Клещевые трансмиссивные инфекции (КТИ) широко распространены в мире и представляют важную медико-социальную проблему, значение которой все больше возрастает по мере выявления новых, ранее неизвестных природно-очаговых болезней, переносчиками которых являются иксодовые клещи. КТИ наносят большой ущерб здоровью населения и экономике России, отмечается рост заболеваемости некоторыми из них, наблюдается расширение ареалов распространения их возбудителей. Антропогенная трансформация природной среды, происходящая в современную эпоху в глобальном масштабе, привела к широкому распространению природно-антропургических очагов, их приближенности к населенным местам, вследствие чего именно в очагах такого типа чаще всего происходит заражение людей [1].

На протяжении последних 5 лет на юге Европейской части России сохраняется напряженная эпидемическая обстановка по КТИ [2–4]. Множественные случаи заболеваний ежегодно регистрируются на территории большинства субъектов Южного и Северо-Кавказского федеральных округов (ЮФО и СКФО), составляя до 80% от общего числа природно-очаговых инфекций, эндемичных для данного региона [5].

Цель работы – анализ заболеваемости КТИ на юге Европейской части России в 2014–2018 гг. и особенностей проявлений эпидемического процесса.

Материалы и методы

Для анализа заболеваемости КТИ использованы сведения из карт эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания (форма № 357/у), еженедельные и ежегодные итоговые донесения по заболеваемости природно-очаговыми инфекционными болезнями за период 2014–2018 гг., предоставленные управлениями Роспотребнадзора и ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъектах ЮФО и СКФО. Для подтверждения диагнозов КТИ использовали методы специфической лабораторной диагностики: иммуноферментный анализ (ИФА), реакцию непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ) и полимеразную цепную реакцию (ПЦР) с применением сертифицированных диагностических тест-систем. При выполнении работы использован метод эпидемиологического анализа, состоящий из 3 этапов (сбор данных; описательный этап, аналитический этап). Обработку полученных данных проводили с использованием программы «Microsoft Office Excel 2010».

Результаты

Всего за период 2014–2018 гг. выявлено 3613 больных КТИ. Случаи заболевания регистрировались по 8 нозологическим формам.

Одна из актуальных КТИ для юга Европейской части России – Астраханская пятнистая лихорадка (АПЛ), вызываемая Rickettsia conorii subsp. сaspia [6]. За последние 5 лет было зарегистрировано 1370 случаев заболевания: 1345 – в Астраханской области и 25 – в Республике Калмыкия. Данная инфекция была выявлена во всех возрастных группах, но наибольшее число больных были в возрасте 50–59 (15,0%) и 60–70 лет (13,3 %). Среди остальных возрастных групп (исключая детей) больные АПЛ составили от 5,2 до 8,8%. Среди детей до 14 лет зарегистрирован 241 случай заболевания, из них 24,1% – у детей до 3 лет. Сельские жители составили 63,1% от числа больных, городские – 36,9%. Мужчины болели чаще, чем женщины – 56,9 и 43,1% случаев соответственно. Диагноз АПЛ подтвержден специфическими лабораторными методами (РНИФ и ПЦР). Случаи заболевания отмечались с апреля по декабрь с пиком в августе–сентябре. Заражение происходило при присасывании клеща (19,9 %); 5,5% заболевших указывали на контакт с собаками; 56,1% заразились, находясь на отдыхе в природных биотопах, на сельхозработах или во время работы на приусадебном участке; в 18,4% случаев источник инфицирования не был установлен. В 2018 г. по сравнению с предыдущим годом число зарегистрированных случаев заболевания АПЛ в Астраханской области увеличилось на 65,8%, при этом 88 из 282 больных (31,2%) выявлены в Астрахани. Кроме того, эпидемиологически неблагополучными по АПЛ были 10 административных районов области. В Республике Калмыкия, как и в предыдущем году, зарегистрировано 6 больных в Лаганском районе [5].

С 2014 г. с вхождением Крыма в состав Российской Федерации проводится эпидемиологический и эпизоотологический мониторинг риккетсиозной клещевой пятнистой лихорадки из группы средиземноморских пятнистых лихорадок (СПЛ), регистрируемой в Республике Крым как «марсельская лихорадка», то есть инфекция, по определению вызываемая Rickettsia conorii subsp. conorii. Случаи заболевания отмечены только на территории Республики Крым, эндемичной по этой инфекции. Всего за исследуемый период выявлено 174 больных. Наблюдается выраженная тенденция роста заболеваемости (с 14 случаев в 2014 г. до 61 – в 2018 г.). Случаи СПЛ регистрировались с апреля по декабрь, большинство (70,7 %) – с июня по август. Болели преимущественно взрослые лица трудоспособного возраста: большинство были в возрасте 30–39 (20,1%) и 50–59 лет (19,5%), дети до 14 лет составили 6,9%. Среди больных преобладали городские жители (62,1%), мужчин и женщин было примерно поравну – 50,6 и 49,3 % соответственно. В 90,9% случаев заболевание протекало в среднетяжелой форме, тяжелое течение отмечено лишь в 9,1% случаев. Больные связывали заражение с присасыванием клеща (64,9%) или уходом за собаками (25,3%). Предварительный диагноз «марсельская лихорадка» или «риккетсиоз неуточненной этиологии» был поставлен в 80% случаев, в других случаях – «вирусная инфекция неуточненная», «лихорадка неясного генеза». Диагноз «марсельская лихорадка» у 8 больных был подтвержден методом ПЦР, у остальных поставлен на основе клинико-лабораторных критериев.

В 2018 г. риккетсиозная клещевая пятнистая лихорадка была выявлена на территории Республики Крым (51 случай, в том числе 26 – СПЛ, 25 – риккетсиозы неуточненные) и в Севастополе (10 случаев СПЛ), что почти в 1,3 раза превысило число случаев этого заболевания, зарегистрированных на юге России в 2017 г., и в 4,4 раза превысило показатель 2014 г.

Ежегодно на юге России отмечается высокая заболеваемость населения иксодовыми клещевыми боррелиозами (ИКБ). За последние 5 лет зарегистрировано 1098 больных, среди них 11,8 % – дети до 14 лет. Наиболее неблагополучным как по территориальному распространению, так и по числу случаев заболевания ИКБ является Краснодарский край (48,3% от общего числа заболевших). В Ставропольском крае ежегодно регистрируется более 30 случаев ИКБ, большинство заболевших составляют городские жители. Рост числа больных выявлен в Ростовской области (с 1–8 случаев в 2014–2015 гг. до 31 случая в 2018 г.) и на территории Республики Крым (с 24 до 51 случая соответственно). В Севастополе в 2018 г. заболели ИКБ 11 человек, при этом отмечено 2 завозных случая из Московской области и Краснодарского края. От 2 до 5 случаев ИКБ ежегодно отмечают в Волгоградской области и Республике Адыгея. С 2016 г. ИКБ регистрируются в Республике Дагестан (1–3 случая в год). На территории Чеченской Республики было выявлено 4 случая заболевания в 2014 г., в Карачаево-Черкесской Республике – 2 случая в 2018 г. Заболевание регистрируют в течение всего года, но 77,8% случаев выявляют с мая по август. Чаще болели взрослые в возрасте 20–29 (26,5%) и 50–59 лет (20,6%), дети до 14 лет составили 10,2%. Среди заболевших было 86,2% городских жителей. Женщины составили 64,4%, мужчины – 35,6%. На присасывание клеща в анамнезе указали 91,1% больных.

Как правило, болезнь имела среднетяжелое течение (82,4% случаев), у 5 больных диагностирована легкая форма ИКБ. В 1 случае (в Волгоградской области) выявлена бессимптомная форма ИКБ после обращения больного в ЛПО по поводу присасывания клеща и обнаружения в сыворотке крови специфических IgM к Вorrelia burgdorferi. Диагноз ИКБ подтвержден методами ИФА (выявление специфических IgM и IgG) и ПЦР.

Серьезную угрозу для здоровья населения южных регионов России представляет Крымская геморрагическая лихорадка (КГЛ) [7, 8]. С момента активизации природного очага КГЛ в 1999 г. в Российской Федерации зарегистрировано 2197 больных, из них у 87 (4,0%) КГЛ закончилась летальным исходом. За последние 5 лет выявлено 543 случая заболевания этой особо опасной инфекцией, из них 14 (2,6%) с летальным исходом. Наибольшее число больных зарегистрировано в Ростовской области (254), Ставропольском крае (161) и Республике Калмыкия (64). Единичные случаи КГЛ ежегодно отмечаются в Республике Дагестан. На территории Карачаево-Черкесской Республики зарегистрирован 1 больной в 2015 г. В 2016 г. впервые выявлен случай заболевания КГЛ в Кабардино-Балкарской Республике (с летальным исходом). В Республике Крым было диагностировано 3 случая КГЛ: в 2013 г. у жителя Московской области, в 2015 г. у жителя Воронежской области и в 2017 г. у местного жителя. В 2017 г., несмотря на снижение заболеваемости по сравнению с 2014–2016 гг., зарегистрирована высокая летальность (5,0%). В 2018 г. по сравнению с 2017 г. число больных КГЛ возросло в Астраханской области в 3 раза, в Волгоградской – в 2,3 раза.

Наряду с сохранением характерной для КГЛ весенне-летней сезонности (апрель–август) с пиком в мае–июне с 2016 г. единичные случаи заболевания были отмечены в сентябре (Ставропольский край, Республика Калмыкия и Волгоградская область). В 2018 г. случай КГЛ впервые был выявлен в ноябре (Ростовская область). Наиболее раннее начало эпидемического сезона отмечено в 2014 г. – с первой декады апреля (на территории Ростовской области), самое позднее – в 2017 г. с третьей декады апреля.

Случаи заболевания КГЛ выявлены во всех возрастных группах. На территории почти всех субъектов наибольшее число больных было зарегистрировано среди лиц в возрасте от 30 до 59 лет (66,9%), кроме Астраханской области, где большинство заболевших относились к возрастной группе 60–69 лет. Дети составили 2,7%, в том числе до 14 лет – 1,5%. Случаи заболевания КГЛ среди детей были зарегистрированы в Ростовской области и Ставропольском крае.

По данным эпидемиологического анамнеза, в большинстве случаев отмечен трансмиссивный механизм заражения при реализации инокуляционного или контаминационного путей передачи возбудителя инфекции во время ухода за сельскохозяйственными животными (68,4%) или при выполнении полевых работ (8,9%). Среди больных КГЛ преобладали официально неработающие лица (60,3%), большинство из которых являлись владельцами домашнего скота в личных подсобных хозяйствах. Профессиональный состав заболевших был достаточно неоднородным: работники сельского хозяйства составили 22,3%, среди них преобладали животноводы (45,8%), на долю полеводов (овощеводов) и механизаторов пришлось 31,6 и 22,6% соответственно.

В Республике Калмыкия в 2016 г. зарегистрирован случай заболевания женщины на позднем сроке беременности (с летальным исходом лабораторно подтвержденного инфицирования вирусом КГЛ ее новорожденного ребенка). В Ставропольском крае в 2016 г. выявлено профессиональное внутрибольничное инфицирование медицинской сестры в результате биологической аварии – укола кисти руки иглой от катетера после проведения внутривенной инъекции больной КГЛ. У большинства больных отмечалось среднетяжелое течение заболевания (тяжелое – у 20,0%), в 2017 г. выявлен рост геморрагических форм КГЛ на 10,0% по сравнению с предыдущими годами. Диагноз КГЛ подтвержден всем больным методами ИФА и ПЦР.

Множественные случаи заболевания Ку-лихорад­кой отмечают ежегодно на территории Астраханской области (всего 289 случаев за исследуемый период) и периодически единичные – в Волгоградской области (5 случаев). С 2016 г., в связи с началом проведения лабораторных исследований клинического материала на наличие маркеров Coxiella burnetii, больных стали выявлять в Ставропольском крае (124 случая). За последние 5 лет Ку-лихорадкой заболели 418 человек. В целом в последние годы увеличилось числа случаев Ку-лихорадки на юге России, однако в 2018 г. количество заболевших составило 77,8% от аналогичного показателя 2017 г. Заболевание регистрируется на протяжении всего года, но преимущественно в июле (26,3%). Болеют лица всех возрастных групп; дети до 14 лет составляют 9,3%, из них 10,3% – дети до 3 лет. Большинство (26,3 %) больных связывают заражение с присасыванием клеща, реже – с контактом с собаками (9,0%), уходом за крупным и мелким рогатым скотом (8,8%) и употреблением в пищу некипяченого молока (5,5%). 4,3% больных заразились при нахождении в природных биотопах, 2,2% – на сельхозработах, 0,7 % – при уходе за домашней птицей. У 43,3 % больных источник инфицирования не установлен. Болели как городские (53,3%), так и сельские (46,7%) жители. Случаи заболевания среди мужчин выявляли в 1,5 раза чаще (60,3%). В основном болезнь протекала в среднетяжелой форме. Диагноз был подтвержден методами ИФА и ПЦР.

За исследуемый период на юге России зарегистрировано 8 случаев заболевания клещевым вирусным энцефалитом (КВЭ): 6 в Республике Крым, эндемичной по этой инфекции1, в том числе 2 завозных случая КВЭ из Республики Татарстан и Свердловской области в 2018 г., и 2 завозных случая из Челябинской области и Алтайского края в Краснодарском крае в 2017 г. Все заболевшие указывали на присасывание клеща. У 7 больных отмечено среднетяжелое течение инфекции, 1 случай имел тяжелое течение и закончился летальным исходом.

В Ставропольском крае в 2015 г. впервые было зарегистрировано по 1 случаю заболевания гранулоцитарным анаплазмозом человека (ГАЧ) и моноцитарным эрлихиозом человека (МЭЧ). В обоих случаях заражение произошло при контакте с клещами (снятие с домашних животных и раздавливание). Диагнозы ГАЧ и МЭЧ подтверждены методом ИФА. При проведении эпизоотологического мониторинга на территории края ежегодно выявляются маркеры возбудителей ГАЧ и МЭЧ у иксодовых клещей Ixodes ricinus, I. redikorzevi, Dermacentor reticulatus, Rhipicephalus rossicus.

Обсуждение

Проведенный нами анализ заболеваемости КТИ за последние 5 лет показал, что на юге Европейской части России ежегодно регистрируются 6 нозологических форм КТИ, 2 из которых (КГЛ, КВЭ) – вирусной этиологии и 4 (ИКБ, АПЛ, Ку-лихорадка, риккетсиозная клещевая пятнистая лихорадка из группы СПЛ) – бактериальной. Кроме того, в 2015 г. в Ставропольском крае зарегистрировано по 1 случаю заболевания ГАЧ и МЭЧ. КТИ бактериальной этиологии составили 84,7%, вирусной – 15,3%.

Чаще всего выявляли АПЛ (38,0% случаев) и ИКБ (30,4%). Бо́льшая часть больных АПЛ ежегодно регистрируется в Астрахани и районах, прилегающих к газоконденсатному комплексу, выбросы которого оказали существенное влияние на местную иксодофауну и привели к техногенной трансформации природного очага в антропургический. Случаи заболевания начали отмечать после строительства газоконденсатного комплекса в Астраханской области. С 1983 по 2003 г. зарегистрировано более 2000 случаев заболевания. АПЛ – это новая инфекция, явившаяся результатом техногенного воздействия на природную среду [6].

Отмечено повышение заболеваемости ИКБ. Так, в 2018 г. зарегистрировано 255 больных, что на 20,9% выше среднемноголетнего уровня 2014–2017 гг. Впервые 2 случая ИКБ выявлено в Карачаево-Черкесской Республике (местное заражение) [5]. Зафиксировано 8 завозных случаев: 3 – в Волгоградскую область (из Республик Алтай, Хакасия и Великого Устюга), 2 – в Севастополь (из Московский области) и 5 – в Ростовскую область (из Мальты, Швейцарии, Республики Карелия, Луганской и Тверской областей).

На территории Республики Крым увеличилось число случаев заболевания риккетсиозной клещевой пятнистой лихорадкой из группы СПЛ, регистрируемой в Республике Крым как «марсельская лихорадка», и другими риккетсиозами (неуточненными), отмечено а также «утяжеление» клинических проявлений этих инфекций, выраженное преобладанием среднетяжелых форм над легкими. Известно, что риккетсиозы относятся к заболеваниям, которые довольно трудно клинически диагностировать, а тем более дифференцировать, так как их симптомы варьируют в зависимости от этиологического агента и физиологических и генетических особенностей пациентов. Диагноз «марсельская лихорадка» часто ставят на основе характерной клинической картины, специфическую лабораторную диагностику (ПЦР) проводят не всегда. Это подтверждает актуальность проведения адекватного лабораторного исследования при подозрении на риккетсиозную клещевую пятнистую лихорадку из группы СПЛ и другие риккетсиозы, внедрения молекулярно-генетического метода при исследовании клинического материала и дальнейшего проведения генотипирования с целью установления субтипа возбудителя СПЛ.

Случаи заболевания Ку-лихорадкой регистрируют только в 3 субъектах Европейской части России (Астраханская, Волгоградская области и Ставропольский край), где проводится специфическая лабораторная диагностика этой инфекции. Однако при эпизоотологическом мониторинге подтверждена циркуляция ее возбудителя в природных биотопах Волгоградской, Астраханской, Ростовской областей, Ставропольского и Краснодарского краев, Республик Дагестан, Ингушетия, Адыгея и Крым [5].

Эпидемическая ситуация последних лет свидетельствует об активизации и расширении границ природного очага КГЛ в Российской Федерации. Кроме того, наблюдается смещение границы ареала возбудителя КГЛ в северном направлении, что создает риск распространения инфекции за пределы южных регионов страны с вовлечением в эпидемический процесс новых территорий. Несмотря на длительный период эпидемической активности природного очага КГЛ, отмечается недостаточная настороженность медицинского персонала в субъектах ЮФО и СКФО, не являющихся эндемичными по КГЛ. Несвоевременная постановка диагноза КГЛ и несоблюдение требований биологической безопасности в стационарах являются причинами внутрибольничных вспышек [7, 8].

Заключение

Основными особенностями эпидемического процесса КТИ за последние 5 лет на территории юга Европейской части России являются широкий спектр регистрируемых нозологических форм, 3 из которых (КГЛ, АПЛ и риккетсиозная клещевая пятнистая лихорадка из группы СПЛ – «марсельская лихорадка») – эндемические инфекции юга страны; расширение ареала возбудителей КТИ; ежегодный рост заболеваемости с вовлечением в эпидемический процесс лиц всех возрастных групп, включая детей раннего возраста. Кроме того, на протяжении последних лет наблюдается значительное увеличение продолжительности эпидемического сезона для большинства КТИ, обусловленное благоприятными погодно-климатическими условиями для жизнедеятельности клещей; прослеживается связь сезонных значений температуры воздуха, влияющих на численность членистоногих переносчиков возбудителей КТИ, с динамикой заболеваемости населения. Регистрация случаев заболеваний КТИ на территории почти всех субъектов ЮФО и СКФО (за исключением Республик Ингушетия и Северная Осетия –Алания), тяжелое течение или риск развития хронических форм наряду с отсутствием для большинства КТИ вакцинных препаратов и эффективных средств этиотропной терапии свидетельствуют о сохраняющейся серьезной угрозе для здоровья населения.

Для стабилизации эпидемической обстановки требуется постоянный контроль за проведением противоклещевых обработок скота, природных биотопов с последующим контролем качества работ компетентными специалистами (энтомологами), а также совершенствование лабораторной диагностики, проведение эпизоотологического мониторинга природных очагов, прогнозирование неблагоприятных тенденций, оптимизация мер своевременной профилактики с учетом разной степени риска заражения населения. Особое внимание необходимо уделять организации подготовки медицинских работников с целью повышения настороженности в отношении КТИ для обеспечения своевременного выявления больных и оказания им квалифицированной помощи. Также весьма перспективным представляется использование современных информационных технологий, в том числе методов дистанционного зондирования Земли, для совершенствования эпидемиологического надзора и составления краткосрочных прогнозов заболеваемости КТИ, что значительно повысит эффективность принятия управленческих решений при угрозе возникновения эпидемических осложнений.

Финансирование

Часть исследования, посвященная анализу заболеваемости иксодовым клещевым боррелиозом, Крымской геморрагической лихорадкой и Астраханской пятнистой лихорадкой, выполнена за счет гранта Российского научного фонда (проект №19-75-20088 «Создание опирающейся на данные дистанционного зондирования Земли методологии анализа и прогнозирования влияния климатических и экологических факторов на заболеваемость природно-очаговыми инфекциями»). Исполнители – А.Е. Платонов, Д.А. Прислегина.