Онкогинекологическая патология папилломавирусной этиологии у ВИЧ-инфицированных женщин


Попова А.А., Степанова А.Г., Покровская А.В.

1Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва; 2Российский университет дружбы народов, Москва
У ВИЧ-инфицированных женщин по сравнению с ВИЧ-негативными чаще встречаются цервикальная интраэпителиальная неоплазия и рак шейки матки даже после поправки на такие факторы риска, как возраст и сексуальное поведение. У ВИЧ-инфицированных женщин также чаще встречается плоскоклеточная дисплазия. Основной причиной рака шейки матки является вирус папилломы человека (ВПЧ) с высоким онкогенным риском – 16, 18, 33, 35, 52, 53 типов. ВИЧ-инфицированные женщины подвергаются риску хронической инфекции ВПЧ из-за нарушенной способности элиминировать ВПЧ. Помимо этого, они в 10 раз чаще, чем женщины общей популяции, имеют абнормальные значения ПАП-теста. Отсутствие в России четких рекомендаций о проведении кольпоскопии и теста на ВПЧ у ВИЧ-инфицированных женщин, а также недостаточный охват таких пациенток онкогинекологическим скринингом требуют разработки алгоритмов наблюдения и внедрения профилактических программ.
Ключевые слова: ПАП-тест, цервикальная интраэпителиальная неоплазия, рак шейки матки, вирус папилломы человека, ВИЧ-инфекция

Эпидемия ВИЧ-инфекции в Российской Феде­рации стремительно развивается. Общее число зарегистрированных ВИЧ-инфицированных граждан составило 883 000 человек (по данным на конец 2014 г.), из них более 130 000 человек умерло. Последнее десятилетие развитие эпидемии характеризуется увеличением числа случаев ВИЧ-инфекции, связанных с передачей вируса при гетеросексуальных контактах, и ростом доли женщин среди пациентов с ВИЧ. В 2004–2012 гг. 41–43% новых случаев инфицирования ВИЧ были зарегистрированы среди женщин. По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, в 2012 г. женщины инфицировались ВИЧ преимущественно гетеросексуальным путем (64,5% новых случаев).

В это же время заболеваемость раком шейки матки (РШМ) в Российской Федерации у женщин в возрасте от 15 до 39 лет занимает первое место в структуре раковых заболеваний, опережая рак молочной железы [1]. Основной причиной РКШ является вирус папилломы человека (ВПЧ) с высоким онкогенным риском – 16, 18, 33, 35, 52, 53 типов [2, 3]. Анализ этиологической структуры РШМ и предраковых поражений в России практически не проводится или носит случайный характер в виде небольших единичных исследований. Согласно результатам исследований, опубликованным в российской печати, частота выявления ВПЧ высокого онкогенного риска в предраковых поражениях шейки матки варьировала от 77,5% в Екатеринбурге [4] до 99,5% в Москве [5]. Такие различия можно объяснить отсутствием стандарта методик сбора материала и выявления и типирования ВПЧ.

По мнению многих исследователей, у ВИЧ-инфицированных женщин по сравнению с ВИЧ-негативными чаще встречается цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) и РШМ [6, 7] даже после учета таких факторов риска, как возраст, сексуальное поведение и курение. Плоскоклеточная дисплазия встречается у ВИЧ-инфицированных женщин до 40 раз чаще, и до 20% этих женщин заболевают РШМ в течение 3 лет с момента постановки диагноза ВИЧ-инфекции [8–10].

По данным иностранных исследований [11], ВИЧ-инфицированные женщины подвергаются высокому риску хронической инфекции ВПЧ из-за нарушенной способности элиминировать ВПЧ. У женщин с низким содержанием CD4+-лимфоцитов (например, менее 200 клеток/мкл) регистрируется самый высокий показатель распространенности ВПЧ-инфекции и чаще это именно типы высокого онкогенного риска [12]. Поэтому данная группа женщин подвергается большему риску развития РКШ. У этих пациенток также высок риск цервиковагинальной коинфекции (герпес, кандидоз, бактериальный вагиноз), наличие которой препятствует элиминации вируса [11, 12].

ВИЧ-инфицированные женщины имеют абнормальные значения ПАП-теста в 10 раз чаще, чем женщины общей популяции. Однако ПАП-тесты у этих больных, как сообщается, имеют низкую чувствительность и прогностическую ценность. Таким образом, у них наблюдается цито-гистологическое несоответст­вие. При количестве CD4+-лимфоцитов менее 500 клеток/мкл часто встречаются ложноотрицательные результаты, хотя по данным некоторых исследований, увеличилась частота CIN при снижении количества CD4+-лимфоцитов. В некоторых исследованиях [13–19] отмечено уменьшение риска развития неоплазии у ВИЧ-инфицированных женщин при снижении РНК ВИЧ на фоне антиретровирусной терапии (АРТ).

Большинство смертей от РКШ можно предотвратить путем цервикального скрининга. Все вновь выявленные ВИЧ-инфицированные женщины должны быть осмотрены гинекологом, у них необходимо собрать сексуальный и гинекологический анамнез, провести ПАП-тест. Некоторые исследователи рекомендуют, чтобы ВИЧ-инфици­рованные женщины проходили скрининг РКШ 2 раза в течение первого года после установления диагноза ВИЧ-инфекции, а затем ежегодно, если результаты предыдущих исследований были в норме. Пациентки с отрицательным анализом на ВПЧ и двумя отрицательными первыми результатами цитологии шейки матки могут проходить цитологический скрининг ежегодно. Женщины с высоким количеством ВПЧ должны проходить цитологию шейки матки каждые 6 месяцев. По другим данным, рекомендуется обследование каждые 3 года после начала половой жизни или каждые 3 года после наступления 21 года [19–22].

Опасения по поводу неточности ПАП-тестов и высокой скорости прогрессирования заболеваний побудили некоторых врачей рекомендовать кольпоскопическое исследование как скрининг при первичной оценке. Однако выполнение данного исследования на последующих визитах поддерживается не всеми. В то же время Британская ассоциация рекомендует всем пациенткам с аномальными ПАП-тестами кольпоскопию не только шейки матки, но и влагалища и вульвы [19, 23–25].

Инвазивный РШМ чаще встречается у ВИЧ-инфицированных женщин и рассматривается как СПИД-индикаторное заболевание. Данные показывают, что у женщины с ВИЧ-инфекцией чаще регист­рируют РКШ, чем у ВИЧ-отрицательных женщин, и именно на более поздних стадиях заболевания с менее благоприятным прогнозом. Прогрессирование рака у этих пациенток является более быстрым и, по мнению исследователей [26, 27], он менее восприимчив к терапии, повышена частота рецидивов.

Влияние АРТ на РКШ и CIN остается неясным. По мнению некоторых исследователей [28], АРТ не меняет скорости развития цервикальной патологии папилломавирусной этиологии в отличие от других СПИД-индикаторных заболеваний. Но часть исследователей отмечает регрессию патологических изменений шейки матки у ВИЧ-положительных женщин после назначения АРТ.

В России, согласно рекомендациям [29], ВИЧ-пози­тивных женщин при постановке на учет осматривает гинеколог, проводится ПАП-тест. Если в течение последних (предшествующих) 3 месяцев было проведено данное исследование и не было выявлено отклонений, то его не повторяют. В дальнейшем консультация гинеколога проводится каждые 12 месяцев при уровне СD4+-лимфоцитов более 200 клеток/мкл и каждые 6 месяцев, если уровень CD4+-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл. ПАП-тест проводят по графику осмотров гинеколога. Четких рекомендаций о проведении кольпоскопии и теста на ВПЧ у ВИЧ-инфицированных женщин в России нет. Вакцинация против ВПЧ не является обязательной [29]. Имеются данные, что вакцина в целом безопасна и хорошо переносится ВИЧ-инфицированными. В некоторых исследованиях [30] было, однако, замечено, что молодые женщины в отсутствие АРТ имели более слабый иммунный ответ на вакцину, чем женщины на фоне АРТ.

В настоящий момент проблема недостаточного охвата скринингом ВИЧ-инфицированных женщин связана с тем, что они не всегда обращаются в женские консультации, а центры СПИДа в некоторых регионах не могут предоставить данные услуги в связи с особенностями финансирования.

Отсутствие в России четких рекомендаций о проведении кольпоскопии и теста на ВПЧ у ВИЧ-инфицированных женщин, а также недостаточный охват таких пациенток скринингом требуют разработки алгоритмов наблюдения и внедрения профилактических программ.

Изучение распространенности онкогинекологической патологии, связанной с ВПЧ, и клинических особенностей течения данной патологии у ВИЧ-позитивных женщин необходимо для совершенствования системы наблюдения и оказания медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией.


Литература


  1. Аксель Е.М., Давыдов М.И. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2009 году. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН 2011; 22(3): 45–77.

  2. Munoz N., Bosch F.X., Castellsague X., Diaz M., de Sanjose S., Hammouda D. et al. Against which human papillomavirus types shall we vaccinate and screen? The international perspective. Int. J. Cancer. 2004; 111: 278–285.

  3. Khan M.J., Castle P.E., Lorincz A.T., Wacholder S., Sherman M., Scott D.R. et al. The elevated 10-year risk of cervical precancer and cancer in women with human papillomavirus (HPV) type 16 or 18 and the possible utility of type-specific HPV testing in clinical practice. J. Natl. Cancer Inst. 2005; 97: 1072–1079.

  4. Евстигнеева Н.П. Moлекулярное генотипирование вируса папилломы человека в Уральском регионе. Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2007.

  5. Комарова Е.В., Минкина Г.Н., Гаврикова М.В., Фириченко С.В., Храмова О.К., Шипулина О.Ю. и др. Роль ВПЧ-тестирования и генотипирования в диагностике цервикальных интраэпителиальных неоплазий. Медицина критических состояний 2010; 1: 26–29.

  6. Clifford G.M., Goncalves M.A., Franceschi S., HPV and HIV Study Group. Human papillomavirus types among women infected with HIV: a meta-analysis. AIDS 2006; 20(18): 2337–2344.

  7. Moodley J.R., Hoffman M., Carrara H., Фириченко С.В., Храмова О.К., Шипулина О.Ю. et al. HIV and pre-neoplastic and neoplastic lesions of the cervix in South Africa: a case-control study. BMC Cancer 2006; 6: 135.

  8. Ahdieh L., Muñoz A., Vlahov D., Trimble C.L., Timpson L.A., Shah K. Cervical neoplasia and repeated positivity of human papillomavirus infection in human immunodeficiency virus-seropositive and -seronegative women. Am. J. Epidemiol. 2000; 151(12): 1148–1157.

  9. Maiman M. Management of cervical neoplasia in human immunodeficiency virus-infected women. J. Natl. Cancer Inst. Monogr. 1998; 23: 43–49.

  10. Ellerbrock T.V., Chiasson M.A., Bush T.J., Sun X.W., Sawo D., Brudney K. et al. Incidence of cervical squamous intraepithelial lesions in HIV-infected women. JAMA 2000; 283(8): 1031–1037.

  11. Barnett D., Walker B., Landay A., Denny T.N. CD4 immunophenotyping in HIV infection. Nat. Rev. Microbiology 2008; 6(11 Suppl): S7–S15.

  12. Duerr A., Paramsothy P., Jamieson D.J., Heilig C.M., Klein R.S., Cu-Uvin S. et al.; HIV Epidemiology Research Study. Effect of HIV infection on atypical squamous cells of undetermined significance. Clin. Infect. Dis. 2006; 42(6): 855–861.

  13. Ellerbrock T.V., Chiasson M.A., Bush T.J., Sun X.W., Sawo D., Brudney K. et al. Incidence of cervical squamous intraepithelial lesions in HIV-infected women. JAMA 2000; 283(8): 1031–1037.

  14. Micheletti A.M., Dutra V.F., Murta E.F., Paschoini M.C., Silva-Vergara M.L., Barbosa e Silva G. et al. Cervicovaginal cytological abnormalities in patients with human immunodeficiency virus infection, in relation to disease stage, CD4 cell count and viral load. Diagn. Cytopathol. 2009; 37(3): 164–169.

  15. Massad L.S., Xie X., Greenblatt R.M., Minkoff H., Sanchez-Keeland L., Watts D.H. et al. Effect of Human Immunodeficiency Virus Infection on the Prevalence and Incidence of Vaginal Intraepithelial Neoplasia. Obstet. Gynecol. 2012; 119(3): 582–589.

  16. Shrestha S., Sudenga S.L., Smith J.S., Bachmann L.H., Wilson C.M., Kempf M.C. The impact of highly active antiretroviral therapy on prevalence and incidence of cervical human papillomavirus infections in HIV-positive adolescents. BMC Infect. Dis. 2010; 10: 295.

  17. Hanisch R.A., Sow P.S., Toure M., Dem A., Dembele B., Toure P. et al. Influence of HIV-1 and/or HIV-2 infection and CD4 count on cervical HPV DNA detection in women from Senegal, West Africa. J. Clin. Virol. 2013; 58(4): 696–702.

  18. Baranoski A.S., Horsburgh R.C., Cupples L.A., Aschengrau A., Stier E.A. Risk Factors for Nonadherence with Pap Testing in HIV-Infected Women. J. Womens Health (Larchmt) 2011; 20(11): 1635–1643.

  19. Baranoski A.S., Stier E.A. Factors Associated with Time to Colposcopy After Abnormal Pap Testing in HIV-Infected Women. J. Womens Health (Larchmt) 2012; 21(4): 418–424.

  20. Massad L.S., D’Souza G., Tian F., Minkoff H., Cohen M., Wright R.L. et al. Negative predictive value of pap testing: implications for screening intervals for women with human immunodeficiency virus. Obstet. Gynecol. 2012; 120(4): 791–797.

  21. Chung M.H., McKenzie K.P., De Vuyst H., Richardson B.A., Rana F., Pamnani R. et al. Comparing Papanicolau smear, visual inspection with acetic acid and human papillomavirus cervical cancer screening methods among HIV-positive women by immune status and antiretroviral therapy. AIDS 2013; 27(18): 2909–2919.

  22. Saslow D., Runowicz C.D., Solomon D., Moscicki A.B., Smith R.A., Eyre H.J. et al.; American Cancer Society. American Cancer Society guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer. CA Cancer J. Clin. 2002; 52(6): 342–362.

  23. Massad L.S., Schneider M.F., Watts D.H., Strickler H.D., Melnick S., Palefsky J. et al. HPV testing for triage of HIV-infected women with papanicolaou smears read as atypical squamous cells of uncertain significance. J. Womens Health (Larchmt). 2004; 13(2): 147–153.

  24. Morris E.J., Bates S. Audit of cervical cytology in HIV-positive women. Int. J. STD AIDS 2007; 18(2): 126–127.

  25. ACOG. Cervical cytology screening. ACOG Practice Bulletin 2003: 417–427.

  26. WHO. Comprehensive cervical control: a guide to assential practice. Geneva: WHO, 2006.

  27. De Vuyst H., Lillo F., Broutet N., Smith J.S. HIV, human papillomavirus, and cervical neoplasia and cancer in the era of highly active antiretroviral therapy. Eur. J. Cancer Prev. 2008; 17(6): 545–554.

  28. Goldie S.J., Kuntz K.M. A potential error in evaluating cancer screening: a comparison of 2 approaches for modeling underlying disease progression. Med. Decis Making. 2003; 23(3): 232–241.

  29. Покровский В.В., Юрин О.Г., Кравченко А.В., Беляева В.В., Канестри В.Г., Афонина Л.Ю. и др. Протоколы диспансерного наблюдения и лечения больных ВИЧ-инфекцией. Эпидемиол. инфекц. болезни. Актуал. вопр. 2013; 6(приложение). 28 с.

  30. Kahn J.A., Xu J., Kapogiannis B.G., Rudy B., Gonin R., Lui N. et al. Immunogenicity and safety of the human papillomavirus 6, 11, 16, 18 vaccine in HIV-infected young women. Clin. Infect Dis. 2013; 57(5): 735–744.


Об авторах / Для корреспонденции

Для корреспонденции:
Попова Анна Анатольевна – канд. мед. наук, науч. сотр. Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора
Адрес: 111123, Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а
Телефон: +7(495) 366-05-18
Е-mail: asya-med@mail.ru

Сведения об авторах:
Степанова Анна Григорьевна – аспирант каф. инфекционных болезней с курсами эпидемиологии и фтизиатрии Российского университета дружбы народов; lionne22@mail.ru
Покровская Анастасия Вадимовна – канд. мед. наук, науч. сотр. Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора; pokrovskaya_av@mail.ru


Похожие статьи

К содержанию номера

Бионика Медиа