Эффективность затрат на различные подходы к диагностике туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией


Шумлянская В.Е., Рудакова А.В.

1Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, Санкт-Петербург; 2НИИ детских инфекций Федерального медико-биологического агентства, Санкт-Петербург
Цель исследования. Оценить эффективность затрат на различные варианты диагностики туберкулеза среди ВИЧ-инфицированной популяции.
Материалы и методы. Для оценки эффективности затрат на различные алгоритмы диагностического поиска активного туберкулеза (ТБ) среди людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ) в когортах с уровнем иммуносупрессии < 200, 200–499, >500 клеток/мкл, была создана аналитическая модель с построением дерева принятия решений в пределах двухлетнего временного горизонта. Анализировали 3 алгоритма: «Базовый» – последовательность стандартных этапов диагностики ТБ в РФ; «Дополнение» – «Базовый» дополнен Gene Xpert MBT/Rif; «Замена» – только Gene Xpert MBT/Rif.
Результаты. 1. Алгоритм «Дополнение» в когорте с уровнем CD4+-лимфоцитов < 200 клеток/мкл позволяет дополнительно выявить 8 больных ТБ на 1000 ЛЖВ, значительно увеличить число эффективно пролеченных пациентов, в том числе пациентов с исходной лекарственной устойчивостью к рифампицину; в структуре затрат преобладают затраты на лечение. В когортах с уровнем CD4+-лимфоцитов 200–499 и >500 клеток/мкл алгоритм «Дополнение» позволяет начать терапию с учетом ЛУ к рифампицину у большинства пациентов и дополнительно эффективно пролечить по одному пациенту в каждой когорте, дополнительно предотвратить наступление по 0,5 летальных исходов в течение интенсивной фазы. В структуре затрат преобладают затраты на диагностику. 2. Алгоритм «Замена» может привести к значительному увеличению числа диагностических пропусков при любом уровне иммунного статуса. 3. Во всех когортах самые низкие значения коэффициента эффективности затрат соответствуют алгоритму «Базовый».
Заключение. Включение Gene Xpert MBT/Rif в алгоритм диагностического поиска ТБ представляется клинически и экономически эффективным в когорте с уровнем CD4+-лимфоцитов < 200 клеток/мкл. Использование Gene Xpert MBT/Rif в качестве замены стандартного алгоритма поиска не может рассматриваться в качестве альтернативы алгоритму «Базовый», так как может привести к увеличению числа диагностических пропусков при любом уровне иммунного статуса. Ориентация только на величину коэффициента «затраты–эффективность» может привести к потере возможности увеличить количество выявленных и эффективно пролеченных больных.
Ключевые слова: диагностика активного туберкулеза, эффективность затрат, ВИЧ

Туберкулез (ТБ) постепенно становится самым распространенным вторичным заболеванием у больных ВИЧ-инфекцией [1]. Люди, живущие с ВИЧ (ЛЖВ), имеют в 20 раз больший риск заболеть ТБ по сравнению с неинфицированными. Так, ежегодный риск для этой группы населения составляет 5–10%, в течение жизни – больше 30%, в то время как в популяции без ВИЧ – менее 10% в течение всей жизни [2].

Каждый год в мире выявляется более 1,3 млн случаев ВИЧ-ассоциированного ТБ. По данным ВОЗ за 2011 г., 13 % пациентов с ТБ имели ВИЧ-инфекцию [2]. В России этот показатель составляет 8,4% [3] и продолжает неуклонно расти. Прослеживается четкая зависимость заболеваемости ТБ и смертности среди ЛЖВ: у пациентов с количеством CD4+-лимфоцитов < 200 × 106 клеток/л заболеваемость в 6 раз выше, чем у пациентов с количеством CD 4+-лимфоцитов ≥ 500 × 106 клеток/л (9,1 и 1,5 на 100 пациенто-лет соответственно) [4].

Почти треть вновь выявленных случаев ТБ среди инфицированных ВИЧ заканчивается летальным исходом [5], особенно среди пациентов с уровнем CD4+- лимфоцитов < 100 клеток/мкл (ОШ 2,3; 95% ДИ 1,9–2,7) [6]. Это связано с тем, что у ЛЖВ ТБ развивается стремительно и не всегда типично [7]. В результате снижается возможность своевременного выявления больного, своевременного начала терапии, предотвращения дальнейшего распространения ТБ в популяции. Смертность от ТБ среди ВИЧ-инфицированных пациентов стала серьезной проблемой общественного здравоохранения. Посмертные исследования демонстрируют большое число случаев недиагностированного ТБ [8–10]. Во время прижизненной консультации фтизиатром диагноз ТБ не был поставлен в 22% случаев [11]. В то же время хорошо известно, что раннее начало лечения ТБ позволяет значительно снизить смертность [12].

В Российской Федерации для диагностического поиска больных ТБ среди ЛЖВ используется такой же диагностический алгоритм, как и в общей популяции, включающий оценку симптомов (кашель, лихорадка, ночные поты и/или потеря веса), микроскопию окрашенного по Цилю–Нильсену мазка мокроты и рентгенограмму грудной клетки (Rx), с последующим культуральным исследованием для подтверждения диагноза. Даже в общей популяции каждый из этих методов имеет ограниченную чувствительность, а в популяции ЛЖВ эти показатели существенно снижаются. Так, например, чувствительность метода прямой микроскопии в общей популяции составляет около 50%, а у пациентов с ВИЧ – от 15 до 24% [13–18]. Особенно низкая чувствительность метода фиксируется при скудном бактериовыделении. Нестандартная рентгенологическая картина, особенно при низком уровне CD4+-лимфоцитов [6], еще больше осложняет постановку диагноза ТБ в популяции ЛЖВ. Кроме того, проведение всех необходимых диагностических мероприятий занимает значительное время и требует нескольких визитов в лечебное учреждение, в результате чего часть пациентов «теряется».

В условиях высокой распространенности множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) ТБ в РФ очень важно и то, насколько своевременно определена чувствительность M. tuberculosis (МБТ) к противотуберкулезным препаратам. Быстрое получение данных о лекарственной устойчивости (ЛУ) возбудителя ТБ позволяет начать терапию с учетом этого, избежать амплификации ЛУ, повысить показатели успешности проведенного лечения, уменьшить количество рецидивов и летальных исходов. В связи с этим в мире не прекращаются поиски быстрых и высокочувствительных методов диагностики ТБ.

В 2012 г. для первоначального скрининга на ТБ с ЛУ или ВИЧ-ассоциированный ТБ ВОЗ был рекомендован метод Gene Xpert MTB/Rif. Время обнаружения МБТ для этого теста составляет менее одного дня.

К сожалению, внедрение быстрых методов диагностики ТБ не исключает пропуска диагноза у ЛЖВ. На XIX Международной конференции по ВИЧ, которая проходила в Вашингтоне в 2012 г., были доложены результаты когортного исследования, в рамках которого оценивали влияние результатов скрининга на основе симптомов на чувствительность теста Gene Xpert MTB/Rif среди ЛЖВ, не получающих АРВТ. Была подчеркнута необходимость внедрения в рутинную практику перед проведением Gene Xpert MTB/Rif оценки клинических симптомов и индуцирования мокроты [19].

Для борьбы с распространением ТБ в РФ функционируют специальные целевые программы, осуществление которых требует привлечения значительных финансовых средств. Так, только в 2008 г. на одного больного ТБ было затрачено в среднем 78 00 руб. [20]. В связи с этим крайне важно обеспечить повышение эффективности применяемых диагностических алгоритмов и рационально использовать бюджетные ресурсы.

Цель исследования – оценить эффективность затрат на различные алгоритмы диагностического поиска активного ТБ у ЛЖВ.

Материалы и методы

Была создана детерминированная аналитическая модель с построением дерева принятия решений. Расчет производился для 3 гипотетических когорт по 1000 пациентов в каждой, в зависимости от уровня CD4+-лимфоцитов (< 200, 200–499 и > 00 клеток/мкл) в рамках двухлетнего временного горизонта. Исследование проводилось с позиции системы здравоохранения, поэтому учитывались только прямые медицинские затраты. Модель учитывала условия оказания медицинской помощи в Российской Федерации.

А. Диагностический этап

Анализировались следующие диагностические алгоритмы:

«Базовый» – последовательность стандартных этапов диагностики ТБ в РФ: микроскопия мазка мокроты, рентгенографическое исследование органов грудной клетки и дополнительные методы в случае неясной рентгенологической картины (компьютерная томография) с последующим культуральным исследованием для подтверждения диагноза и определения ЛУ M. tuberculosis на жидких средах методом Bactec MGIT;

«Дополнение» – последовательность стандартных диагностических этапов дополнена быстрым молекулярно-диагностическим методом Gene Xpert MBT/Rif, что позволяет получить информацию о наличии возбудителя ТБ в исследуемом материале и его чувствительности или устойчивости к рифампицину в течение нескольких часов, начать терапию ТБ с учетом ЛУ возбудителя и сократить пребывание пациента в стационаре;

«Замена» – последовательность стандартных диагностических этапов заменена исследованием Gene Xpert MBT/Rif для максимального сокращения времени на диагностический этап и получения информации о диагнозе ТБ в течение одного дня.

Диагноз ТБ считался неустановленным, если в результате диагностического поиска были получены следующие результаты:

  • для алгоритма «Базовый» – отрицательный результат микроскопии мазка мокроты и рентгенограмма органов грудной клетки, описанная (оцененная) как нормальная;
  • для алгоритма «Дополнение» – отрицательный результат микроскопии мазка мокроты, рентгено­грамма органов грудной клетки, описанная как нормальная, и отрицательный результат исследования GENE Xpert MBT/Rif;
  • для алгоритма «Замена» – отрицательный результат исследования GENE Xpert MBT/Rif.

Параметры модели представлены в табл. 1.

Б. Лечение и затраты

По итогам диагностического этапа принималось решение о старте противотуберкулезной терапии в условиях круглосуточного стационара с учётом данных о наличии или отсутствии ЛУ (в соответствии с действующей в РФ «Инструкцией по химиотерапии больных туберкулезом» [28]). Если данные о ЛУ отсутствовали на момент госпитализации (алгоритм «Базовый»), пациенты в течение 1 мес. получали терапию по 1-му режиму (HRZE) с дальнейшим переходом на 4-й режим при получении данных о ЛУ (6 мес. ZOflCsCapPAS и 12 мес. ZOflPAS) или продолжали получать 1-й режим (и 6 мес. HZE). Если устойчивость к рифампицину была известна на момент госпитализации (алгоритмы «Дополнение» и «Замена»), терапию проводили в соответствии с 4-м режимом [28]. Выбывшие в процессе лечения пациенты в дальнейшем терапии не получали. Эффективность лечения и уровень летальности пациентов с разным иммунным статусом соответствовали данным российских исследователей [22, 29], так как подходы к диагностическому поиску, схемам терапии, оценке эффективности проводимого лечения и стоимость диагностических мероприятий, лекарственных средств и пребывания пациента в стационаре значительно отличаются от других стран.

Предполагалось, что все пациенты с ТБ, в соответствии с отечественными и международными рекомендациями, получали АРВТ. Стоимость АРВТ при расчетах не учитывалась.

Величина затрат соответствовала тарифам на оказание противотуберкулезной медицинской помощи, тарифам на услуги в системе обязательного медицинского страхования по Санкт-Петербургу на 2014 г., прайс-листу на платные услуги Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии и Центрального НИИ туберкулеза (Москва). Схемы терапии и их продолжительность регламентированы Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» [28]. Расчет стоимости схем терапии производился в соответствии с ценами, указанными на сайте Фармэксперт [27].

Общие затраты в каждой когорте включали предполагаемые затраты на различные варианты диаг­ностического поиска и последующее лечение в зависимости от полученных на этапе диагностики данных о ЛУ к рифампицину. При расчете затрат на умерших пациентов сделано допущение о том, что летальные исходы распределялись равномерно в течение периода пребывания в стационаре. При расчете затрат на выбывших пациентов сделано допущение, что выбывание происходило равномерно в течение периода пребывания в стационаре. В итоге были рассчитаны затраты на одного эффективно пролеченного пациента для каждой когорты и всех анализируемых алгоритмов диагностического поиска, дополнительные затраты на одного дополнительно эффективно пролеченного пациента, дополнительные затраты на один дополнительно предотвращенный летальный исход на протяжении терапии. Основные параметры моделирования представлены в табл. 2.

Результаты и обсуждение

При расчете затрат на когорту ЛЖВ (п = 1000) с разным уровнем CD4+-лимфоцитов (< 200, 200–499 и > 500 клеток/мкл) за 2 года получены следующие результаты.

В когорте с уровнем CD4+-лимфоцитов < 200 клеток/мкл добавление к алгоритму «Базовый» молекулярно-генетического метода обнаружения ДНК M. tuberculosis (Gene Xpert MBT/Rif) позволяет:

  • дополнительно выявить 8 больных туберкулезом;
  • начать терапию ТБ с учетом ЛУ к рифампицину 26 пациентам, что составляет 87% от расчетного количества;
  • дополнительно эффективно пролечить 7 пациентов;
  • дополнительно предотвратить наступление 2 летальных исходов в течение интенсивной фазы.

В структуре затрат на диагностику и лечение пациентов в этой когорте при использовании любого диагностического алгоритма практически 80% составляют затраты на лечение. Затраты на одного больного ТБ из когорты при использовании алгоритма «Дополнение» по сравнению с алгоритмом «Базовый» выше на 7500 руб.

В когортах с более высокими показателями иммунного статуса (200–499 и > 500 клеток/мкл), алгоритм «Базовый» позволяет выявить всех больных ТБ среди когорты, поэтому добавление Gene Xpert MBT/Rif в этом случае не дает дополнительных преимуществ по показателям выявления, но позволяет:

  • начать терапию с учетом ЛУ к рифампицину 4 пациентов (67% от расчетного количества) с уровнем CD4+-лимфоцитов от 200–499 клеток/мкл и 3 (100%) пациентов с уровнем > 500 клеток/мкл;
  • дополнительно эффективно пролечить по одному пациенту в каждой когорте;
  • дополнительно предотвратить наступление по 0,5 летальных исходов в течение ИФ.

В структуре затрат в когортах с уровнем CD4+-лимфоцитов 200–499 и > 500 клеток/мкл преобладают затраты на диагностику. В когорте с уровнем CD4+-лимфоцитов 200–499 клеток/мкл они составляют от 1/3 (алгоритм «Базовый») до 1/2 (алгоритмы «Дополнение» и «Замена»), в когорте с уровнем CD4+-лимфоцитов > 500 клеток/мкл – от 1/2 (алгоритм «Базовый») до 2/3 (алгоритмы «Дополнение» и «Замена»).

Разница в затратах на одного больного ТБ из этих когорт при использовании алгоритма «Дополнение» по сравнению с алгоритмом «Базовый» примерно одинакова и составляет около 2500 руб.

Использование исследования Gene Xpert MBT/Rif в качестве замены алгоритма «Базовый» приводит к диагностическим потерям в каждой когорте (табл. 3).

Расчет затрат на одного эффективно пролеченного пациента показал, что самые низкие значения коэффициента «затраты–эффективность» (КЗЭ) во всех когортах соответствуют алгоритму «Базовый» (табл. 4).

При использовании алгоритма «Дополнение» по сравнению с «Базовым» дополнительные затраты на одного эффективно пролеченного пациента из когорты с уровнем CD4+-лимфоцитов < 200 клеток/мкл составляют 1123 тыс. руб., из когорты с уровнем 200–499 клеток/мкл – 5422 тыс. руб., из когорты с уровнем > 500 клеток/мкл – 6093 тыс. руб.

Дополнительные затраты на 1 предотвращенный летальный исход в когорте с уровнем CD4+-лимфоцитов < 200 клеток/мкл составили 5035 тыс.руб., в когорте с уровнем 200–499 клеток/мкл – 5226 тыс. руб., в когорте с уровнем > 500 клеток/мкл – 6649 тыс. руб.

Анализ чувствительности

Оценивалось влияние изменения показателя заболеваемости активным ТБ среди ЛЖВ на значение КЭЗ в зависимости от используемой диагностической стратегии. В случае увеличения заболеваемости ТБ самые низкие значения КЗЭ во всех когортах соответствуют алгоритму «Базовый», как и в базовом варианте (табл. 5).

Ограничения анализа

Проведенный анализ имеет ряд важных ограничений. В частности, в данном исследовании не учитывались популяционный эффект диагностических пропусков и влияние времени, затраченного на выявление больных ТБ, при движении в рамках различных диагностических алгоритмов.

Выводы

  1. При диагностическом поиске ТБ среди ЛЖВ представляется эффективным добавление Gene Xpert MBT/Rif в группе пациентов с уровнем CD4+-лимоцитов < 200 клеток/мкл. Оно позволяет дополнительно выявить 8 больных ТБ на 1000 ЛЖВ и значительно увеличить число эффективно пролеченных пациентов, включая пациентов с исходной ЛУ к рифампицину.
  2. Использование Gene Xpert MBT/Rif в качестве замены стандартного алгоритма поиска может привести к значительному увеличению числа диагностических пропусков при любом уровне иммунного статуса ЛЖВ и не может рассматриваться в качестве альтернативы алгоритму «Базовый».
  3. Ориентация только на величину КЗЭ может привести к диагностическим пропускам, то есть потере возможности увеличить количество эффективно пролеченных пациентов.


Литература

1. Резолюция Научно-практической конференции с международным участием «Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией». М., 18–19 апреля 2007 г. http://tbpolici.ru/documents/index.php?id=27
2. World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2012. http://www.who.int/entity/tb/publications/global_report/gtbr12_main.pdf просмотрено 12.01.2014
3. Туберкулез в Российской Федерации в 2011 г. Аналитический обзор статистических показателей, используемых в Российской Федерации и в мире. М., 2013; 152–159.
4. Van der Sande A.B., Maarten F., van der Loeff M.F., Bennett R.C., Dowling M., Aveika A.A. et al. Incidence of tuberculosis and survival after its diagnosis in patients infected with HIV-1 and HIV-2. AIDS 2004; 18(14): 1933–1941.
5. Тишкевич О.А., Шахгильдян В.И., Пархоменко Ю.Г. Структура летальных исходов и патологическая анатомия больных ВИЧ-инфекцией. Эпидемиол. и инфекц. бол. 2004; 4: 42–46.
6. Пантелеев А.М. Аспекты диагностики туберкулеза у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Материалы совещания «Эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией, в том числе за сочетанными формами ВИЧ-инфекции и туберкулеза, и предупреждение их возникновения». Суздаль, 11–14 марта 2014.
7. Jones B.E., Young S.M., Antoniskis D., Davidson P.T., Kramer F., Barnes P.F. Relationship of the manifestations of tuberculosis to CD4 cell counts in patients with human immunodeficiency virus infection. Am. Rev. Respir. Dis.1993; 148(5): 1292–1297.
8. Cox J.A., Lukande R.L., Lucas S., Nelson A.M., van Marck E., Colebunders R. Autopsy causes of death in HIV-positive individuals in sub-Saharan Africa and correlation with clinical diagnoses. AIDS Rev. 2010; 12: 183–194.
9. Rana F.S., Hawken M.P., Mwachari C., Bhatt S.M., Abdullah F., Ng’ang’a L.W. et al. Autopsy study of HIV-1-positive and HIV-1-negative adult medical patients in Nairobi, Kenya. J. Acquir. Immune Defic. Syndr. 2000; 24(1): 23–29.
10. Cohen T., Murray M., Wallengren K., Alvarez G.G., Samuel E.Y., Wilson D. The prevalence and drug sensitivity of tuberculosis among patients dying in hospital in KwaZulu-Natal, South Africa: a postmortem study. PLoS Med. 2010; 7(6): e1000296. doi: 10.1371/journal.pmed.1000296.
11. Юрин О.Г., Шахгильдян В.И., Ермак Т.Н., Кравченко Л.В. Анализ причин летальных исходов больных ВИЧ инфекцией в Российской Федерации. Эпидемиол. и инфекц. бол. 2010; 3: 19–22
12. Holtz T.H., Kabera G., Mthiyane T., Zingoni T., Nadesan S., Ross D. et al. Use of a WHO-recommended algorithm to reduce mortality in seriously ill patients with HIV infection and smear-negative pulmonary tuberculosis in South Africa: an observational cohort study. Lancet Infect. Dis. 2011; 11: 533–540.
13. Getahun H., Harrington M., O’Brien R., Nunn P. Diagnosis of smear-negative pulmonary tuberculosis in people with HIV infection or AIDS in resource-constrained settings: informing urgent policy changes. Lancet Infect. Dis. 2007; 369: 2042–2049.
14. Cain K.P., McCarthy K.D., Heilig C.M., Monkongdee P., Tasaneeyapan T., Kanara N. et al. An algorithm for tuberculosis screening and diagnosis in people with HIV. N. Engl. J. Med. 2010; 362(8): 707–716.
15. Cattamanchi A.J., Davis L., Worodria W., den Boon S., Yoo S., Matovu J. et al. Sensitivity and specificity of fluorescence microscopy for diagnosing pulmonary tuberculosis in a high HIV prevalence setting. Int. Tuberc. Lung Dis. 2009; 13(9): 1130–1136.
16. Kivihya-Ndugga L.E., van Cleeff M.R., Githui W.A., Nganga L.W., Kibuga D.K., Odhiambo J.A. et al. A comprehensive comparison of Ziehl-Neelsen and fluorescence microscopy for the diagnosis of tuberculosis in a resource-poor urban setting. Int. Tuberc. Lung Dis. 2003; 7: 1163–1171.
17. Colebunders R., Bastian I. A review of the diagnosis and treatment of smear-negative pulmonary tuberculosis. Int. Tuberc. Lung Dis. 2000; 4: 97–107.
18. Quincó P., Bührer-Sékula S., Brandão W., Monte R., Leopoldina Souza S., Saraceni V. et al. Increased sensitivity in the diagnosis of tuberculosis in HIV-positive patients through small membrane filter method of microscopy. J. Clin. Microbiol. 2013; 51(9): 2921–2925.
19. Mupfumi L., Mason P., Zinyowera S., Mutetwa R. The value of universal TB screening with Gene Xpert MTB/RIF in pre-ART patients in Harare. Session XIX International AIDS Conference. Washington, 22–27 July 2012. http://pag.aids2012.org/Abstracts.aspx?SID=224&AID=10846 просмотрено 12.01.2014.
20. Ресурсный центр по изучению политики в сфере туберкулеза. Финансирование. http://www.tbpolicy.ru/topics/?id=21&page=19#1 просмотрено 15.01.2014
21. Affusim C., Abah V., Kesieme E.B., Anyanwu K., Salami T.A.T., Eifediyi R. The Effect of Low CD4+ Lymphocyte Count on the Radiographic Patterns of HIV Patients with Pulmonary Tuberculosis among Nigerians. Tuberc. Res. Treat. 2013; Article ID 535769. http://dx.doi.org/10.1155/2013/535769
22. Зимина В.Н. Совершенствование диагностики и эффективность лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией при различной степени иммуносупрессии. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2012.
23. Lawn S.D., Brooks S.V., Kranzer K., Nicol M.P., Whitelaw A., Vogt M. et al. Screening for HIV-associated tuberculosis and rifampicin resistance before antiretroviral therapy using the Xpert MTB/RIF assay: a prospective study. PLoS Med. 2011; 8(7): 5–7.
24. Lawn D., Kerkhoff A.D., Vogt M., Ghebrekristos Y., Whitelaw A., Wood R. Characteristics and early outcomes of patients with Xpert MTB/RIF-negative pulmonary tuberculosis diagnosed during screening Before antiretroviral therapy. Clin. Infect Dis. 2012; 54(8): 1071–1079.
25. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 572 от 21 июля 2006 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным туберкулезом». http://www.urniif.ru/cont/i/main/forpatient/standarts/prikaz572.pdf‎
26. ФГБУ «СпбНИИ фтизиопульмонологии» Минздрава России. Прайс платных услуг. http://www.spbniif.ru/patsientam/konsultativnaya-pomoshch.html просмотрено 12.12.2013
27. Фармэксперт. http://farmexpert.nichost.ru просмотрено 10.12.2013.
28. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». М., 2003.
29. Manda Samuel O.M., Masenyetse Lieketseng J., Lancaster J.L., van der Walt M.L. Risk of death among HIV co-infected multidrug resistant tuberculosis patients compared to mortality in the general population of South Africa. J. AIDS Clin. Res. 2013; 3: 4–7.
30. O’Donnell M.R., Padayatchi N., Kvasnovsky C., Werner L., Master I., Horsburgh C.R. Treatment outcomes for extensively drug-resistant tuberculosis and HIV co-infection. Emerg. Infect. Dis. 2013; 19(3): 416–424. http://www.cdc.gov/eid
31. World Health Organization. Global tuberculosis control. 2010. http://www.who.int/tb/publications/global_report/2010/en/index.html. Accessed 24 January 2011; просмотрено 14.01.2014
32. Распоряжение Правительства Санкт-Петербурга и Комитета экономического развития, промышленной политики и торговли «Об утверждении нормативов финансовых затрат на оказание государственных услуг (выполнение работ) по противотуберкулезной медицинской помощи государственными автономными и бюджетными учреждениями здравоохранения Санкт-Петербурга на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов» от 27 декабря 2012; 1947-р. http://www.consultant.ru/law/review/reg/spw2013-01-22.html
33. Маркелов Ю.М., Айзиков Д.Л. Клинико-экономическое обоснование ускоренной диагностики лекарственной устойчивости бациллярных форм легочного туберкулеза. МедАльянс 2013; 1: 91–94.
34. Дополнительные тарифы на медицинскую помощь (на текущее содержание) для учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, оказывающих специализированную помощь в объеме Территориальной программы ОМС, с 01.01.2013 по 31.12.2013. Приложение. http://lofoms.spb.ru/komm_r13 просмотрено 10.11.2013.
35. Anandaiah A., Dheda K., Keane J., Koziel H., Moore D.A., Patel N.R. Novel Developments in the Epidemic of Human Immunodeficiency Virus and Tuberculosis Coinfection. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011; 183: 987–997.


Об авторах / Для корреспонденции

Для корреспонденции:
Шумлянская Вера Евгеньевна – провизор Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями
Адрес: 197101, Санкт-Петербург, ул. Мира, д. 16
Телефон: +7(812) 456-08-61
E-mail: shumlyk@mail.ru

Сведения об авторах:
Рудакова Алла Всеволодовна – д-р фарм. наук, ст. науч. сотр. отд. организации медицинской помощи, медицинского образования и профессионального развития НИИ детских инфекций Федерального медико-биологического агентства, Санкт-Петербург; rudakova_a@mail.ru


Похожие статьи

К содержанию номера

Бионика Медиа