Русский
В 2020–2021 гг. большинство стран мира столкнулось со стремительным увеличением числа случаев заболевания и смерти от коронавирусной инфекции (COVID- 19) среди проживающих в закрытых учреждениях долговременного ухода [1–27]. Как известно, лица старших возрастов переносят инфекцию тяжелее и в связи с сопутствующими заболеваниями умирают чаще [4, 9, 11, 12, 20, 28–30]. А поскольку жители домов престарелых и психоневрологических интернатов – преимущественно пожилые люди с множеством сопутствующих заболеваний, смертность в этих организациях стала вносить существенный вклад в общую смертность от коронавируса. На 23 апреля 2020 г. до половины смертей от COVID-19 в Европе приходилось на дома престарелых [5, 6, 23]. На начало мая 2020 г. наибольший процент смертельных исходов от COVID-19 в общем показателе смертности наблюдался в домах престарелых в Канаде (62%), Ирландии (60%), Норвегии (60%), Франции (51%), Бельгии (53%). В первой половине апреля 2020 г. показатель смертности в домах престарелых в Испании составил 57%, в Ирландии – 54%, в Италии – 53% [6].
По мере добавления данных из большого числа стран стало ясно, что количество смертей от COVID-19 среди жителей домов престарелых на международном уровне сильно различается. Доля всех умерших жителей домов престарелых по отношению ко всем смертям от COVID- 19 со временем снизилась во многих странах. В настоящее время средний показатель по 22 странам составляет 41%. Это можно объяснить тем, что профилактика инфекции в домах престарелых стала более эффективной, особенно в связи с тем, что была устранена нехватка тест-систем и средств индивидуальной защиты [6].
Цель исследования – выявление причин и условий формирования очагов COVID-19 в учреждениях долговременного ухода закрытого типа по результатам исследований, проведенных в разных странах.
Анализ проводили по литературным источникам из базы медицинской информации MEDLINE с помощью электронно-поисковой системы PubMed, использовали поисковый запрос CARE HOME OR NURSING HOME OR LONG TERM CARE FACILITIES AND COVID-19 AND OUTBREAK. Также в работе использовали поисковую систему «Google академия», научные электронные библиотеки Elibrary.ru и «КиберЛенинка» с поисковыми запросами «психоневрологический интернат», «дом престарелых» или «закрытые учреждения» и «в условиях новой коронавирусной инфекции» или «COVID-19».
Критериями включения являлись сведения об обстоятельствах возникновения вспышек и о ситуациях, приводящих к множественной заболеваемости COVID-19 в учреждениях долговременного ухода; данные о распространенности COVID-19 в учреждениях долговременного ухода в разных странах, информация о симптомах и тяжести течения новой коронавирусной инфекции у пожилых людей и у лиц с сопутствующими заболеваниями. Были исключены статьи, описывающие вспышки, вызванные другими респираторными вирусами.
По результатам проведенного анализа были выявлены следующие причины и условия распространения COVID- 19 в учреждениях длительного ухода закрытого типа.
1. Высокая заболеваемость COVID-19 в регионе, в котором расположено учреждение. Страны с низким уровнем заболеваемости населения, как правило, имеют низкую долю заболевших и в учреждениях длительного ухода. Заболеваемость COVID-19 в учреждениях долговременного ухода отражает заболеваемость населения в целом [4, 7]. То же можно сказать и про летальность: доля смертей среди жителей домов престарелых (связанных с COVID-19) в значительной степени коррелирует с общим числом смертей от COVID-19 среди населения, проживающего вне домов престарелых [6].
2. Больший размер дома престарелых (в некоторых исследованиях говорится об учреждениях, где более 20 коек, в других статьях определение «большой» применяется к организациям, где более 70 коек) и его высокая вместимость [8–10]. Исследование P.F. Dutey-Magni и соавт. [10] по 179 учреждениям длительного ухода в Великобритании, включающим 9339 жителей и 11 604 сотрудников, показало, что вероятность заболеть в домах с заполняемостью 85–100% в 2,5 раза больше, чем в домах с 70% заполняемостью.
3. Длительное ожидание результатов теста на заболевание COVID-19. В некоторых случаях работники учреждений долговременного ухода переносили бессимптомную форму заболевания и долго ожидали результатов теста. В одной вспышке для получения результатов тестирования персонала потребовалось 7 дней. Возникали и другие проблемы тестирования: отсутствие водителей и персонала для доставки образцов из учреждения в лабораторию, отсутствие сумок для перевозки материала и т. д. [7].
4. Нехватка персонала и большая нагрузка на него [7, 9, 13, 17, 22, 23, 31, 32]. S. Diamantis и соавт. [17] описали результат отсутствия 40% персонала во французском доме престарелых: заболевшие жители были изолированы в комнатах и не получали обычного ухода, а также еды и воды. Кроме того, врачи общей практики перестали посещать учреждения для медицинского осмотра, ограничив их телемедициной. Автор сделал вывод, что при отсутствии соответствующего ухода заболевание, связанное с изоляцией (the disease linked to confinement), оказалось более фатальным, чем сам COVID-19. Не ограничена и не распределена зона работы персонала: персонал (включая медсестер, сиделок и сотрудников кухни) работал более чем в одном учреждении и не был распределен по этажам [9, 17, 24–26].
5. Позднее выявление случаев заболевания из-за неосведомленности персонала о разнообразии атипичных симптомов COVID-19 у пожилых людей. Атипичные симптомы включают потерю аппетита, рвоту и диарею, боль в животе, обезвоживание, спутанность сознания, бред или чрезмерную сонливость, конъюнктивит1. Кроме того, могут наблюдаться тахипноэ, тахикардия или снижение артериального давления. Кроме наличия атипичной симптоматики, у пожилых людей может наблюдаться отсутствие типичной симптоматики, например, высокой температуры. Лихорадка является наиболее частым симптомом COVID-19 и основным признаком для обследования заболевших. При этом лихорадка отмечается более чем у 80% заболевших моложе 70 лет и только у 20–30% пациентов более старшего возраста [28, 33–38].
6. Позднее выявление случаев заболевания из-за нерегулярного тестирования проживающих и персонала на COVID-19. Кроме большого количества данных о возможных атипичных проявлениях заболевания новой коронавирусной инфекцией у пожилых, появляется все больше свидетельств бессимптомной передачи инфекции в домах престарелых. В Бельгии, например, данные национальной программы тестирования в домах престарелых показали, что заболевание у 73% персонала и 69% жителей протекало бессимптомно. Это подчеркивает важность регулярного тестирования в домах престарелых на фоне относительного благополучия по COVID-19 [7, 16, 26, 32, 39].
7. Несвоевременное проведение противоэпидемических мероприятий, работа в очаге уже после возникновения вспышки и игнорирование первых единичных случаев заболевания. А.Ю. Попова и соавт. [32] отмечают, что причинами вспышки в психоневрологическом интернате на территории Республики Молдова являлись отсутствие ограничений общения подопечных, у которых были выявлены случаи COVID-19, а также отсутствие разграничения движения персонала между местами пребывания инфицированных или потенциально инфицированных и здоровых. В исследовании J. Reilly и соавт. [7] отметили, что причиной появления множественных случаев новой коронавирусной инфекции послужило упущение «предвестников» вспышки (например, данные об отсутствии персонала по причине заболевания) и первых единичных случаев заболевания. Шотландское исследование базы данных электронной системы TURAS показало, что в каждом из описанных учреждений есть потенциальные индикаторы начала вспышки, которые могут быть использованы как сигналы к проведению противоэпидемических мероприятий. К ним относятся отсутствие персонала по болезни, ухудшение состояния жильцов.
8. Заражение проживающих в учреждениях долговременного ухода во время экстренных и плановых госпитализаций в медицинские учреждения. Отсутствие мер изоляции и карантина для проживающих, выписавшихся из стационаров, и, как следствие, заражение инфекцией контактного персонала и жильцов [19].
9. Нарушения противоэпидемического режима персоналом [неиспользование средств индивидуальной защиты (СИЗ) в раздевалках, комнатах отдыха, совместное посещение комнат для курения, совместное использование автомобилей, работа в учреждении с симптомами ОРВИ]. Недостаточное количество или отсутствие СИЗ у сотрудников в первую волну новой коронавирусной инфекции [9, 24, 31–33, 36].
В своем исследовании J. Reilly и соавт. [7] утверждают, что вспышки COVID-19 второй волны происходили чаще (80%) в тех домах престарелых, которые не пострадали при первой волне. Авторы выдвинули ряд гипотез об основных факторах отсутствия вспышек. Например, сотрудники домов престарелых, которые не столкнулись с проблемами, связанными с новой коронавирусной инфекцией в предыдущую волну, могут быть менее опытны в раннем выявлении рисков и управлении ими, либо причиной может быть отсутствие иммунной прослойки среди проживающих и персонала, что сделало их более уязвимыми к возникновению вспышек. Поэтому вполне вероятно, что сотрудники тех домов, которые ранее пережили вспышку, получили обучение и поддержку и, следовательно, могли быть лучше подготовлены, чем те, кто до настоящего времени не сталкивался со случаями COVID-19.
M. Dujmovic и соавт. [9], напротив, отмечают, что, несмотря на высокую заболеваемость и смертность среди проживающих в учреждениях долговременного ухода во время первой волны пандемии, французские дома престарелых были так же плохо подготовлены и ко второй волне. Авторы перечислили ряд причин, повлиявших на смертность, общее самочувствие и психическое здоровье жителей и лиц, осуществляющих уход за ними: отсутствие медицинской помощи, критический дефицит персонала и неэффективные меры профилактики, назначаемые местными властями. В результате дома престарелых получали контрпродуктивные, нереалистичные и непоследовательные меры реагирования на вспышки: ограничение контактов с жителями, изоляция их в комнатах, резкое переселение в новые комнаты (что очень тревожно для них) или даже насильная изоляция жителей. В результате физиотерапевты описали снижение двигательных навыков, но в еще большей степени – когнитивных навыков прикованных к постели пациентов из-за депрессивных состояний, потому что жители не выходили из комнат в течение года. Сотрудники были обескуражены тем, что уроки первой волны пандемии не привели к лучшей готовности и более плавной, более детальной и менее строгой политике изоляции во время второй волны.
Заключение
Закрытые организации долговременного ухода имеют ряд особенностей, которые приводят к быстрому распространению COVID-19 среди проживающих. Перечисление особенностей можно начать с характеристики проживающих в них лиц – это прежде всего возрастные люди с сопутствующими хроническими заболеваниями, в том числе с когнитивными и психическими расстройствами, зависящие от посторонней помощи. Кроме того, на стремительное распространение COVID-19 в организации, несомненно, влияют условия проживания. Это чаще всего скученность, нехватка персонала. Особое значение имеет высокая заболеваемость COVID-19 в регионе, в котором расположено учреждение, а также позднее выявление случаев заболевания; нерегулярное тестирование проживающих и персонала на COVID-19; несвоевременное проведение противоэпидемических мероприятий (работа в очаге уже после возникновения вспышки и игнорирование первых единичных случаев заболевания); отсутствие мер изоляции для проживающих, выписавшихся из стационаров после госпитализаций, не связанных с COVID-19; нарушения противоэпидемического режима персоналом.
Как показал зарубежный опыт, крупные вспышки новой коронавирусной инфекции могут снова и снова поражать эти коллективы, что требует регулярного контроля ситуации и принятия новых управленческих решений.
