Кемеровская область в течение нескольких лет занимает лидирующие позиции по росту заболеваемости ВИЧ-инфекцией и входит в число регионов с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции. К началу 2017 г. кумулятивное число случаев ВИЧ-инфекции в области превысило 55 000, около 2% населения Кемеровской области инфицированы ВИЧ. Закономерно растет и доля ВИЧ-инфицированных среди беременных: к концу 2016 г. она составила 2,3%. В специализированном родильном отделении ГБУЗ КО «Новокузнецкая городская клиническая больница № 5» (работающем в режиме внешней обсервации) женщины с ВИЧ-инфекцией за период 2013–2015 гг. составили 10,7% среди всех родоразрешенных (n = 5594).

Проблема туберкулеза (ТБ) у пациентов с ВИЧ-инфекцией является в настоящее время одной из важнейших для общественного здравоохранения [1]. Очевидно, что при современной ситуации следует ожидать и увеличения случаев коинфекции ВИЧ/ТБ среди беременных. По некоторым данным, развитие ТБ у ВИЧ-инфицированной беременной увеличивает материнскую смертность в 2–3 раза, а младенческую – в 3–4 раза по сравнению с ВИЧ-инфицированными женщинами без ТБ [2]. Известно, что клинико-рентгенологические проявления ТБ во время беременности не всегда типичны, но наибольшие сложности вызывает его диагностика у беременных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции [3]. Основными факторами, влияющими на исход и прогноз беременности при коинфекции, являются не только тяжесть и распространенность ТБ, степень иммуносупрессии, но и срок беременности при выявлении ТБ [4, 5]. К сожалению, в ситуации выраженного иммунодефицита и течения ТБ по типу сепсиса, терапия коинфекции не всегда способна предотвратить неблагоприятный исход [6].

Представляем клинический случай генерализованного ТБ, развившегося у женщины с ВИЧ-инфекцией во время беременности и закончившегося летальным исходом в позднем послеродовом периоде.

Пациентка П., 1982 г.р., поступила в туберкулезно-легочное отделение Новокузнецкого клинического противотуберкулезного диспансера 15.04.2013 с жалобами на лихорадку до 39°С, слабость; беременность 27 недель. Заболела остро 19.03.2013 с появления сухого кашля, субфебрилитета (37,2–37,5°С). Самостоятельно лечилась в течение двух недель, принимала нестероидные противовоспалительные средства. В связи с прогрессированием клинических проявлений (лихорадка до 39°С, нарастающая слабость) 02.04.2013 обратилась к гинекологу женской консультации, однако на предложенную госпитализацию не явилась. Была доставлена в терапевтическое отделение стационара бригадой скорой медицинской помощи 04.04.2013.

При поступлении в терапевтическое отделение (срок госпитализации – с 04.04 по 15.04.2013) генез лихорадки был неясен: предполагались острая респираторная вирусная и/или бактериальная инфекция, была назначена смешанная антимикробная терапия (занамивир, осельтамивир, интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный, азитромицин, сультамициллин), НСПВС.

При поступлении в стационар в клиническом анализе крови: гемоглобин – 98 г/л, эритроциты – 3,37 х 1012/л, лейкоциты 9,3 х 109/л, палочкоядерные – 18%, сегментоядерные – 61%, лимфоциты – 12%, моноциты – 8%, эозинофилы – 1%, тромбоциты 328 х 103/ мкл, СОЭ – 62 мм/ч.

Результат эхокардиографии: размеры полостей, толщина миокарда в пределах возраста; систолическая функция левого желудочка удовлетворительная; фракция выброса – 87%; структура клапанов не изменена; вегетации на клапанах не визуализируются; жидкость в перикарде до 7 мм.

При УЗИ почек патологии не выявлено.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки от 08.04.2013: усиление легочного рисунка и признаки обструктивного синдрома.

Микроскопия мазка мокроты (окраска по Цилю–Нильсену) на кислото-устойчивые микобактерии (КУМ) отрицательна.

Результат исследования крови на сифилис отрицательный, ИФА на иерсениоз, псевдотуберкулез и сальмонеллез – отрицательный; мазки из зева и носа на вирусы гриппа H1N1, H3N2 и парагриппа – отрицательные.

Результат экспресс-исследования крови на ВИЧ (набор реагентов для иммунохроматографического выявления антител к ВИЧ 1-го и 2-го типов экспресс-методом) – реактивный дважды.

Пациентка была осмотрена врачом-пульмонологом, которая дала рекомендации по лечению амоксициллином с клавулановой кислотой в связи с ОРВИ, которая, возможно, осложнилась пневмонией. На следующий день проведен консилиум в составе терапевтов, пульмонолога и гинеколога; было высказано предположение о возможном ТБ у беременной с лихорадкой неясного генеза и впервые реактивным анализом крови на ВИЧ.

Осмотрена врачом-инфекционистом городского центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (ЦПиБС); не дожидаясь референтного исследования крови на ВИЧ, с целью как можно более ранней профилактики вертикальной передачи ВИЧ с 12.04.2013 была назначена антиретровирусная терапия (АРТ), включающая зидовудин + ламидудин и лопинавир + ритонавир.

На фоне антимикробной терапии сохранялась лихорадка до 39°С, а с началом АРТ (12.04.2013) появились папулезная сыпь и зуд кожи, что стало поводом для назначения антигистаминных препаратов, системных глюкокортикостероидов и отмены АРТ (через 2 дня после ее начала).

Пациентка была осмотрена фтизиатром 14.04.2013. Выявленные ранее изменения на рентгенограмме были расценены как милиарная диссеминация, и женщина была переведена в стационар противотуберкулезного диспансера для проведения туберкулостатической терапии в связи с высокой вероятностью ТБ.

При поступлении в Новокузнецкий клинический противотуберкулезный диспансер (15.04.2013) состояние пациентки было средней степени тяжести за счет проявлений воспалительной интоксикации. При осмотре: положение активное, пациентка достаточного питания, индекс массы тела – 27. На коже элементы папулезной сыпи, периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет; ЧДД – 18 в минуту; тоны сердца ясные, ритмичные; ЧСС – 78 ударов в минуту; АД – 100/60 мм рт. ст. Живот увеличен за счет беременной матки, безболезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпировалась, симптом поколачивания отрицательный; отеков не было.

Было выяснено, что мать пациентки наблюдалась в подгруппе IIБ диспансерного фтизиатрического учета по поводу двустороннего фиброзно-кавернозного ТБ легких с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий, инфицирована ВИЧ, злоупотребляла алкоголем, уклонялась от лечения. Младший брат пациентки завершил курс лечения по IV режиму и был переведен в III группу учета в связи с излечением двустороннего остро прогрессирующего инфильтративного ТБ с множественной лекарственной устойчивостью. В то же время женщина уточнила, что в течение нескольких лет не виделась и не общалась с родственниками. В местах лишения свободы не была, хронические заболевания и употребление психоактивных веществ отрицала. По специальности – повар-кондитер, работала продавцом в индивидуальном предприятии по продаже мебели.

Из анамнеза стало известно, что проживала с мужем и ребенком 13 лет в благоустроенной квартире. Муж не проходил профилактическую флюорографию более 15 лет, ребенку в феврале 2013 г. выполнена плановая проба Манту (отрицательная).

В связи с выявлением антител к ВИЧ экспресс-методом было установлено: пациентка знала, что у супруга в 2011 г. была выявлена ВИЧ-инфекция, но оба не обследовались по субъективным причинам (не считали это важным).

По данным акушерского анамнеза, настоящая беременность – 4-я, желанная и запланированная. Роды – 1, в 2004 г. – замершая беременность на сроке 6 недель, в 2010 г. – прерывание беременности. Первая явка в женскую консультацию была в 15 недель беременности, за 27 недель зафиксировано 7 посещений. При каждом посещении лечащий врач настоятельно рекомендовал пройти обследование на ВИЧ-инфекцию, пациентка от сдачи анализа крови на ВИЧ не отказывалась, но постоянно уклонялась, сведений о ВИЧ-статусе и результат флюорографии супруга также не представила. В период наблюдения неоднократно называла разные адреса проживания.

При рентгенологическом исследовании грудной клетки от 15.04.2013 с обеих сторон тотально на фоне усиленного легочного рисунка определяется едва заметная рассеянная мелкоочаговая диссеминация (размеры очагов – 1–2 мм); увеличенных внутригрудных лимфатических узлов отчетливо не видно (рис. 1 а,б).

При микроскопии мазка мокроты (люминесцентная микроскопия) дважды выявлены КУМ (1+ от 17.04 и 18.04.2013).

Клинический анализ крови при поступлении в противотуберкулезный стационар: гемоглобин – 107 г/л, эритроциты – 3,13 х 10 12/л, лейкоциты – 13,5 х 10 9/л, палочкоядерные – 10%, сегментоядерные – 72%, лимфоциты – 11%, моноциты – 6%, эозинофилы – 1%, СОЭ – 60 мм/ч.

Биохимический анализ крови от 16.04.2016: общий белок – 81 г/л, мочевина – 3,0 ммоль/л, глюкоза – 3,7 ммоль/л, АСТ – 0,25 ммоль/мл, АЛТ –0,27 ммоль/мл, билирубин – 11 мкмоль/л.

УЗИ органов брюшной полости от 26.04.2013: печень увеличена в размерах. Левая доля 62 х 105 мм, правая – 138 х 143 мм. Край ровный, структура однородная. Портальной, билиарной гипертензии нет. Воротная вена 12 мм. Желчный пузырь нормальных размеров, стенка не утолщена. Конкрементов нет. Холедох 44 мм. Селезенка увеличена до 163 х 59 мм, край ровный, структура однородная. Поджелудочная железа не увеличена, структура однородная, эхогенность не повышена. Почки расположены обычно, не увеличены. ЧЛС не расширена. Конкрементов нет. Увеличенных лимфатических узлов не определено.

Кровь, взятая при поступлении в противотуберкулезное учреждение, направлена на референтное исследование в областной ЦПиБС (г. Кемерово).

На 4-й день пребывания в противотуберкулезном диспансере проведен консилиум с участием лечащего врача, заведующей отделением, гинеколога, заместителя главного врача по медицинской части и заведующего кафедрой фтизиопульмонологии Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей. Решение консилиума: имеет место остро прогрессирующий диссеминированный ТБ легких у беременной с ВИЧ-инфекцией. Прерывание беременности противопоказано, вынашивание беременности до родов. Проведение противотуберкулезной терапии (ПТТ), получение сведений об уровне CD4-лимфоцитов и вирусной нагрузки, назначение АРТ при удовлетворительной переносимости ПТТ.

После проведенного консилиума была повторно осмотрена инфекционистом, который рекомендовал начать АРТ после адаптации к противотуберкулезным препаратам.

Сведения количестве CD4+-лимфоцитов (55 клеток/мкл) и вирусной нагрузке (1 320 830 копий РНК ВИЧ в 1 мл) были получены позже, к 30.04.2013, на 15-й день пребывания в стационаре.

29.04.2013 центральной врачебной контрольной комиссией пациентка была взята на диспансерный учет с диагнозом: «Диссеминированный ТБ легких, МБТ (+). Беременность 29–30 недель». Диагноз ВИЧ-инфекции к моменту постановки на диспансерный учет еще не был подтвержден.

С первого дня госпитализации в туберкулезно-легочное отделение была начата эмпирическая ПТТ по I режиму: изониазид (0,6 г), рифампицин (0,6 г), пиразинамид (1,5 г), этамбутол (1,2 г), но на ее фоне состояние оставалось тяжелым: сохранялась лихорадка до 38–39 °С с ознобами, а прием ПТП с первых дней вызывал тошноту и позывы на рвоту, что не позволяло проводить полноценную терапию с включением всех препаратов; АРТ в этот период не проводили.

На 7-е сутки появились признаки орофарингеального кандидоза, что потребовало назначения флуконазола в дозе 150 мг в сутки.

К 25.04.2013 (9-е сутки) отмечено усиление тошноты, появление рвоты, болезненности в правом подреберье. Лабораторно: содержание АСТ и АЛТ было в пределах нормы (0,26 и 0,19 ммоль/мл соответственно), уровень билирубина повышен до 38 мкмоль/л, поэтому в схему терапии была добавлена урсодезоксихолевая кислота (по 250 мг 3 раза в сутки). ПТТ продолжена на фоне приема омепразола, метоклопрамида и инфузионной терапии.

Несмотря на проводимые мероприятия, сохранялись тошнота и рвота, лихорадка до 38,7–38 °С. При осмотре выявлено увеличение пахового лимфатического узла справа (плотно-эластический, смещаемый, безболезненный, диаметром не более 2 см). Явления диспепсии не позволяли проводить адекватную ПТТ: практически каждый прием препаратов сопровождался тошной и/или рвотой.

К 05.05.2013 (20-е сутки госпитализации) появились жалобы на сильные боли в животе, что потребовало осмотра акушера-гинеколога дежурного родильного отделения.

Результаты осмотра: матка в нормальном тонусе, безболезненна, положение плода продольное, родовой деятельности не выявлено. В связи с сохраняющимся болевым синдромом повторно консультирована акушерами-гинекологами и абдоминальным хирургом; данных, подтверждающих угрозу прерывания беременности, и признаков острой хирургической патологии найдено не было.

К 07.05.2013 (22-е сутки) нарастали анемия и воспалительные изменения: гемоглобин – 78 г/л, лейкоциты – 30 х 10 9/л, метамиелоциты (юные) – 3%, миелоциты – 1%, палочкоядерные – 33%, сегментоядерные – 57%, моноциты – 2%, лимфоциты – 3%, эозинофилы – 1%, СОЭ – 66 мм/ч.

При УЗИ в динамике (08.05.2013) стало определяться некоторое увеличение головки поджелудочной железы до 41 х 29 мм; контуры железы четкие, эхогенность диффузно повышена, структура однородная. Вирсунгов проток не расширен.

В дальнейшем сохранялись боли внизу живота (интенсивность которых уменьшалась на фоне применения спазмолитиков), лихорадка до 39 °С и плохая переносимость ПТТ. В биохимическом анализе крови (от 13.05.2013) сохранялся повышеннный уровень билирубина до 34 мкмоль/л при нормальных показателях трансаминаз (АСТ – 0,30 ммоль/мл, АЛТ – 0,22 ммоль/мл).

К 15.05.2013 появились кровянистые выделения из половых путей объемом 50–60 мл, пациентка была переведена в родильный дом для родоразрешения. К моменту выписки из противотуберкулезного стационара, где она провела 30 койко-дней, были приняты 22 дозы по I режиму терапии. АРТ не удавалось назначить в связи с неудовлетворительной переносимостью ПТТ.

В специализированное родильное отделение клинической больницы пациентка поступила 15.05.2013 в 16 ч 15 мин с активной родовой деятельностью. Учитывая поступление роженицы в конце первого периода родов, было принято решение о родоразрешении через естественные родовые пути. В 17 ч 05 мин на сроке беременности 34–35 недель произошли преждевременные роды плодом женского пола (масса тела – 1500 г, длина – 41 см, оценка по шкале Апгар – 5/6 баллов) с признаками задержки внутриутробного развития по гипопластическому типу.

Общая продолжительность родов составила 7 ч 15 мин, безводный период – менее 30 мин, кровопотеря в родах была физиологической, а течение послеродового периода – без особенностей. В родах проводили АРТ зидовудином по стандартной схеме.

Ребенок с первых минут жизни находился в палате интенсивной терапии родильного отделения, а в возрасте 2 суток был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных.

Анализ крови в родильном доме от 15.05.2013: гемоглобин – 80 г/л, лейкоциты 26,7 х 109/л, гематокрит – 0,24, тромбоциты – 260 х 10 9/л, миелоциты – 2%, метамиелоциты – 1%, палочкоядерные – 42%, сегментоядерные – 51%, лимфоциты – 1%, моноциты – 3%, эозинофилы – 0%, ТЗН +++; билирубин –120 мкмоль/л (прямой – 94 мкмоль/л, непрямой – 26 мкмоль/л), АЛТ– 0,45 мкмоль/л, АСТ – 0,84 мкмоль/л, амилаза – 242 Ед/л.

При УЗИ органов малого таза после родов патологии со стороны эндометрия не выявлено.

Гистологическое исследование плаценты выявило гематогенную инфекцию: продуктивный виллузит, интервиллузит. Гистобактериоскопию, уточнение этиологии виллузита не проводили.

На следующие сутки после родов (16.05.2013) пациентка в стабильно тяжелом состоянии была переведена из родильного дома в туберкулезно-легочное отделение для продолжения ПТТ.

Рентгенологически после родов (16.05.2013) была выявлена выраженная отрицательная рентгенологическая динамика в виде нарастания диссеминации с обеих сторон; справа в SII–III и SVI появились инфильтраты. Сердце резко увеличено в поперечнике влево до 17 см, дуги сглажены, синус справа не дифференцируется (рис. 2 а,б).

В туберкулезном стационаре продолжали ПТТ по I режиму, была начата АРТ (невирапин, ламивудин, диданозин). Лечение коинфекции проводили на фоне приема гепатопротекторов, ингибиторов протонной помпы, противорвотных препаратов и инфузионной терапии. Состояние пациентки оставалось тяжелым, к 18.05.2013 (3-и сутки после родов) появились заторможенность и головная боль, менингеальные симптомы. На фоне прогрессирующего ухудшения состояния 19.05.2013 была констатирована смерть больной.

Патолого-анатомический диагноз: ВИЧ-инфекция в стадии вторичных заболеваний (4В), фаза прогрессирования без АРТ.

Генерализованный ВИЧ-ассоциированный ТБ с двусторонним диссеминированным поражением легких, милиарным поражением печени, очаговым поражением почек, поджелудочной железы, селезенки, поражением мозговых оболочек, с преобладанием альтеративно-экссудативных реакций. Казеозная деструкция бронхиальных и бифуркационных лимфатических узлов. Гепатоспленомегалия, субтотальная гипоплазия лимфоидной ткани.

Фоновое заболевание: поздний послеродовый период (преждевременные роды 15.05.2013).

Осложнения: отек головного мозга с дислокацией и вклинением ствола. Глубокие дистрофические изменения и застойное полнокровие внутренних органов.

Сопутствующее заболевание: умеренно-активный гепатит с умеренно выраженным фиброзом.

В дальнейшем были получены положительные результаты посевов мокроты на плотных питательных средах (рост МБТ 3+); тест на лекарственную чувствительность не проводили в связи со смертью больной к моменту получения результата бактериологического исследования.

Ребенок в возрасте 2,5 мес. погиб от несвоевременно диагностированного генерализованного врожденного ТБ (случай описан Е.И. Лютиной и соавт. [7]). Методом ПЦР при обследовании в динамике (на 5-е сутки жизни, в 1 мес. и при верификации ТБ в 2,5 мес.) ДНК ВИЧ не была обнаружена.

Обсуждение

Приведенный клинический пример иллюстрирует сложности ведения беременной пациентки с генерализованным ТБ и выраженной ВИЧ-индуцированной иммуносупрессией.

Ретроспективная оценка данного случая позволяет утверждать, что основная причина, повлекшая за собой всю цепь неблагоприятных событий – отсутствие сведений о наличии ВИЧ-инфекции во время беременности вплоть до момента развития вторичного заболевания (генерализованного ТБ). Больная была вполне социально благополучна, тем не менее, зная о ВИЧ-инфекции у супруга, не сочла нужным обследоваться перед желанной и планируемой беременностью.

Можно предположить, что наличие сведений о ВИЧ-инфекции при обращении в женскую консультацию обеспечило бы активную лечебно-диагностическую тактику в отношении этой пациентки, а начало АРТ до наступления беременности позволило бы предотвратить развитие генерализованного ТБ.

Известно, что степень иммуносупрессии при коинфекции определяет форму ТБ и, соответственно, прогноз. В приведенном наблюдении ТБ исходно протекал по типу сепсиса, а ПТТ была начата практически через 1 мес. с момента появления клинических симптомов. С большой долей вероятности можно говорить о том, что при имеющихся сведениях о ВИЧ-инфекции промедления с началом терапии можно было бы избежать, так как мысль о возможном ТБ у лихорадящей ВИЧ-инфицированной пациентки была бы приоритетной. Однако судить о прогнозе при таком выраженном иммунодефиците (количество CD4+-лимфицитов – 55 клеток/мкл) было бы сложно.

Литературные данные указывают на определенные трудности диагностики ТБ, обусловленные нетипичным его течением во время беременности у женщин с ВИЧ-инфекцией, и довольно низкой частотой выявления возбудителя при исследовании мокроты [8]. В нашем случае наличие милиарной диссеминации (хотя и едва заметной) у пациентки с выраженными проявлениями воспалительной интоксикации и высоковероятной ВИЧ-инфекцией явилось аргументом для перевода в специализированный стационар, где диагноз ТБ был подтвержден обнаружением возбудителя (по микроскопии мазка и посевам).

Наибольшие трудности в подобной ситуации представляет выбор лечебной тактики: решение вопроса о выборе режима химиотерапии, показаниях к прерыванию беременности и определение сроков начала АРТ.

В приведенном нами случае мнение о возможном прерывании беременности не высказывалось, так как остропрогрессирующее течение ТБ (тем более генерализованного ТБ на фоне выраженной иммуносупрессии) является противопоказанием для прерывания беременности на любом сроке из-за высокого риска неблагоприятного исхода1.

Ретроспективная оценка выбора стартового режима терапии ТБ позволяет говорить о том, что, несмотря на отсутствие у беременной с ВИЧ-инфекцией общеизвестных в настоящее время факторов риска ТБ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), наиболее правильным было бы коллегиальное решение о назначении эмпирического IV режима. Аргументом в пользу такого вывода является все большее число публикаций о высоком уровне первичной МЛУ среди пациентов с коинфекцией ВИЧ/ТБ, что позволяет рассматривать ВИЧ-инфекцию в нашей стране как еще один фактор риска развития ТБ с МЛУ [9–11]. Безусловно, использование быстрых методов детекции и определения лекарственной устойчивости микобактерий ТБ помогло бы с первых дней проводить адекватную терапию. В приведенном наблюдении назначение схемы из противотуберкулезных препаратов II ряда, возможно, позволило бы избежать неблагоприятного исхода. Считаем необходимым подчеркнуть, что в сложившейся ситуации применение капреомицина было бы необходимо и продиктовано тяжестью ТБ у матери.

Особенно сложным в подобной ситуации, на наш взгляд, представляется принятие решения о сроках назначения АРТ, когда, с одной стороны, необходимо проведение профилактики вертикальной передачи ВИЧ и лечение ВИЧ-инфекции у матери, а с другой – имеется угрожающая жизни генерализованная вторичная инфекция, эффективность лечения которой будет определять ближайший прогноз и для матери, и для ребенка. В подобных ситуациях (при раннем назначении АРТ) имеется высокий риск развития синдрома восстановления иммунной системы, который может усугубить и без того непростую ситуацию. В нашем случае АРТ была назначена до выяснения причины лихорадки и установления диагноза ТБ, а также до начала ПТТ, что тактически представляется не вполне аргументированным. Хотя, стоит отметить, что ввиду краткосрочности приема антиретровирусных препаратов (из-за развития побочных реакций) лечение ВИЧ-инфекции вряд ли ухудшило прогноз в описываемом наблюдении.

В современной литературе имеются следующие данные о сроках начала АРТ при коинфекции у беременных: считается, что женщинам, которые ранее не получали АРТ, она должна быть назначена вскоре после начала лечения ТБ. В большинстве случаев коинфекции у беременных АРТ рекомендуется начинать в максимально ранние сроки при хорошей переносимости адекватной ПТТ (в первые 2–8 недель ПТТ) [12–16]. Несмотря на то,что в научных публикациях представлены данные о высоком риске развития воспалительного синдрома восстановления иммунной системы при коинфекции во время беременности [17, 18], отсроченная АРТ оправдана только при туберкулезном менингоэнцефалите.

В нашем клиническом примере ДНК ВИЧ у ребенка не была выявлена, что позволяет предположить отсутствие вертикальной передачи ВИЧ, несмотря на невозможность проведения профилактики. Однако была реализована трансплацентарная передача другой инфекции – ТБ (при его течении по типу сепсиса у матери), которая не была диагностирована своевременно. В настоящее время считается, что для своевременной диагностики врожденного ТБ комплексное исследование плаценты с обязательной гистобактериоскопией и использованием молекулярно-генетического метода должно проводиться во всех случаях коинфекции во время беременности (вне зависимости от иммунного статуса и формы ТБ у женщины). При этом важно учитывать, что туберкулезная этиология виллузита возможна даже без формирования специфического гранулематозного воспаления [19–22]. Во избежание трагических ситуаций (как в нашем наблюдении) важнейшим аспектом противотуберкулезных мероприятий для новорожденных является необходимость комплексного исследования плаценты для исключения специфического поражения при наличии коинфекции ВИЧ/ТБ у матери, которое необходимо выполнять во всех подобных клинических ситуациях.