Острый бронхит (ОБ) – остро или подостро возникшее воспаление бронхиального дерева, преимущественно вирусной этиологии, ведущим клиническим симптомом которого является кашель (чаще продуктивный), и ассоциированное с характерными признаками инфекции нижних отделов дыхательных путей (одышка, хрипы, дискомфорт в грудной клетке) без возможности их альтернативного объяснения (хронический бронхит, бронхиальная астма) [1–4].

Эпидемиология и этиология

ОБ относится к наиболее актуальным проблемам современной пульмонологии, что связано с высокой заболеваемостью, достигающей, по данным ряда авторов, 30–40‰ [1–2]. В то же время, несмотря на то что с клинической точки зрения ОБ является одной из наиболее частых причин обращения пациентов за медицинской помощью [3, 4], данных об эпидемиологии этого заболевания недостаточно. Так, по данным отдельных эпидемиологических исследований известно, что около 5% жителей США в возрасте старше 18 лет хотя бы 1 раз в течение календарного года переносят ОБ [5]. По мнению других авторов, ОБ ежегодно становится причиной обращения к врачу более чем 2,5 млн американцев [6].

Чрезвычайно интересными в данном контексте представляются результаты исследования S. Renati с соавт. [7], в котором были проанализированы 58 398 визитов больных с острой респираторной инфекцией в учреждения, оказывающие первичную медико-санитарную помощь. Из этого количества обращений было выбрано для анализа 500 визитов, из которых 439 были первичными. Среди больных было 29% мужчин и 71% женщин, средний возраст пациентов составил 45 лет. Средняя продолжительность острой респираторной инфекции – 8 дней. По результатам исследования в структуре обращений преобладали инфекции верхних дыхательных путей (39%), синусит (24%) и острый бронхит (22%). В 2/3 случаев проведения антимикробной фармакотерапии не потребовалось.

В Великобритании заболеваемость ОБ достигает 40‰ в год [8], а в Австралии каждая пятая причина вызова врача общей практики обусловлена течением ОБ [9]. В Китае в 2011–2015 гг. было проведено масштабное исследование, согласно результатам которого из 2768 пациентов (средний возраст – 43 года), обратившихся за медицинской помощью по поводу острой респираторной инфекции, у 15,7% был установлен диагноз ОБ [10].

Заболеваемость ОБ характеризуется широкой вариабельностью и зависит от времени года (пик приходится на осенне-зимний период) и эпидемической ситуации. Стоит отметить, что истинные масштабы распространенности ОБ у взрослых оценить крайне сложно, так как большинство исследований базируется на анализе обращаемости населения за медицинской помощью, а зачастую нетяжелые клинические формы заболевания просто не регистрируются [4]. Так, по официальным данным, в России каждый год регистрируется порядка 30–40 млн случаев респираторных инфекций, на которые в структуре общей заболеваемости приходится до 40% дней нетрудоспособности, однако какую долю занимает среди них ОБ, статистические данные не уточняют. При этом только в Великобритании, где проживает более 64 млн человек, ежегодно наблюдается 45–48 млн больных с жалобами на острый кашель, сопровождающий течение острой респираторной инфекции [7].

В подавляющем числе случаев этиологическими агентами ОБ у взрослых являются респираторные вирусы (табл. 1). Спектр возбудителей представлен вирусами гриппа А и В, парагриппа, а также респираторно-синцитиальным вирусом, человеческим метапневмовирусом; реже заболевание обусловлено коронавирусной, аденовирусной и риновирусной инфекцией [11–12]. На долю Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae приходится не более 5–7% от всех случаев ОБ [13].

Воздействие инфекционных или токсических агентов вызывает отек слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, повышение продукции слизи, нарушение мукоцилиарного клиренса. В свою очередь воспалительный отек слизистой оболочки бронхов приводит к нарушению их проходимости.

Классификация

В зависимости от этиологического фактора выделяют:

• ОБ инфекционного происхождения (вирусный, бактериальный, вызванный вирусно-бактериальной ассоциацией);
• ОБ, обусловленный ингаляционным воздействием химических или физических факторов.

В МКБ-10 принят этиологический подход в классификации ОБ. В соответствии с этим различают:

J20 – Острый бронхит. Трахеобронхит острый

J20.0 – Острый бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae

J20.1 – Острый бронхит, вызванный Haemophilus influenzae (палочкой Афанасьева-Пфейффера)

J20.2 – Острый бронхит, вызванный стрептококком

J20.3 – Острый бронхит, вызванный вирусом Коксаки

J20.4 – Острый бронхит, вызванный вирусом парагриппа

J20.5 – Острый бронхит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом

J20.6 – Острый бронхит, вызванный риновирусом

J20.7 – Острый бронхит, вызванный эховирусом

J20.8 – Острый бронхит, вызванный другими уточненными агентами

J20.9 – Острый бронхит неуточненный

J21 – Острый бронхиолит

J21.0 – Острый бронхиолит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом

J21.8 – Острый бронхиолит, вызванный другими уточненными агентами

J21.9 – Острый бронхиолит неуточненный

J22 – Острая респираторная инфекция нижних дыхательных путей неутонченная.

Диагностика

Клиническая картина ОБ характеризуется острым началом, наличием симптомов, обусловленных поражением верхних и нижних дыхательных путей, и симптомами интоксикации разной степени выраженности.

Симптомы ОБ, обусловленные поражением дыхательных путей:

• основной симптом – кашель, как правило, продуктивный с отделением небольшого количества слизистой, а иногда и гнойной мокроты. В ряде случаев кашель приобретает надсадный мучительный характер;
• дискомфорт в грудной клетке;
• при аускультации выслушивается дыхание с удлиненным выдохом, диффузные сухие свистящие и жужжащие хрипы;
• в тяжелых случаях пациента беспокоит одышка;
• нередко наблюдаются симптомы поражения верхних отделов респираторного тракта (заложенность носа, ринорея, нарушение носового дыхания, гиперемия ротоглотки), а при инфекции, вызванной вирусом парагриппа, – осиплость голоса. Для аденовирусной инфекции характерно развитие конъюнктивита.

Симптомы интоксикации: повышение температуры тела (как правило, до субфебрильных значений), головная боль, общая слабость и пр.

Диагноз ОБ устанавливают на основании клинических симптомов заболевания. В большинстве случаев подтверждение диагноза не требует привлечения лабораторной и инструментальной диагностики, а проводимые исследования направлены на исключение альтернативного диагноза (внебольничная пневмония, обострение хронического бронхита или бронхиальной астмы).

У пациента с ОБ каких-либо изменений при рент­генографии органов грудной клетки не наблюдается. Клинический анализ крови является стандартным диагностическим исследованием. Лейкоцитоз более 10–12×109/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции. При ОБ вирусной этиологии в общем анализе крови, как правило, не отмечается лейкоцитоза и палочкоядерного сдвига в сторону юных форм.

Говоря о диагностике ОБ, следует также упомянуть о тестах, позволяющих предположить бактериальную природу заболевания или, напротив, высказаться в пользу преимущественно вирусной этиологии ОБ. Речь идет об определении биомаркеров воспалительного ответа, а именно о количественном определении С-реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина [14–15]. Так, при пороговом значении СРБ менее 20 мг/л в подавляющем числе случаев ОБ можно предположить вирусную этиологию заболевания и отказаться от применения антибиотиков [4, 14].

Для определения этиологии ОБ в ряде случаев может быть востребовано определение методом полимеразно-цепной реакции ДНК респираторных вирусов, M. и C. pneumoniae, B. pertussis и B. parapertussis.

Фармакотерапия

Применение антибактериальных препаратов при ОБ до настоящего времени является краеугольным камнем практической медицины [16–18]. Так, в целом ряде клинических исследований был сделан вывод о том, что антибиотики не оказывают никакого влияния на улучшение состояния пациентов [19]. В то же время отмечается высокая частота нежелательных явлений, которые сопутствуют антибиотикотерапии [20]. Клинической ситуацией, оправдывающей в ряде случаев стартовое назначение антибиотиков при ОБ, являются пожилой возраст, наличие сопутствующих заболеваний, иммунодефицитные состояния/заболевания. На наш взгляд, такие пациенты нуждаются в тщательном дообследовании (рентгенологическое исследование, определение уровня СРБ, количества лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов) и наблюдении, а в случае убедительных признаков бактериальной инфекции принимается решение о назначении антимикробных препаратов. Другой клинической ситуацией, при которой оправдано стартовое назначение антибиотиков пациенту с ОБ, является вероятная инфекция, вызванная Bordetella pertussis. В таком случае рекомендуется назначать макролиды – азитромицин и кларитромицин.

О масштабах проблемы неоправданного назначения антибиотиков при ОБ мы можем судить по данным ряда фармакоэпидемиологических исследований. Так, в США антибиотики при ОБ назначают в 55–60% случаев [21]. В российском исследовании было проанализировано 572 случая ОБ у пациентов, получавших амбулаторное лечение в четырех поликлиниках, расположенных в Москве, Нижнем Новгороде, Санкт-Петербурге и Казани [22]. Из 572 больных ОБ антимикробные препараты применяли у 490 (85,7%). Наиболее часто использовали макролиды (азитромицин, кларитромицин) – у 45,8% больных, «ингибиторзащищенные» пенициллины – у 43,7%, ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин) – у 4,9%; значительно реже применялся доксициклин – у 1,6%, амоксициллин – у 1,8% и ампициллин – у 2,2%. В большинстве случаев назначение врачами антибиотиков при ОБ происходит эмпирически, без учета длительности заболевания, проведения каких-либо специфических методов обследования (определение числа лейкоцитов периферической крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, микробиологическое исследование мокроты, определение уровня прокальцитонина в крови и др.) [22]. Стоит отметить, что указанная ситуация, вероятно, связана как с непониманием врачами преимущественно вирусной этиологии данного заболевания, так и со сложившимися «стереотипами» лечения.

Вирусы гриппа А и В являются одними из наиболее актуальных возбудителей ОБ, что в ряде случаев требует назначения противовирусной терапии. Необходимо отметить, что противовирусные препараты целесообразно назначать в случаях, если с момента появления симптомов заболевания прошло не более 48 ч. В настоящее время в качестве этиотропной терапии гриппозной инфекции используют ингибиторы нейраминидазы (занамивир, осельтамивир). Применять блокаторы М2-каналов (амантадин, римантадин) не рекомендуется, учитывая глобальную резистентность вирусов гриппа к этим средствам. Применение осельтамивира и занамивира рекомендовано у пожилых пациентов; при наличии факторов риска развития бактериальных осложнений (сахарный диабет, сердечная недостаточность, иммуносупрессии, заболевания печени и почек); в случае предполагаемого инфицирования вирусом H5N1 (птичий грипп) и вирусом H1N1. Ингибиторы нейраминидазы обладают селективным действием только на нейраминидазу вируса гриппа и не показаны для лечения других респираторных вирусов – возбудителей ОБ.

Учитывая преимущественно вирусную этиологию ОБ, определенное значение приобретает система интерферона (ИФН) – основной фактор противовирусной защиты человеческого организма, что повышает актуальность применения препаратов ИФН для лечения данной нозологии [23].

Препараты экзогенного ИФН для лечения заболеваний, вызываемых респираторными вирусами, доступны в двух лекарственных формах: для интраназального применения и рекомбинантные формы в виде свечей. Перспективы использования интраназальных форм связаны с доказанным в целом ряде клинических исследований профилактическим эффектом [24]. Для лечения ОБ такие препараты не применяют. Определенные перспективы лечения острых респираторных вирусных инфекций и ОБ связаны с применением рекомбинантных форм ИФН в форме суппозиториев, которые обеспечивают длительную (до 12 ч) циркуляцию ИФН в организме.

При этом результаты лишь одного исследования [25] показали эффективность и экономическую рентабельность применения препаратов ИФН при лечении ОБ у взрослых пациентов. Было установлено, что применение ИФН в лечении ОБ сопровождается более динамичным регрессом лихорадочного и интоксикационного синдромов, сокращает сроки купирования всех симптомов заболевания и период временной нетрудоспособности пациентов, характеризуется хорошей переносимостью и комплаентностью терапии. Однако важно понимать, что возможности препаратов ИФН реализуются только при применении в ранние сроки (первые двое–трое суток от появления симптомов заболевания), то есть тогда, когда идет активная вирусная репликация.

Еще одной группой препаратов, эффективных в отношении респираторных вирусов, являются индукторы эндогенного ИФН (кагоцел, циклоферон и др.). Механизм их действия связан с индукцией синтеза в организме человека собственных ИФН в концентрациях, обладающих противовирусной активностью и циркулирующих в течение длительного времени. Индукторы эндогенного ИФН обладают хорошей переносимостью, их использование вызывает пролонгированную продукцию эндогенного ИФН в физиологических дозах, достаточных для достижения терапевтических и профилактических эффектов [26].

Выбирать противокашлевый препарат при ОБ (основной симптом данного заболевания) следует индивидуально с учетом механизма его действия, противокашлевой активности и риска возникновения побочных эффектов, наличия у больного сопутствующей патологии и возможных противопоказаний [27–28]. Необходимо отметить, что собственно противокашлевые препараты (декстрометорфан, кодеинсодержащие средства) не рекомендуется назначать пациентам с острым кашлем, а также для подавления продуктивного кашля, так как их применение может сопровождаться застоем мокроты в дыхательных путях и способствовать развитию инфекционных осложнений [27–28]. При кашле с отхождением вязкой мокроты используют мукоактивные препараты (амброксол, ацетилцистеин, комбинированные средства) [28].

Применение ингаляционных бронхолитиков в стартовом лечении неосложненного ОБ не имеет высокой целесообразности. Так, результаты Кохрановского анализа показали, что потенциальные положительные стороны от приема β2-агонистов при неосложненном ОБ сомнительны по сравнению с наличием у данных средств побочных эффектов, наблюдаемых в процессе лечения [29]. В этой связи применение бронхолитиков оправдано у пациентов с неотвязным кашлем и признаками бронхиальной гиперреактивности.

Вакцинопрофилактика

Наиболее эффективным средством профилактики ОБ являются гриппозные вакцины. Доказано, что вакцинация в группах повышенного риска (пожилые люди, лица с сопутствующей патологией и пр.) позволяет снизить заболеваемость гриппом, уменьшает риск развития осложнений и ведет к значительному снижению экономических затрат [30].

К группам риска относятся дети с 6-месячного возраста; учащиеся 1–11 классов; лица, обучающиеся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования; взрослые работающие по отдельным профессиям и должностям (работники медицинских и образовательных организаций, транспорта, коммунальной сферы); беременные женщины; лица старше 60 лет; лица, подлежащие призыву на военную службу; лица с хроническими заболеваниями, в том числе с заболеваниями легких, сердечно-сосудистыми заболеваниями, метаболическими нарушениями и ожирением. Вакцинация также рекомендуется медицинским работникам, осуществляющим лечение и уход за лицами, входящими в группы высокого риска осложнений гриппа.

Вакцинация проводится инактивированными гриппозными вакцинами однократно перед началом эпидемического сезона, как правило, в октябре–ноябре. Вакцинация проводиться ежегодно, так как уровень защитных антител в течение года снижается.

Заключение

ОБ является актуальным и в какой-то степени недооцененным заболеванием для практического здравоохранения, что связано как с его высокой распространенностью, так и с обьективными трудностями диагностики и, вследствие этого, со значительным числом случаев нерациональной, а порой и ошибочной фармакотерапии с использованием антимикробных препаратов при ОБ вирусной этиологии. В качестве аргумента в пользу широкого применения антибиотиков практические врачи нередко уточняют, что назначение антибактериальных препаратов минимизирует риск развития бактериальных осложнений, в том числе пневмонии. Такая практика не имеет под собой какой-либо доказательной базы, а приводит лишь к увеличению затрат на медицинскую помощь, повышает вероятность развития нежелательных реакций и является важным фактором формирования и распространения антибиотикорезистентности. Для исправления ситуации, связанной с широким необоснованным назначением антибиотиков при ОБ, необходимы публикации, посвященные ведению пациентов с ОБ, проведение масштабных образовательных программ как среди врачей, так и среди пациентов. Кроме того, на наш взгляд, целесообразно широкое внедрение в деятельность амбулаторно-поликлинических учреждений практики определения в крови уровня СРБ, что позволяет врачу принимать правильное решение о необходимости антимикробной или противовирусной терапии.

С целью контроля над заболеваемостью ОБ гриппозной этиологии рекомендуется вакцинация гриппозными вакцинами в группах повышенного риска (пожилые люди, лица с сопутствующей патологией и пр.).