Каждая наука характеризуется либо определенным объектом изучения (субстратный признак), либо характером решаемых задач и комплексом методов, которыми она пользуется при изучении одного и того же объекта (функциональный признак) [1]. В этой связи одно из наиболее емких определений эпидемиологии на основе функционального признака, на наш взгляд, следующее: «наука, изучающая причины, условия и механизмы формирования заболеваемости» [2]. При этом подчеркивается нозологическая специфичность генотипической и фенотипической восприимчивости, а также патогенного действия факторов внешней среды, конкретизируемая в частных медицинских науках [3]. Позднее указанное определение вошло в паспорт научной специальности 14.02.02 Эпидемиология в качестве основной цели науки [4]. Тем не менее даже в современных учебниках, монографиях и учебных пособиях по эпидемиологии [5–11] среди авторов нет единства в трактовке указанных понятий, что в конечном итоге не способствует реализации цели ни при проведении научных исследований, ни в преподавании эпидемиологии. Длительное время занимаясь эпидемиологией как инфекционных, так и неинфекционных болезней [12–17], мы посчитали целесообразным высказать собственное суждение о данной проблеме, так как имели возможность убедиться в необходимости унифицированной оценки указанных понятий.

Вероятно, нет области теоретической медицины, которая во все времена привлекала бы ученых-медиков больше, чем проблема причинности в медицине. Применительно к эпидемиологии наиболее обстоятельно это понятие было рассмотрено в работах В.Д. Белякова. Безотносительно к инфекционным или неинфекционным болезням он писал, что «…нозологическая форма болезни определяется спецификой взаимодействия внутренней среды организма на разных структурных уровнях с конкретными внешними взаимодействиями» [3]. В своей актовой речи, а в последующем и в монографии [1, 2] В.Д. Беляков подчеркивал, что любая причина, в том числе и причина болезни – это взаимодействие, и для понимания сути этого взаимодействия требуется скачок в мышлении от организменного к популяционному. Принимая во внимание современное развитие эпидемиологии как науки общемедицинской, в которой выделяют два направления – инфекционную и неинфекционную эпидемиологию – наиболее наглядно, на наш взгляд, понимание причины болезни и условий, способствующих ее формированию, можно проследить на триаде факторов Ендриховского–Шляхтенко, несколько нами видоизмененной (см. схему).

В ней авторы прежде всего выделяют так называемые патогенные факторы (этиология), приводящие к формированию как инфекционных, так и неинфекционных болезней [18]. Вместе с тем возникновение заболевания невозможно без соответствующей восприимчивости организма к действию указанных факторов, в том числе биологических. В свою очередь и на состояние восприимчивости организма в момент возможного воздействия патогенного фактора влияют «факторы хозяина», которые могут способствовать или препятствовать возникновению заболевания. Следует заметить, что в генофонде популяции людей заложено распределение генотипов со специфической предрасположенностью к отдельным нозологиям [1]. Факторы среды обитания (природные и социальные), во-первых, обеспечивают возможность встречи патогенного фактора с макроорганизмом (например, внутривенное употребление наркотиков при заражении гепатитами В или С), во-вторых, если эта встреча уже состоялась, активизируют или тормозят развитие процесса формирования как отдельного заболевания, так и уровня заболеваемости населения в целом. Поэтому применительно к эпидемиологии инфекционных болезней Б.Л. Черкасский вполне обоснованно называл их предпосылками активизации эпидемического процесса (ЭП) и акцентировал внимание эпидемиологов на необходимости их своевременного выявления [19].

Понимание причины как «взаимодействия» определяет особенности проведения эпидемиологических исследований при изучении как инфекционных, так и неинфекционных болезней. В частности этиология инфекционной болезни эпидемиологу и клиницисту, как правило, известна. Причина ЭП кроется «... во взаимодействии двух гетерогенных популяций паразита и хозяина…» [20]. Поэтому эпидемиологам в ходе реализации алгоритма эпидемиологической диагностики, как правило, нет необходимости выходить на конкретные патогенные факторы (этиологию). Гораздо важнее выявить факторы хозяина, способствующие возникновению заболевания, в частности группы риска (возрастные, половые, профессиональные и т. п.). К сожалению, пока довольно редки исследования по выявлению возможного влияния генетических особенностей населения на распространенность инфекции [10]. По справедливому замечанию Б. Мак Мана и соавт., «…роль микробных агентов в инфекционной болезни считалась преобладающей над ролью генетических факторов, может быть отчасти потому, что их важность стала очевидной раньше, но прежде всего потому, что гораздо легче контролировать водоснабжение и истреблять насекомых-переносчиков, чем произвести отбор генетически резистентного населения» [21]. Важная роль при проведении эпидемиологической диагностики отводится и выявлению природных и социальных факторов, способствующих или препятствующих развитию ЭП. При этом не следует смешивать указанные факторы с факторами передачи. Последние – главная составляющая механизма передачи, а природные или социальные факторы могут полностью блокировать или, напротив, стимулировать его реализацию. Вместе с тем в традиционной эпидемиологии, в основном ориентированной на понимание ЭП с позиций теории механизма передачи [22], факторам риска ранее не уделялось должного внимания. Как в научной, так и в практической деятельности эпидемиологи преимущественно занимались изучением особенностей эпидемиологии той или иной инфекции в регионе (распространенность, спектр источников инфекции, возможные факторы передачи и т. п.). В определенной степени подобная направленность вызвана тем обстоятельством, что вопросы «количественной» эпидемиологии в отечественной медицине еще не были достаточно хорошо разработаны [23]. Только в последние два десятилетия в практической деятельности и преподавании эпидемиологическая диагностика стала занимать подобающее место [2, 5, 7, 24].

С внедрением в нашей стране системы эпидемиологического надзора за инфекционной заболеваемостью ситуация начала существенно меняться. Несмотря на определенные различия в понимании того, что собственно следует называть «эпидемиологическим надзором», исследователи едины во мнении о важности выявления природных и социальных факторов, влияющих на развитие ЭП как необходимого элемента эпидемиологического надзора [25–27]. Совершенствуется и методическая база эпидемиологической диаг­ностики, ориентированной на выявление конкретных условий развития ЭП [6, 18, 24].

В одном из первых определений понятия «фактор риска» в отечественной литературе по эпидемиологии инфекционных болезней последний объясняется как «...причина и условие, способные изменить вероятность заражения или заболевания людей» [23]. Тем самым понятие «причина» по сути отождествлялось с понятием «условие». В дальнейшем В.Д. Беляков более конкретизировал определение: «Фактор риска – это элементы социальной и природной среды, особенности поведения людей и (или) состояния внутренних систем организма, которые увеличивают риск возникновения заболевания» [20]. В качестве же определения факторов риска инфекционных заболеваний он предложил следующее: «...условия, формирующие инфекционную заболеваемость и включающие: а) риск становления эпидемического штамма варианта возбудителя, б) риск распространения эпидемического варианта, в) риск заражения, г) риск заболевания в случае заражения». Значимость указанного определения в том, что, во-первых, автор выводит понятие «причина» за рамки представления о факторах риска, что вполне соответствует принципам каузализма в философской литературе [28]. Во-вторых, данное определение отражает результат действия факторов риска на развитие ЭП и, наконец, в нем подчеркивается вероятная многокомпонентность фактора. В этой связи заметим, что некоторые авторы [5] не делают различий между понятиями «причина и фактор риска», употребляя термин «причинный фактор», что в русле представленных в данной статье суждений неверно. Еще раз подчеркнем: применительно к эпидемиологии инфекционных болезней причина болезни – «взаимодействие», тогда как фактор риска лишь способствует возникновению или прогрессированию заболевания. Вместе с тем в методологической литературе [28], посвященной проблеме детерминизма, принято считать, что термин «условие» имеет более широкое значение, чем «фактор». В этой связи нам представляется целесообразным в тех случаях, когда речь идет о социальных и природных явлениях, имеющих многокомпонентный характер и(или) влияние которых на ЭП недостаточно изучено, употреблять термин «условие». Если же действие конкретного фактора на ЭП доказано, применять термин «фактор риска». Такой подход соответствует мнению, что «фактор риска – это прежде всего признак, который постоянно тесно ассоциируется с возникшим явлением и может быть использован для его предсказания». Поэтому выявленный фактор риска должен соответствовать определенным критериям [29].

Собственные наблюдения и анализ литературных источников обусловили необходимость разработки соответствующей классификации для более объективного понимания спектра влияния каждого фактора риска на различные аспекты развития ЭП.

Следует заметить, что в эпидемиологии неинфекционных заболеваний представлены различные варианты классификации факторов риска [30, 31], тогда как в традиционной эпидемиологии, за исключением примеров возможной группировки факторов, разработанных В.Д. Беляковым и Б.Л. Черкасским [10, 23], мы таковых не встречали. В представляемой нами классификации сделана попытка объединить различные варианты возможной группировки факторов риска.

Классификация факторов риска эпидемического процесса

Природные и социальные факторы

По механизму действия:

• а) влияющие на вирулентность микроорганизмов;
• б) активизирующие механизм передачи;
• в) влияющие на естественную резистентность и иммунологическую реактивность.

По результату действия:

• а) стимулирующие выход возбудителя из фазы резервации и становление эпидемического варианта;
• б) способствующие распространению эпидемического варианта;
• в) способствующие переходу возбудителя в фазу резервации;
• г) обусловливающие риск заражения и(или) заболевания.

По экспозиции действия:

• а) действующие постоянно;
• б) действующие периодически;
• в) «случайные».

По пространственным границам действия:

• а) глобальные;
• б) региональные;
• в) локальные.

По возможности управления:

• а) контролируемые;
• б) неконтролируемые.

В основу классификации положены как уже известные, так и предлагаемые нами системообразующие признаки. Как мы уже отмечали, природные и социальные условия создают возможность взаимодействия гетерогенных популяций паразита и хозяина, а если оно уже состоялось – регулирование вероятных проявлений ЭП, возникающих вследствие этого. Такой подход соответствует мнению В.Д. Белякова о том, что «...социальные и природные элементы – вход в паразитарную систему (в терминах кибернетики), а выход – проявления ЭП, которые зависят от входа и законов поведения паразитарной системы» [32]. В этой связи важным системообразующим признаком нам представляется возможность объединения различных факторов по механизму их воздействия на паразитарную систему. К таковым следует отнести факторы, влияющие на вирулентность микроорганизмов; активизирующие механизм передачи; влияющие на резистентность как отдельных индивидуумов, так и на степень восприимчивости популяции в целом, а также обусловливающие занос эпидемического для данного коллектива варианта возбудителя.

С группировкой по механизму действия тесно связано их выделение по результату влияния на ЭП: факторы, способствующие выходу возбудителя из фазы резервации и обусловливающие становление эпидемического варианта; способствующие распространению последнего; влияющие на переход возбудителя в фазу резервации; обусловливающие риск заражения и (или) заболевания. Вполне понятно, что время действия тех или иных факторов на паразитарную систему неодинаково. Поэтому выделяют факторы, действующие постоянно, периодически и «случайные» [23]. Они определяют динамику и тенденции развития ЭП. При этом необходимо учитывать и возможные границы действия фактора, что позволяет выделить локальные, т. е. действующие на уровне коллектива или семьи факторы; региональные, формирующие заболеваемость в районе, городе, крае, и глобальные – действующие в масштабах страны или даже планеты в целом [33].

Наконец, все многообразие факторов можно разделить на контролируемые в настоящее время противоэпидемическими средствами и методами и не поддающиеся контролю.

Проиллюстрируем возможности предлагаемой классификации на примере наиболее изученного фактора – «перемешивание» [23]. Вполне понятно, что это фактор социальный (миграция, формирование коллектива или его обновление и т. п.), влияющий на степень восприимчивости отдельного коллектива или населения региона. Пространственный аспект действия данного фактора будет зависеть от того, где и в каких масштабах идет процесс обновления: коллектив группы детского учреждения (локальный уровень), миграция в регион больших масс людей (региональный уровень). В глобальном масштабе этот фактор действует постоянно (сложившиеся транспортные связи между государст­вами и пр.). По экспозиции действия указанный фактор может быть отнесен как к периодически действующим (мобилизация в вооруженные силы, начало занятий в учебных заведениях), так и к случайным. Результатом действия этого фактора является выход возбудителя из фазы резервации и становление эпидемического штамма варианта возбудителя среди населения. По-видимому, в пределах коллектива данный фактор можно контролировать. Так, в старых руководствах по эпидемиологии приводятся наблюдения опытных капитанов, которые, отправляясь в дальнее плавание, никогда не меняли экипаж во избежание развития инфекционных заболеваний [34]. В масштабах же региона действие фактора «перемешивание» следует, по крайней мере, предвидеть.

Конечно, в предлагаемой классификации мы учитывали лишь эффект предполагаемого стимулирующего действия факторов на ЭП. Однако следует помнить, что наряду с факторами, активизирующими его развитие, существуют и ингибирующие факторы. Возможное влияние последних на ЭП известно еще в меньшей степени. Несомненно, что при дальнейшем изучении механизмов развития ЭП будут предложены и другие принципы группировки всего многообразия факторов риска. Вместе с тем мы полагаем, что представленная нами классификация позволит исследователям более всесторонне оценить потенциальные возможности воздействия на ЭП каждого выявляемого фактора риска.

Суммируя все вышеизложенное, заметим, что при постановке эпидемиологического диагноза инфекционной заболеваемости в регионе эпидемиолог должен, как минимум, указать на конкретные факторы передачи инфекционного агента и(или) условия, способствующие реализации этого фактора передачи. Тем не менее научные исследования, в которых бы детально анализировались факторы риска и давалась эпидемиологическая оценка их влияния на развитие ЭП, к сожалению, немногочисленны. Приходится констатировать, что и в практической деятельности врачи-эпидемиологи уделяют эпидемиологической диагностике неоправданно малое внимание [35]. Так, в материалах X съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов России мы нашли всего несколько работ, в которых исследователи или выявляли, или давали оценку влиянию тех или иных факторов на формирование инфекционной заболеваемости в регионе [36].

Несколько иной, как мы полагаем, должна быть направленность эпидемиологических исследований при изучении эпидемиологии неинфекционных болезней прежде всего потому, что при соматической патологии патогенный фактор (этиология), как правило, неизвестен. Важно подчеркнуть, что в отличие от эпидемиологии инфекционных болезней, термин «факторы риска» широко распространен, а представление об их влиянии на соматическую заболеваемость достаточно полно отражено в отечественной и зарубежной научной литературе [30, 31, 37, 38]. Известно, что применение эпидемиологического метода для изучения распространения соматических заболеваний имеет особо важное значение в отношении нозоформ, этиология которых на данный момент не установлена [38]. Поэтому лечение этих заболеваний носит в основном симптоматический характер, а профилактика рассчитана на устранение или нивелирование факторов риска. Тем не менее при реализации алгоритма эпидемиологических исследований специалисты, занимающиеся проблемой эпидемиологии неинфекционных болезней, в конечном итоге, как мы полагаем, не должны останавливаться только на выявлении факторов риска (факторы хозяина, природные и социальные факторы), а должны быть нацелены и на выявление конкретных патогенных факторов. Иначе этиология большинства соматических болезней так и будет оставаться «многофакторной». Примером в этом плане, по нашему мнению, могут служить исследования, направленные на изучение роли инфекционных агентов в формировании некоторых соматических болезней [39].

Особое внимание, как мы полагаем, следует обратить на трактовку понятия «механизм формирования заболеваемости». Применительно к инфекционной патологии В.Д. Беляков и соавт. [20] под этим понимают существующие в настоящее время теории эпидемиологии, которые, в соответствии с интеллектуальным климатом времени, способны объяснить механизм развития ЭП. По заключению большинства ученых, именно развитие теоретической базы науки является приоритетом отечественной эпидемиологии. Однако в современных учебниках по эпидемиологии в качестве механизма развития ЭП при рассмотрении вопросов частной эпидемиологии предлагается только теория механизма передачи Л.В. Громашевского. Другие же теории (теория саморегуляции паразитарных систем В.Д. Белякова [32], концепция ЭП как социально-экологической системы Б.Л. Черкасского [33] и др.) только рассматриваются, примеров раскрытия конкретных механизмов развития ЭП на базе этих теорий не приводится. В этой связи нельзя не согласиться с мнением А.Б. Белова, что «…объяснение всего многообразия эпидемических проявлений заболеваемости населения только заносом патогенных паразитов уже не продуктивно» [40]. Следует заметить, что, к сожалению, в современных эпидемиологических исследованиях ситуация в том или ином регионе с теоретических позиций, за редким исключением, не оценивается [36]. Тогда как в работах ученых-эпидемиологов в середине прошлого столетия (60–70-е годы) развитие ЭП, как правило, рассматривалось на основе теории механизма передачи, а в дальнейшем – и с позиций теории саморегуляции паразитарных систем. Тем не менее применительно к эпидемиологии инфекционных болезней на данный момент учеными наработана серьезная теоретическая база, которая продолжает развиваться, тогда как в эпидемиологии неинфекционных болезней такой теоретической основы, к сожалению, нет. Однако это не означает, что ее никогда не было. В свое время в отечественной медицинской науке доминировала теория нервизма И.П. Павлова, а в более поздние годы – теория стресса Ганса Селье, получившие признание как за рубежом, так и в нашей стране [41, 42]. Однако если исследования в области эпидемиологии неинфекционных болезней будут преимущественно ориентироваться только на выявление факторов риска, каких-либо подвижек в появлении обобщающей теории в этой области сложно ожидать.

В заключение заметим, что, конечно, границы применения обсуждаемых терминов весьма размыты. Ибо «...дискуссию по теме: причина, условие, следствие, этиология – соотношение "факторов риска" нельзя рассматривать только в законах объективной природы, так как действуют еще и законы познания, не всегда совпадающие между собой» [29]. Тем не менее необходимость формализации указанных понятий в практической и научной деятельности очевидна. В частности представление об ЭП как о сложном многофакторном явлении необходимо прежде всего в целях объективной оценки существующих возможностей воздействия на него, для этого следует из множества действующих факторов выявить наиболее значимые, влияние которых на развитие ЭП имеет решающее значение [23]. Нацеленность на выявление факторов риска и оценка их влияния на эпидемическую ситуацию способствуют ориентации эпидемиолога на более обоснованное и целенаправленное проведение директивных мероприятий, связанных с изысканием мер по максимально возможному нивелированию влияния на ЭП факторов риска. Именно такой подход к профилактике в полной мере соответствует основополагающим направлениям закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения России».