В настоящее время пациенты с гнойно-воспалительными заболеваниями составляют около 40% больных хирургического профиля. Послеоперационные гнойные осложнения развиваются в среднем у 30% больных. Среди послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений наиболее частыми являются раневые. Проблема гнойно-септических послеоперационных осложнений (ГСО) с каждым годом становится все острее, несмотря на достижения науки и практики в области разработки инновационных технологий при осуществлении различных хирургических вмешательств, производства и применения новейших антибиотиков и антисептиков [1]. Это связано в первую очередь с появлением так называемых супербактерий, т. е. бактерий, устойчивых практически ко всем современным антибиотикам. Если в 70-е годы прошлого столетия появились метициллинрезистентные стафилококки (МRSA), то в 2002 г. стали известны ванкомицинрезистентные стафилококки (VRSА), а в 2009—2010 гг. в Европе и Америке, а также у нас в стране стали выявлять микроорганизмы из семейства Enterobacteriаcea, вырабатывающие ферменты металлобеталактомазу и карбопенемазу, расщепляющую антибиотики выбора. Микроорганизмы могут обмениваться внеядерным геном резистентности (R-плазмида), предавая свойство панрезистентности от одного вида к другому [2]. Удельный вес устойчивой оппортунистической микрофлоры год от года растет и составляет до 50—80% от всей выявленной микрофлоры пациентов и внутрибольничной среды в ряде реанимационных и хирургических отделений [3].

06.11.2011 была утверждена новая Национальная концепция профилактики инфекций (далее Концепция), связанных с оказанием медицинской помощи [4]. Национальная концепция вводит понятие «инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи» (ИСМП) как более полно отражающее определение внутрибольничных инфекций (ВБИ). ИСМП — любое клинически распознаваемое заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате оказания ему любых видов медицинской помощи, а также заболевание сотрудника вследствие его профессиональной деятельности. Вместе с тем новая аббревиатура не исключает использование синонимов: ВБИ, госпитальная инфекция, нозокомиальная инфекция, ятрогенная инфекция. ИСМП подлежат учету и регистрации как внутрибольничные инфекции.

Концепция предусматривает:

• совершенствование методологии эпидемиологического надзора;
• совершенствование информационного обеспечения на основе стандартизации:
  • определения случая ИСПМ;
  • проведения микробиологического мониторинга возбудителей;
  • включение вопросов эпидемиологической безопасности в стандарты медицинских манипуляций.

Основными нормативными документами, которыми мы руководствуемся при проведении санитарно-эпидемиологических обследований, являются СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» [III глава «Профилактика внутрибольничных инфекций в стационарах (отделениях) хирургического профиля» и IV глава «Профилактика внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах»] [5].

Если говорить о «классических инфекциях» при внутрибольничном характере их распространения, то в этом случае необходимо руководствоваться многочисленными санитарными правилами по профилактике различных инфекционных заболеваний, в первую очередь гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции, гриппа, кори, краснухи, эпидемического паротита, острых кишечных инфекций и т. д.

Эпидемиологический надзор за внутрибольничными инфекциями — это система мониторинга за динамикой эпидемического процесса ВБИ (заболеваемость, носительство, летальность), факторами и условиями, влияющими на их распространение, анализ, обобщение полученной информации, оценка эпидемической ситуации для разработки профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Эпидемиологический надзор за ВБИ в хирургических стационарах предусматривает:

• выявление, учет и регистрацию ВБИ у пациентов на основе клинических, лабораторных, эпидемиологических и патологоанатомических данных;
• анализ заболеваемости ВБИ у пациентов;
• выявление групп и факторов риска возникновения ВБИ среди пациентов в зависимости от характера и течения основного и сопутствующих заболеваний;
• характеристику лечебно-диагностического процесса (данные о хирургических и других инвазивных манипуляциях);
• данные об антимикробной профилактике и терапии;
• микробиологический мониторинг за возбудителями ВБИ [данные видовой идентификации возбудителей ВБИ, выделенных от пациентов, персонала, из объектов внешней среды, определение чувствительности (резистентности) выделенных штаммов к антимикробным средствам: антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам и др.];
• выявление, учет и регистрацию ВБИ у медицинского персонала;
• анализ заболеваемости ВБИ среди медицинского персонала;
• оценку эффективности проводимых противоэпидемических и профилактических мероприятий.

Стационар должен иметь организационную структуру, обеспечивающую эффективный эпидемиологический надзор за ВБИ и способствующую оптимизации профилактических мероприятий [6].

С целью надзора за ВБИ в стационаре создается комиссия по профилактике ВБИ, полномочия которой распространяются на все подразделения и службы стационара.

В состав комиссии входят: председатель — заместитель главного врача по санитарно-эпидемиологическим вопросам (при его отсутствии — один из заместителей главного врача по лечебной работе), госпитальный эпидемиолог и/или помощник эпидемиолога, главная медицинская сестра, врач-хирург (заведующий одним из хирургических отделений), врач анестезиолог-реаниматолог (заведующий реанимационным отделением), врач-бактериолог, заведующий аптекой, врач-инфекционист, другие специалисты. Заседания комиссии проводят не реже одного раза в квартал.

Основными задачами комиссии по профилактике ВБИ являются:

• анализ эпидемической ситуации на объекте;
• информирование персонала (хирургов, среднее звено) о наличии случаев ГСО; микробном пейзаже отделений; антибиотикоустойчивости господствующей микрофлоры; факторах, способствующих возникновению ГСО;
• разбор случаев ГСО с анализом причин их возникновения;
• принятие решений по результатам эпидемиологического анализа, составление плана мероприятий, координация мероприятий с руководством медицинской организации;
• обеспечение взаимодействия всех служб стационара (отделения).

Комиссия систематически анализирует данные о заболеваемости ВБИ и вносит соответствующие коррективы, координирует мероприятия с администрацией стационара, обеспечивает взаимодействие всех служб стационара, а также взаимодействие с органами и учреждениями государственного санитарно-эпидемиологического надзора.

Порядок учета гнойно-септической инфекции (ГСИ) на объекте предусматривает следующий алгоритм.

Специалист, выявивший случай ВБИ:

• формулирует диагноз в соответствии с Международной статистической классификацией болезней10-го пересмотра (МКБ-10);
• регистрирует в журнале учета инфекционных заболеваний в течение 12 ч после постановки диагноза;
• доводит информацию до заместителя главного врача по противоэпидемическим вопросам для своевременного проведения противоэпидемических или профилактических мероприятий.

Задача эпидемиолога, осуществляющего санитарно-эпидемиологический надзор или экспертизу противоэпидемической работы на объекте — оценить своевременность и полноту регистрации ГСИ, а также комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Перечень основных регистрируемых нозологических форм послеоперационных инфекций по МКБ-10 представлен в приложении 13 СанПиН 2.1.3.2630-10.

Нерешенной на сегодняшний день остается проблема достоверности регистрации послеоперационных ГСИ. Это «больной вопрос» не только для стационаров города Москвы, но и для медицинских организаций в целом по России. Данные официальной статистики — 0,7 на 1000 прооперированных. Фактический показатель по данным активно выявленной заболеваемости превышает официальный более чем в 10 раз и соответствует 10—15%.

Риск возникновения хирургической раневой инфекции зависит от типа оперативных вмешательств («чистые», «условно-чистые», «загрязненные» и «грязные»):

• к «чистым» относят те операции, при которых нет контакта с просветом полого органа и не нарушается асептика;
• «условно-чистые» операции предусматривают вскрытие полого органа, который обладает собственной микрофлорой, чаще всего желудочно-кишечного тракта или просвета дыхательных путей;
• под «загрязненными» операциями подразумевают те, при которых неминуема значительная обсемененность операционных ран;
• «грязные» — группа оперативных вмешательств по поводу гнойных процессов.

Первые две категории оперативных вмешательств относятся к плановой хирургии, две вторые — к экстренной. С точки зрения оценки эпидемиологического благополучия объекта наибольшее значение имеет рост показателя ГСО после плановых операций. Для оценки эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий необходимо вести учет ГСО и рассчитывать показатели по оперативным вмешательствам определенного вида.

В СанПиН 2.1.3.2630-10 впервые указаны допустимые риски возникновения ГСИ после оперативных вмешательств определенного вида:

• для чистых ран — 1—5%;
• для условно чистых — 3—11%;
• для загрязненных — 10—17%;
• для грязных — более 25—27%.

Необходимо учитывать и анализировать заболеваемость ГСИ с целью своевременного принятия целенаправленных мер для ее профилактики. Задача учреждения — не допустить внутрибольничного распространения спорадических случаев инфекции.

Наиболее частые нарушения, способствующие распространению инфекции, которые выявляются при санитарно-эпидемиологическом обследовании:

• применение антибиотиков без учета чувствительности микрофлоры;
• отсутствие практики микробиологического исследования материала в ходе операции для определения чувствительности к антибиотикам;
• нарушение противоэпидемического режима в послеоперационном периоде (перекрестное инфицирование);
• недостаточная обеспеченность одноразовыми расходными материалами (санационными катетерами, шлангами к дыхательной аппаратуре, пленочными покрытиями, одноразовым бельем и пр.).

Подобно тому, как клиницисту для постановки правильного клинического диагноза важно наиболее полно учесть все симптомы заболевания, так эпидемиологу для правильной оценки эпидемической ситуации на объекте важно наиболее полно выявлять и учитывать все детерминанты эпидемического процесса. Это сведения о заболеваемости ГСИ, летальности, данные микробиологического мониторинга о видах и устойчивости микроорганизмов, их ранжирование по частоте выявления, расчет показателей осложнений после определенного вида операций или манипуляций. Все перечисленное — не что иное, как симптомы эпидемической ситуации на объекте.

Перед выходом на объект при плановом санитарно-эпидемиологическом обследовании эпидемиолог проводит определенную подготовку, которая заключается в получении максимальной информации по медицинской организации, а именно: из программы АИС «ОРУИБ» распечатываются эпидемиологические карты по ВБИ за последние полгода (год). Если речь идет об акушерском стационаре, то по программе АИС «ГСИ новорожденных и родильниц» отбирается соответствующая информация о заболеваемости, выделенной микрофлоре от пациентов и из внутрибольничной среды, ее структуре, антибиотикрезистентности отдельных видов микроорганизмов. Если речь идет о внутрибольничных гепатитах, то из программы АИС «Внутрибольничные гепатиты» отбираются сведения о случаях гепатитов, связанных именно с данным учреждением, структуре факторов передачи, т. е. наиболее вероятных факторах заражения или манипуляциях и местах заражения (отделениях). Иными словами проводится определенная подготовительная работа.

Для эпидемиологического обследования на объекте запрашивается следующая документация:

• протоколы совещаний комиссии по контролю за ВБИ;
• данные микробиологического мониторинга;
• журнал учета инфекционных заболеваний (ф-60у/леч);
• количество операций определенного вида помесячно;
• журнал операционного блока за изучаемый период;
• журнал микробиологического обследования пациентов;
• журнал санитарно-бактериологических обследований за год;
• выборка историй болезни пациентов со сроками пребывания в стационаре более 8 дней после плановых операций определенного вида за 1 мес., квартал или полгода в зависимости от мощности стационара.

Затем проводится работа по изучению историй болезни для выявления причин длительной госпитализации в послеопреционном периоде. В историях болезни или журнале операционного блока выясняется место проведения операции (номер операционной, состав хирургической бригады, время операции). В дневнике наблюдений прослеживается динамика состояния пациента, температурные листы, назначения и смена антибиотиков, назначения физиотерапевтических процедур на область операционного шва, наличие или отсутствие микробиологических исследований раневого отделяемого, наличие случаев ревизии операционной раны (повторные операции). Необходимо установить истинный уровень заболеваемости хирургической раневой инфекцией на объекте, для чего выявляются косвенные признаки присоединившейся инфекции.

На основании изучения историй болезни и другой документации составляются аналитические таблицы (см. таблицу), которые используют для ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости за определенный период времени.

Рассчитываются интенсивные показатели на 1000 операций определенного вида.

Сравниваются данные, полученные в ходе эпидемиологического обследования с имеющимися данными эпидемиологического надзора на объекте.

Вместе с тем оценка профилактических мероприятий ИСМП включает не только эпидемиологические, но и санитарно-гигиенические аспекты неспецифической профилактики:

• оценка архитектурно-планировочных решений;
• соблюдение поточности или принципа черно-белого разделения;
• эффективная вентиляция и кондиционирование воздуха;
• безопасные методы обращения с медицинскими отходами;
• внедрение рациональных медицинских технологий и оборудования;
• достаточная обеспеченность лечебно-диагностического процесса одноразовыми изделиями медицинского назначения;
• обеспечение медицинского персонала средствами индивидуальной защиты, спецодеждой;
• внедрение новых защитных антисептических материалов, предохраняющих раневую поверхность от попадания инфекции извне.

После проведенного санитарно-эпидемиологического анализа всего вышеперечисленного, на основании принципов доказательной медицины ставится диагноз эпидемической ситуации на объекте и разрабатываются целенаправленные противоэпдемические и профилактические мероприятия.

Таким образом, комплексный подход к эпидемиологическому надзору за хирургической раневой инфекцией и эпидемиологическому анализу с учетом всех детерминант эпидемического процесса, а также состояния санитарно-гигиенического режима и соблюдения санитарно-эпидемиологических требований в медицинской организации позволит устанавливать причинно-следственные связи возникновения хирургической раневой инфекции в конкретном учреждении (отделении) и разрабатывать целенаправленные меры по их профилактике.