Эпидемия ВИЧ-инфекции в Российской Феде­рации стремительно развивается. Общее число зарегистрированных ВИЧ-инфицированных граждан составило 883 000 человек (по данным на конец 2014 г.), из них более 130 000 человек умерло. Последнее десятилетие развитие эпидемии характеризуется увеличением числа случаев ВИЧ-инфекции, связанных с передачей вируса при гетеросексуальных контактах, и ростом доли женщин среди пациентов с ВИЧ. В 2004–2012 гг. 41–43% новых случаев инфицирования ВИЧ были зарегистрированы среди женщин. По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, в 2012 г. женщины инфицировались ВИЧ преимущественно гетеросексуальным путем (64,5% новых случаев).

В это же время заболеваемость раком шейки матки (РШМ) в Российской Федерации у женщин в возрасте от 15 до 39 лет занимает первое место в структуре раковых заболеваний, опережая рак молочной железы [1]. Основной причиной РКШ является вирус папилломы человека (ВПЧ) с высоким онкогенным риском – 16, 18, 33, 35, 52, 53 типов [2, 3]. Анализ этиологической структуры РШМ и предраковых поражений в России практически не проводится или носит случайный характер в виде небольших единичных исследований. Согласно результатам исследований, опубликованным в российской печати, частота выявления ВПЧ высокого онкогенного риска в предраковых поражениях шейки матки варьировала от 77,5% в Екатеринбурге [4] до 99,5% в Москве [5]. Такие различия можно объяснить отсутствием стандарта методик сбора материала и выявления и типирования ВПЧ.

По мнению многих исследователей, у ВИЧ-инфицированных женщин по сравнению с ВИЧ-негативными чаще встречается цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) и РШМ [6, 7] даже после учета таких факторов риска, как возраст, сексуальное поведение и курение. Плоскоклеточная дисплазия встречается у ВИЧ-инфицированных женщин до 40 раз чаще, и до 20% этих женщин заболевают РШМ в течение 3 лет с момента постановки диагноза ВИЧ-инфекции [8–10].

По данным иностранных исследований [11], ВИЧ-инфицированные женщины подвергаются высокому риску хронической инфекции ВПЧ из-за нарушенной способности элиминировать ВПЧ. У женщин с низким содержанием CD4+-лимфоцитов (например, менее 200 клеток/мкл) регистрируется самый высокий показатель распространенности ВПЧ-инфекции и чаще это именно типы высокого онкогенного риска [12]. Поэтому данная группа женщин подвергается большему риску развития РКШ. У этих пациенток также высок риск цервиковагинальной коинфекции (герпес, кандидоз, бактериальный вагиноз), наличие которой препятствует элиминации вируса [11, 12].

ВИЧ-инфицированные женщины имеют абнормальные значения ПАП-теста в 10 раз чаще, чем женщины общей популяции. Однако ПАП-тесты у этих больных, как сообщается, имеют низкую чувствительность и прогностическую ценность. Таким образом, у них наблюдается цито-гистологическое несоответст­вие. При количестве CD4+-лимфоцитов менее 500 клеток/мкл часто встречаются ложноотрицательные результаты, хотя по данным некоторых исследований, увеличилась частота CIN при снижении количества CD4+-лимфоцитов. В некоторых исследованиях [13–19] отмечено уменьшение риска развития неоплазии у ВИЧ-инфицированных женщин при снижении РНК ВИЧ на фоне антиретровирусной терапии (АРТ).

Большинство смертей от РКШ можно предотвратить путем цервикального скрининга. Все вновь выявленные ВИЧ-инфицированные женщины должны быть осмотрены гинекологом, у них необходимо собрать сексуальный и гинекологический анамнез, провести ПАП-тест. Некоторые исследователи рекомендуют, чтобы ВИЧ-инфици­рованные женщины проходили скрининг РКШ 2 раза в течение первого года после установления диагноза ВИЧ-инфекции, а затем ежегодно, если результаты предыдущих исследований были в норме. Пациентки с отрицательным анализом на ВПЧ и двумя отрицательными первыми результатами цитологии шейки матки могут проходить цитологический скрининг ежегодно. Женщины с высоким количеством ВПЧ должны проходить цитологию шейки матки каждые 6 месяцев. По другим данным, рекомендуется обследование каждые 3 года после начала половой жизни или каждые 3 года после наступления 21 года [19–22].

Опасения по поводу неточности ПАП-тестов и высокой скорости прогрессирования заболеваний побудили некоторых врачей рекомендовать кольпоскопическое исследование как скрининг при первичной оценке. Однако выполнение данного исследования на последующих визитах поддерживается не всеми. В то же время Британская ассоциация рекомендует всем пациенткам с аномальными ПАП-тестами кольпоскопию не только шейки матки, но и влагалища и вульвы [19, 23–25].

Инвазивный РШМ чаще встречается у ВИЧ-инфицированных женщин и рассматривается как СПИД-индикаторное заболевание. Данные показывают, что у женщины с ВИЧ-инфекцией чаще регист­рируют РКШ, чем у ВИЧ-отрицательных женщин, и именно на более поздних стадиях заболевания с менее благоприятным прогнозом. Прогрессирование рака у этих пациенток является более быстрым и, по мнению исследователей [26, 27], он менее восприимчив к терапии, повышена частота рецидивов.

Влияние АРТ на РКШ и CIN остается неясным. По мнению некоторых исследователей [28], АРТ не меняет скорости развития цервикальной патологии папилломавирусной этиологии в отличие от других СПИД-индикаторных заболеваний. Но часть исследователей отмечает регрессию патологических изменений шейки матки у ВИЧ-положительных женщин после назначения АРТ.

В России, согласно рекомендациям [29], ВИЧ-пози­тивных женщин при постановке на учет осматривает гинеколог, проводится ПАП-тест. Если в течение последних (предшествующих) 3 месяцев было проведено данное исследование и не было выявлено отклонений, то его не повторяют. В дальнейшем консультация гинеколога проводится каждые 12 месяцев при уровне СD4+-лимфоцитов более 200 клеток/мкл и каждые 6 месяцев, если уровень CD4+-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл. ПАП-тест проводят по графику осмотров гинеколога. Четких рекомендаций о проведении кольпоскопии и теста на ВПЧ у ВИЧ-инфицированных женщин в России нет. Вакцинация против ВПЧ не является обязательной [29]. Имеются данные, что вакцина в целом безопасна и хорошо переносится ВИЧ-инфицированными. В некоторых исследованиях [30] было, однако, замечено, что молодые женщины в отсутствие АРТ имели более слабый иммунный ответ на вакцину, чем женщины на фоне АРТ.

В настоящий момент проблема недостаточного охвата скринингом ВИЧ-инфицированных женщин связана с тем, что они не всегда обращаются в женские консультации, а центры СПИДа в некоторых регионах не могут предоставить данные услуги в связи с особенностями финансирования.

Отсутствие в России четких рекомендаций о проведении кольпоскопии и теста на ВПЧ у ВИЧ-инфицированных женщин, а также недостаточный охват таких пациенток скринингом требуют разработки алгоритмов наблюдения и внедрения профилактических программ.

Изучение распространенности онкогинекологической патологии, связанной с ВПЧ, и клинических особенностей течения данной патологии у ВИЧ-позитивных женщин необходимо для совершенствования системы наблюдения и оказания медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией.