В общей патологии человека нозокомиальные инфекции занимают особое место и представляют на современном этапе серьезную медицинскую и социальную проблему [1–4].

В структуре нозокомиальной патологии примерно 85,0% приходится на долю гнойно-септических инфекций (ГСИ) [4]. Одной из особенностей гнойно-септической патологии является разнообразие этиологических агентов и высокая их резистентность к антибиотикам, поэтому одним из важных элементов системы эпидемиологического надзора за нозокомиальными инфекциями является микробиологический мониторинг, а также мониторинг их чувствительности/резистентности к антибиотикам [5–7].

Одновременно необходимо отметить, что как этиологическая структура, так и уровень антибиотикорезистентности ГСИ во многом зависят от профиля медицинского стационара, возраста больных, методов диагностики и лечения [7–11].

Целью данного исследования является изучение особенностей этиологической структуры и уровня антибиотикорезистентности возбудителей ГСИ в стационарах травматологоческого профиля.

Материалы и методы

Ретроспективному поперечному анализу были подвергнуты 2013 штаммов микроорганизмов, выделенных от пациентов с ГСИ, госпитализированных в Республиканскую травматологическую больницу (Кишинев, Республика Молдова) в 2009–2010 гг. Исследование резистентности/чувствительности штаммов выполнено диско-диффузионным методом. Всего в работе использованы диски к 41 антибиотикам, относящимся к 15 различным группам. В анализе использованы традиционные эпидемиологические методы исследования.

Результаты и обсуждение

1. Характеристика этиологической структуры

Бактериологическое обследование пациентов с ГСИ, госпитализированных в специализированную травматологическую больницу в 2009–2010 гг., показало, что этиологическая структура выделенных микроорганизмов довольно разнообразна и включает 18 видов, из которых 63,2% относятся к грамположительным, 35,56% – к грамотрицательным, а 1,24% – к грибам (табл. 1).

Согласно распределению штаммов, в общей этиологической структуре первое место занимают микроорганизмы рода Staphylococcus, в том числе S. aureus – 39,19% и S. epidermidis – 9,49%. Далее следуют Е. faecalis – 12,76%, P. aeruginosa – 10,68%, E. aerogenes – 8,64%, E. coli – 4,40%, C. diversus – 4,32%, P. vulgaris – 2,58%, C. freundii – 1,89%, K. pneumoniae – 1,54% и другие – 3,46%.

Бактериологическое исследование основных патологических субстратов показало, что в образцах из гнойных ран и в крови преобладают грамположительные микроорганизмы (59,47 и 80,0% соответственно), а в моче – грамотрицательные (60,0%). В содержимом ран чаще обнаруживали микроорганизмы рода Staphylococcus (48,76%), в крови – S. epidermidis (50,0%) и P. aeruginosa (20,0%), а в моче – Е. faecalis (26,66%) и E. coli (26,66%).

В результате бактериологического исследования 1280 пациентов были изолированы 2013 штаммов различных видов микроорганизмов (соотношение 1:1,57), что свидетельствует о полиэтиологическом аспекте очагов ГСИ.

Moноэтиологический характер воспалительного очага ГСИ установлен у 725 пациентов, что составляет 56,64% от общего числа больных или 36,01% от числа изолированных штаммов. От 555 (43,36%) пациентов были изолированы от 2 до 5 видов микроорганизмов или, в целом, 1288 штаммов, что составляет 63,99% от общего количества изолированных штаммов. В том числе у 390 (30,47%) пациентов обнаружены ассоциации из 2 видов микроорганизмов, у 153 (11,95%) – из 3 видов и у 11 (0,86%) – из 4 видов микроорганизмов. У 1 пациента из гнойного очага выделено 5 видов микроорганизмов.

Доминировали в ассоциациях 8 видов микроорганизмов, в том числе из грамположительных микроорганизмов S. aureus (31,52%), Е. faecalis (19,49%), S. epidermidis (5,36%), а из грамотрицательных – P. aeruginosa (10,87%), E. aerogenes (10,25%), Citrobacter (7,37%), E. coli и Proteus – по 5,05%.

Разнообразной оказалась и структура возбудителей в зависимости от профиля отделения. Максимальное число видов микроорганизмов (по 16) было выделено от пациентов, лечившихся в ожоговом отделении и ​​отделении септической хирургии, от больных в отделениях ортопедии и микрохирургии – по 9 видов, от пациентов с патологией позвоночника – 8 видов, в отделении эндопротезирования – 5 видов. Практически во всех профильных отделениях травматологической больницы преобладала грамположительная микрофлора.

В результате анализа структуры микроорганизмов, изолированных от пациентов травматологического профиля с ГСИ, в зависимости от возраста было установлено, что в более молодых возрастных группах у пациентов преобладают грамположительные микроорганизмы, доля которых уменьшается с возрастом с 74,68% (у лиц в возрасте до 20 лет) до 55,17% (у лиц от 70 лет и старше) и, наоборот, в более старших возрастных группах чаще встречаются грамотрицательные микроорганизмы и грибы, доля которых увеличивается с 25,3 и 0,0% соответственно у пациентов в возрасте до 20 лет до 42,67 и 2,15% соответственно у пациентов в возрасте 70 лет и старше (см. рисунок).

В общей структуре возбудителей ГСИ S. aureus и S. epidermidis преобладают у больных молодого возраста. Их удельный вес в структуре ГСИ уменьшается с увеличением возраста пациента: от 49,36% у пациентов в возрасте до 20 лет до 15,8% у пациентов в возрасте 70 лет и старше. Из грамположительных микроорганизмов исключение составляет Е. faecalis, доля которого растет от 10,12% в возрастной группе до 20 лет до 14,65% среди лиц старше 69 лет.

Среди грамотрицательных микроорганизмов одновременно с увеличением возраста пациентов растет удельный вес P. vulgaris – от 0,0% у лиц в возрасте до 20 лет до 6,46% у пожилых людей, а также C. freundii и C. diversus – от 0,0% у лиц в возрасте до 20 лет до 3,0 и 7,75% соответственно у пожилых людей. И наоборот, отмечено небольшое снижение доли кишечной палочки в патологии ГСИ с увеличением возраста пациентов: от 7,59% у лиц до 20 лет до 2,58% у пожилых людей. K. pneumoniae и P. aeruginosa были изолированы из очагов ГСИ примерно пропорционально во всех возрастных группах.

Кроме того, следует отметить, что в зависимости от возраста пациентов варьирует и количество штаммов микроорганизмов, изолированных из патологических очагов. Так, у пациентов молодого возраста в патологических очагах были обнаружены, главным образом, монокультуры микроорганизмов, а у лиц пожилого возраста преобладали ассоциации из 2–5 штаммов микроорганизмов.

2. Исследование чувствительности/резистентности изолированных штаммов к антибиотикам

В результате анализа антибиотикограмм 2013 штаммов микроорганизмов, выделенных в стационарах травматологического профиля от больных с ГСИ, установлено преобладание штаммов, устойчивых к антибиотикам. Обшее число проб тестирования1 на чувствительность к антибиотикам составило 28 232, из них в 49,34% случаев обнаруженные штаммы проявили чувствительность и в 50,66% случаев – устойчивость к антибиотикам.

У грамотрицательных микроорганизмов была выявлена более высокая (57,72% тестов) степень устойчивости к антибиотикам, а чувствительность – только в 42,28% проб. Грамположительные микроорганизмы, наоборот, в 53,91% случаев проявили чувствительность и в 46,09% случаев – устойчивость к антибиотикам. Еще более серьезная ситуация касается грибов (C. аlbicans). Эти штаммы проявили резистентность к противогрибковым препаратам в 93,33% проб, а чувствительность – только в 6,67%.

Важным элементом в медицинской практике является знание спектра чувствительности/устойчивости к антибиотикам различных видов микроорганизмов. По результатам исследования установлено, что в группе грамположительных микроорганизмов наиболее чувствительными к антибиотикам являются стафилококки: S. aureus – 58,50%, S. saprophyticus – 49,12%, S. epidermidis – 48,82%. И наоборот, устойчивость к антибиотикам эти штаммы проявили в 41,50; 50,88 и 51,18% образцов соответственно. Высокую устойчивость к антибиотикам проявили штаммы Е. faecalis (54,7%) и Е. faecium (76,20%).

Что касается грамотрицательных микроорганизмов, то практически все виды микроорганизмов этой группы проявили высокую устойчивость к большинству антибиотиков и, следовательно, низкую чувствительность. Например, штаммы C. diversus проявили устойчивость к антибиотикам в 64,78% проб, K. pneumoniae – в 64,54%, P. aeruginosa – в 62,78%, E. aerogenes – в 56,76%, P. mirabilis – в 54,78%, P. vulgaris – в 52,25% и E. coli – в 46,98%.

Важным компонентом в исследованиях антибиотикорезистентности является определение степени чувствительности/устойчивости возбудителей ГСИ к антибиотикам.

Анализ антибиотикограмм изолированных микроорганизмов (табл. 2) показал, что 40,7% штаммов проявили чувствительность только к 1–5 антибиотикам, 32,8% – к 6–10 антибиотикам и только 21,3% штаммов были чувствительны к широкому спектру антибиотиков – от 11 до 20. Следует также отметить, что 2,8% штаммов оказались чувствительными ко всем испытуемым антибиотикам. С другой стороны, из всех изолированных штаммов 37,2% проявили устойчивость к 1–5 антибиотикам, 34,3% – к 6–10 антибиотикам, 23,5% – к 11–20 антибиотикам и 2,3% штаммов проявили устойчивость ко всем испытуемым антибиотикам.

Основная проблема – наличие полирезистентных штаммов микроорганизмов, которые легко циркулируют в больнице, становясь таким образом основными возбудителями внутрибольничных инфекций и создавая трудности в лечении больных.

Учитывая тот факт, что полирезистентными считаются микроорганизмы, устойчивые к 6 и более антибиотикам, можно констатировать, что в исследованном нами больничном стационаре 60,15% изолированных от пациентов с ГСИ штаммов можно отнести к полирезистентным и только 39,85% – к чувствительным штаммам (см. табл. 2). Значительной полирезистентностью отличаются грамотрицательные микроорганизмы (67,73%), в то время как в группе грамположительных микроорганизмов лишь 55,34% штаммов оказались полирезистентными.

Из грамположительных микроорганизмов выраженная полирезистентность отмечено у Е. faecium (80,0%), Е. fаecalis (73,34%) и S. epidermidis (62,82%), в то время как в группе грамотрицательных микроорганизмов изоляты практически всех видов микроорганизмов являются полирезистентными, в том числе C. diversus (75,86%), P. aeruginosa (74,88%), K. pneumoniae (74,19%), P. mirabilis (70,0%).

Согласно классификации, предложенной В.И. Присакарем и соавт. [9], а также учитывая выявленную чувствительность/полирезистентность штаммов микроорганизмов, изолированных у пациентов с ГСИ, в нашем исследовании 39,9% штаммов могут быть классифицированы как бытовые, 34,27% – как потенциально госпитальные и 25,83% – как госпитальные (табл. 3).

Выводы

1. Этиологическая структура ГСИ в стационарах травматологического профиля характеризуется широким видовым разнообразием. Преобладает грамположительная микрофлора (63,2%), среди которой чаще всего встречаются S. aureus (39,19% от общего числа изолятов), S. epidermidis (9,49%) и E. faecalis (12,76%). Грамотрицательные микроорганизмы составляют 35,56%, из них чаще встречаются P. aeruginosa (10,68%), E. aerogenes (8,64%), Citrobacter (6,21%), E. coli (4,4%).

2. Выявлен выраженный феномен ассоциаций различных видов микроорганизмов, изолированных из патологических очагов. У 43,36% больных были изолированы от 2 до 5 видов микроорганизмов. Доминируют в ассоциациях S. аureus (31,52%), E. faecalis (19,49%), P. aeruginosa (10,87%), E. aerogenes (10,25%) и Citrobacter (7,37%). Монокультуры микроорганизмов в патологическом очаге обнаружены главным образом у молодых пациентов, а ассоциации – у пациентов пожилого возраста.

3. Выявлена высокая устойчивость возбудителей ГСИ к антибиотикам. Это требует внедрения строгой системы мониторинга микробной антибиотикорезистентности и адекватной антибиотикотерапии, что одновременно приведет к снижению риска формирования госпитальных штаммов.