Epidemiological approach to the evaluation of combined infectious diseases


Shkarin V.V., Blagonravova A.S., Chubukova O.A.

Nizhny Novgorod State Medical Academy, Ministry of Health of Russia
The article discusses the topical issues of epidemiological approach to the evaluation of combined infectious diseases. The current structure of co-infections from perspective of ecological and epidemiological classification, as well as according to component composition, is demonstrated. The article critically presents the basic concepts and definitions relating to this group of infections, including the terms «comorbid», «combined», «mixed infection», «associated», «satellite», «mixed», «concomitant», «conjugated». The possible combinations of pathogens and their biological interactions in the human body are considered. The questions of definition of infectious and epidemic process in co-infections are discussed. The necessity of careful attention of various specialists to the problem of combined pathology due to an underestimation of the role and place of comorbidity in infectious pathology is substantiated. It is proposed to make changes in regulatory and procedural guidelines in the field of co-infections, use an integrated approach to the assessment of epidemiological process of these infections, create customized parameters for epidemiological surveillance, and develop and implement preventive and anti-epidemic measures, depending on the specific epidemiological determinants of each infection.

В последнее время все чаще стали появляться публикации, посвященные сочетанной патологии (коморбидности), характеризующейся совместным протеканием различных заболеваний [1–6]. В инфекционной патологии сочетанность различных инфекционных болезней также не является редким явлением. Речь идет о так называемых полиэтиологичных, смешанных, сочетанных, ассоциированных инфекциях, обусловленных воздействием двух и более возбудителей, относящихся к разным видам микроорганизмов. Первые наблюдения инфекций, обусловленных несколькими возбудителями, и микробных сочетаний принадлежали великому Л. Пастеру (1865). Именно он показал, что заразная болезнь шелковичных червей представляет собой 2 разные инфекции, обусловленные двумя различными микроорганизмами: первая – простейшими Nozema bombiels, вторая – грибами Botrydis bassiana. Оба эти возбудителя часто развиваются в том же шелковичном черве [7].

Структура инфекционной патологии за последние более чем 100 лет претерпела существенные изменения. По нашим данным [8], с 1950 г. в мире появилось более 200 новых инфекций, многие из которых получили «постоянную прописку» в человеческом обществе.

Сегодня уже очевидно, что современной инфекционной патологии проблема сочетанных инфекций занимает исключительно важное место. Высочайшая актуальность сочетанных инфекций подтверждается данными официальной регистрации в России пока только ВИЧ-инфекции и туберкулеза, начиная с 1999 г. (рис. 1). Рост заболеваемости сочетанной инфекцией ВИЧ + туберкулез в абсолютных цифрах в стране за 13 лет составил 127 раз! [9].

Пока еще сложно говорить о заболеваемости сочетанными инфекциями и их удельном весе в общей патологии человека, однако, судя по публикациям [2–7, 10–16], можно предполагать довольно большой их потенциал.

Изучив доступные источники информации, мы попытались представить современную структуру сочетанных инфекций (рис. 2). Наибольший удельный вес (68,7%)приходится на инфекции, вызванные двумя возбудителями; на долю инфекций, вызванных тремя возбудителями – 24,2%. Инфекции, обусловленные четырьмя и более возбудителями, встречались существенно реже, их доля составила 7,1%.

Проанализировав структуру сочетанных инфекций с позиций эколого-эпидемиологической классификации инфекционных болезней человека, мы пришли к заключению, что подавляющее большинство (68,5%) инфекций представляют собой сочетание нескольких типичных антропонозов; в 18% случаев антропонозы сочетались с зоонозами; в 10,6% случаев описаны сочетания разных зоонозных инфекций у людей; на долю других сочетаний приходилось примерно по 1% (рис. 3).

Таким образом, на сегодняшний день имеется значительное количество сообщений об инфекциях, вы­званных разными возбудителями, обладающими разнообразными биологическими характеристиками, обусловливающих развитие инфекционного и эпидемического процесса. Однако в учебниках и руководствах, касающихся эпидемиологии и клиники инфекционных болезней, нет разделов по проблеме сочетанных инфекций, либо они представлены фрагментарно. Да и работ эпидемиологической направленности, за исключением отдельных исследований и некоторых публикаций, которые, как правило, освещают вопросы диагностики, клинического течения, а также лечения больных с сочетаниями 2–3 и более патогенов, представлено немного [1, 4]. Такое положение вещей в известной степени связано с отсутствием официальной регистрации сочетанных инфекций (кроме ВИЧ + туберкулез).

Тем не менее к настоящему времени накоплен значительный объем информации, касающийся инфекций у людей, вызванных несколькими инфекционными агентами, протекающих одновременно и влияющих на течение и исход заболевания. Авторы используют разнообразные термины для описания подобных состояний. Однако несмотря на длительную историю изучения, обилие используемых понятий и определений, единая классификация и общепринятая терминология в этой области до сих пор отсутствуют.

Одним из первых (а возможно первым) было представлено определение О.В. Барояна и Д.Р. Портера: «Микст-инфекция, т. е. смешанная, сочетанная инфекция, обусловленная воздействием двух и более патогенных агентов-микроорганизмов, относящихся к разным типам и видам представителей мира микробов» [17].

Примерно в это же время Н.А. Пискаревой было представлено определение смешанной инфекции. Правда, речь шла об инфекциях вирусной этиологии, тем не менее, оно вполне приемлемо по отношению ко всем видам возбудителей: «Смешанная вирусная инфекция – сплошной процесс взаимодействия между двумя или более патогенными агентами и организмом хозяина, в клеточных системах которого одновременно репродуцируются эти возбудители» [18]. К данному определению следовало бы добавить не только «патогенные», но и «условно-патогенные» микроорганизмы, а также то, что репродукция возбудителей может происходить не только «в клеточных системах организма хозяина».

В «Журнале микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии» (ЖМЭИ) в 1994 г. была впервые выделена рубрика «Смешанные инфекции», и в одном из номеров опубликована статья, в которой авторы представили данные об инфекции, вызванной двумя возбудителями (описторхоз и псевдотуберкулез) [19]. Термин «смешанные инфекции» весьма часто встречается в публикациях отечественных ученых [20–23]. Наряду с термином «смешанные инфекции» в разных источниках можно встретить и ряд других названий, по сути, также затрагивающих инфекции, вызванные двумя и более возбудителями: «микст-инфекции», «двойственные и тройственные инфекции» [4].

Складывается впечатление, что авторы публикаций в последние годы стали наиболее часто применять термин «сочетанные» инфекции [5, 24–36].

Так, В.И.Покровский считает, что о сочетанной инфекции следует говорить в том случае, когда инфекционный процесс вызван одним возбудителем, а в дальнейшем на разных этапах (или одновременно с началом первого) может ассоциироваться с инфекционным процессом иной этиологии [37]. Авторы одной из последних опубликованных монографий, рассматривая вопрос о таких инфекциях, дают следующее определение: «Сочетанная инфекция (синонимы: микст-инфекция, смешанная, ассоциированная, сателлитная) – инфекция, вызываемая двумя или несколькими видами микроорганизмов» [1].

Кроме вышеприведенных и наиболее часто встречаемых терминов можно встретить в публикациях и такие, как «сопутствующие инфекции» [38, 39], «сопряженные инфекции» [40], «полиэтиологичные инфекции» [41], «ассоциированные инфекции» [41–50], «сателлитные инфекции» [51]. Появление столь большого числа терминов объясняется необходимостью обозначить и охарактеризовать многообразие свойств инфекционного процесса, возникающего при заражении несколькими возбудителями. В них нуждались и практические врачи при постановке диагноза болезни, выработке тактики лечения и проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий, поскольку каждый термин подразумевал определенный тип течения инфекционного процесса со всеми его специфическими особенностями.

Мы постарались найти, проанализировать и дать оценку разным терминам и представили их, объединив в 2 группы в зависимости от признака, положенного в основу характеристики (табл. 1).

К первой группе следует отнести определения, характеризующие патогенетическую сущность явления. Это касается таких терминов, как «сочетанная», «микст-инфекция», «ассоциированная», «сателлитная», «смешанная», «сопутствующая», «сопряженная» инфекция. По большому счету, их принято считать синонимами, хотя по отдельным из них могут быть определенные возражения, с которыми следует считаться при выборе наиболее оптимальных вариантов.

Авторами далеко не всегда они применяются обос­нованно при анализе конкретных научных результатов. Особенно это касается таких терминов, как «коинфекция», «суперинфекция», «секундарная инфекция». Ряд из них требуют уточнения с точки зрения этимологии, а также (и это главное!) – с учетом патогенетической и эпидемиологической сути явления.

Прежде чем критиковать других авторов и давать свои предложения по этому поводу, обратимся к терминологии и рассмотрим классическое определение понятия «инфекция», с которым можно встретиться в учебниках, руководствах, монографиях.

«Инфекция – широкое биологическое понятие, характеризующее проникновение патогенного возбудителя в другой более высокоорганизованный растительный или животный организм и последующее их антагонистическое взаимоотношение» [52].

Как видим, данное определение отражает процесс взаимодействия микро- и макроорганизма и не затрагивает возможности участия нескольких возбудителей в инфекционном процессе. В связи с этим возникает вопрос: а соответствует ли с научной точки зрения классическое определение инфекционного процесса тому многообразию взаимоотношений, которые возникают при заражении двумя и более микроорганизмами? Если в случае антагонизма между возбудителем и макроорганизмом многое понятно, то взаимоотношения между самими патогенами при такой форме инфекции пока мало изучены и во многом остаются загадкой.

Так что же на сегодняшний день подразумевается под инфекцией, вызываемой двумя и более видами возбудителей, и какая терминология наиболее полно может описать их взаимодействие? Какие из представленных выше наименований инфекций, обусловленных несколькими микроорганизмами, наиболее полно отвечают сути такого инфекционного процесса?

Начнем с одного из наиболее распространенных терминов – «смешанные инфекции» или «инфекции смешанной этиологии», происходящих от слова «смесь». Обратимся к словарю русского языка:

«Смесь. 1. Совокупность чего-нибудь разного, разнородного, собранного вместе. 2. Продукт смешения, механического соединения каких-нибудь веществ» [53]. Таким образом, термин «смешанные инфекции» не подчеркивает взаимодействия возбудителей друг с другом, а также и с макроорганизмом, а значит и не отражает в достаточной степени самого существа инфекционного процесса.

Микст (франц. mixte – смешанный) – фактически полностью является синонимом термина «смешанная инфекция».

Сателлитная инфекция (от лат. satelles, satellitis – спутник, сообщник).

Ассоциированная инфекция (от лат. associare – соединять, группировать).

Полиэтиологичная инфекция (от др.-греч. πολύϛ – многочисленный и αίτία – причина) – подчеркивая участие нескольких возбудителей, не отражает процесса взамодействия их между собой и с макроорганизмом.

Сочетанная инфекция (от слова «сочетание»). «1. Сочетать. 2. Соединение, расположение чего-н., образующее единство, целое. Сочетать – сделать (делать) существующим вместе, одно наряду с другим в каком-н. единстве, согласовании» [53]. Исходя из этимологии слова с учетом сущности явления, мы отдаем предпочтение термину «сочетанная инфекция», так как он подчеркивает взаимодействие и взаимосвязанность всех явлений и процессов при действии на организм нескольких возбудителей. Именно сочетание в разных вариантах различных видов микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, паразиты) вполне отражается данным термином.

С учетом всего вышеизложенного, на наш взгляд, в качестве наиболее приемлемого можно предложить следующее определение. «Сочетанная инфекция – это инфекция, обусловленная проникновением нескольких различных возбудителей в макроорганизм с последующими антагонистическими их отношениями, характеризующаяся многообразием форм взаимодействия между микроорганизмами».

В отношении «ассоциированных», «полиэтиологичных», «сателлитных», «коморбидных» инфекций вряд ли могут возникнуть серьезные возражения. Они приемлемы, но, с нашей точки зрения, недостаточно раскрывают сложность и многообразие процессов, происходящих при инфекциях, вызванных несколькими возбудителями.

Вторая группа определений – «коинфекция», «суперинфекция», «вторичная инфекция», «секундарная инфекция» – свидетельствует о времени инфицирования вторым (возможно третьим и более) возбудителем.

Под коинфекцией принято понимать одновременное инфицирование макроорганизма двумя и более возбудителями.

Под вторичной, секундарной, да и суперинфекцией обычно подразумевается процесс присоединения следующей инфекции к первоначальной, основной, уже развившейся. Секундарная – лат. secunda (divisio) – дословно переводится как «второе деление градуса». В понимании авторов публикаций это вторичная инфекция. При этом последняя попадает на «почву», подготовленную первым заболеванием. Еще в 1936 г. К. Сталлибрасс [54] подчеркивал, что одна инфекция предрасполагает к другой, и внедрение одного патогенного микроорганизма может открыть путь для внедрения возбудителей других инфекций.

Инфекции, обусловленные несколькими возбудителями, могут быть результатом таких сочетаний микроорганизмов, как бактерии + бактерии, бактерии + вирусы, вирусы + вирусы, паразиты + паразиты, паразиты + бактерии, паразиты + вирусы и т. д. (рис. 4).

К сожалению, на сегодняшний день механизмы взаимоотношений микроорганизмов-возбудителей сочетанных инфекций изучены мало. При этом клинические проявления в большинстве случаев нетипичны, а течение заболевания зависит от возбудителей-ассоциантов, их биологических свойств, взаимоотношений друг с другом, последовательности инфицирования микроорганизмами, биологических особенностей организма хозяина и т. д.

Необходимо учитывать, что если вызванный одним видом возбудителя инфекционный процесс представляет собой сложное явление взаимодействия между макро- и микроорганизмом, то при инфекции, обусловленной участием двух и более возбудителей, различных вариантов их взаимоотношений становится больше, а значит и процесс должен протекать на более сложном уровне. В данном случае должны быть учтены процессы взаимодействия как с организмом человека, так и между самими возбудителями, которые могут существенно изменять течение всего инфекционного процесса. Взаимодействие нескольких возбудителей в человеческом организме является сложным и качественно иным инфекционным и эпидемическим процессом, который не может быть выражен простым суммированием признаков, характерных для каждой из составляющих его моноинфекций.

Взаимодействие возбудителей с организмом человека представляет собой отношения между паразитом и хозяином, при которых паразит использует организм хозяина для своей пользы, нанося при этом последнему вред. Такие отношения являются антагонистическими.

Вариантов же взаимодействия нескольких возбудителей в человеческом организме может быть множество: от нейтральных/индифферентных до ассоциативных (благоприятствующих) или, напротив, антагонистических (конкурентных) по отношению друг к другу (табл. 2)

Таким образом, при сочетанных инфекциях организм человека и возбудители инфекций формируют сложную паразитарную систему, в которой могут реализовываться разнообразные формы взаимоотношений между всеми участниками (рис. 5).

Вследствие этого сочетанные инфекции следует рассматривать как особую форму инфекционного процесса, требующую незаурядных подходов к проведению эпидемиологического надзора с учетом особенностей биологии и взаимоотношений между макро- и микроорганизмами. Возникает вопрос: можно ли рассматривать понятие «инфекционный процесс» в целом относительно всех участников этого явления?

Согласно эпидемиологической логике, каждый возбудитель должен в той или иной степени вызывать «инфекционный процесс». И далее разумно предположить, что при сочетанных инфекциях имеет место быть столько инфекционных процессов, сколько возбудителей участвует в развитии заболевания. Возможно, не забывая о биологической уникальности каждого возбудителя и особенностях инфекционного процесса каждого из них, необходимо выделить ведущую роль одного, а может быть и двух, с учетом времени инфицирования, сроков инкубационных периодов и других факторов. В патогенезе сочетанной инфекции важное значение имеет порядок инфицирования – одновременное (коинфекция) или последовательное (суперинфекция) – который зачастую и определяет последовательность развития клинических проявлений, выраженность и преобладание симптомов, характерных для отдельно взятого инфекционного заболевания. Однако такая прямая зависимость наблюдается далеко не всегда. Бывает, что инфекция, возбудитель которой проник в организм человека позже, манифестирует раньше, ярче и в большей степени определяет клиническую картину и исход заболевания.

В эпидемиологии существует незыблемый подход рассматривать эпидемический процесс моноэтиологичных инфекций. Если при сочетанной патологии имеет место одновременно или последовательно ряд взаимосвязанных инфекционных процессов, то эпидемический процесс, скорее всего, надо оценивать комплексно с учетом всех специфических эпидемиологических детерминант каждого из них.

Глобальные и региональные причины формирования и роста сочетанной патологии пока остаются неясными и требуют внимательного изучения. Мы более чем уверены, что удельный вес сочетанных инфекций будет расти за счет новых методов и совершенствования существующей техники диагностики, появления новых инфекций, а также пристального внимания к ним со стороны практических врачей. А это внимание должно быть подкреплено их профессиональной подготовкой. Консерватизм в принципе не свойствен такой прогрессивной науке, как эпидемиология, и мы уверены, что в ближайшем будущем «пробел» в изучении эпидемиологических особенностей, разработке подходов к организации и проведению эпидемиологического надзора, внедрению профилактических и противоэпидемических мероприятий при сочетанных инфекциях будет успешно восполняться.

Таким образом, проблема сочетанных инфекций требует пристальнейшего внимания специалистов. Следует признать, что уровни заболеваемости по целому ряду инфекций искусственно занижены в связи с недооценкой места и роли коморбидности в инфекционной патологии. Принимая во внимание актуальность сочетанной инфекционной патологии, фрагментарность, а в ряде случаев и отсутствие фундаментальных исследований по данной проблеме, необходимо глубокое всестороннее комплексное изучение вопросов сочетанности с эпидемиологических, патофизиологических, микробиологических, иммунологичес­ких и клинических позиций для разработки теоретических основ профилактики и лечения сочетанных инфекций.

Для практической реализации фундаментальных разработок в этой области необходимо внести изменения и дополнения в нормативно-методические документы Минздрава России и Роспотребнадзора (в первую очередь это касается учета, регистрации, ведения государственной статистической отчетности); применять комплексный подход к оценке эпидемического процесса сочетанных инфекций с учетом специфических эпидемиологических характеристик отдельных инфекций; создать адаптированные параметры эпидемиологического надзора за сочетанными инфекциями с учетом эпидемиологических особенностей каждой; разработать и внедрять профилактические и противоэпидемические мероприятия, направленные на борьбу с сочетанными инфекциями, в зависимости от специфических эпидемиологических детерминант каждой из них.


Literature


1. Yakovlev A.A., Savilov E.D. Problemnye voprosy obshhej epidemiologii [The issues of General epidemiology]. Novosibirsk: Nauka, 2015. 251 p. (In Russ.).

2. Zinov’ev A.S., Marenko V.F., Egorova L.S. [Some results of the study of the pathogenesis of mixed infections]. In: Smeshannye infekcii i invazii [Mixed infections and infestations]. Omsk: OGMI, 1981; 4–13. (In Russ.).

3. Briko N.I., Mindlina A.Ya., Polibin R.V. [The versatility of the changes in the manifestations of the epidemic process anthroponotic infections over the past decade]. Zhurnal Mikrobiologii, Epidemiologii i Immunobiologii 2015; (5): 12–20. (In Russ.).

4. Nechaev V.V., Ivanov A.K., Panteleev A.M. Social’no-znachimye infekcii. Part 2. Mikst-infekcii [Socially significant infections. In 2 parts. Part 2. Mixed infection]. Sankt-Peterburg: Beresta, 2011. 320 p. (In Russ.).

5. Yakovlev A.A, Pozdeeva E.S. [The need for a systematic approach to the study of combined forms of viral hepatitis]. Epidemiologiya i Infekcionnye Bolezni 2010; (4): 54–56. (In Russ.).

6. Lim F.J., De Klerk N., Blyth C.C., Fathima P., Moore H.C. Systematic review and meta-analysis of respiratory viral coinfections in children. Respirology 2016; 21(Issue 4): 648–655.

7. Mechnikov I.I. [Biography of Pasteur]. Zhurnal Mikrobiologii 1995; (6): 102–104. (In Russ.).

8. Shkarin V.V., Kovalishena O.V. Novye infekcii: sistematizacija, problemy, perspektivy [New infections: systematization, problems and prospects]. N. Novgorod: Izdatel’stvo Nizhegorodskoj gosudarstvennoj medicinskoj akademii, 2014. 483 p. (In Russ.).

9. Cybikova Ye.B. Adaptaciya sistemy organizacii protivotuberkuleznoj pomoshhi bol’nym tuberkulezom legkih k novym epidemiologicheskim uslovijam [Adapting the organization of TB care system patients with pulmonary tuberculosis to new epidemiological conditions]. Dr. Med. Diss. Moscow, 2013. (In Russ.).

10. Korenberg Ye.I. [Study and prevention of mixed-transmitted infections ticks]. Vestnik Rossijskoj Akademii Medicinskih Nauk 2001; (11): 41–45. (In Russ.).

11. Vikulov G.H. [Herpesvirus of human infection in the new millennium: classification, epidemiology and social health value]. Epidemiologiya i Infekcionnye Bolezni Aktual’nye Voprosy 2014; (3): 35–40. (In Russ.).

12. Fel’dblum I.V., Isaeva N.V., Pavroz K.A. [Тhe current stage of evolution of the epidemic process in hepatitis b and C in terms of socio-environmental concept of B. L. Cherkassky]. Epidemiologiya i Infekcionnye Bolezni 2008; (5): 27–30. (In Russ.).

13. Saxena A. Association of Helicobacter pylori and Epstein-Barr virus with gastric cancer and peptic ulcer disease. Scand. J. Gastroenterol. 2008; 43(6): 669–674.

14. Chen H., Liu S., Liu J., Chai C., Mao H., Yu Z., Tang Y., Zhu G., Chen H.X., Zhu C., Shao H., Tan C., Wang Q., Bi Y., Zou Z., Liu G., Jin T., Jiang C., Gao G.F., Peiris M., Yu H., Chen E. Nosocomial co-transmission of avian influenza A(H7N9) and A(H1N1)pdm09 viruses between 2 patients with hematologic disorders. Emer. Infect. Dis. 2016; 22(4): 598–607.

15. Cohen D., Shoham O., Orr N., Muhsen K. An Inverse and Independent Association Between Helicobacter pylori Infection and the Incidence of Shigellosis and Other Diarrheal Diseases. Clin. Infect. Dis. 2012; 54: 35–42.

16. Knapp K.L., Rice N.A. Human Coinfection with Borrelia burgdorferi and Babesia microti in the United States. J. Parasitol. Res. 2015. Article ID 587131. 11 p. http://dx.doi.org/10.1155/2015/587131

17. Baroyan O.V. Porter O.V. Mezhdunarodnye i nacional’nye aspekty sovremennoj epidemiologii i mikrobiologii [International and national aspects of modern epidemiology and microbiology]. Moscow: Medicina, 1975. 326 p. (In Russ.).

18. Piskareva N.A. Smeshannye virusnye infekcii u detej [Mixed viral infections in children]. Moscow: Medicina, 1975. 208 p. (In Russ.).

19. Chujkova K.I., Vasil’ev N.V. [Some indicators of the immune system in patients with concomitant chronic pseudotuberculosis Opisthorchiasis]. Zhurnal Mikrobiologii, Epidemiologii i Immunobiologii 1994; (2): 40– 44. (In Russ.).

20. Zajkova Ye.F. [The clinical course of some mixed forms of intestinal infections]. In: Zinov’ev A.S., Dalmatov D.M. (eds.) Smeshannye infekcii i invazii [Mixed infections and infestations]. Omsk: Omskiy gosudarstvennyy meditsinskiy institut imeni M. I. Kalinina, 1981; 79–81. (In Russ.).

21. Lyashenko Ju.I., Ivanova A.I. Smeshannye infekcii [Mixed infection]. Leningrad: Medicina, 1989. 237 p. (In Russ.).

22. Belozerov E.S., Belyaeva T.V., Bulan’kov Yu.I. Ocherki obshhej infektologii [Essays on general infectology]. Elista: Dzhangar, 2007. 382 p. (In Russ.).

23. Mahtiev H.Sh. Muradova Ye.K., Ahyeva A.N. [Characteristics of acute intestinal infections of mixed viral and bacterial etiology in infants]. Detskie Infekcii 2010; (4): 69–70. (In Russ.).

24. Zhurkin A.T., Peradze H.D., Naboka T.A. [Clinical and laboratory characteristics of the combined course of viral hepatitis and syphilis]. Epidemiologiya i Infekcionnye Bolezni 1999; (6): 26–28. (In Russ.).

25. Van Gemert U., Yurasova E., Yakubovyak V. [Measures implemented by the WHO, to combat tuberculosis, associated with HIV infection]. Problemy Tuberkuleza u Bol’nyh VICh-infekciej. Bulleten’ VOZ 2008; (5): 24–27. (In Russ.).

26. Denisyuk N.B. [Rotavirus infection in infants: mono- and combined forms, features of clinic and treatment]. Zhurnal Infektologii 2012; 4(4): 20–24. (In Russ.).

27. Gol’c M.L. Rol’ citokinov pri estestvennom techenii sochetannoj VGS/VICh-infekcii v processe protivovirusnoj terapii hronicheskogo gepatita С [The role of cytokines in the natural course of combined HCV/HIV in the course of antiviral therapy for chronic hepatitis C]. Cand. Med. Diss. Sankt-Peterburg, 2014. (In Russ.).

28. Gorbakov V.V. Hazanov A.N., Blohina N.P. [The natural course of combined hepatitis B and C]. Gepatologiya 2003; (1): 21–23. (In Russ.).

29. Grinev A.B. [Co-infection: tropical malaria and Burkitt’s lymphoma]. Medicinskaya Parazitologiya i Parazitarnye Bolezni 2012; (2): 47–49. (In Russ.).

30. Kornilova Z.H. Lukonina I.V., Alekseeva L.P. [Tuberculosis in combination with HIV]. Tuberkulez i Bolezni Legkih 2010; (3): 3–9. (In Russ.).

31. Nazarov V. Ju., V Nechaev. V., Ivanov A. K., Pozhidaeva L. N., Solomaj T. V., Sakra A. [Viral hepatitis and tuberculosis as a co-infection. From the past to the present and the future]. Zhurnal Infektologii 2013; 5(2): 90–95. (In Russ.).

32. Poponnikova T.V., Subbotin A.V. [Features of clinical manifestations of the acute period of co-infection of tick-borne encephalitis and Ixodes tick borreliosis in children]. Medicinskaya Parazitologiya i Parazitarnye Bolezni 2005; (1): 7–9. (In Russ.).

33. Rahmanov Ye.R., Maleev V.V., Matinov Sh.K., Talbov U.S. [Combined for typhoid fever with acute intestinal amebiasis]. Epidemiologiya i Infekcionnye Bolezni 2009; (5): 47–48. (In Russ.).

34. Syutkin V.E. [Co-infection hepatotropic viruses]. Rossijskij Medicinskij Zhurnal 2004; (2): 52–57. (In Russ.).

35. Shhelkanova A.I., Batyrov F.A., Chukanov V.I., Kravchenko A.V., Kasatkin G.B., Smirnova I.P., Prohorova S.P., Muhanova O.I. [TB associated with HIV infection, in the Moscow region]. Epidemiologiya i Infekcionnye Bolezni 2006; (6): 13–16. (In Russ.).

36. Yakovlev A.A. [The concept of integration-competitive development of the epidemic process]. Tihookeanskij Medicinskij Zhurnal 2006; (3): 10–15. (In Russ.).

37. Pokrovsky V.I. [Infectious diseases in Russia]. Novyj Medicinskij Zhurnal 1995; (1): 3–4. (In Russ.).

38. Osipova S.O., Davis N.A., Islamova Zh.I., Syrov V.N. [Condition of the liver in patients with pulmonary tuberculosis with concomitant intestinal parasites]. Zhurnal Infektologii 2010; 2(4): 96–97. (In Russ.).

39. Kolesnikova-Tartynsky L.A. [Concomitant infection with toxoplasmosis in gynecological practice]. Epidemiologiya i Infekcionnye Bolezni 1997; (5): 36–39. (In Russ.).

40. Chumakov M.Ye. Epidemiologo-ekologicheskaja harakteristika prirodno-ochagovyh zabolevanij, dominirujushhih na territorii respubliki Mordoviya [Epidemiology and environmental characteristics of natural focal diseases prevailing in the Republic of Mordovia]. Cand. Med. Diss. N. Novgorod, 2004. (In Russ.).

41. Shprykova O.N. Mikrobiologicheskie i epidemiologicheskie osobennosti mikrobnyh associacij pri gnojno-septicheskih issledovanijah [Microbiological and epidemiological features of microbial associations with septic studies]. Cand. Med. Diss. N. Novgorod, 2004. (In Russ.).

42. Nann P. [A global approach to HIV-associated tuberculosis]. Problemy Tuberkuleza i Boleznej Legkih 2005; (10): 13–16. (In Russ.).

43. Naumova T.Yu. Effektivnost’ antigel’mintnoj terapii v kompleksnom lechenii bol’nyh jazvennoj bolezn’ju dvenadcatiperstnoj kishki, associirovannoj s infekciej Helicobacter pylori, v sochetanii s hronicheskim opistorhozom [The effectiveness of anthelmintic therapy in complex treatment of patients with duodenal ulcer associated with an infection of Helicobacter pylori, in combination with chronic opisthorchiasis]. Cand. Med. Diss. Tomsk, 2004. (In Russ.).

44. Vartanyan F.E., Shahovsky K.P. [Tuberculosis associated with HIV infection in the world]. Epidemiologiya i Infekcionnye Bolezni 2007; (4): 42–44. (In Russ.).

45. Maksimova M.S., Prodeus T.V., Fedyanina L.V., Gricyuk O.V. [On the association Blastocystis species and intestinal microbiota in different states of the microorganism]. Medicinskaya Parazitologiya 2015; (4): 55–59. (In Russ.).

46. Mitrofanova N.N., Mel’nikov V.L. [Features of microbial associations with septic infections in the department of wound infection multidisciplinary hospital]. Izvestija Vysshih Uchebnyh Zavedenij. Povolzhskij Region 2013; (3): 154–163. (In Russ.).

47. Pan’kov, A.S. [Characterization of bacterial associations in influenza]. Sibirskij Medicinskij Zhurnal 2011; (5): 94–98(In Russ.).

48. Pomogaeva A.P., Obidina O.V., Karavaeva M.O. [Associated form of Ixodes tick borreliosis and tick-borne encephalitis in children]. Detskie Infekcii 2012; (3): 31–33. (In Russ.).

49. Timchenko O.L., Yushhuk N.D. [Proteomic research methods in the diagnosis of Guillain-Barré syndrome associated with an infectious process]. Infekcionnye Bolezni 2015; (2): 56–63. (In Russ.).

50. Tihonova D.V. [Аscaridosis case associated with blastocyst invasion]. Medicinskaja Parazitologija i Parazitarnye Bolezni 2015; (1): 52–54. (In Russ.).

51. Domaradsky I.V. Osnovy virusologii dlja ekologov [Fundamentals of Virology for environmentalists]. Moscow: LexEst, 2007. 80 p. (In Russ.).

52. Shkarin V.V., Blagonravova A.S. Terminy i opredelenija v epidemiologii. Slovar’ [The terms and definitions in epidemiology. Dictionary]. 2nd ed. .N. Novgorod: Izdatel’stvo Nizhegorodskoj gosudarstvennoj medicinskoj akademii, 2015. 320 p. (In Russ.).

53. Ozhegov S.I. Slovar’ russkogo jazyka [Russian dictionary]. Moscow, 1960. 900 p. (In Russ.).

54. Stallibrass K. Osnovy epidemiologii [Basics of epidemiology]. Moscow–Leningrad: Hudozhestvennaya literature, 193g. 590 p. (In Russ.).


About the Autors


For correspondence:
Shkarin Vyacheslav Vasilyevich, MD; Prof.; Corresponding Member of the Russian Academy of Medical Sciences; Honored Scientist of the Russian Federation; Head, Department of Epidemiology; President, Nizhny Novgorod State Medical Academy, Ministry of Health and Social Development of Russia
Address: 10/1, Minin and Pozharsky Sq., Nizhny Novgorod 603005
Telephone/fax: (831) 439-01-63
E-mail: prezident@nizhgma.ru


Similar Articles


Бионика Медиа