Острые респираторные (ОРИ) и кишечные инфекции (ОКИ) являются чрезвычайно распространенными и полиэтиологичными классами заболеваний. Согласно данным, приведенным в Государственном докладе «О состоянии санитарно-эпидемического благополучия населения в Российской Федерации в 2017 году», они занимают ведущие места в структуре инфекционных и паразитарных болезней. Максимальная заболеваемость отмечена в возрастных группах 1–2 года и 3–6 лет, где она почти в 6 раз выше показателя для населения в целом1. Не менее 80% всех случаев острых инфекций дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта у детей вызваны вирусными агентами [1–3].

В классическом понимании ОРИ присущи катаральные симптомы (кашель, насморк, заложенность носа), а ОКИ – симптомы поражения пищеварительной системы (абдоминальные боли, рвота и диарея), однако на практике нередко наблюдается сочетанная клиническая картина [4–8]. Это может быть обусловлено несколькими причинами: особенностями возбудителя, одновременным инфицированием несколькими агентами, тропными к дыхательной системе и желудочно-кишечному тракту, а также побочным действием лекарственных средств, используемых в терапии ОРИ [9–11]. По некоторым данным2, до 70% ОКИ имеют сочетанную этиологию [12].

Помимо возбудителей ОРИ с избирательным поражением респираторного тракта в последнее время привлекают внимание вирусы, вызывающие также симптомы поражения пищеварительной системы3, прежде всего диарею [13, 14]. Это, в частности, вирусы семейства Reoviridae (от англ. respiratory enteric orphan virus), двойственность природы которых подчеркивается тем, что их удается выделять и из носоглоточного отделяемого, и из фекалий больных. Аденовирусы типов 40 и 41 тоже могут вызывать инфекции, протекающие с диарейным синдромом. По некоторым данным, их удельный вес в структуре острых диарей у детей составляет 9–15%, а с учетом сочетанного инфицирования – до 20% [15–17].

Бокавирус (семейство Parvoviridae) вызывает преимущественно поражения респираторного тракта, но в трети случаев к ним присоединяются диспепсический и диарейный синдромы [18]. При метапневмовирусной инфекции наряду с респираторными симптомами в 19% случаев развивается диарея, в 16% – рвота4. Анализ спорадических и эпидемических случаев гриппа показывает, что кишечный синдром встречается при них с различной частотой, которая в зависимости от генотипа вируса варьирует от 30 до 50% [19].

В одном из наблюдений в инфекционном стационаре сочетанное поражение респираторного и пищеварительного трактов было отмечено у 20–25% детей, причем в половине случаев имели место микст-инфекции, чаще вирусно-вирусные. В качестве одного из агентов, как правило, фигурировали адено-, рота- или коронавирусная инфекции [20].

Таким образом, проблема острых инфекций с сочетанным поражением дыхательной и пищеварительной систем (СПДПС) актуальна и имеет ряд аспектов. В клиническом плане очевидно, что диарея при ОРИ не только затрудняет диагностику, но и является дополнительным фактором, усугубляющим метаболические нарушения и отягощающим течение заболевания. При проведении противоэпидемических мероприятий на дому, в организованных коллективах и в случае госпитализации таких пациентов возникают вопросы, связанные с разными путями передачи инфекции.

Цель исследования – дать эпидемиологическую и клиническую характеристику острых инфекций с СПДПС у детей.

Материалы и методы

Исследование проводили в 2010–2018 гг. на базах Детской инфекционной больницы № 5 Департамента здравоохранения города Москвы (до 2012 г.) и инфекционных клинических больниц № 1 и № 2 Департамента здравоохранения города Москвы (с 2012 г.). В исследование были включены 4842 ребенка в возрасте от 3 мес. до 14 лет, госпитализированных в инфекционные отделения этих медицинских стационаров.

Диагнозы ОРИ, ОКИ и их этиологию устанавливали на основании клинической картины и лабораторно (по результатам бактериологических, вирусологических и иммунологических исследований). Нами была изучена этиологическая структура ОКИ, ОРИ, и инфекций с СПДПС.

Диагностику и оценку степени тяжести течения ОКИ проводили на основании утвержденных Минздравом России клинических рекомендаций [21]. При оценке состояния детей и тяжести течения заболевания мы учитывали уровень и длительность гипертермии, кратность и консистенцию стула по дням заболевания, наличие в стуле примесей слизи и крови, выраженность и длительность рвоты, степень эксикоза, выраженность токсикоза, наличие и локализацию болей в животе, катаральные явления, кожную сыпь, наличие головных болей, миалгий и артралгий, частоту сердечных сокращений, дыхательных движений; измеряли артериальное давление.

Диагностику ОРИ проводили в соответствии с действующими нормативными документами5,6.

Этиологическую верификацию ОКИ и ОРИ проводили в Центре молекулярной диагностики на базе ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора (далее – ЦНИИЭ). Вирусную этиологию диареи подтверждали дважды: в момент госпитализации и перед выпиской из стационара. Для детекции широкого спектра возбудителей вирусных ОКИ (адено-, энтеро-, норо-, астро-, реовирусов) использовали метод полимеразной цепной реакции с флуоресцентной детекцией в режиме реального времени (ПЦР-РВ) с набором реагентов «АмплиСенс® ОКИ-скрин-FL» (ЦНИИЭ, Россия). Кроме этого, для подтверждения ротавирусной этиологии ОКИ применяли реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА) с живым эритроцитарным диагностикумом «Рота-тест» (НПО «Ростэпидкомплекс», Ростов-на-Дону, РУ № 91/317/14).

Для идентификации бактериальных возбудителей ОКИ было проведено бактериологическое исследование фекалий всех пациентов с диарейным синдромом в момент госпитализации до начала антибактериальной терапии. У части детей фекалии исследовали с помощью реакции латексагглютинации (РЛА) для определения токсинов А и В C. difficile.

Для определения типа респираторных вирусов в мазках из носоглотки применяли метод мультиплексной ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией продуктов амплификации с набором реагентов «АмплиСенс® ОРВИ-скрин-FL» (ЦНИИЭ, Россия), который обеспечивает выявление специфических фрагментов нуклеиновых кислот следующих возбудителей ОРИ: респираторно-синцитиального вируса (human Respiratory Syncytial virus – hRSv), вирусов парагриппа типов 1, 2, 3 и 4 (human Parainfluenza virus – hPiv), коронавируса (human Coronavirus – hCov), метапневмовируса (human Metapneumovirus – hMpv), риновируса (human Rinovirus – hRv), аденовирусов групп B, C, E (human Adenovirus B, C, E – hAdv) и бокавируса (human Bocavirus – hBov).

Для анализа данных применяли методы, принятые в доказательной медицине: расчет основных числовых статистических характеристик (средней арифметической, дисперсии, среднего квадратического отклонения). Достоверность различий между средними, а также между относительными величинами рассчитывали с помощью t-критерия Стьюдента. Достоверность различий выборок по качественным признакам проверяли с помощью критерия Пирсона. Для анализа различия частот в двух независимых группах объектов исследования и проверки нулевой статистической гипотезы использовали критерий χ2 Мантеля–Хансцеля.

Результаты и обсуждение

Среди госпитализированных преобладали дети раннего и дошкольного возраста, суммарная доля которых составила 66,7%, что соответствует возрастной динамике заболеваемости7 (табл. 1).

Средний возраст обследованных больных составил 3,9 ± 0,8 года. В гендерной структуре несколько преобладали мальчики (51,7%).

По признаку изолированного или сочетанного поражения респираторного и желудочно-кишечного трактов были сформированы 3 группы. В 1-ю вошли 2518 (52,01%) детей с изолированным поражением респираторного тракта (ОРИ), во 2-ю – 930 (19,20%) детей с изолированным поражением пищеварительной системы (ОКИ), в 3-ю – 1394 (28,79%) ребенка с СПДПС. Наши данные соответствуют данным других исследователей, согласно которым частота СПДПС составляет от 20 до 30% [5, 7, 19, 20] . В целом симптомы поражения респираторного тракта имели место в 80,8% случаев, пищеварительной системы – в 47,99%.

Нами были отмечены некоторые возрастные особенности соотношения поражений дыхательной и пищеварительной систем (табл. 2).

Наиболее актуальна проблема острых инфекций с СПДПС для младших возрастных групп. У детей в возрасте до 1 года они являются самым частым вариантом инфекционного поражения, затем отмечается четкая тенденция к снижению доли СПДПС. Напротив, доля изолированных форм ОРИ возрастает в старших возрастных группах, хотя нельзя не отметить, что это происходит на фоне уменьшения инфекционной заболеваемости среди школьников. Наибольшее число случаев ОКИ приходится на ранний и дошкольный возраст (рис. 1).

В 3-й группе были выделены 4 разных варианта взаимоотношений между симптомами поражения респираторного и пищеварительного трактов:

• 1-й – первичная манифестация симптомов ОРИ и раннее (в первые 48 ч) присоединение кишечного синдрома;
• 2-й – первичная манифестация симптомов ОКИ и раннее (в первые 48 ч) присоединение респираторного синдрома;
• 3-й – первичная манифестация ОРИ и присоединение кишечного синдрома позже 48 ч;
• 4-й – первичная манифестация ОКИ и присоединение респираторного синдрома позже 48 ч.

Установлено, что наиболее частым вариантом инфекций с СПДПС является 1-й: он был констатирован у 762 (54,66%) детей, затем следовали варианты 2-й – у 331 (23,74%) ребенка и 3-й – у 195 (13, 99%) детей. Чаще всего этот вариант имел место на фоне раннего и, как правило, необоснованного применения антибиотиков. Наконец, 4-й вариант был отмечен у 106 (7,6%) детей.

Были изучены также разные варианты развития СПДПС у детей в зависимости от возраста (рис. 2).

Обращает на себя внимание достоверно большая частота 3-го варианта у детей грудного и раннего возраста: 14,11 и 17,06% соответственно против 6,04 и 4,02% у дошкольников и школьников (р < 0,05). При этом варианте развитию кишечного синдрома в 83,8% случаев предшествовал прием антибиотиков в течение более 48 ч; их назначали до поступления в стационар медицинские работники или родители применяли в порядке самолечения. Это позволяет предположить антибиотикоассоциированный характер кишечного синдрома, по крайней мере, в большинстве случаев этого варианта СПДПС.

В младших возрастных группах отмечена большая частота раннего развития респираторных симптомов на фоне ОКИ, что может указывать на этиологическую роль реовирусов, в частности, ротавирусной инфекции, которая, нередко характеризуется полисистемностью поражений [10, 14].

В то же время 1-й вариант играет большую роль в старших возрастных группах, при этом различия также достоверны (р < 0,05). Частота этого варианта, при котором респираторные симптомы, вероятно, являются следствием суперинфекции или признаками осложнений со стороны верхних дыхательных путей, не различается достоверно в разных возрастных группах.

Сезонная заболеваемость инфекций с СПДПС несколько отличается от сезонности ОРИ и ОКИ (рис. 3). В частности при ОКИ четко выражен эпидемический подъем в период с марта по май, при ОРИ он приходится на январь–февраль. При инфекциях с СПДПС профиль заболеваемости занимает промежуточное положение, однако приближается к сезонному профилю ОРИ. Период повышенной заболеваемости инфекциями с СПДПС начинается в январе и продолжается до апреля.

В ходе исследования нами была определена этиологическая структура возбудителей инфекционных заболеваний. При этом даже с применением комплекса диагностических методов (ПЦР, ИФА, РНГА, бактериологический посев) этиология инфекционных поражений пищеварительного и респираторного трактов была установлена только у 3329 (68,99%) пациентов, в том числе в 1-й группе – у 1611 (63,97%) детей, во 2-й – у 697 (74,94%), в 3-й – у 1021 (73,24%) ребенка.

Согласно данным, полученным в результате многолетних круглогодичных наблюдений, в структуре возбудителей ОРИ у детей преобладает риновирус, на втором месте находится респираторно-синцитиальный вирус, на третьем – бокавирус. В 35% случаев наблюдалось сочетанное инфицирование двумя или даже тремя возбудителями.

В структуре возбудителей ОКИ превалирует ротавирус, на втором месте – норовирус, на третьем – энтеровирус. Микст-инфекции были зарегистрированы у 28,3% детей этой группы. При этом у 10,1% детей 1-й и 2-й групп с изолированными поражениями одновременно выявляли возбудителей ОРИ и ОКИ, что, однако, не сопровождалось смешанной симптоматикой.

У детей с СПДПС отмечена наибольшая частота микст-инфицирования, а превалирующим возбудителем являлся ротавирус. В целом у обследованных детей с сопоставимой частотой встречались риновирус и ротавирус (табл. 3).

То, что группе детей с СПДПС почти в половине случаев выявляли 2 и более возбудителей, позволяет рассматривать эту проблему с позиций не только полисистемности проявлений отдельных инфекций, но и инфекционной полиморбидности.

Заключение

Таким образом, в результате проведенного исследования установлено, что эпидемиологическими особенностями инфекций с СПДПС являются преимущественное поражение детей грудного и раннего возраста, стертая сезонность (с октября по апрель); почти в половине случаев они обусловлены микст-инфицированием.

Очевидно, что современные данные об этиологической структуре ОРИ и ОКИ, наличии форм с сочетанным поражением обеих систем выдвигают новые требования к планированию и реализации профилактических, противоэпидемических и лечебно-диагностических мероприятий.