Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) как одна из форм хантавирусной инфекции представляет серьезную проблему для здравоохранения многих стран мира, в том числе и для Российской Федерации. Это обусловлено широким распространением природных очагов инфекции, тяжестью течения с развитием осложнений и отсутствием специфической профилактики заболевания [1–3]. Следует отметить, что в России ГЛПС по уровню заболеваемости занимает первое место среди природно-очаговых инфекций [3].
Кировская область является эндемичным по данному зоонозу регионом, заболеваемость в котором ежегодно превышает среднероссийские показатели в 1,5–2 раза (рис. 1). Так, в 2010–2014 гг. в Кировской области она составила 4,8–12,74 на 100 тыс. населения, в РФ – 3,2–7,96. В 2014 г. зарегистрирован подъем заболеваемости ГЛПС практически в 2 раза.
ГЛПС характеризуется многообразием клинических вариантов от абортивных лихорадочных до тяжелых форм с массивным геморрагическим синдромом и стойкой почечной недостаточностью [4], что диктует необходимость проводить дифференциальную диагностику ГЛПС с лептоспирозом, гриппом и другими ОРВИ, энтеровирусной инфекцией, клещевым энцефалитом, острым пиелонефритом, острым гломерулонефритом, геморрагическим васкулитом [4, 5]. Правильная диагностическая тактика ведения больных и адекватные лечебные мероприятия определяют прогноз заболевания.
Целью нашего исследования являлось изучение эпидемиологических и клинических особенностей ГЛПС в Кировской области на современном этапе.
Материалы и методы
Нами проанализировано течение ГЛПС у 81 больного в возрасте от 16 до 65 лет (средний возраст 37,6 ± 1,3 года), находившегося на лечении в Кировской инфекционной клинической больнице в 2010–2014 гг. Среди них было 74 (91,4%) мужчины и 7 (8,6%) женщин. Средняя степень тяжести заболевания установлена в 66 (81,5%) случаях, тяжелая – в 15 (18,5%). Диагноз был поставлен на основании данных эпидемиологического анамнеза, характерных клинических проявлений инфекции и специфической диагностики (у всех пациентов диагноз подтвержден положительными результатами ИФА с хантавирусами).
Результаты и обсуждение
Наибольшее количество заболевших (81%) приходится на летне-осенний период (с июля по октябрь). Так, летом заболели 32 (39,5%) человека, осенью – 34 (42,0%), зимой – 8 (9,9%), весной – 7 (8,6%).
При сборе эпидемиологического анамнеза выявлялись возможные контакты пациентов с грызунами или их выделениями. В 43 (53,1%) случаях развитие заболевания было связано с посещением леса, охотой, рыбалкой, в 22 (27,2%) – с пребыванием на даче или в деревне, в 13 (16,0%) – с употреблением некипяченой воды, в 3 (3,7%) – с работой с сеном.
При сравнении литературных данных не было выявлено существенной разницы в сезонности заболеваемости ГЛПС в Кировской области и других субъектах Приволжского федерального округа (ПФО). Например, в Республике Татарстан наибольшая заболеваемость (около 72%) также приходится на летнее и осеннее время года. Но там преобладают садовый (25%) и аграрный (21,2%) способы заражения [1], в то время как в Кировской области чаще выявляется контакт больных с «дикой» природой.
В Республике Башкортостан отмечается повышение заболеваемости с мая, пик приходится на октябрь–ноябрь. На работу в саду и огороде указывают белее одной трети заболевших, на посещение леса, занятие рыбной ловлей и охотой – 30,2% [6]. Эти данные несущественно, но отличаются от данных, полученных в нашем регионе.
Таким образом, в Кировской области и ряде других субъектов ПФО заболеваемость ГЛПС регистрируется в течение всего года, но наибольшее число случаев болезни приходится на летне-осенний период.
В начальном периоде ГЛПС развивается в основном общетоксический синдром, который встречается при многих других инфекциях и острых воспалительных заболеваниях, что и обусловливает трудности диагностики. По нашим данным, при постановке предварительного диагноза врачами первичного звена, скорой медицинской помощи, а также врачами-инфекционистами ГЛПС была заподозрена в 34 (42,0%) случаях. Остальным пациентам были первично поставлены другие диагнозы (рис. 2, см. на цветной вклейке).
По данным Е.А. Ткаченко и соавт. [7], проводивших исследования в центральных областях Европейской части России, при первичном обращении пациента правильная постановка диагноза составляет лишь 35,6%. По результатам Р.М. Фазлыевой и соавт. [8], анализировавших заболеваемость ГЛПС в Республике Башкортостан, этот показатель был равен 75%. В.Г. Шакирова и соавт. [1] отмечают постановку правильного диагноза в Республике Татарстан в 73% случаев. Данные регионы являются эндемичными по ГЛПС территориями ПФО. За прошедший 2014 г. показатели заболеваемости в Республиках Башкортостан и Татарстан составили 81,5 и 32,9 на 100 тыс. населения соответственно. Можно предположить, что настороженность врачей первичного звена, врачей-специалистов в отношении ГЛПС здесь более высокая.
В наших исследованиях инкубационный период ГЛПС составил 7,8 ± 0,6 дня. За медицинской помощью пациенты обращались на 1–9-й день болезни, в среднем через 3,8 ± 0,2 дня после начала заболевания). По данным литературы [9], в соседних с Кировской областью регионах основное количество обратившихся за медицинской помощью пациентов также приходится на 3–4-й день болезни. Более раннее посещение врача (на 1–2-й день болезни) наблюдалось нами в 21 (25,9%) случае.
При анализе клинических проявлений заболевания замечено, что ГЛПС характеризовалась циклическим течением со сменой периодов болезни: лихорадочного (продолжительность 10,1 ± 0,6 дня), олигурического (5,2 ± 0,2 дня), полиурического (4,2 ± 0,2 дня) и периода реконвалесценции.
У всех пациентов заболевание начиналось остро с подъема температуры тела в среднем до 39 ± 0,07 оС. Появление лихорадки в первый день болезни отмечено у 79 (97,5%) пациентов, на второй день – у 2 (2,5%). Интоксикационно-воспалительный синдром (ИВС) проявлялся слабостью, недомоганием и головной болью (96,3% случаев), снижением аппетита (74,0%), сухостью во рту (в 55,6%), рвотой (25,9%), миалгией (49,9%). Слабость и недомогание сохранялись от 3 до 29 дней (в среднем 14,9 ± 0,7 дня), головная боль – от 3 до 24 дней (в среднем 10,5 ± 0,5 дня). Рвоту 1–2 раза в сутки в лихорадочный период отмечал 21 больной, ее средняя продолжительность составила 2,9 ± 0,2 дня. Одновременно с ИВС формировался синдром энтерита. Клинически он проявлялся болями в животе, которые сохранялись 4,2 ± 0,2 дня у 17,3% пациентов, жидким или кашицеобразным стулом 3–4 раза в сутки в течение 1–2 дней у 25,9% больных.
Начальный период ГЛПС характеризовался типичным острым началом без каких-либо продромальных явлений. Имелась выраженная интоксикация, астеновегетативные проявления, поражение желудочно-кишечного тракта. Это не отличает течение инфекции в Кировской области от начальных проявлений заболевания в других регионах ПФО [1, 9, 10].
Катаральный синдром в лихорадочный период развивался у большинства пациентов в виде гиперемии зернистости слизистой оболочки ротоглотки (85,2% случаев), сухого кашля (13,4%), жесткого дыхания (8,6%), ослабленного везикулярного дыхания (в 7,4%). Появление этого синдрома с 1-го по 5-й день болезни отмечалось у 62,0% больных. По данным Е.К. Алехина и соавт. [6], у 46% обследованных с первых дней болезни наблюдались катаральные явления в виде гиперемии слизистой оболочки ротоглотки, першения в горле, сухого кашля. У 20–25% больных имели место признаки бронхита, у 10% – пневмония преимущественно в конце лихорадочного периода.
Петехиальная энантема на слизистой оболочке ротоглотки как проявление геморрагического синдрома отмечалась у 22,2% пациентов, экзантема – у 24,7%. Сыпь была петехиальной (19,8%), пятнисто-папулезной (3,7%), мелкопятнистой (1,2%), появлялась в среднем через 3,9 ± 0,7 дня от начала болезни и сохранялась в течение 5–9 дней (в среднем 7,3 ± 1,3 дня). Нарушение зрения наблюдалось у 18% больных, отмечалось в 1–5-й день (в среднем через 3,8 ± 0,3 дня от начала болезни) и продолжалось 4–5 дней (в среднем 4,4 ± 0,02 дня). Ряд авторов [1] наблюдали нарушение зрения в лихорадочный период в 78,1% случаев. Краниоцервикальный синдром (инъекция сосудов склер, гиперемия лица, шеи, одутловатость лица) встречался у 64,2% пациентов, появлялся в 1–3-й день (в среднем через 2,0 ± 0,2 дня от начала заболевания), сохранялся в течение 6–9 дней (в среднем 8,2 ± 0,3 дня).
Переход в олигурический период заболевания сопровождался ухудшением состояния больного, несмотря на снижение температуры тела. Сохранялись слабость, недомогание, головная боль (96,3% случаев), снижение аппетита (74%), рвота (13,6%), лихорадка (42%). Одновременно формировался и почечный синдром в виде болей в поясничной области, положительного симптома поколачивания, олигурии, изменения лабораторных показателей крови и мочи. Боли в поясничной области выявлены лишь у 45 (55,6%) пациентов, их продолжительность составила 8,5 ± 0,1 дня. Положительный симптом поколачивания по поясничной области определялся в 22,2% случаев, боли в животе при пальпации почек – в 17,3%. По данным В.Г. Шакировой и соавт. [1], боли в поясничной области отмечали все больные со среднетяжелой и тяжелой формами инфекции и 87,5% – с легкой. Боль сохранялась 10–14 дней (в среднем 12,4 ± 0,4 дня) и коррелировала с тяжестью инфекционного процесса.
В наших исследованиях олигурия была выявлена в 65,4% случаев, при этом среднее количество мочи составило 488,9 ± 42,9 мл в сутки. Среди наблюдавшихся больных минимальный диурез составил 90 мл в сутки. Проведение гемодиализа потребовалось лишь одному пациенту. По данным литературы [1], в Республике Татарстан в проведении гемодиализа нуждались 87% больных. ГЛПС в Кировской области протекает более доброкачественно по сравнению с другими эндемичными регионами ПФО. Возможно, это связано с циркуляцией определенного хантавируса в нашей области. В результате проведенных исследований было выяснено, что на территории Кировской области циркулирует вирус Пуумала (Puumala), который вызывает более доброкачественное течение болезни [11].
В разгар заболевания геморрагический синдром усиливался и проявлялся, помимо петехиальной энантемы и экзантемы, положительным симптомом «щипка» (39,5% случаев), кровоизлияниями в склеры (14,8%), геморрагиями в местах инъекций (6%). Следует отметить, что в этой группе пациентов не было отмечено каких-либо массивных кровоизлияний, гематом, кровотечений. Слабые проявления данного синдрома отмечены и при исследованиях, выполненных в Кировской инфекционной клинической больнице в 2009 г. [12]. В то же время авторы, изучавшие проявления ГЛПС в эндемичных регионах ПФО [1], отмечали развитие выраженного геморрагического синдрома в виде носовых и желудочно-кишечных кровотечений, обильной петехиальной сыпи.
В разгар заболевания мы наблюдали поражение печени и селезенки. Гепатомегалия были зарегистрированы у 29 (35,8%) пациентов, увеличение размеров селезенки – у 6 (7,4%). Активность АЛТ была повышена у 41 (50,6%) больного, АСТ – у 40 (49,4%). Средний уровень печеночных трансаминаз в этих случаях составил 84,1 ± 6,9 и 81,0 ± 5,6 Ед/л соответственно. Повышение уровня билирубина в среднем до 25,5 ± 2,5 мкмоль/л выявлено у 6 (7,4%) пациентов.
У 12 (14,8%) обследованных были клинико-рентгенологические признаки поражения легких. В 7 (8,6%) случаях отмечено усиление легочного рисунка, в 5 (6,2%) – бронхопневмония, при которой у 2 человек были признаки интерстициального отека легких и плевральный выпот. При сравнительном анализе поражения легких у пациентов с ГЛПС в Кировской области в 2000–2003 (n = 20) и 2010–2014 гг. (n = 81) и установлен рост частоты нарушений со стороны дыхательной системы с 5,0 ± 4,9 до 14,8 ± 2,4% соответственно (p < 0,05) [13].
В полиурический период самочувствие пациентов улучшалось. Клинические проявления ИВС и геморрагического синдрома, поражения печени и селезенки купировались. У 45 (55,6%) пациентов увеличился объем суточного диуреза. Средние показатели суточного диуреза в период полиурии составили 4454,2 ± 189,4 мл, максимальные – 8600 мл. В этот период сухость во рту отмечали 55,6% пациентов, жажду – 44,4%. Общая слабость у 42% больных сохранялась 20–22 дня (в среднем 21,1 ± 0,5 дня), снижение аппетита у 4,1% – 17–19 дней (в среднем 18,0 ± 0,5 дня). Боли в поясничной области в полиурический период наблюдались в 4,8% случаев, максимальная продолжительность болевого синдрома составила 24 дня. Сохраняющуюся астению, болевой синдром у пациентов описывают и другие исследователи [1].
Сроки госпитализации пациентов в стационар составляли от 2 до 16 дней (в среднем – 6,2 ± 0,4 дня) от начала заболевания. Следует отметить, что длительность стационарного лечения больных при ГЛПС средней и тяжелой степени достоверно не отличалась: 13,1 ± 0,3 и 14,1 ± 0,7 дня соответственно.
В общем анализе крови пациентов с ГЛПС повышение уровня лейкоцитов в среднем до 11,9 ± 0,6 × 109/л наблюдалось в 42,0% случаев, лейкопения до 2,7 ± 0,6 × 109/л зарегистрирована у 6,2% больных. Число палочкоядерных клеток увеличилось до 15,9 ± 2,4% у 35 (43,2%) больных, сегментоядерных – до 74,3 ± 0,5% – у 9 (11,1%), лимфоцитоз (в среднем 56,5 ± 11,5%) был у 9 (11,1%) больных, лимфоцитопения (13,3 ± 0,8%) – у 29 (35,8%), моноцитоз (15,4 ± 0,9%) – у 25 (30,9%), тромбоцитопения (76,3 ± 5,8 × 109/л) – у 32 (39,5%). СОЭ повысилась у 60 (74,1%) пациентов в среднем до 25,5 ± 1,5 мм/ч.
У пациентов в общем анализе мочи были установлены следующие изменения: протеинурия (в среднем 1,1 ± 0,5 г/л) – у 74 (91,4%) больных, эритроцитурия (5,7 ± 1,1 в п/зр.) – у 55 (67,9%), лейкоцитурия (6,3 ± 0,7 в п/зр.) – у 48 (59,3%), цилиндрурия (2,7 ± 0,3) – у 22 (27,2%), гипоизостенурия – у 45 (55,6%).
В биохимическом анализе крови показатели мочевины были повышены (в среднем до 14,1 ± 1,3 ммоль/л) у 48 (59,3%) больных, креатинина (до 258,3 ± 28,8 мкмоль/л) – у 38 (46,9%). Максимальный уровень этих показателей составил 20,3 и 324 мкмоль/л соответственно. В литературе [1, 6] описано повышение показателей мочевины и креатинина до более высоких цифр: 31,54 ± 0,9 и 583,1 ± 20,8 мкмоль/л соответственно. Это еще раз говорит о более благоприятном течении ГЛПС на территории Кировской области.
В качестве примера ГЛПС с первоначально ошибочным диагнозом и поздней диагностикой заболевания предлагаем следующий клинический случай.
Больной Ч., 27 лет. Находился на лечении в Кировской инфекционной больнице с 24.06 по 05.07.2013 с диагнозом «геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, тяж елой степени, олигурический период. Острая почечная недостаточность, II стадия».
Анамнез: заболел остро 17.06.2014. Отмечал выраженную слабость, головную боль, повышение температуры тела до 38–39 оС, озноб, кашель. На 4-й день болезни появились боли в поясничной области. Обратился в центральную районную больницу. Госпитализирован с диагнозом «острый пиелонефрит».
При поступлении: состояние ближе к удовлетворительному. Сознание ясное. Изменений в объективном статусе, кроме ослабленного легочного дыхания, не выявлено.
Общий анализ крови: тромбоцитопения – 98 х 109/л, остальные показатели в пределах нормы.
Биохимический анализ крови: креатинин – 122 мкмоль/л.
Общий анализ мочи: моча мутная, плотность – 1010, белок – 0,56 г/л, эритроциты – 0–1 в п/зр., лейкоциты – 0–1 в п/зр., цилиндры – 0.
По рентгенографии грудной клетки диагностирована двухсторонняя бронхопневмония. Назначены цефотаксим, амикацин, кагоцел, амброксол, аскорбиновая кислота; инфузионная терапия.
В процессе лечения состояние пациента не улучшалось: сохранялись общая слабость, головная боль, повышение температуры тела до фебрильных значений. На 5-й день болезни диурез снизился до 960 мл в сутки. На 7-й день появилось нарушение зрения, снижение артериального давления до 80/40–90/60 мм рт. ст., диурез снизился до 315 мл в сутки. Лабораторно: снижение тромбоцитов до 63 х 109/л. На 8-й день заболевания диурез снизился до 50 мл за 7 ч, повысились показатели мочевины до 10,4 ммоль/л, креатинина – до 234 мкмоль/л; выявлена отрицательная динамика в общем анализе мочи: белок – 10,8 г/л, плотность –1006, эритроциты – 3–4 в п/зр., лейкоциты – 2–3 в п/зр. Только тогда лечащим врачом была заподозрена ГЛПС, и пациент был переведен в Кировскую инфекционную клиническую больницу.
При поступлении (8-й день болезни) предъявлял жалобы на слабость, повышение температуры тела, снижение аппетита, нарушение зрения, боли в поясничной области, снижение диуреза.
Больной живет в собственном доме, где есть мыши. Работает вальщиком леса, в последнее время «чистил делянки».
При объективном осмотре общее состояние тяжелое. Пациент в сознании, ориентация не нарушена. Определяется инъекция сосудов коньюктив, склер, гиперемия лица. Кожные покровы бледные, эластичность снижена. Геморрагические элементы сыпи на коже в подмышечных областях. Яркая гиперемия небных дужек, задней стенки глотки; слизистые сухие. Дыхание в легких жесткое, слева в средних и нижних отделах выслушиваются крепитация и мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 19 в 1 мин. Сатурация О2 – 96%. Печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги, чувствительная, эластичной консистенции. Симптом поколачивания по поясничной области положительный с обеих сторон. Диурез за день – 250 мл. Моча, со слов больного, «была кровянистая». Отеков нет.
Общий анализ крови: эритроциты – 6,49 х 1012/л, гемоглобин – 184 г/л, лейкоциты – 24 х 109/л, тромбоциты – 59 х 109/л, палочкоядерные клетки – 22%, сегментоядерные – 50%, СОЭ – 7 мм/ч.
Биохимический анализ крови: глюкоза – 9,37 ммоль/л, мочевина – 15,84 ммоль/л, креатинин – 347,6 мкмоль/л, тимоловая проба – 12,3 Ед.
Общий анализ мочи: плотность – 1004, белок – 4,83 г/л, глюкоза – 8,0 ммоль/л, кетоновые тела (+), лейкоциты – 5–6 в п/зр., эритроциты – 13–15 в п/зр., цилиндры: гиалиновые – 6–7 в п/зр., зернистые – 4–5 в п/зр., восковидные – 0–2 в п/зр.; эпителий – единичный. Электролиты крови: Na – 129,0 ммоль/л, Ca – 0,284 ммоль/л, K – 2,63 ммоль/л.
При анализе рентгенограммы легких, выполненной в ЦРБ на 5-й день болезни, диагноз бронхопневмонии не подтвержден, имеет место обогащение и усиление легочного рисунка.
Назначены рибавирин, цефтриаксон; инфузионная терапия с эуфиллином, пентоксифиллином; лазикс; коррекция электролитов крови, гепарин.
На 10-й день болезни состояние больного стабильно тяжелое, с положительной динамикой: больной пьет, появился аппетит, восстановилось зрение. Проявления геморрагического синдрома не нарастают. Диурез за сутки – 1500 мл. Повысились показатели мочевины до 27,24 ммоль/л, креатинина – до 483,9 мкмоль/л. Результат иммуноферментного анализа (ИФА) крови на хантавирусы (25.06.2013): обнаружены IgM, IgG.
На 12-й день болезни состояние оценивается как средней степени тяжести. Пациент отмечает улучшение самочувствия: нормализовался аппетит, пьет охотно до 2500 мл в сутки. Проявления геморрагической экзантемы исчезли. Сохраняются единичные геморрагии в местах инъекций. Начался период полиурии, диурез за сутки – 5000 мл.
В дальнейшем состояние прогрессивно улучшалось. К 14-му дню болезни исчезла геморрагическая сыпь, перестали беспокоить боли в поясничной области. Максимальное количество мочи в полиурический период достигало 7000 мл в сутки, к 16-му дню диурез снизился до 3200 мл в сутки.
Перед выпиской сохранялся умеренный лейкоцитоз до 11 х 109/л, количество тромбоцитов возросло до 211 х 109/л, показатель мочевины уменьшился до 4,41 ммоль/л, креатинина – до 120,1 мкмоль/л. Общий анализ мочи: плотность – 1006, протеинурия –- 0,083 г/л.
Данный клинический случай показывает, что, не имея настороженности по данному заболеванию, не собрав данные эпидемиологического анамнеза, терапевт ЦРБ ошибочно диагностировал острый пиелонефрит, а в дальнейшем – бронхопневмонию. Диагноз «ГЛПС» был поставлен только на 8-й день от начала заболевания при развитии олигурии. Несвоевременно начатое лечение привело к развитию выраженного поражения почек. Пациент выписан с резидуальными явлениями в виде сохраняющегося лейкоцитоза крови, повышенного уровня креатинина, изогипостенурии, протеинурии.
В описанном клиническом примере ГЛПС выделялся лихорадочный период продолжительностью 6 дней, период олигурических и геморрагических проявлений (6 дней) и полиурический период (5 дней). Отмечался двухфазный характер изменения количества лейкоцитов в общем анализе крови с нормоцитозом в лихорадочный период и лейкоцитозом – в олигоанурический. Имели место поражение дыхательной системы в виде кашля, аускультативных и рентгенологических изменений со стороны легких. Несмотря на тяжесть состояния пациента, заболевание протекало относительно доброкачественно. На фоне адекватной терапии явления острой почечной недостаточнисти купировались без применения гемодиализа.
Выводы
- ГЛПС остается актуальной природно-очаговой инфекцией в Кировской области, показатель заболеваемости которой стабильно превышает общероссийский в 1,5–2 раза. Чаще болеют мужчины (91%) в летне-осенний период (81%). В 53% случаев инфекция была связана с природными очагами.
- При первичном обращении за медицинской помощью диагноз «ГЛПС» был поставлен в 42% случаев. Наиболее частые ошибочные диагнозы: «грипп и ОРЗ», «лихорадка неясного генеза», «лептоспироз», «острый вирусный гепатит», «клещевой энцефалит».
- Для Кировской области, по сравнению с другими эндемичными регионами, характерно более доброкачественное течение ГЛПС. В большинстве случаев регистрируется инфекция средней степени тяжести (81,5%), которая характеризуется интоксикационным синдромом у всех больных, частыми катаральными явлениями по типу фарингита (85,2%), клинически невыраженным поражением почек с развитием у 65,4% пациентов олигурии, сменяющейся в 55,6% случаев полиурией, геморрагическим синдромом у 39,5% больных, увеличением частоты выявления поражения легких до 14,8%, что затрудняет раннюю диагностику заболевания и своевременную адекватную терапию.
- В эндемичном по ГЛПС регионе при наличии у больного соответствующего эпидемиологического анамнеза и выраженной интоксикации требуется внимательная интерпретация лабораторных данных пациента, при необходимости – назначение анализов мочи по Нечипоренко и Зимницкому, рентгенологического обследования легких, далее – серологического исследования крови на ГЛПС в динамике.