Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) как одна из форм хантавирусной инфекции представляет серьезную проблему для здравоохранения многих стран мира, в том числе и для Российской Федерации. Это обусловлено широким распространением природных очагов инфекции, тяжестью течения с развитием осложнений и отсутствием специфической профилактики заболевания [1–3]. Следует отметить, что в России ГЛПС по уровню заболеваемости занимает первое место среди природно-очаговых инфекций [3].

Кировская область является эндемичным по данному зоонозу регионом, заболеваемость в котором ежегодно превышает среднероссийские показатели в 1,5–2 раза (рис. 1). Так, в 2010–2014 гг. в Кировской области она составила 4,8–12,74 на 100 тыс. населения, в РФ – 3,2–7,96. В 2014 г. зарегистрирован подъем заболеваемости ГЛПС практически в 2 раза.

ГЛПС характеризуется многообразием клинических вариантов от абортивных лихорадочных до тяжелых форм с массивным геморрагическим синдромом и стойкой почечной недостаточностью [4], что диктует необходимость проводить дифференциальную диагностику ГЛПС с лептоспирозом, гриппом и другими ОРВИ, энтеровирусной инфекцией, клещевым энцефалитом, острым пиелонефритом, острым гломерулонефритом, геморрагическим васкулитом [4, 5]. Правильная диагностическая тактика ведения больных и адекватные лечебные меро­приятия определяют прогноз заболевания.

Целью нашего исследования являлось изучение эпидемиологических и клинических особенностей ГЛПС в Кировской области на современном этапе.

Материалы и методы

Нами проанализировано течение ГЛПС у 81 больного в возрасте от 16 до 65 лет (средний возраст 37,6 ± 1,3 года), находившегося на лечении в Кировской инфекционной клинической больнице в 2010–2014 гг. Среди них было 74 (91,4%) мужчины и 7 (8,6%) женщин. Средняя степень тяжести заболевания установлена в 66 (81,5%) случаях, тяжелая – в 15 (18,5%). Диагноз был поставлен на основании данных эпидемиологического анамнеза, характерных клинических проявлений инфекции и специфической диагностики (у всех пациентов диагноз подтвержден положительными результатами ИФА с хантавирусами).

Результаты и обсуждение

Наибольшее количество заболевших (81%) приходится на летне-осенний период (с июля по октябрь). Так, летом заболели 32 (39,5%) человека, осенью – 34 (42,0%), зимой – 8 (9,9%), весной – 7 (8,6%).

При сборе эпидемиологического анамнеза выявлялись возможные контакты пациентов с грызунами или их выделениями. В 43 (53,1%) случаях развитие заболевания было связано с посещением леса, охотой, рыбалкой, в 22 (27,2%) – с пребыванием на даче или в деревне, в 13 (16,0%) – с употреблением некипяченой воды, в 3 (3,7%) – с работой с сеном.

При сравнении литературных данных не было выявлено существенной разницы в сезонности заболеваемости ГЛПС в Кировской области и других субъектах Приволжского федерального округа (ПФО). Например, в Республике Татарстан наибольшая заболеваемость (около 72%) также приходится на летнее и осеннее время года. Но там преобладают садовый (25%) и аграрный (21,2%) способы заражения [1], в то время как в Кировской области чаще выявляется контакт больных с «дикой» природой.

В Республике Башкортостан отмечается повышение заболеваемости с мая, пик приходится на октябрь–ноябрь. На работу в саду и огороде указывают белее одной трети заболевших, на посещение леса, занятие рыбной ловлей и охотой – 30,2% [6]. Эти данные несущественно, но отличаются от данных, полученных в нашем регионе.

Таким образом, в Кировской области и ряде других субъектов ПФО заболеваемость ГЛПС регистрируется в течение всего года, но наибольшее число случаев болезни приходится на летне-осенний период.

В начальном периоде ГЛПС развивается в основном общетоксический синдром, который встречается при многих других инфекциях и острых воспалительных заболеваниях, что и обусловливает трудности диагностики. По нашим данным, при постановке предварительного диагноза врачами первичного звена, скорой медицинской помощи, а также врачами-инфекционистами ГЛПС была заподозрена в 34 (42,0%) случаях. Остальным пациентам были первично поставлены другие диагнозы (рис. 2, см. на цветной вклейке).

По данным Е.А. Ткаченко и соавт. [7], проводивших исследования в центральных областях Европейской части России, при первичном обращении пациента правильная постановка диагноза составляет лишь 35,6%. По результатам Р.М. Фазлыевой и соавт. [8], анализировавших заболеваемость ГЛПС в Республике Башкортостан, этот показатель был равен 75%. В.Г. Шакирова и соавт. [1] отмечают постановку правильного диагноза в Республике Татарстан в 73% случаев. Данные регионы являются эндемичными по ГЛПС территориями ПФО. За прошедший 2014 г. показатели заболеваемости в Республиках Башкортостан и Татарстан составили 81,5 и 32,9 на 100 тыс. населения соответственно. Можно предположить, что настороженность врачей первичного звена, врачей-специалистов в отношении ГЛПС здесь более высокая.

В наших исследованиях инкубационный период ГЛПС составил 7,8 ± 0,6 дня. За медицинской помощью пациенты обращались на 1–9-й день болезни, в среднем через 3,8 ± 0,2 дня после начала заболевания). По данным литературы [9], в соседних с Кировской областью регионах основное количество обратившихся за медицинской помощью пациентов также приходится на 3–4-й день болезни. Более раннее посещение врача (на 1–2-й день болезни) наблюдалось нами в 21 (25,9%) случае.

При анализе клинических проявлений заболевания замечено, что ГЛПС характеризовалась циклическим течением со сменой периодов болезни: лихорадочного (продолжительность 10,1 ± 0,6 дня), олигурического (5,2 ± 0,2 дня), полиурического (4,2 ± 0,2 дня) и периода реконвалесценции.

У всех пациентов заболевание начиналось остро с подъема температуры тела в среднем до 39 ± 0,07 оС. Появление лихорадки в первый день болезни отмечено у 79 (97,5%) пациентов, на второй день – у 2 (2,5%). Интоксикационно-воспалительный синдром (ИВС) проявлялся слабостью, недомоганием и головной болью (96,3% случаев), снижением аппетита (74,0%), сухостью во рту (в 55,6%), рвотой (25,9%), миалгией (49,9%). Слабость и недомогание сохранялись от 3 до 29 дней (в среднем 14,9 ± 0,7 дня), головная боль – от 3 до 24 дней (в среднем 10,5 ± 0,5 дня). Рвоту 1–2 раза в сутки в лихорадочный период отмечал 21 больной, ее средняя продолжительность составила 2,9 ± 0,2 дня. Одновременно с ИВС формировался синдром энтерита. Клинически он проявлялся болями в животе, которые сохранялись 4,2 ± 0,2 дня у 17,3% пациентов, жидким или кашицеобразным стулом 3–4 раза в сутки в течение 1–2 дней у 25,9% больных.

Начальный период ГЛПС характеризовался типичным острым началом без каких-либо продромальных явлений. Имелась выраженная интоксикация, астеновегетативные проявления, поражение желудочно-кишечного тракта. Это не отличает течение инфекции в Кировской области от начальных проявлений заболевания в других регионах ПФО [1, 9, 10].

Катаральный синдром в лихорадочный период развивался у большинства пациентов в виде гиперемии зернистости слизистой оболочки ротоглотки (85,2% случаев), сухого кашля (13,4%), жесткого дыхания (8,6%), ослабленного везикулярного дыхания (в 7,4%). Появление этого синдрома с 1-го по 5-й день болезни отмечалось у 62,0% больных. По данным Е.К. Алехина и соавт. [6], у 46% обследованных с первых дней болезни наблюдались катаральные явления в виде гиперемии слизистой оболочки ротоглотки, першения в горле, сухого кашля. У 20–25% больных имели место признаки бронхита, у 10% – пневмония преимущественно в конце лихорадочного периода.

Петехиальная энантема на слизистой оболочке ротоглотки как проявление геморрагического синдрома отмечалась у 22,2% пациентов, экзантема – у 24,7%. Сыпь была петехиальной (19,8%), пятнисто-папулезной (3,7%), мелкопятнистой (1,2%), появлялась в среднем через 3,9 ± 0,7 дня от начала болезни и сохранялась в течение 5–9 дней (в среднем 7,3 ± 1,3 дня). Нарушение зрения наблюдалось у 18% больных, отмечалось в 1–5-й день (в среднем через 3,8 ± 0,3 дня от начала болезни) и продолжалось 4–5 дней (в среднем 4,4 ± 0,02 дня). Ряд авторов [1] наблюдали нарушение зрения в лихорадочный период в 78,1% случаев. Краниоцервикальный синдром (инъекция сосудов склер, гиперемия лица, шеи, одутловатость лица) встречался у 64,2% пациентов, появлялся в 1–3-й день (в среднем через 2,0 ± 0,2 дня от начала заболевания), сохранялся в течение 6–9 дней (в среднем 8,2 ± 0,3 дня).

Переход в олигурический период заболевания сопровождался ухудшением состояния больного, несмотря на снижение температуры тела. Сохранялись слабость, недомогание, головная боль (96,3% случаев), снижение аппетита (74%), рвота (13,6%), лихорадка (42%). Одновременно формировался и почечный синдром в виде болей в поясничной области, положительного симптома поколачивания, олигурии, изменения лабораторных показателей крови и мочи. Боли в поясничной области выявлены лишь у 45 (55,6%) пациентов, их продолжительность составила 8,5 ± 0,1 дня. Положительный симптом поколачивания по поясничной области определялся в 22,2% случаев, боли в животе при пальпации почек – в 17,3%. По данным В.Г. Шакировой и соавт. [1], боли в поясничной области отмечали все больные со среднетяжелой и тяжелой формами инфекции и 87,5% – с легкой. Боль сохранялась 10–14 дней (в среднем 12,4 ± 0,4 дня) и коррелировала с тяжестью инфекционного процесса.

В наших исследованиях олигурия была выявлена в 65,4% случаев, при этом среднее количество мочи составило 488,9 ± 42,9 мл в сутки. Среди наблюдавшихся больных минимальный диурез составил 90 мл в сутки. Проведение гемодиализа потребовалось лишь одному пациенту. По данным литературы [1], в Республике Татарстан в проведении гемодиализа нуждались 87% больных. ГЛПС в Кировской области протекает более доброкачественно по сравнению с другими эндемичными регионами ПФО. Возможно, это связано с циркуляцией опре­де­­ленного хантавируса в нашей области. В результате проведенных исследований было выяснено, что на территории Кировской области циркулирует вирус Пуумала (Puumala), который вызывает более доброкачественное течение болезни [11].

В разгар заболевания геморрагический синдром усиливался и проявлялся, помимо петехиальной энантемы и экзантемы, положительным симптомом «щипка» (39,5% случаев), кровоизлияниями в склеры (14,8%), геморрагиями в местах инъекций (6%). Следует отметить, что в этой группе пациентов не было отмечено каких-либо массивных кровоизлияний, гематом, кровотечений. Слабые проявления данного синдрома отмечены и при исследованиях, выполненных в Кировской инфекционной клинической больнице в 2009 г. [12]. В то же время авторы, изучавшие проявления ГЛПС в эндемичных регионах ПФО [1], отмечали развитие выраженного геморрагического синдрома в виде носовых и желудочно-кишечных кровотечений, обильной петехиальной сыпи.

В разгар заболевания мы наблюдали поражение печени и селезенки. Гепатомегалия были зарегистрированы у 29 (35,8%) пациентов, увеличение размеров селезенки – у 6 (7,4%). Активность АЛТ была повышена у 41 (50,6%) больного, АСТ – у 40 (49,4%). Средний уровень печеночных трансаминаз в этих случаях составил 84,1 ± 6,9 и 81,0 ± 5,6 Ед/л соответственно. Повышение уровня билирубина в среднем до 25,5 ± 2,5 мкмоль/л выявлено у 6 (7,4%) пациентов.

У 12 (14,8%) обследованных были клинико-рентгенологические признаки поражения легких. В 7 (8,6%) случаях отмечено усиление легочного рисунка, в 5 (6,2%) – бронхопневмония, при которой у 2 человек были признаки интерстициального отека легких и плевральный выпот. При сравнительном анализе поражения легких у пациентов с ГЛПС в Кировской области в 2000–2003 (n = 20) и 2010–2014 гг. (n = 81) и установлен рост частоты нарушений со стороны дыхательной системы с 5,0 ± 4,9 до 14,8 ± 2,4% соответственно (p < 0,05) [13].

В полиурический период самочувствие пациентов улучшалось. Клинические проявления ИВС и геморрагического синдрома, поражения печени и селезенки купировались. У 45 (55,6%) пациентов увеличился объем суточного диуреза. Средние показатели суточного диуреза в период полиурии составили 4454,2 ± 189,4 мл, максимальные – 8600 мл. В этот период сухость во рту отмечали 55,6% пациентов, жажду – 44,4%. Общая слабость у 42% больных сохранялась 20–22 дня (в среднем 21,1 ± 0,5 дня), снижение аппетита у 4,1% – 17–19 дней (в среднем 18,0 ± 0,5 дня). Боли в поясничной области в полиурический период наблюдались в 4,8% случаев, максимальная продолжительность болевого синдрома составила 24 дня. Сохраняющуюся астению, болевой синдром у пациентов описывают и другие исследователи [1].

Сроки госпитализации пациентов в стационар составляли от 2 до 16 дней (в среднем – 6,2 ± 0,4 дня) от начала заболевания. Следует отметить, что длительность стационарного лечения больных при ГЛПС средней и тяжелой степени достоверно не отличалась: 13,1 ± 0,3 и 14,1 ± 0,7 дня соответственно.

В общем анализе крови пациентов с ГЛПС повышение уровня лейкоцитов в среднем до 11,9 ± 0,6 × 109/л наблюдалось в 42,0% случаев, лейкопения до 2,7 ± 0,6 × 109/л зарегистрирована у 6,2% больных. Число палочкоядерных клеток увеличилось до 15,9 ± 2,4% у 35 (43,2%) больных, сегментоядерных – до 74,3 ± 0,5% – у 9 (11,1%), лимфоцитоз (в среднем 56,5 ± 11,5%) был у 9 (11,1%) больных, лимфоцитопения (13,3 ± 0,8%) – у 29 (35,8%), моноцитоз (15,4 ± 0,9%) – у 25 (30,9%), тромбоцитопения (76,3 ± 5,8 × 109/л) – у 32 (39,5%). СОЭ повысилась у 60 (74,1%) пациентов в среднем до 25,5 ± 1,5 мм/ч.

У пациентов в общем анализе мочи были установлены следующие изменения: протеинурия (в среднем 1,1 ± 0,5 г/л) – у 74 (91,4%) больных, эритроцитурия (5,7 ± 1,1 в п/зр.) – у 55 (67,9%), лейкоцитурия (6,3 ± 0,7 в п/зр.) – у 48 (59,3%), цилиндрурия (2,7 ± 0,3) – у 22 (27,2%), гипоизостенурия – у 45 (55,6%).

В биохимическом анализе крови показатели мочевины были повышены (в среднем до 14,1 ± 1,3 ммоль/л) у 48 (59,3%) больных, креатинина (до 258,3 ± 28,8 мкмоль/л) – у 38 (46,9%). Максимальный уровень этих показателей составил 20,3 и 324 мкмоль/л соответственно. В литературе [1, 6] описано повышение показателей мочевины и креатинина до более высоких цифр: 31,54 ± 0,9 и 583,1 ± 20,8 мкмоль/л соответственно. Это еще раз говорит о более благоприятном течении ГЛПС на территории Кировской области.

В качестве примера ГЛПС с первоначально ошибочным диагнозом и поздней диагностикой заболевания предлагаем следующий клинический случай.

Больной Ч., 27 лет. Находился на лечении в Кировской инфекционной больнице с 24.06 по 05.07.2013 с диагнозом «геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, тяж елой степени, олигурический период. Острая почечная недостаточность, II стадия».

Анамнез: заболел остро 17.06.2014. Отмечал выраженную слабость, головную боль, повышение температуры тела до 38–39 оС, озноб, кашель. На 4-й день болезни появились боли в поясничной области. Обратился в центральную районную больницу. Госпитализирован с диагнозом «острый пиелонефрит».

При поступлении: состояние ближе к удовлетворительному. Сознание ясное. Изменений в объективном статусе, кроме ослабленного легочного дыхания, не выявлено.

Общий анализ крови: тромбоцитопения – 98 х 109/л, остальные показатели в пределах нормы.

Биохимический анализ крови: креатинин – 122 мкмоль/л.

Общий анализ мочи: моча мутная, плотность – 1010, белок – 0,56 г/л, эритроциты – 0–1 в п/зр., лейкоциты – 0–1 в п/зр., цилиндры – 0.

По рентгенографии грудной клетки диагностирована двухсторонняя бронхопневмония. Назначены цефотаксим, амикацин, кагоцел, амброксол, аскорбиновая кислота; инфузионная терапия.

В процессе лечения состояние пациента не улучшалось: сохранялись общая слабость, головная боль, повышение температуры тела до фебрильных значений. На 5-й день болезни диурез снизился до 960 мл в сутки. На 7-й день появилось нарушение зрения, снижение артериального давления до 80/40–90/60 мм рт. ст., диурез снизился до 315 мл в сутки. Лабораторно: снижение тромбоцитов до 63 х 109/л. На 8-й день заболевания диурез снизился до 50 мл за 7 ч, повысились показатели мочевины до 10,4 ммоль/л, креатинина – до 234 мкмоль/л; выявлена отрицательная динамика в общем анализе мочи: белок – 10,8 г/л, плотность –1006, эритроциты – 3–4 в п/зр., лейкоциты – 2–3 в п/зр. Только тогда лечащим врачом была заподозрена ГЛПС, и пациент был переведен в Кировскую инфекционную клиническую больницу.

При поступлении (8-й день болезни) предъявлял жалобы на слабость, повышение температуры тела, снижение аппетита, нарушение зрения, боли в поясничной области, снижение диуреза.

Больной живет в собственном доме, где есть мыши. Работает вальщиком леса, в последнее время «чистил делянки».

При объективном осмотре общее состояние тя­желое. Пациент в сознании, ориентация не нарушена. Определяется инъекция сосудов коньюктив, склер, гиперемия лица. Кожные покровы бледные, эластичность снижена. Геморрагические элементы сыпи на коже в подмышечных областях. Яркая гиперемия небных дужек, задней стенки глотки; слизистые сухие. Дыхание в легких жесткое, слева в средних и нижних отделах выслушиваются крепитация и мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 19 в 1 мин. Сатурация О2 – 96%. Печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги, чувствительная, эластичной консистенции. Симптом поколачивания по поясничной области положительный с обеих сторон. Диурез за день – 250 мл. Моча, со слов больного, «была кровянистая». Отеков нет.

Общий анализ крови: эритроциты – 6,49 х 1012/л, гемоглобин – 184 г/л, лейкоциты – 24 х 109/л, тромбоциты – 59 х 109/л, палочкоядерные клетки – 22%, сегментоядерные – 50%, СОЭ – 7 мм/ч.

Биохимический анализ крови: глюкоза – 9,37 ммоль/л, мочевина – 15,84 ммоль/л, креатинин – 347,6 мкмоль/л, тимоловая проба – 12,3 Ед.

Общий анализ мочи: плотность – 1004, белок – 4,83 г/л, глюкоза – 8,0 ммоль/л, кетоновые тела (+), лейкоциты – 5–6 в п/зр., эритроциты – 13–15 в п/зр., цилиндры: гиалиновые – 6–7 в п/зр., зернистые – 4–5 в п/зр., восковидные – 0–2 в п/зр.; эпителий – единичный. Электролиты крови: Na – 129,0 ммоль/л, Ca – 0,284 ммоль/л, K – 2,63 ммоль/л.

При анализе рентгенограммы легких, выполненной в ЦРБ на 5-й день болезни, диагноз бронхопневмонии не подтвержден, имеет место обогащение и усиление легочного рисунка.

Назначены рибавирин, цефтриаксон; инфузионная терапия с эуфиллином, пентоксифиллином; лазикс; коррекция электролитов крови, гепарин.

На 10-й день болезни состояние больного стабильно тяжелое, с положительной динамикой: больной пьет, появился аппетит, восстановилось зрение. Проявления геморрагического синдрома не нарастают. Диурез за сутки – 1500 мл. Повысились показатели мочевины до 27,24 ммоль/л, креатинина – до 483,9 мкмоль/л. Результат иммуноферментного анализа (ИФА) крови на хантавирусы (25.06.2013): обнаружены IgM, IgG.

На 12-й день болезни состояние оценивается как средней степени тяжести. Пациент отмечает улучшение самочувствия: нормализовался аппетит, пьет охотно до 2500 мл в сутки. Проявления геморрагической экзантемы исчезли. Сохраняются единичные геморрагии в местах инъекций. Начался период полиурии, диурез за сутки – 5000 мл.

В дальнейшем состояние прогрессивно улучшалось. К 14-му дню болезни исчезла геморрагическая сыпь, перестали беспокоить боли в поясничной области. Максимальное количество мочи в полиурический период достигало 7000 мл в сутки, к 16-му дню диурез снизился до 3200 мл в сутки.

Перед выпиской сохранялся умеренный лейкоцитоз до 11 х 109/л, количество тромбоцитов возросло до 211 х 109/л, показатель мочевины уменьшился до 4,41 ммоль/л, креатинина – до 120,1 мкмоль/л. Общий анализ мочи: плотность – 1006, протеинурия –- 0,083 г/л.

Данный клинический случай показывает, что, не имея настороженности по данному заболеванию, не собрав данные эпидемиологического анамнеза, терапевт ЦРБ ошибочно диагностировал острый пиелонефрит, а в дальнейшем – бронхопневмонию. Диагноз «ГЛПС» был поставлен только на 8-й день от начала заболевания при развитии олигурии. Несвоевременно начатое лечение привело к развитию выраженного поражения почек. Пациент выписан с резидуальными явлениями в виде сохраняющегося лейкоцитоза крови, повышенного уровня креатинина, изогипостенурии, протеинурии.

В описанном клиническом примере ГЛПС выделялся лихорадочный период продолжительностью 6 дней, период олигурических и геморрагических проявлений (6 дней) и полиурический период (5 дней). Отмечался двухфазный характер изменения количества лейкоцитов в общем анализе крови с нормоцитозом в лихорадочный период и лейкоцитозом – в олигоанурический. Имели место поражение дыхательной системы в виде кашля, аускультативных и рентгенологических изменений со стороны легких. Несмотря на тяжесть состояния пациента, заболевание протекало относительно доброкачественно. На фоне адекватной терапии явления острой почечной недостаточнисти купировались без применения гемодиализа.

Выводы

1. ГЛПС остается актуальной природно-очаговой инфекцией в Кировской области, показатель заболеваемости которой стабильно превышает общероссийский в 1,5–2 раза. Чаще болеют мужчины (91%) в летне-осенний период (81%). В 53% случаев инфекция была связана с природными очагами.
2. При первичном обращении за медицинской помощью диагноз «ГЛПС» был поставлен в 42% случаев. Наиболее частые ошибочные диагнозы: «грипп и ОРЗ», «лихорадка неясного генеза», «лептоспироз», «острый вирусный гепатит», «клещевой энцефалит».
3. Для Кировской области, по сравнению с другими эндемичными регионами, характерно более доброкачественное течение ГЛПС. В большинстве случаев регистрируется инфекция средней степени тяжести (81,5%), которая характеризуется интоксикационным синдромом у всех больных, частыми катаральными явлениями по типу фарингита (85,2%), клинически невыраженным поражением почек с развитием у 65,4% пациентов олигурии, сменяющейся в 55,6% случаев полиурией, геморрагическим синдромом у 39,5% больных, увеличением частоты выявления поражения легких до 14,8%, что затрудняет раннюю диагностику заболевания и своевременную адекватную терапию.
4. В эндемичном по ГЛПС регионе при наличии у больного соответствующего эпидемиологического анамнеза и выраженной интоксикации требуется внимательная интерпретация лабораторных данных пациента, при необходимости – назначение анализов мочи по Нечипоренко и Зимницкому, рентгенологического обследования легких, далее – серологического исследования крови на ГЛПС в динамике.