Актуальность проблемы и эпидемическая ситуация в мире

Еще в конце прошлого столетия стали очевидными два основных вектора дальнейшего развития ситуации по инфекционным болезням. Первый из них – выявление «новых» инфекций, связанное с совершенствованием средств и методов лабораторной диагностики и распознаванием ранее неизвестных возбудителей. Другой, не менее важный, – приобретение эпидемической значимости инфекционными болезнями, возбудители которых были известны ранее, но не проявляли себя. Речь идет о так называемых возвращающихся инфекциях, среди которых наибольшим эпидемическим потенциалом обладают вирусные инфекции [1]. При этом по интенсивности распространения одно из первых мест занимают арбовирусные инфекции, не только не уступающие, но в некоторых случаях и превосходящие инфекции дыхательных путей.

Изменения природных и социальных условий жизни населения земного шара, прежде всего активно протекающие процессы глобализации, приводят к широкому распространению таких инфекций, создавая серьезные проблемы для здравоохранения, перерастающие в масштабные политические проблемы [2, 3]. Недавним примером такой ситуации стала эпидемия лихорадки Эбола, на борьбу с которой были затрачены огромные финансовые и человеческие ресурсы [4].

Не успело человечество справиться с эпидемией, вызванной вирусом Эбола, появилась новая угроза – лихорадка Зика – трансмиссивная природно-очаговая инфекция, стремительно приобретающая масштабы пандемического распространения [5, 6]. Известно, что вирус Зика был впервые выделен от макаки-резус в 1947 г. в рамках изучения нового варианта возбудителя жёлтой лихорадки в Энтеббе (Уганда). Свое название возбудитель получил по месту обнаружения – тропическому лесу Зика, где позднее он был обнаружен у комаров Aedes africanus [7–9].

Первый случай инфекции человека, вызванной вирусом Зика, был описан в 1954 г. в Нигерии [10]. Далее спорадические случаи заболеваний людей отмечались сначала в других африканских странах (Уганда, Нигерия, Сенегал, Египет), а затем и в Юго-Восточной Азии (Индия, Малайзия, Таиланд, Вьетнам, Филиппины и Индонезия) [5–7, 11–15]. Всего к 2007 г. было зарегистрировано 14 случаев. Однако следует понимать, что из-за трудности лабораторной диагностики и сравнительно легкого течения заболевания большинство случаев лихорадки Зика в эндемичных регионах Африки и Азии в эти годы оставались недиагностированными, хотя среди взрослого населения доля лиц, имеющих специфические антитела, достигала десятков процентов [6, 7, 14, 16]. Серологические и энтомологические исследования указывали на присутствие вируса также в Сьерра-Леоне, Габоне, Центральной Африканской Республике, Кот-д’Ивуаре, Кении, Танзании, Буркина-Фасо, Эфиопии, Пакистане [17] (рис. 1, см. на вклейке).

В 2007 г. была выявлена первая крупная вспышка инфекции Зика, возникшая в Микронезии – островном государстве, расположенном в юго-восточной части Тихого океана [18]. На маленьком острове Яп, размер которого составляет не более 6 км в ширину и 15 км в длину, по данным переписи 2000 г., проживал 7391 человек. Во время вспышки лихорадки, по расчетам экспертов, три четверти населения было инфицировано, и более 12% жителей заболели. Исследователям не удалось обнаружить вирус Зика в комарах Aedes hensilli, обитающих на острове, но поскольку они являлись переносчиками возбудителя другой часто возникающей здесь инфекции –лихорадки денге, было сделано предположение об их наиболее вероятном участии в развитии эпидемии. Позднее было показано, что A. hensilli является компетентным переносчиком вируса Зика в лабораторных условиях [19]. Учитывая острое начало эпидемии, а также отсутствие выявляемой ранее циркуляции возбудителя, M.R. Duffy и соавт. предположили, что завоз вируса Зика на остров Яп мог произойти незадолго до 2007 г. с Филиппин, где его обнаруживали еще в 1958 г. [12, 20].

Следующая крупная вспышка инфекции возникла в 2013 г. во Французской Полинезии – территории, расположенной в южной части Тихого океана и представленной 67 островами, объединенными в 5 архипелагов. Во время вспышки было выявлено 32 000 вероятных, 8 750 подозрительных и 383 подтвержденных случаев лихорадки Зика примерно на 270 000 жителей [6, 21, 22]. Большинство подтвержденных случаев приходилось на острова Таити и Муреа, где проживает 75% населения, на остальных островах зафиксированы спорадические случаи.

В феврале 2014 г. появилось сообщение о 64 случаях лихорадки Зика в Новой Каледонии, 30 из которых были завезены из Французской Полинезии, остальные имели местное происхождение и регистрировались в общинах с высокой плотностью населения.

В течение 2014–2015 гг. лихорадка Зика стала распространяться по планете далее, охватывая новые территории: сначала острова Кука, а позднее остров Пасхи (Чили), что продемонстрировало склонность этой инфекции к широкому географическому распространению далеко за пределы своего обычного ареала в Африке и Юго-Восточной Азии [7, 23, 24].

В 2015 г. произошло резкое увеличение числа случаев лихорадки Зика в Южной и Центральной Америке, где одной из наиболее пострадавших стран стала Бразилия. О стремительности распространения инфекции свидетельствуют следующие данные. В феврале 2015 г. случаи лихорадки с сыпью были зарегистрированы сначала в 6, а к лету – уже в 19 из 27 штатов Бразилии. Только в Сальвадоре – третьем по величине городе Бразилии – в общей сложности было выявлено 14 835 случаев лихорадки Зика. По предварительным оценкам на февраль 2016 г., за время эпидемии в Бразилии лихорадкой Зика переболело от 440 000 до 1,5 млн человек [5, 25, 26].

В сентябре–октябре 2015 г. органы здравоохранения Колумбии и Республики Кабо-Верде сообщили об обнаружении первых автохтонных (местных) случаев лихорадки Зика. Так, в колумбийском штате Боливар к 45-й неделе регистрировалось 1 583 подо­зреваемых и 488 подтвержденных случаев инфекций, отмеченных в 26 из 36 департаментов страны. На середину января 2016 г. в Колумбии и Кабо-Верде было зарегистрировано около 20 000 и 7000 случаев лихорадки Зика соответственно [5].

Дальнейшее распространение инфекции привело к эпидемическому неблагополучию на территории большинства стран Карибского бассейна и Мексиканского залива (см. рис. 1 на вклейке). Сотни случаев лихорадки Зика регистрируются в Венесуэле, Панаме, Сальвадоре. По данным Всемирной организации здравоохранения, в настоящее время уже более 35 государств охвачены пандемией, что заставило квалифицировать ситуацию, сложившуюся на 1 февраля 2016 г., как чрезвычайную в области общественного здравоохранения [27].

Этиология инфекции и экология возбудителя

РНК-содержащий вирус Зика относится к семейст­ву Flaviviridae, роду Flavivirus, серогруппе Spondweni. Род включает в себя как хорошо известные вирусы желтой лихорадки, лихорадки Западного Нила, лихорадки денге, клещевого энцефалита и т. д., так и другие, менее изученные, арбовирусы, в том числе вызывающие энцефалит [6, 28]. Впервые полный геном вируса Зика был секвенирован в 2006 г. [29]. На сегодняшний день известно о двух основных генетических линиях вируса Зика – африканской и азиатской [17, 30]. Ближайший предок современных штаммов вируса Зика возник, вероятно, в начале ХХ века в Восточной Африке. В середине столетия вирус достиг Западной Африки и проник в Юго-Восточную Азию. Анализ генома африканских и азиатских штаммов показал, что их популяция обладает способностью к рекомбинации в природе; после выхода вируса Зика за пределы Центральной Африки он, вероятно, не имеет явного предпочтения к определенным переносчикам и хозяевам. Эпидемические вспышки 2007–2015 гг. и пандемия 2016 г., по всей видимости, вызваны вирусами азиатского генотипа. Генетическое родство изолятов последних лет сейчас активно изучается. Предполагается, что было, по меньшей мере, 2 пути заноса вируса: Филиппины–остров Яп и Юго-Восточная Азия–Полинезия–другие острова Тихого океана и затем Бразилия – другие страны Латинской Америки (см. рис. 1 на вклейке) [6, 17, 24, 30]. Исключением является Республика Кабо-Верде, где, по предварительным данным, найден штамм африканского генотипа.

Имеются весьма ограниченные данные относительно резервуара возбудителя лихорадки Зика. Считается, что кроме приматов (шимпанзе, гориллы, бонобо, орангутанги и другие обезьяны) [30, 31], возможными хозяевами инфекции в связи с обнаружением у них специфических антител, могут быть и иные виды млекопитающих, такие как зебры, слоны, буйволы, а также грызуны [32].

Значительно лучше изучены переносчики инфекции. Известно, что вирус Зика передается комарами рода Aedes. В экспериментах показано, что способностью к трансмиссии возбудителя обладают комары Ae. aegypti, Ae. hensilli и Ae. albopictus [19, 33, 34]. Другие виды, в которых также обнаруживали вирус Зика или его РНК, такие как Ae. africanus, Ae. apicoargenteus, Ae. dalzieli, Ae. furcifer, Ae. luteocephalus, Ae. vittatus, Ae. opok, Ae. taylori, Ae. unilineatus Ae. polynesiensis и др., рассматриваются как потенциальные переносчики [7, 9, 17, 19, 30, 35, 36].

Как показывают наблюдения, эти переносчики хорошо размножаются в местах проживания людей, а точнее – в различных контейнерах и емкостях, предназначенных для сбора воды. Так, во время эпидемии на острове Яп в ходе энтомологического обследования в 87% домохозяйств было выявлено наличие личинок или куколок комаров. В общей сложности было собрано 12 видов комаров, относящихся к 4 родам: 9 видов были идентифицированы путем осмотра личинок и 3 вида представляли собой взрослые особи [19].

Клиника и диагностика

Анализ клинических случаев, описанных в литературе, позволяет утверждать, что заболевание протекает преимущественно в легкой или среднетяжелой форме, а манифестация длится в течение 2–7 дней. Бессимптомные формы, как и для большинства флавивирусных инфекций, являются преобладающими. Полагают, что только у 1 из 4 человек, инфицированных вирусом Зика, развиваются симптомы заболевания [5, 6, 18, 37]. Инкубационный период колеблется примерно от 3 до 12 дней после укуса зараженного комара. Симптомы заболевания, как правило, характеризуются лихорадкой длительностью 4–7 дней и не сопровождаются серьезными осложнениями, а потому частота госпитализаций невысока. Основными симптомами являются макулопапулезная сыпь, часто появляющаяся на лице и затем распространяющаяся по всему телу (у 80–90%), лихорадка (65–75%), слабость (80%), миалгия и боль в суставах (60–65%), негнойный конъюнктивит (50%), головная боль (45%), ретроорбитальные боли (30–40%) [5–7, 18, 38]. Иные, также неспецифические, симптомы наблюдаются реже. В ходе пандемии 2015–2016 гг. были выявлены и сравнительно немногочисленные летальные исходы лихорадки Зика среди жителей Бразилии, Колумбии и Венесуэлы, причины которых в настоящее время изучаются. Предполагается, что в ряде случаев смерть могла быть обусловлена осложнением серьезных хронических, в том числе аутоиммунных, заболеваний на острой стадии лихорадки или впоследствии. Имеется сообщение о смерти от лихорадки Зика женщины с серповидноклеточной анемией, наследственной гемоглобинопатией, весьма распространенной в регионах мира, эндемичных по малярии [39].

Таким образом, клиническая симптоматика лихорадки Зика в целом схожа с клиникой других арбовирусных лихорадок, прежде всего таких как лихорадки денге и чикунгунья, широко распространенные в регионах с тропическим и субтропическим климатом. Во время Второй мировой войны, например, лихорадка денге являлась одной из основных медицинских проблем для союзных и японских войск в Юго-Восточной Азии и южной части Тихого океана. Поскольку лабораторные исследования не проводились, установить этиологию заболеваний только по клиническим признакам не представлялось возможным. Следовательно, случаи острого лихорадочного заболевания, вероятно, были диагностированы клинически либо как лихорадка денге, либо как малярия или лихорадка цуцугамуши – заболевания, которые были хорошо известны в то время и часто встречались среди иностранных военных и гражданского персонала, присутствовавшего в регионе.

В отдельных публикациях клиническую картину лихорадки Зика сравнивают и с лихорадкой Западного Нила, которая, также как и лихорадка денге, регистрируется на территории Российской Федерации [40, 41]. Так, по данным государственной статистической отчетности, в 2015 г. зарегистрировано 9517 случаев вирусных лихорадок, в том числе 41 случай лихорадки Западного Нила и 136 завозных случаев лихорадки денге.

В связи с отсутствием в клинической картине лихорадки Зика патогномоничных признаков, единственной диагностической возможностью становится лабораторное подтверждение инфекции [42]. Дифференциальная лабораторная диагностика нужна, в частности, в связи с особенностями течения и лечения лихорадок денге (опасность развития геморрагической формы), чикунгунья (развитие острой артралгии и/или постинфекционного хронического артрита) и Зика (см. далее).

ПЦР-диагностика лихорадки Зика основана на обнаружении вирусной РНК в клинических образцах в острой фазе болезни. В крови концентрация вирусной РНК может достигать 8 х 106 копий/мл; период виремии – начиная с 2-го дня до появления клинических симптомов и заканчивая 11-м днем после начала заболевания. РНК вируса Зика сохраняется в течение продолжительного периода и в других биологических жидкостях – моче, слюне, сперме и т. п. [26, 42]. Так, при расследовании вспышки на острове Яп в 14% исследованных образцов сывороток крови, полученных от больных в остром периоде, при помощи ОТ-ПЦР была обнаружена РНК вируса Зика. В исследовании использовали и праймеры для индикации других арбовирусов, включая вирусы денге, чикунгунья, о’ньонг-ньонг, реки Росс, леса Барма и Синдбис, которые выявлены не были [18].

В пользу диагноза свидетельствует выявление специфических IgM, сероконверсия с четырехкратным увеличением титра специфических антител в парных сыворотках. Серологические результаты интерпретируют в зависимости от статуса вакцинации против желтой лихорадки и возможного инфицирования другими флавивирусами.

Согласно стандартному определению случая, данному ВОЗ, случай, подозрительный на лихорадку Зика, – это больной с сыпью и/или лихорадкой, а также как минимум с одним из трех симптомов: артралгия, миалгия, негнойный коньюнктивит, склерит. Клиническая симптоматика «подозрительного случая» плюс обнаружение специфических IgM, плюс эпидемиологический анамнез (контакт с подтвержденным случаем или пребывание в эндемичном по лихорадке Зика регионе в последние 2 недели до заболевания) соответствуют вероятному случаю. Подтверждение случая инфекции требует выявления РНК или антигена вируса Зика в клиническом образце или обнаружения специфических IgM, одновременно с высоким титром в реакции нейтрализации вируса и исключения иных флавивирусных инфекций [5].

Несмотря на нечастую манифестацию, а также нетяжелое течение в большинстве случаев, лихорадка Зика представляет серьезную угрозу человечеству в связи с развитием возможных отдаленных по­следствий. Исследуется связь лихорадки Зика с развитием синдрома Гийена–Барре, которая отмечена ранее и для лихорадки денге [43]. В ряде стран на фоне эпидемического распространения лихорадки Зика наблюдается необычное увеличение частоты встречаемости неврологических осложнений, таких как энцефалит, менингоэнцефалит, неврит зрительного нерва, миелит, а также синдром Гийена–Барре [16, 44]. Во Французской Полинезии, например, за 4 мес. эпидемии Зика было выявлено 42 больных с синдромом Гийена–Барре, 37 из которых перенесли Зика-подобную инфекцию [5, 21, 45]. В Бразилии с января по декабрь 2015 г. был выявлено около 1700 случаев синдрома Гийена–Барре [5], 62% пострадавших перенесли заболевание, схожее с лихорадкой Зика [45]. Этой зимой десятки случаев синдрома Гийена–Барре ежемесячно регистрировали в Колумбии и Сальвадоре, сотни – в Венесуэле, что в несколько раз превышает средние многолетние показатели.

Появились свидетельства способности вируса Зика вызывать врожденную патологию ЦНС плода и новорожденных [5, 26, 45, 46]. В принципе это неудивительно, поскольку известно тератогенное воздействие вирусных инфекций – краснухи и ряда арбовирусных болезней, в том числе лихорадок чикунгунья и Западного Нила [47–51]. Однако если при флавивирусной инфекции Западного Нила случаи патологии плода описаны как единичные наблюдения, при эпидемии лихорадки Зика масштаб патологии поражает. Так, в Бразилии число формально зарегистрированных микроцефалий среди новорожденных увеличилось примерно в 20 раз [26, 46]. Из 21 штата поступили сообщения о более 3000 случаев микроцефалии во второй половине 2015 г. и более 2000 случаев – в 2016 г. Более 1000 «подозрительных» случаев уже было внимательно рассмотрено, и 38% из них соответствовали определению микроцефалии неясной этиологии и/или иных повреждений ЦНС. Инфекцию Зика при этом удалось лабораторно подтвердить в 41 (9%) случае. При исследовании методом ПЦР РНК вируса обнаруживается в мозговых тканях плода, плаценте, амниотической жидкости.

Детально инфекционная природа данной патологии изучена и доказана в исследовании, проведенном в Словении [52].

Приводим клинический пример.

В середине октября 2015 г. 25-летняя ранее здоровая беременная обратилась в отделение перинатологии Медицинского центра Университета в Любляне (Словения) по поводу наличия предполагаемых аномалий развития плода. Из анамнеза известно, что с декабря 2013 г. она жила и работала в качестве волонтера в городе Натал, штат Рио-Гранде-ду-Норти (Бразилия). На 13-й неделе беременности, то есть в конце февраля 2015 г., она заболела предположительно лихорадкой Зика. Клиника сопровождалась лихорадкой, сильными мышечными и ретроорбитальными болями, зудом и разлитой макулопапулезной сыпью. Пациентка вернулась в Европу на 28-й неделе беременности. УЗИ, которое было проведено на 29-й неделе, показало первые признаки аномалий развития плода, сопровождавшихся заметным снижением его подвижности. УЗИ, выполненное на 32-й неделе беременности, выявило внутриутробную задержку роста плода, микроцефалию, размытые мозговые структуры, многочисленные обызвествления (кальцификацию) различных участков мозга и плаценты. Из-за плохого прогноза проведено прерывание беременности. Изучение аутопсийного материала подтвердило вышеперечисленные и выявило дополнительные свидетельства нарушений развития ЦНС. Проведенная генетическая консультация не выявила у пациентки и плода каких-либо врожденных генетических дефектов или предрасположенности к ним.

Связь между инфекцией и аномалиями развития мозга плода была также доказана при помощи электронной микроскопии и ПЦР. В поврежденном эндоплазматическом ретикулуме клеток мозга плода обнаружен вирус, а также признаки его репликации. Полная последовательность генома вируса Зика, расшифрованная в данном исследовании, указывает на принадлежность бразильского штамма к азиатской линии [30, 52].

Новые данные о патологии плода при внутриутробной инфекции Зика появляются буквально ежедневно, и их целесообразно будет рассмотреть отдельно к концу текущего года. Наиболее информативными являются публикации, появившиеся в последнее время [53–59]. Ответственные международные и национальные медицинские организации создают и оперативно обновляют методические указания по лабораторной диагностике лихорадки Зика у беременных, плода и новорожденных, выявлению случаев микроцефалии, неврологических нарушений и иной патологии беременности, потенциально ассоциированной с инфекцией Зика, а также по ведению подобных пациентов [58, 59].

Разумеется, нельзя отнести все тысячи случаев с подозрением на микроцефалию, наблюдающиеся на территории, охваченной эпидемией Зика, исключительно к последствиям этой инфекции. Патология беременности может быть вызвана и иными инфекционными и неинфекционными заболеваниями матери, генетическими причинами, факторами окружающей среды. Поэтому необходимо как тщательное эпидемиологическое, клиническое и лабораторное исследование ранее выявленных и выявляемых случаев микроцефалии, так и аналитические исследования, которые уже начаты в Бразилии [26]. В ходе подобных исследований должны быть количественно оценены вероятность инфицирования, частота возникновения и степень выраженности неврологических дефектов и/или иной патологии плода.

Эпидемиология и профилактика

Обобщение материалов, посвященных лихорадке Зика, и данных, накопленных в процессе изучения ситуации по этой инфекции, позволяет представить ее основные эпидемиологические особенности. Первая особенность заключается в наличии феномена природной очаговости и соответственно привязке заболеваемости к территориям, на которых имеется устойчивая циркуляция возбудителя. Неясно, что ранее удерживало лихорадку Зика в пределах относительно узкого тропического пояса Африки и Азии. В настоящее время создается впечатление, что лихорадка Зика идет по следам лихорадок денге и чикунгунья, географический ареал которых за последние десятилетия расширился многократно. При этом степень сходства и различия эпидемиологии лихорадок денге, чикунгунья и Зика пока недостаточно ясна, в первую очередь в связи с тем, что эпидемиологию лихорадки Зика только начинают изучать всерьез [60]. Однако следует помнить, что лихорадки денге и чикунгунья, а также желтая лихорадка, могут циркулировать и распространяться в цикле человек–комар (чаще всего, видов Ae. aegypti или Ae. albopictus)–человек. Уроки последних эпидемий в Микронезии, Полинезии и Латинской Америке показывают, что роль человека как источника инфекции Зика также может стать ведущей. Не случайно последние методические документы рекомендуют не допускать питания комаров на больном лихорадкой Зика в остром периоде (первые 7 дней) [26, 39]. Более того, уже неоднократно высказывались предположения, что в 2007–2015 гг. именно инфицированные люди переносили вирус Зика из региона в регион. В частности, в Бразилию вирус мог быть занесен из Полинезии либо во время чемпионата мира по футболу 2014 г. (хотя в нем не участвовали спортсмены из районов Полинезии, где циркулировал вирус Зика), либо во время мирового первенства по гребле на байдарках и каноэ в августе 2014 г. (в нем полинезийские спортсмены участвовали). Согласно другой гипотезе, вирус попал в Бразилию из Полинезии транзитом через Чили [24, 61]. Занесенная таким образом инфекция может начать распространяться в любой стране мира, где сущест­вуют локальные экологические и энтомологические предпосылки для циркуляции возбудителя.

Вторая эпидемиологическая особенность связана с множественностью механизмов передачи возбудителя инфекции и первоочередной значимостью трансмиссивной передачи, осуществляемой комарами – самыми активными в эпидемиологическом смысле переносчиками, способными перемещаться разными способами и на разных стадиях развития на значительные расстояния от мест их традиционного обитания. Именно эта особенность обусловливает широкое распространение лихорадки Зика и других арбовирусных «комариных» инфекций, приобретающее характер эпидемий и даже пандемий, как это показывает современная ситуация. Принципиальным вопросом является достоверность немногочисленных публикаций о том, что комары Ae. albopictus являются компетентными переносчиками вируса Зика [34, 62]. Дело в том, что этот вид способен адаптироваться к более разнообразным природным условиям, чем другие уже известные или предполагаемые переносчики из рода Aedes. Ae. albopictus распространен не только в странах с жарким климатом, но и в 31 штате США вплоть до Нью-Йорка и Чикаго, а также в Южной Европе (рис. 2, см. на вклейке).

В сущности, 2016–2017 гг. могут стать критическими вехами в географической экспансии вируса Зика: либо в новый ареал инфекции войдут США практически до северных границ и, возможно, страны Средиземноморского побережья, либо инфекция останется в пределах тропического пояса, не найдя вне его необходимых переносчиков и резервуарных хозяев.

Следующей по своей потенциальной эпидемиологической опасности для населения является передача вируса Зика, реализуемая при переливании инфицированной крови и ее компонентов. Теоретическая возможность такой передачи показана во время эпидемии лихорадки Зика во Французской Полинезии, где частота бессимптомного носительства вируса составила 3% среди 1503 доноров крови [37]. Вирусная нагрузка при инфекции Зика достаточно высока. Бразильские медики уже сообщили о нескольких случаях инфицирования в результате переливания крови. В этой связи рекомендовано воздерживаться от донорства крови в течение месяца после возвращения из эндемичных по лихорадке Зика регионов. В самих регионах во время активной циркуляции вируса целесообразно перейти на импорт донорской крови и ее компонентов. Возможно применение уже разработанных методов инактивации вирусов, включая вирус Зика, в плазме крови, тромбоцитарной массе и т. п. [26, 63]. В настоящее время указания по обязательному скринингу донорской крови, иных биологических жидкостей, тканей и органов, используемых для трансплантации, на присутствие вируса Зика отсутствуют.

Не менее значимой является вертикальная передача возбудителя, связанная с трансплацентарным инфицированием плода, происходящим на ранних сроках беременности или во время родов, о чем говорилось выше. В этой связи авторитетные медицинские организации и правительства многих стран рекомендуют беременным или планирующим беременность женщинам посещать регионы с активной циркуляцией вируса Зика только в случае крайней необходимости, применяя максимальные меры индивидуальной защиты. В частности, подобные рекомендации уже обнародовали 18 европейских стран [26].

Средства этиотропной терапии арбовирусных лихорадок или вакцина против лихорадки Зика в настоящее время отсутствуют. Уже в 7 странах Латинской Америки женщинам предложено воздер­жаться от беременности в ближайшем будущем до появления эффективных средств специфической профилактики. Рациональное поведение хорошо информированных гражданских властей, профессионалов-медиков и населения в целом должно способствовать уменьшению ущерба от пандемии.

Наконец, доказана возможность передачи возбудителя посредством реализации полового контакта. В одном из 2–3 документированных случаев заражение женщины, вероятно, произошло до появления клинических симптомов у мужчины [26, 39, 64, 65]. Жизнеспособный вирус Зика обнаруживается в сперме спустя более 2 мес. после выздоровления [26, 66]. В этой связи использование барьерных средств контрацепции рекомендовано путешественникам во время пребывания в эндемичных по инфекции Зика регионах; мужчинам, вернувшимся из таких регионов, даже если они не имели клинических признаков лихорадки, – в течение 6 мес., а в случае половых контактов с беременными – до родов [26, 65].

Вирус был также обнаружен в грудном молоке и слюне, но возможность этого пути передачи не установлена [26].

Уровни заболеваемости населения зависят от активности действующих механизмов передачи возбудителя. Так, в 2007 г. на острове Яп заболеваемость с учетом подтвержденных (26%) и вероятных (32%) случаев составила 14,6 случаев на 1000 жителей. В разных частях острова заболеваемость варьировала от 3,6 до 21,5 на 1000 населения и в среднем среди женщин и мужчин составляла соответственно 17,9 и 11,4 на 1000 населения [18]. Убедительные оценки заболеваемости во время эпидемического распространения лихорадки Зика на территории Бразилии и других стран Латинской Америки пока не получены, но с учетом «подозрительных» случаев они могут достигать 10 случаев на 1000 населения. Разумеется, заболеваемость, высчитанная на основе подтвержденных или вероятных случаев, будет ниже.

Заболеваемость в тропическом климате наблюдается в течение всего года, а продолжительность эпидемического подъема составляет не менее полугода. В регионах с субтропическим климатом максимум заболеваемости совпадает с максимумом активности переносчиков, то есть приходится на наиболее теплый сезон.

Случаи лихорадки Зика могут регистрироваться во всех возрастных группах, однако в эндемичных регионах Африки в первую очередь болеют дети младшего возраста [7, 13, 14, 38], а при проникновении вируса на новую территорию, где у населения отсутствует популяционный иммунитет, чаще заболевают лица старше 30 лет с максимумом в возрасте от 50 до 59 лет [18]. На неэндемичных территориях случаи заболеваний возможны среди путешественников, посещающих неблагополучные страны. Завозные случаи были зарегистрированы, в частности, в Японии, Италии и Австралии [67–69]. По мере развития эпидемии растет и заболеваемость путешественников в Латинской Америке: к февралю 2016 г. о десятках завозных случаев лихорадки Зика сообщили уже 10 государств Европы, США, Канада и другие страны [39].

Активно обсуждается угроза лихорадки Зика в период приближающихся Олимпийских Игр в Бразилии [39, 61]. С одной стороны, подчеркивается, что Олимпийские Игры проводятся в зимнее время (июнь), когда активность переносчиков – комаров рода Aedes – идет на спад. Во время чемпионата мира по футболу (июнь–июль 2014 г.) число туристов, заразившихся лихорадкой денге, было невелико: 3 лабораторно подтвержденных случая и до 40 предполагаемых заболеваний. С другой стороны, в августе–сентябре 2014 г. в бразильском штате Бахия произошла крупная вспышка лихорадки чикунгунья (более 1000 заболевших), то есть опасность эпидемий инфекций, переносимых комарами рода Aedes, сохраняется и вне сезона их максимальной активности. Логично предположить, что эпидемическая ситуация по «комариным» инфекциям во время Олимпийских Игр и интенсивность выноса инфекций за пределы Бразилии будет зависеть от масштабов противокомариных обработок, направленных как на места выплода комаров, так и на места их прокормления.

В феврале 2016 г. первый случай лихорадки Зика был выявлен у гражданки Российской Федерации, возвратившейся с отдыха из Доминиканской Республики, что свидетельствует о реальной возможности завоза инфекции и на территорию нашей страны. Вероятно, такие случаи будут не редкостью в связи с посещением гражданами России неблагополучных по лихорадке Зика стран, включая излюбленные места отдыха. По данным Росстата, в число самых посещаемых стран входит Таиланд, который, согласно последним исследованиям, эндемичен по лихорадке Зика [70, 71].

Повышаются риски завоза возбудителя и в связи с изменением структуры въездных, в том числе туристических потоков на территорию Российской Федерации. Так, по данным Федерального агентства по туризму со ссылкой на Росстат, въездной туристический поток в Российскую Федерацию по итогам 2015 г. стал рекордным за последние 7 лет. Только за 9 мес. прошлого года Россию посетили почти 20,7 млн человек, что на 8% больше по сравнению с 2014 г. [72]. При этом количество путешественников, прибывающих в Россию из стран Азии, Ближнего Востока и Латинской Америки, неуклонно растет. Увеличению притока иностранцев способствует активность Российской Федерации на мировой арене, сопровождающаяся всесторонним развитием международных связей и организацией в России масштабных мероприятий различной направленности, таких как спортивные, молодежные и т. д.

Завоз возбудителя, как известно, приводит к распространению инфекции только при соответствующих условиях, главным из которых является наличие переносчиков и резервуарных хозяев возбудителя. На территории Российской Федерации потенциальные переносчики – комары видов Ae. aegypti и Ae. albopictus – обнаружены в последние годы на небольшой части Краснодарского края и Крыма. В принципе после заноса вируса Зика это может привести к временному автохтонному распространению инфекции от человека к человеку, поскольку при температуре 22–26 oС через 15 дней после питания комаров вида Ae. aegypti инфицированной кровью вирус Зика, размножаясь, достигает слюнных желез комаров, которые приобретают способность заражать новых хозяев [33]. Аналогичный процесс обнаружен и у вида Ae. albopictus (100% заразных комаров после 10 дней инкубации при температуре 29 oС) [34]. Такие температуры вполне реальны летом на юге России, однако, в отличие от эндемичных территорий Африки, Юго-Восточной Азии и Латинской Америки, они непродолжительны.

При наличии подходящих резервуарных хозяев это может привести даже к образованию устойчивых природных очагов, если вирус Зика, по аналогии с другим «теплолюбивым» вирусом Западного Нила, выработает механизм «перезимовывания» в российских условиях. С другой стороны, наиболее распространенные на территории России в целом виды комаров рода Aedes, в частности Ae. vexans, принадлежат к подроду Aedinomorphus, и возможно не способны быть компетентными переносчиками вируса Зика. В этом случае в Российской Федерации ареал вируса Зика будет ограничен узким ареалом распространения комаров подрода Stegomyia, к которому принадлежат Ae. aegypti и Ae. albopictus.

В настоящий момент разработана адаптированная к реальным условиям Российской Федерации система мероприятий по надзору и контролю за ситуацией по лихорадке Зика. Основная надзорная функция заключается в выявлении случаев лихорадки Зика. В рамках надзора необходимо обязательное лабораторное обследование случаев, подозрительных на лихорадку Зика, в том числе больных, возвратившихся из-за рубежа с наличием соответствующей клинической симптоматики; больных с установленным диагнозом «лихорадка денге» или «лихорадка чикунгунья»; беременных с признаками патологии, сопровождающейся поражением ЦНС плода; новорожденных с диагнозом «микроцефалия», а также лиц с неврологической симптоматикой, развившейся после перенесенной острой инфекции. Эта работа сейчас развертывается в соответствии с постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации А.Ю. Поповой от 12.02.2016 [73].

Система профилактических мер в отношении лихорадки Зика строится, исходя из известных и предполагаемых механизмов, путей и факторов передачи возбудителя. Так, с целью профилактики трансмиссивной передачи следует обеспечить индивидуальную защиту лиц, выезжающих на эндемичные территории от укусов комаров путем использования химических (репелленты) и физических (ношение максимально закрывающей тело светлой одежды, использование противомоскитных сеток и т. д.) средств защиты. Следует учитывать, что комары-переносчики вируса Зика активны, как правило, от восхода до заката солнца.

Профилактика трансфузионной передачи заключается в ограничении допуска к донорству крови и ее компонентов лиц, вернувшихся из неблагополучных по лихорадке Зика регионов, на срок не менее 28 дней. Предупреждение вертикальной передачи состоит в предотвращении заражения беременных, особенно на ранних сроках развития плода. Наконец, меры по профилактике передачи инфекции половым путем сходны с таковыми для других инфекций, таких как ВИЧ-инфекция, парентеральные гепатиты и др.

Для предотвращения завоза инфицированных комаров усиливаются мероприятия по дезинфекции воздушных и морских судов, прибывающих из регионов с активной циркуляцией вируса Зика. Ставропольскому научно-исследовательскому противочумному институту Роспотребнадзора предписано скорректировать планы энтомологического наблюдения в зонах с субтропическим климатом, а также комплекс противоэпидемических мероприятий с целью недопущения распространения лихорадки Зика в России.

Для обеспечения реализации эффективных мер по профилактике лихорадки Зика Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека разработан и утвержден ряд нормативно-методических документов. Немаловажное значение имеет информирование населения, а также профессиональная подготовка медицинских работников. В настоящее время информация для населения размещена в открытом доступе на сайте Роспотребнадзора [74]. Даны рекомендации по предотвращению рисков инфицирования населения. Определены целевые аудитории для информирования: лица, выезжающие за рубеж в неблагополучные по лихорадке Зика страны, прежде всего – женщины детородного возраста. С целью организации профессиональной подготовки медицинских работников (эпидемиологов, инфекционистов, терапевтов, акушеров-гинекологов, неонатологов, неврологов и др.) следует включить обучающую информацию во все образовательные программы. Кроме того, необходимо укрепление ресурсного обеспечения надзора и контроля в части снабжения лабораторной службы диагностическими средствами. Следует отметить, что наборы реагентов для проведения ПЦР-исследований на лихорадку Зика уже разработаны и испытаны в Центральном НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, на который возложены функции центра по лабораторной диагностике этой инфекции, проведение углубленных исследований возбудителя, а также оказание практической и методической помощи специалистам по вопросам клиники, диагностики, эпидемиологического надзора и контроля [73].