К настоящему моменту накопленные сведения о течении новой коронавирусной инфекции, вызываемой SARS-CoV-2, свидетельствуют о том, что экзантема является одним из симптомов этого заболевания. Однако в отличие от других инфекционных болезней, сопровождающихся высыпаниями, при COVID-19 у пациентов отмечается разнообразие элементов сыпи, различные сроки появления и продолжительность их сохранения [1]. Полиморфизм высыпаний указывает на вероятную роль различных механизмов в формировании кожной симптоматики. Вместе с тем нельзя исключить циркуляцию разных вариантов возбудителя, обусловливающих как разнообразие элементов, так и разброс по частоте выявления высыпаний [2, 3]. У некоторых пациентов нельзя исключить влияние лекарственной терапии на формирование кожной симптоматики. В сопутствующей терапии лекарственной и вирусной токсикодермии хорошо зарекомендовали себя энтеросорбенты. Их применение в терапии инфекционных болезней имеет обширную доказательную базу. В то же время при использовании энтеросорбентов необходимо учитывать схему приема (как правило, не менее 4 ч после приема основной терапии) и индивидуальную переносимость [4]. В качестве энтеросорбирующих препаратов широкое распространение получили кремния диоксид коллоидный («Полисорб») и «Зостерин-Ультра», однако у последнего есть преимущества перед прочими схожими препаратами. Его структура представляет собой макромолекулу в виде клубка разветвленных цепочек из разных моносахаридов, которая содержит апиозу, устойчивую к действию ферментов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), что позволяет макромолекуле не только качественно сорбировать токсические вещества на всем протяжении ЖКТ, но и покидать его в неизменном виде. Препарат не провоцирует запоров, что делает его предпочтительным в лечении пациентов с функциональными проблемами ЖКТ.

Цель исследования – оценка частоты и изучение особенностей кожных проявлений COVID-19 у взрослых.

Материалы и методы

Проанализировано 210 историй болезней пациентов в возрасте от 18 до 96 лет с подтвержденной коронавирусной инфекцией, вызванной вирусом SARS-CoV-2. Из них 156 (74%) наблюдались на дому в течение всего курса лечения, а 54 (26%) были госпитализированы в связи с ухудшением состояния или неэффективностью стартовой терапии на сроках от 3 до 14 сут. от начала терапии. У 139 (66%) пациентов заболевание протекало в среднетяжелой форме, у 63 (30%) – в легкой и у 8 (4%) – в тяжёлой, в том числе в 2 (1%) случаях с летальным исходом. Вирус SARS-CoV-2 был идентифицирован методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

У всех пациентов ежедневно оценивали клиническую симптоматику, температуру тела, сатурацию кислорода. На 1–3-й день, а затем (при наличии изменений или других показаний) выполняли компьютерную томографию (КТ) лёгких и клинический анализ крови: оценивали уровень D-димера, АЧТВ, МНО, протромбиновый индекс; проводили биохимический анализ крови: определяли уровни АЛТ, АСТ, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, С-реактивного белка, ферритина, лактата, лактадегидрогеназы, тропонина I.

Все пациенты получали стандартную терапию согласно временным методическим рекомендациям, по показаниям – другие лекарственные средства, в том числе энтеросорбенты: 4 пациента – диоксид кремния коллоидный («Полисорб»), 5 пациентов – «Зостерин-Ультра 60%».

От всех пациентов было получено информированное согласие на использование обезличенной информации из историй болезней для научных целей и публикаций.

Результаты и обсуждение

Кожные проявления отмечали у 11 (5,2%) пациентов: уртикарные высыпания – у 6 (2,9%), макулопапулезные – у 2 (1%) и геморрагические по типу пурпуры и везикул с геморрагическим содержимым – у 3 (1,4%). Высыпания у пациентов появлялись в интервале от 1 до 10 сут. от момента начала заболевания, при этом уртикарные и макуло-папулезные высыпания были отмечены на более ранних сроках – до 7 сут., а геморрагические – на 5–10-е сутки, что, видимо, обусловлено индивидуальным обменом билирубина. Умеренно выраженный зуд был отмечен в 8 (4%) случаях. Экзантема сопровождалась наличием энантемы на слизистой оболочке полости рта у 6 (3%) больных и проявлениями глоссита в 5 (2%) случаях. Продолжительность экзантемы составила от 3 до 14 сут., дольше всего сохранялись геморрагические элементы сыпи.

Обращает на себя внимание тот факт, что при применении энтеросорбентов появление новых уртикарных и макуло-папулезных элементов сыпи приостанавливалось, в течение 3–7 дней экзантема купировалась. В отсутствии энтеросорбционной терапии отмечены новые высыпания и зуд в течение более продолжительного времени, до 6 и 10 сут. В то же время у 2 пациентов, принимавших «Зостерин-Ультра 60%», не было отмечено нежелательных явлений в виде запоров, что является частой проблемой при применении сорбентов.

Следует отметить, что выраженные, распространенные по всему телу геморрагические элементы регистрировали у 2 пациентов с тяжелым течением инфекции, госпитализированных в связи с неэффективностью амбулаторной терапии. Оба пациента были госпитализированы в отделения реанимации, одному из них потребовалась искусственная вентиляция легких.

У этих больных были отмечены высокие значения D-димера (до 8-кратного превышения верхней границы нормы), несмотря на проведение активной парентеральной антикоагулянтной терапии. Результаты биохимического анализа крови выявили превышение АСТ, АЛТ, креатинина, мочевины, ферритина, лактата, ЛДГ. Поражение легких, по данным КТ, составляло до 75–90%. На ЭКГ были отмечены диффузные изменения миокарда со снижением вольтажа зубцов R в стандартных отведениях, выраженным нарушением реполяризации, регистрирующимся во всех отведениях, со снижением зубца Т и депрессией сегмента ST. Клиническая картина с дыхательной недостаточностью, признаками поражения почек, сердца, печени, нервной системы свидетельствовала о полиорганном поражении с формированием ДВС-синдрома.

Единичные элементы сыпи по типу пурпуры на лице, туловище, руках и ногах были отмечены у одной из пациенток со среднетяжелым течением заболевания на фоне ухудшения общего состояния с нарастанием слабости, повышением температуры тела на 7-й день болезни. При активизации дезинтоксикационной и гепатотропной терапии прогрессирование экзантемы и других проявлений COVID-19 было приостановлено.

Таким образом, экзантема при COVID-19 у взрослых отмечается нечасто, геморрагические элементы сыпи могут свидетельствовать о прогрессировании заболевания и риске его тяжелого течения.

Существенную пользу в терапии токсикодермий оказывают сорбенты, сокращая период высыпаний и предупреждая риск возникновения повторных элементов сыпи, что демонстрирует проведенное исследование. При назначении сорбентов необходимо исходить из удобства применения, функциональных особенностей ЖКТ и индивидуальной переносимости. Препарат «Зостерин-Ультра 60%» может быть рекомендован для лечения токсикодермий у широкой группы пациентов.

Заключение

Экзантема при COVID-19 отмечена у 11 (5,2%) взрослых пациентов: у 6 (2,9%) – уртикарные высыпания, у 2 (1%) – макулопапулезные и у 3 (1,4%) –геморрагические по типу пурпуры и везикул с геморрагическим содержимым. Геморрагические элементы сыпи были выявлены у пациентов с более тяжёлым течением короновирусной инфекции. Применение энтеросорбентов приостанавливает распространение экзантемы, предупреждает появление новых элементов сыпи.

«Зостерин-Ультра 60%» можно назначать в качестве дезинтоксикационной и энтеросорбционной терапии при COVID-19, в том числе при развитии экзантем, особенно пациентам с жалобами на запоры, которые провоцируют другие сорбенты.