цирроз были в возрасте 30–49 лет [8]. Средний возраст выхода на инвалидность принимался на уровне среднего показателя по этой возрастной группе (40 лет);
• предположения, что эта группа инвалидов не будет работать до достижения ими пенсионного возраста. При этом пенсионный возраст принимался на уровне 60 лет – возраста выхода на пенсию мужчин, что объясняется невозможностью распределения расчетного числа инвалидов по полу. Это ограничение приводит также к тому, что производственные потери считаются, исходя из показателя средней заработной платы по возрастным группам, не учитывая разницу между заработной платой мужчин и женщин;
• средней годовой заработной платы по экономике в разрезе половозрастных групп;
• уровня дисконтирования, равного 3%.

В 2013 г. производственные потери, обусловленные инвалидизацией больных ХГС в трудоспособном возрасте, составляли 3297,5 млн руб.

Расчет производственных потерь, обусловленных преждевременной смертностью в результате развития ХГС, осуществляли, исходя из оценки возможного среднего возраста смерти от гепатита С и его исходов среди умерших в трудоспособном возрасте, определения числа потенциально потерянных лет жизни и их оценки в монетарных терминах. Возрастную структуру смертности от рассматриваемой совокупности причин (ХГС, цирроз и ГЦК в исходе ХГС) определяли на основе данных о смертности от ГЦК – единственного заболевания в этой группе причин смертности, для которого доступна информация о половозрастной структуре смертности [6]. На основе данных о смертности от ГЦК рассчитывали средний возраст смерти от гепатита С и его исходов среди мужчин и женщин в трудоспособном возрасте. Расчетный средний возраст составлял 52 года для мужчин и 46 лет для женщин. Рассчитывали также число потенциально упущенных лет жизни, определяемое как разница между средним возрастом смерти и пенсионным возрастом (60 лет для мужчин и 55 лет для женщин). При оценке числа потенциально потерянных лет трудоспособной жизни в монетарных терминах дисконтирование учитывалось на уровне 3%. Косвенные издержки, обусловленные преждевременной смертностью в результате развития ХГС, составляли в 2013 г. 12 685,0 млн руб.

Экономическое бремя ХГС и его неблагоприятных исходов составляло в 2013 г. 29,0 млрд руб.

Структура социально-экономического ущерба от ХГС представлена на рис. 2.

Проведение исследования крайне затруднено из-за отсутствия необходимой для точных расчетов информации. Действующая в настоящее время в стране система учета как самих больных ХГС, так и оказываемой им медицинской помощи и ее клинической результативности не позволяет однозначно, со стопроцентной точностью определить эпидемиологическое бремя ХГС. Такое же ограничение существует и для определения экономического бремени. Отсутствие единого регистра больных, охватывающего все регионы страны, и утвержденных стандартов лечения гепатита С и его исходов не позволяет определить экономическое бремя этого заболевания в однозначных терминах.

Существенное ограничение необходимой для расчетов информации приводит к необходимости использования ряда гипотез и предположений, различных коэффициентов, позволяющих проводить количественные измерения тех или иных показателей. Например, отсутствие официальной информации об объемах потребляемой медицинской помощи, включая лекарственное обеспечение, приводит к необходимости моделирования потенциального объема предоставленной медицинской помощи, который впоследствии переводится в монетарные термины.

Крайняя ограниченность информации сказывается на уровне достоверности оценок не только прямых, но и косвенных издержек. Отсутствие информации об уровне инвалидизации, смертности, включая преждевременную смертность, от ХГС и его исходов, использование для замещения отсутствующей информации предположений приводит к неоднозначности оценок и снижает их точность.

Как показало проведенное исследование, ХГС накладывает на общество существенное эпидемиологическое и экономическое бремя.

Эпидемиологическое бремя в значительной степени определяется снижением производственного потенциала когорты больных ХГС, обусловленным повышенной длительностью временной нетрудоспособности по болезни, инвалидизацией больных в трудоспособном возрасте и более высоким уровнем преждевременной смертности в рассматриваемой когорте больных по сравнению в населением в целом.

Экономическое бремя ХГС в большей степени определяется производственными потерями, на долю которых приходится немногим более половины издержек.

Несмотря на низкий уровень охвата противовирусной терапией, прямые медицинские издержки в большей степени определялись расходами государства на приобретение медикаментов для ее проведения. На долю этих расходов приходилось более половины всех государственных медицинских расходов.

Львиная доля производственных потерь происходила от преждевременной смертности. Потери от инвалидизации в трудоспособном возрасте составляли около 20% всех косвенных издержек.

Оценка экономического бремени ХГС будет способствовать созданию аргументированной базы для принятия решения о необходимости раннего лечения этого заболевания.