В последнее время все чаще стали появляться публикации, посвященные сочетанной патологии (коморбидности), характеризующейся совместным протеканием различных заболеваний [1–6]. В инфекционной патологии сочетанность различных инфекционных болезней также не является редким явлением. Речь идет о так называемых полиэтиологичных, смешанных, сочетанных, ассоциированных инфекциях, обусловленных воздействием двух и более возбудителей, относящихся к разным видам микроорганизмов. Первые наблюдения инфекций, обусловленных несколькими возбудителями, и микробных сочетаний принадлежали великому Л. Пастеру (1865). Именно он показал, что заразная болезнь шелковичных червей представляет собой 2 разные инфекции, обусловленные двумя различными микроорганизмами: первая – простейшими Nozema bombiels, вторая – грибами Botrydis bassiana. Оба эти возбудителя часто развиваются в том же шелковичном черве [7].

Структура инфекционной патологии за последние более чем 100 лет претерпела существенные изменения. По нашим данным [8], с 1950 г. в мире появилось более 200 новых инфекций, многие из которых получили «постоянную прописку» в человеческом обществе.

Сегодня уже очевидно, что современной инфекционной патологии проблема сочетанных инфекций занимает исключительно важное место. Высочайшая актуальность сочетанных инфекций подтверждается данными официальной регистрации в России пока только ВИЧ-инфекции и туберкулеза, начиная с 1999 г. (рис. 1). Рост заболеваемости сочетанной инфекцией ВИЧ + туберкулез в абсолютных цифрах в стране за 13 лет составил 127 раз! [9].

Пока еще сложно говорить о заболеваемости сочетанными инфекциями и их удельном весе в общей патологии человека, однако, судя по публикациям [2–7, 10–16], можно предполагать довольно большой их потенциал.

Изучив доступные источники информации, мы попытались представить современную структуру сочетанных инфекций (рис. 2). Наибольший удельный вес (68,7%)приходится на инфекции, вызванные двумя возбудителями; на долю инфекций, вызванных тремя возбудителями – 24,2%. Инфекции, обусловленные четырьмя и более возбудителями, встречались существенно реже, их доля составила 7,1%.

Проанализировав структуру сочетанных инфекций с позиций эколого-эпидемиологической классификации инфекционных болезней человека, мы пришли к заключению, что подавляющее большинство (68,5%) инфекций представляют собой сочетание нескольких типичных антропонозов; в 18% случаев антропонозы сочетались с зоонозами; в 10,6% случаев описаны сочетания разных зоонозных инфекций у людей; на долю других сочетаний приходилось примерно по 1% (рис. 3).

Таким образом, на сегодняшний день имеется значительное количество сообщений об инфекциях, вы­званных разными возбудителями, обладающими разнообразными биологическими характеристиками, обусловливающих развитие инфекционного и эпидемического процесса. Однако в учебниках и руководствах, касающихся эпидемиологии и клиники инфекционных болезней, нет разделов по проблеме сочетанных инфекций, либо они представлены фрагментарно. Да и работ эпидемиологической направленности, за исключением отдельных исследований и некоторых публикаций, которые, как правило, освещают вопросы диагностики, клинического течения, а также лечения больных с сочетаниями 2–3 и более патогенов, представлено немного [1, 4]. Такое положение вещей в известной степени связано с отсутствием официальной регистрации сочетанных инфекций (кроме ВИЧ + туберкулез).

Тем не менее к настоящему времени накоплен значительный объем информации, касающийся инфекций у людей, вызванных несколькими инфекционными агентами, протекающих одновременно и влияющих на течение и исход заболевания. Авторы используют разнообразные термины для описания подобных состояний. Однако несмотря на длительную историю изучения, обилие используемых понятий и определений, единая классификация и общепринятая терминология в этой области до сих пор отсутствуют.

Одним из первых (а возможно первым) было представлено определение О.В. Барояна и Д.Р. Портера: «Микст-инфекция, т. е. смешанная, сочетанная инфекция, обусловленная воздействием двух и более патогенных агентов-микроорганизмов, относящихся к разным типам и видам представителей мира микробов» [17].

Примерно в это же время Н.А. Пискаревой было представлено определение смешанной инфекции. Правда, речь шла об инфекциях вирусной этиологии, тем не менее, оно вполне приемлемо по отношению ко всем видам возбудителей: «Смешанная вирусная инфекция – сплошной процесс взаимодействия между двумя или более патогенными агентами и организмом хозяина, в клеточных системах которого одновременно репродуцируются эти возбудители» [18]. К данному определению следовало бы добавить не только «патогенные», но и «условно-патогенные» микроорганизмы, а также то, что репродукция возбудителей может происходить не только «в клеточных системах организма хозяина».

В «Журнале микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии» (ЖМЭИ) в 1994 г. была впервые выделена рубрика «Смешанные инфекции», и в одном из номеров опубликована статья, в которой авторы представили данные об инфекции, вызванной двумя возбудителями (описторхоз и псевдотуберкулез) [19]. Термин «смешанные инфекции» весьма часто встречается в публикациях отечественных ученых [20–23]. Наряду с термином «смешанные инфекции» в разных источниках можно встретить и ряд других названий, по сути, также затрагивающих инфекции, вызванные двумя и более возбудителями: «микст-инфекции», «двойственные и тройственные инфекции» [4].

Складывается впечатление, что авторы публикаций в последние годы стали наиболее часто применять термин «сочетанные» инфекции [5, 24–36].

Так, В.И.Покровский считает, что о сочетанной инфекции следует говорить в том случае, когда инфекционный процесс вызван одним возбудителем, а в дальнейшем на разных этапах (или одновременно с началом первого) может ассоциироваться с инфекционным процессом иной этиологии [37]. Авторы одной из последних опубликованных монографий, рассматривая вопрос о таких инфекциях, дают следующее определение: «Сочетанная инфекция (синонимы: микст-инфекция, смешанная, ассоциированная, сателлитная) – инфекция, вызываемая двумя или несколькими видами микроорганизмов» [1].

Кроме вышеприведенных и наиболее часто встречаемых терминов можно встретить в публикациях и такие, как «сопутствующие инфекции» [38, 39], «сопряженные инфекции» [40], «полиэтиологичные инфекции» [41], «ассоциированные инфекции» [41–50], «сателлитные инфекции» [51]. Появление столь большого числа терминов объясняется необходимостью обозначить и охарактеризовать многообразие свойств инфекционного процесса, возникающего при заражении несколькими возбудителями. В них нуждались и практические врачи при постановке диагноза болезни, выработке тактики лечения и проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий, поскольку каждый термин подразумевал определенный тип течения инфекционного процесса со всеми его специфическими особенностями.

Мы постарались найти, проанализировать и дать оценку разным терминам и представили их, объединив в 2 группы в зависимости от признака, положенного в основу характеристики (табл. 1).

К первой группе следует отнести определения, характеризующие патогенетическую сущность явления. Это касается таких терминов, как «сочетанная», «микст-инфекция», «ассоциированная», «сателлитная», «смешанная», «сопутствующая», «сопряженная» инфекция. По большому счету, их принято считать синонимами, хотя по отдельным из них могут быть определенные возражения, с которыми следует считаться при выборе наиболее оптимальных вариантов.

Авторами далеко не всегда они применяются обос­нованно при анализе конкретных научных результатов. Особенно это касается таких терминов, как «коинфекция», «суперинфекция», «секундарная инфекция». Ряд из них требуют уточнения с точки зрения этимологии, а также (и это главное!) – с учетом патогенетической и эпидемиологической сути явления.

Прежде чем критиковать других авторов и давать свои предложения по этому поводу, обратимся к терминологии и рассмотрим классическое определение понятия «инфекция», с которым можно встретиться в учебниках, руководствах, монографиях.

«Инфекция – широкое биологическое понятие, характеризующее проникновение патогенного возбудителя в другой более высокоорганизованный растительный или животный организм и последующее их антагонистическое взаимоотношение» [52].

Как видим, данное определение отражает процесс взаимодействия микро- и макроорганизма и не затрагивает возможности участия нескольких возбудителей в инфекционном процессе. В связи с этим возникает вопрос: а соответствует ли с научной точки зрения классическое определение инфекционного процесса тому многообразию взаимоотношений, которые возникают при заражении двумя и более микроорганизмами? Если в случае антагонизма между возбудителем и макроорганизмом многое понятно, то взаимоотношения между самими патогенами при такой форме инфекции пока мало изучены и во многом остаются загадкой.

Так что же на сегодняшний день подразумевается под инфекцией, вызываемой двумя и более видами возбудителей, и какая терминология наиболее полно может описать их взаимодействие? Какие из представленных выше наименований инфекций, обусловленных несколькими микроорганизмами, наиболее полно отвечают сути такого инфекционного процесса?

Начнем с одного из наиболее распространенных терминов – «смешанные инфекции» или «инфекции смешанной этиологии», происходящих от слова «смесь». Обратимся к словарю русского языка:

«Смесь. 1. Совокупность чего-нибудь разного, разнородного, собранного вместе. 2. Продукт смешения, механического соединения каких-нибудь веществ» [53]. Таким образом, термин «смешанные инфекции» не подчеркивает взаимодействия возбудителей друг с другом, а также и с макроорганизмом, а значит и не отражает в достаточной степени самого существа инфекционного процесса.

Микст (франц. mixte – смешанный) – фактически полностью является синонимом термина «смешанная инфекция».

Сателлитная инфекция (от лат. satelles, satellitis – спутник, сообщник).

Ассоциированная инфекция (от лат. associare – соединять, группировать).

Полиэтиологичная инфекция (от др.-греч. πολύϛ – многочисленный и αίτία – причина) – подчеркивая участие нескольких возбудителей, не отражает процесса взамодействия их между собой и с макроорганизмом.

Сочетанная инфекция (от слова «сочетание»). «1. Сочетать. 2. Соединение, расположение чего-н., образующее единство, целое. Сочетать – сделать (делать) существующим вместе, одно наряду с другим в каком-н. единстве, согласовании» [53]. Исходя из этимологии слова с учетом сущности явления, мы отдаем предпочтение термину «сочетанная инфекция», так как он подчеркивает взаимодействие и взаимосвязанность всех явлений и процессов при действии на организм нескольких возбудителей. Именно сочетание в разных вариантах различных видов микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, паразиты) вполне отражается данным термином.

С учетом всего вышеизложенного, на наш взгляд, в качестве наиболее приемлемого можно предложить следующее определение. «Сочетанная инфекция – это инфекция, обусловленная проникновением нескольких различных возбудителей в макроорганизм с последующими антагонистическими их отношениями, характеризующаяся многообразием форм взаимодействия между микроорганизмами».

В отношении «ассоциированных», «полиэтиологичных», «сателлитных», «коморбидных» инфекций вряд ли могут возникнуть серьезные возражения. Они приемлемы, но, с нашей точки зрения, недостаточно раскрывают сложность и многообразие процессов, происходящих при инфекциях, вызванных несколькими возбудителями.

Вторая группа определений – «коинфекция», «суперинфекция», «вторичная инфекция», «секундарная инфекция» – свидетельствует о времени инфицирования вторым (возможно третьим и более) возбудителем.

Под коинфекцией принято понимать одновременное инфицирование макроорганизма двумя и более возбудителями.

Под вторичной, секундарной, да и суперинфекцией обычно подразумевается процесс присоединения следующей инфекции к первоначальной, основной, уже развившейся. Секундарная – лат. secunda (divisio) – дословно переводится как «второе деление градуса». В понимании авторов публикаций это вторичная инфекция. При этом последняя попадает на «почву», подготовленную первым заболеванием. Еще в 1936 г. К. Сталлибрасс [54] подчеркивал, что одна инфекция предрасполагает к другой, и внедрение одного патогенного микроорганизма может открыть путь для внедрения возбудителей других инфекций.

Инфекции, обусловленные несколькими возбудителями, могут быть результатом таких сочетаний микроорганизмов, как бактерии + бактерии, бактерии + вирусы, вирусы + вирусы, паразиты + паразиты, паразиты + бактерии, паразиты + вирусы и т. д. (рис. 4).

К сожалению, на сегодняшний день механизмы взаимоотношений микроорганизмов-возбудителей сочетанных инфекций изучены мало. При этом клинические проявления в большинстве случаев нетипичны, а течение заболевания зависит от возбудителей-ассоциантов, их биологических свойств, взаимоотношений друг с другом, последовательности инфицирования микроорганизмами, биологических особенностей организма хозяина и т. д.

Необходимо учитывать, что если вызванный одним видом возбудителя инфекционный процесс представляет собой сложное явление взаимодействия между макро- и микроорганизмом, то при инфекции, обусловленной участием двух и более возбудителей, различных вариантов их взаимоотношений становится больше, а значит и процесс должен протекать на более сложном уровне. В данном случае должны быть учтены процессы взаимодействия как с организмом человека, так и между самими возбудителями, которые могут существенно изменять течение всего инфекционного процесса. Взаимодействие нескольких возбудителей в человеческом организме является сложным и качественно иным инфекционным и эпидемическим процессом, который не может быть выражен простым суммированием признаков, характерных для каждой из составляющих его моноинфекций.

Взаимодействие возбудителей с организмом человека представляет собой отношения между паразитом и хозяином, при которых паразит использует организм хозяина для своей пользы, нанося при этом последнему вред. Такие отношения являются антагонистическими.

Вариантов же взаимодействия нескольких возбудителей в человеческом организме может быть множество: от нейтральных/индифферентных до ассоциативных (благоприятствующих) или, напротив, антагонистических (конкурентных) по отношению друг к другу (табл. 2)

Таким образом, при сочетанных инфекциях организм человека и возбудители инфекций формируют сложную паразитарную систему, в которой могут реализовываться разнообразные формы взаимоотношений между всеми участниками (рис. 5).

Вследствие этого сочетанные инфекции следует рассматривать как особую форму инфекционного процесса, требующую незаурядных подходов к проведению эпидемиологического надзора с учетом особенностей биологии и взаимоотношений между макро- и микроорганизмами. Возникает вопрос: можно ли рассматривать понятие «инфекционный процесс» в целом относительно всех участников этого явления?

Согласно эпидемиологической логике, каждый возбудитель должен в той или иной степени вызывать «инфекционный процесс». И далее разумно предположить, что при сочетанных инфекциях имеет место быть столько инфекционных процессов, сколько возбудителей участвует в развитии заболевания. Возможно, не забывая о биологической уникальности каждого возбудителя и особенностях инфекционного процесса каждого из них, необходимо выделить ведущую роль одного, а может быть и двух, с учетом времени инфицирования, сроков инкубационных периодов и других факторов. В патогенезе сочетанной инфекции важное значение имеет порядок инфицирования – одновременное (коинфекция) или последовательное (суперинфекция) – который зачастую и определяет последовательность развития клинических проявлений, выраженность и преобладание симптомов, характерных для отдельно взятого инфекционного заболевания. Однако такая прямая зависимость наблюдается далеко не всегда. Бывает, что инфекция, возбудитель которой проник в организм человека позже, манифестирует раньше, ярче и в большей степени определяет клиническую картину и исход заболевания.

В эпидемиологии существует незыблемый подход рассматривать эпидемический процесс моноэтиологичных инфекций. Если при сочетанной патологии имеет место одновременно или последовательно ряд взаимосвязанных инфекционных процессов, то эпидемический процесс, скорее всего, надо оценивать комплексно с учетом всех специфических эпидемиологических детерминант каждого из них.

Глобальные и региональные причины формирования и роста сочетанной патологии пока остаются неясными и требуют внимательного изучения. Мы более чем уверены, что удельный вес сочетанных инфекций будет расти за счет новых методов и совершенствования существующей техники диагностики, появления новых инфекций, а также пристального внимания к ним со стороны практических врачей. А это внимание должно быть подкреплено их профессиональной подготовкой. Консерватизм в принципе не свойствен такой прогрессивной науке, как эпидемиология, и мы уверены, что в ближайшем будущем «пробел» в изучении эпидемиологических особенностей, разработке подходов к организации и проведению эпидемиологического надзора, внедрению профилактических и противоэпидемических мероприятий при сочетанных инфекциях будет успешно восполняться.

Таким образом, проблема сочетанных инфекций требует пристальнейшего внимания специалистов. Следует признать, что уровни заболеваемости по целому ряду инфекций искусственно занижены в связи с недооценкой места и роли коморбидности в инфекционной патологии. Принимая во внимание актуальность сочетанной инфекционной патологии, фрагментарность, а в ряде случаев и отсутствие фундаментальных исследований по данной проблеме, необходимо глубокое всестороннее комплексное изучение вопросов сочетанности с эпидемиологических, патофизиологических, микробиологических, иммунологичес­ких и клинических позиций для разработки теоретических основ профилактики и лечения сочетанных инфекций.

Для практической реализации фундаментальных разработок в этой области необходимо внести изменения и дополнения в нормативно-методические документы Минздрава России и Роспотребнадзора (в первую очередь это касается учета, регистрации, ведения государственной статистической отчетности); применять комплексный подход к оценке эпидемического процесса сочетанных инфекций с учетом специфических эпидемиологических характеристик отдельных инфекций; создать адаптированные параметры эпидемиологического надзора за сочетанными инфекциями с учетом эпидемиологических особенностей каждой; разработать и внедрять профилактические и противоэпидемические мероприятия, направленные на борьбу с сочетанными инфекциями, в зависимости от специфических эпидемиологических детерминант каждой из них.