Эпидемическая опасность инфекционных заболеваний определяется комплексом факторов, зависящих от особенностей возбудителя и способности человечества быстро и адекватно реагировать на их появление и распространение. Пандемия COVID-19 показала, насколько неожиданно и быстро может распространиться инфекционное заболевание и каких усилий со стороны государства, медицинских организаций и общества это может потребовать. Современный уровень развития биотехнологий и международного трафика, антропогенное изменение окружающей среды, туристический бум, наблюдаемый во всем мире, делают возможным возникновение подобных ситуаций в будущем, что требует готовности к быстрым и адекватным ответным действиям. Одними из условий этого являются четкость и унифицированность понятий международных и национальных документов. Цель исследования – оценка соответствия терминов, содержащихся в отечественных нормативных документах, современным взглядам на инфекционные заболевания, способные представлять угрозу международного уровня.

В ходе исследования проанализированы международные медико-санитарные правила (ММСП) и содержание предшествовавших им документов на основании литературных источников; материалы о вспышках инфекционных заболеваний, размещенные на сайте ВОЗ; нормативные акты Российской Федерации, касающиеся опасных инфекционных заболеваний.

Бурное развитие международной торговли и транспортного сообщения в XIX в. обусловило необходимость разработки единого международного нормативного акта, регламентирующего действия по предотвращению завоза из колоний инфекционных заболеваний в Европу и Северную Америку [1]. На первой Международной санитарной конференции в 1851 г. обсуждались 3 заболевания – холера, чума и желтая лихорадка, однако первая Международная санитарная конвенция, принятая в 1892 г., как и 2 последующие содержала рекомендации только в отношении холеры. Конвенция, принятая в 1897 г. во время эпидемии чумы в Индии, была нацелена на предупреждение распространения этой инфекцией. Предметом конвенции 1903 г., заменившей 4 предыдущих документа, стали холера, чума и желтая лихорадка. Положения редакции конвенции от 1912 г. также касались трех инфекций, но следующая конвенция 1926 г. предусматривала уведомление не только о первых случаях этих заболеваний, но и об эпидемиях оспы и тифа [1, 2]. Заболевания, на которые распространялось действие международной конвенции, стали называть «конвенционными». Национальные перечни заболеваний, сообщения о которых должны были передаваться в соответствующие государственные структуры для принятия превентивных мер, могли быть шире. Так, список болезней Панамериканского санитарного бюро включал дополнительно цереброспинальный менингит, полиомиелит, эпидемический летаргический энцефалит, грипп, тиф и паратиф [1].

В 1951 г. ВОЗ приняла «Международные санитарные правила» (International Sanitary Regulations), переименованные в 1969 г. в «Международные медико-санитарные правила» (International Health Regulations), в которых появился термин «карантинные инфекции», распространявшийся на 6 инфекций: чуму, холеру, желтую лихорадку, натуральную оспу, сыпной и возвратный тиф (2 последние исключены в 1970 г.) [1, 3]. Натуральная оспа была исключена из перечня карантинных инфекций в 1981 г. после объявления ВОЗ о ее ликвидации. В следующей и действующей по настоящее время редакции ММСП 2005 г., вступившей в силу в 2007 г. [4], термин «карантинные инфекции» уже не использовался, и в настоящее время его можно считать устаревшим.

Еще в 70-х гг. прошлого века ряд экспертов высказывали мнение о том, что перечень заболеваний, указанных в ММСП, не включает болезни, которые могут представлять угрозу международного распространения в настоящем или будущем. В проекте новой редакции ММСП, подготовленном в 1998 г., перечень инфекций был заменен на перечень синдромов: острый диарейный синдром, острая геморрагическая лихорадка, острый респираторный синдром, синдром острой желтухи, острый неврологический синдром и другие [1]. В дальнейшем ВОЗ отказалась от этой идеи.

Глобальное изменение условий жизни, возможностей перемещения и коммуникации населения в современном мире, антропогенное воздействие на природные очаги зоонозных инфекций, развитие биотехнологий, позволяющих создавать новые генетические варианты микроорганизмов, обусловили возможность быстрого распространения ранее не известных или не проявлявших потенции к широкому распространению возбудителей заболеваний, так называемых «эмерджентных инфекций» [5, 6].

Безусловно, традиционные возбудители сохранили свое значение: уже в XXI в. произошли эпидемия холеры в 2010–2015 гг. на о. Гаити, распространившаяся на Доминиканскую Республику и Кубу, в ходе которой заболели 820 000 чел. [7], и вспышка чумы (около 2000 больных) на о. Мадагаскар в 2017 г. [8]. Однако последние десятилетия показали, насколько разнообразным может быть спектр микроорганизмов, вызывающих масштабные эпидемии. Вспышка «атипичной пневмонии» в 2003 г., вызванная вирусом SARS-CoV, стала одним из ключевых факторов, принципиально изменивших концепцию ММСП, вступивших в силу в 2007 г. Последняя редакция ММСП предполагает информирование ВОЗ странами, ратифицировавшими документ, о возникновении ситуаций, связанных с быстрым распространением любых заболеваний, способных наносить значительный ущерб здоровью населения.

Приложение № 2 к ММСП содержит алгоритм оценки таких событий, разделяющий их на 3 группы. В 1-ю группу включены полиомиелит, вызванный диким полиовирусом, натуральная оспа, SARS и грипп, вызванный новым подтипом вируса; во 2-ю – холера, легочная форма чумы, желтая лихорадка, различные тропические лихорадки и менингококковая инфекция; в 3-ю – заболевания с неизвестными причинами и источниками. В ММСП впервые сформулировано понятие чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение, – ЧСЗМЗ («Public Health Emergency of International Concern» – PHEIC) как экстраординарного, то есть серьезного, внезапного, необычного или неожиданного события, представляющего риск для здоровья населения в других государствах в результате международного распространения болезни и могущего потребовать скоординированных международных ответных мер.

Появление заболеваний, отнесенных к 1-й группе, автоматически становится PHEIC. В случае получения ВОЗ информации о вспышке болезни, включенной во 2-ю и 3-ю группы, эксперты Комитета по чрезвычайной ситуации ВОЗ оперативно изучают ситуацию, критериями оценки которой являются ее серьезность, неожиданность и последствия для международных поездок и торговли [4]. Экспертное заключение о соответствии события критериям PHEIC является основанием для издания Генеральным директором ВОЗ декларации о PHEIC. К настоящему времени принято 7 деклараций о PHEIC в связи с пандемией гриппа, вызванного штаммом А(Н1N1)pdm09 (2009), вспышкой полиомиелита в странах Африки и Ближнего Востока (2014), вспышками лихорадки Эбола в Западной Африке (2014, 2018), эпидемией лихорадки Зика (2016), пандемией коронавирусной инфекции (2020) и случаями полиомиелита, вызванного полиовирусом вакцинного происхождения 2-го типа в Таджикистане (2021) [9–12]. Не во всех случаях вспышки инфекций, несмотря на то что их воздействие на общественное здоровье признавалось серьезным и связанным с возможностью международного распространения, оценивались как PHEIC. Чрезвычайная ситуация не объявлялась после получения ВОЗ информации в 2010 г. об эпидемии холеры на о. Гаити, в 2013 г. о вспышке ближневосточного респираторного синдрома, охватившей на тот момент 9 стран (в дальнейшем вовлечено 27 стран), в 2016 г. о вспышке желтой лихорадки в 4 странах Африки и Юго-Восточной Азии, в 2017 г. о вспышке чумы на о. Мадагаскар [9, 10]. Несвоевременное представление официальными национальными структурами информации о вспышках болезней в ВОЗ и необходимость взвешенной оценки эпидемических рисков приводят к некоторой задержке в декларации PHEIC и принятии консолидированных мер реагирования [9, 10, 13]. Декларация о признании вспышки коронавирусной инфекции в Китайской Народной Республике PHEIC была принята ВОЗ 30 января 2020 г., спустя месяц после получения из средств массовой информации первых сообщений о случаях вирусной пневмонии неизвестной этиологии в г. Ухань [14]. На тот момент число зараженных в Китае составило 7711, за его пределами – 98 человек в 18 странах. К моменту объявления пандемии (11 марта 2020 г.) в Китае была зарегистрирована 81 000 случаев, за его пределами в 113 странах – почти 37 000 (в России – 20 больных) [15].

Отказ от указания конкретных болезней и переход на систему оценки риска для общественного здравоохранения сделал ММСП более гибкими, расширив сферу их применения. При этом в ММСП и в англоязычной литературе отсутствует термин, объединяющий такие заболевания. Термин «Emerging Infectious Diseases» переводится как новые, ранее не известные инфекции, характеризующиеся быстрым, неконтролируемым ростом частоты случаев. К таким инфекциям относят SARS, лихорадки Денге, Зика, Западного Нила, боррелиоз, ВИЧ-инфекцию, эшерихиоз, вызванный E. coli 0157:H7 [16]. ВОЗ предложена классификация микроорганизмов по группам риска, согласно которой патогенные агенты, имеющие высокий индивидуальный и общественный риск (вызывают серьезные заболевания и легко распространяются, как правило, отсутствуют эффективные профилактические и лечебные меры), относятся к 4-й группе, а имеющие высокий индивидуальный, но низкий общественный риск – к 3-й [17]. Однако ее рекомендуется использовать только для работы лабораторий.

В отечественной практике здравоохранения для определения таких инфекций используют различные термины: «особо опасные», «карантинные», «вызывающие чрезвычайную ситуацию (ЧС)», «требующие проведения мероприятий по санитарной охране», «представляющие опасность для окружающих, на которые распространяется действие ММСП». Координатором ММСП в Российской Федерации является Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, в документах которой также употребляются различные термины. Термин «чрезвычайная ситуация в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения» появился в СП 3.4.2318-08 «Санитарная охрана территории Российской Федерации», но ни этот документ, ни соответствующая глава СанПиН 3.3686-21 не содержат расшифровки этого понятия. Действие санитарных правил распространяется на инфекции, которые могут вызывать ЧС и в отношении которых должны проводиться мероприятия по санитарной охране территории, а также на болезни и другие события, требующие принятия решений для оценки и уведомления о выявлении ЧС в соответствии с приложением 2 ММСП. Согласно МУ 3.4.3008-12 «Порядок эпидемиологической и лабораторной диагностики особо опасных, «новых» и «возвращающихся» инфекционных болезней», к инфекционным заболеваниям, вызывающим ЧС в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения, относят не только болезни, требующие проведения мероприятий по санитарной охране территории, но и болезни, возникшие вследствие проведения террористических актов с применением биологических агентов I–II групп патогенности, токсинов бактериального происхождения, а также инфекционные болезни неизвестной этиологии.

Федеральный закон от 21.12.1994 № 68-ФЗ «О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера» вообще не содержит понятия о ЧС санитарно-эпидемиологического характера, а инфекционные заболевания включены в число причин, приводящих к возникновению ЧС лишь 01.04.2020 Федеральным законом от № 98-ФЗ. В настоящее время как чрезвычайная может быть оценена ситуация, сложившаяся на определенной территории в результате распространения заболевания, представляющего опасность для окружающих, которое может повлечь или повлекло за собой человеческие жертвы, ущерб здоровью людей или окружающей среде, значительные материальные потери и нарушение условий жизнедеятельности людей. Как известно, ЧС в связи с распространением COVID-19 в нашей стране не объявлялась. Региональными актами органов исполнительной власти в субъектах РФ вводился режим повышенной готовности.

Постановлением № 178 от 29.11.2016 Главного государственного санитарного врача РФ утвержден перечень инфекций, требующих мероприятий по санитарной охране территории. Помимо указанных в ММСП инфекционных заболеваний, перечень включает еще ряд инфекций: лихорадку Хунин, лихорадку Мачупо, все формы чумы, малярию, сибирскую язву, бруцеллез, сап, мелиоидоз, эпидемический сыпной тиф и ближневосточный респираторный синдром. Последний, 27 пункт перечня – другие инфекционные болезни, вызывающие в соответствии с приложением 2 ММСП ЧС в области общественного здравоохранения, имеющие международное значение. Таким образом, перечень заболеваний не является исчерпывающим, что позволяет дополнять его в случае новых эпидемических вызовов. Однако остается неясным механизм включения заболевания в перечень: автоматически при объявлении PHEIC или для этого требуется соответствующее постановление Главного государственного санитарного врача РФ. Так, COVID-19 включен в перечень только после вступления в силу СанПиН 3.3686-21, то есть более чем через 1,5 года после объявления PHEIC.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 31.01.2020 № 66 COVID-19, на тот момент называемый 2019-nCoV, был включен в «Перечень социально значимых заболеваний и перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих», утвержденный 01.12.2004 (Постановление Правительства РФ № 715). Однако данный перечень, включающий еще 15 заболеваний, в том числе гепатит В, гепатит С, дифтерию, гельминтозы, педикулез и инфекции, передающиеся преимущественно половым путем, не определяет требований к организации противоэпидемических (профилактических) мероприятий, а распространяется только на вопросы оказания медицинской помощи (ст. 43 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Несмотря на то что термину «болезни, вызывающие ЧС» более 10 лет, в отечественном медицинском сообществе он пока не прижился. Более привычен для российских врачей термин «особо опасные инфекции» (ООИ). Он используется в медицинской практике, отечественной научной литературе [18–22], методических и нормативных документах. При этом отсутствуют четкий перечень и критерии отнесения инфекций к ООИ. Большинство врачей в качестве ООИ называют 3 инфекции – чуму, холеру и желтую лихорадку, то есть отождествляют понятия ООИ и карантинные инфекции. Можно встретить информацию о том, что ВОЗ в список ООИ включено более 100 заболеваний [18, 23], что не соответствует истине. В СанПиН 3.3686-21 ООИ названы чума, холера, сибирская язва, бешенство. В то же время бруцеллез и лихорадка Зика, включенные в перечень инфекций, требующих мероприятий по санитарной охране территории, к ООИ не отнесены. В некоторых нормативных документах, изданных в 2021 г., – приказе Министерства труда и социальной защиты РФ № 928н от 18.12.2020 «Об утверждении правил по охране труда в медицинских организациях», СанПиН 2.1.3684-21 «Санитарно-эпидемиологические требования к содержанию территорий городских и сельских поселений, к водным объектам, питьевой воде и питьевому водоснабжению, атмосферному воздуху, почвам, жилым помещениям, эксплуатации производственных, общественных помещений, организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий)» ООИ приравнены к инфекциям, вызванным возбудителями I или II групп патогенности. Этой же позиции придерживался Б.Л. Черкасский [20, 24]. Но перечень микроорганизмов, отнесенных к I и II группам патогенности, приведенный в санитарно-эпидемиологических правилах СанПиН 3.3686-21 (ранее в СП 1.3.3118-13), включает гораздо более широкий спектр возбудителей заболеваний по сравнению с инфекциями, традиционно воспринимаемыми как особо опасные или перечисленными как требующие санитарной охраны, например, возбудители гепатитов В, С, D или ВИЧ-инфекции, ящура, туляремии и другие.

Тяжелое клиническое течение инфекций, вызываемых микроорганизмами I и II групп патогенности, является важной, но не единственной характеристикой, определяющей опасность инфекционных заболеваний. Не менее важной является оценка их эпидемического риска, то есть, по определению Б.Л. Черкасского, возможности (вероятности) осложнения эпидемической ситуации, ассоциированной с закономерностями эпидемического процесса [25]. В СанПиН 3.3686-21 впервые определены критерии оценки опасного инфекционного заболевания – наличие хотя бы 2 из следующих признаков: тяжелое течение, высокий уровень летальности и инвалидности, быстрое (эпидемическое) распространение, новая неизвестная болезнь, отсутствие средств специфической профилактики и лечения. В определении использован еще один термин – «опасные инфекционные заболевания», но в целом эти критерии соответствуют характеристике, данной Н.И. Брико и В.И. Покровским. Согласно ей для болезней, на которые распространяются ММСП, характерно сочетание таких признаков, как высокая восприимчивость людей к их возбудителям; тяжелое течение с высокой летальностью; отсутствие убикваторного распространения; возможность реализации различных механизмов передачи; необычность эпидемических проявлений; ограниченные возможности диагностики, лечения и профилактики; высокая социально-экономическая значимость [26].

Заключение

Множество и несогласованность терминов, определяющих инфекционные заболевания, представляющие значительную угрозу здоровью и жизнедеятельности людей, в отечественной нормативной базе затрудняют организацию профилактических и противоэпидемических мероприятий. Необходима актуализация терминологии с четкими формулировками. Разнообразие микроорганизмов, способных вызвать ЧС, и наличие средств профилактики и лечения многих бактериальных инфекций обусловливает целесообразность отказа от традиционного понятия об ООИ и перехода к использованию термина «инфекции, вызывающие чрезвычайные ситуации». Возможность появления ранее неизвестных или не вызывавших беспокойства возбудителей, в том числе в результате биотеррористических актов или утечки из лабораторий, определяет важность сохранения в перечне заболеваний пункта «другие инфекционные болезни, вызывающие ЧС» и формулировки в санитарных правилах механизма включения в перечень новых заболеваний. Перечень этих инфекций должен быть согласован с перечнем микроорганизмов по степени их патогенности, которая также нуждается в пересмотре в соответствии с современными данными о клинических проявлениях, исходах и возможностях лечения и профилактики вызываемых ими заболеваний.