Антибактериальная терапия является неотъемлемым компонентом лечения хирургических инфекций. Тактика выбора антибиотиков определяется реальной клинической задачей, областью хирургической инфекции, предполагаемой этиологией возбудителя инфекции, тяжестью состояния пациента. При выборе антибиотиков для лечения нозокомиальных инфекций необходимо учитывать данные мониторинга этиологии инфекций в конкретном отделении или стационаре. При отсутствии таких данных вероятность адекватного выбора эмпирической антибактериальной терапии существенно снижается [1, 2]. При этом возрастает стоимость антибактериальной терапии из-за необходимости применения в эмпирическом режиме препаратов, имеющих наиболее широкий спектр активности. Здравоохранению ежегодно наносится экономический ущерб на десятки миллионов долларов. Так, по данным американских исследователей, лечение одного пациента с нозокомиальной инфекцией, вызываемой метициллинрезистентным золотистым стафилококком, обходится стационару в 31 400 долларов США [3]. С.Д. Митрохин [4] подчеркивает, что в современных условиях микробиологическая лаборатория является той базой, без которой невозможно организовать эффективную противоэпидемическую работу в стационаре. Также немаловажная роль в этом принадлежит службе клинического химиотерапевта (клинического фармаколога), которая отслеживает результаты проспективного микробиологического мониторинга и своевременно реагирует на изменения в микробном пейзаже хирургических отделений [4]. Необходимо информировать хирургов о результатах микробиологического исследования выделенной от пациентов микрофлоры для выработки тактики применения эмпирической терапии в конкретном отделении для лечения определенных категорий хирургических больных.

Цель настоящей работы – выявить фактическую частоту гнойно-септических осложнений (ГСО) после «условно-чистых» операций в отделениях абдоминальной хирургии на базе конкретного хирургического стационара, их возможные причины и предложить профилактические и противоэпидемические мероприятия.

Материалы и методы

Для активного выявления признаков ГСО были изучены 42 истории болезни пациентов, поступивших для оперативного лечения в 2 отделения абдоминальной хирургии в апреле и мае 2012 г., а также данные микробиологического мониторинга по этим отделениям (177 проб биоматериалов, полученных от пациентов).

Результаты и обсуждение

При обследовании было установлено, что в учреждении ведется микробиологический мониторинг штаммов, выделенных от пациентов и из внешней среды, определяется их устойчивость/чувствительность к антимикробной терапии. Идентификация микроорганизмов проводится до видовой принадлежности. Лаборатория профилактики и лечения бактериальных инфекций обеспечивает определение чувствительности выделенных штаммов микроорганизмов к антибиотикам, применяемым в организации.

Антибактериальная профилактика проводится в зависимости от степени риска развития инфекционных осложнений (по классификации хирургических ран). Время введения начальной дозы антибактериального средства – за 20–30 мин до начала оперативного вмешательства, во время вводного наркоза, что отражается в анастезиологической карте. Лицами, ответственными за проведение антибиотикопрофилактики, являются лечащий врач и клинический фармаколог.

В операционном блоке есть условия для взятия материала на микробиологические исследования. В случае невозможности немедленной отправки материала в лабораторию (выходные, праздничные дни, ночное время суток) предусмотрены холодильники, термостаты (в отделении клинической лаборатории).

Разработаны формы направлений материала на микробиологическое исследование, а также протоколы назначения и использования антибактериальных препаратов.

По журналу регистрации инфекционных заболеваний (уч. ф. № 60-леч.) за 11 мес. 2012 г. в медицинской организации зарегистрировано 14 случаев послеоперационных осложнений. Из первого отделения абдоминальной хирургии официально зарегистрировано 9 случаев осложнений (перитонит –3, абсцесс – 1, нагноение послеоперационной раны – 5), из второго отделения абдоминальной хирургии – 2 (нагноение послеоперационной раны), из отделения торакальной хирургии – 2 (нагноение послеоперационной раны), из отделения сердечно-сосудистой хирургии 1 (нагноение послеоперационной раны).

Число оперативных вмешательств по стационару с января по ноябрь 2012 г. составило 2808, официальный показатель послеоперационных осложнений – 0,5% или 5,0 0/000. За этот же период 2012 г. число операций по первому отделению абдоминальной хирургии составило 693, показатель – 1,4%; по второму отделению абдоминальной хирургии – 202, показатель – 1%; по отделению торакальной хирургии – 265, показатель – 0,8%; по отделению сердечно-сосудистой хирургии – 314, показатель – 0,3%.

Критерием случайной выборки историй болезни явился срок пребывания пациентов в стационаре после операции более 8 дней (средний послеоперационный период). Из представленных 42 историй болезни в 12 были выявлены признаки, не исключающие ГСО.

Число историй болезни и число операций по отделениям представлены в таблице.

По первому отделению абдоминальной хирургии из 10 историй болезни, отобранных за апрель 2012 г., в 3 выявлены признаки, не исключающие ГСО:

1. Пациентка И. Поступила 10.04, операция проведена 19.04, выписана 27.04. С 22.04 по 27.04 температура 37,5 °С. Данные УЗИ от 23.04: умеренное количество жидкости в брюшной полости. Материал на микробиологическое исследование не взят. Пациентка получала ципрофлоксацин. 02.05 поступила в стационар повторно в связи с тяжестью состояния. Из материала, взятого на бакпосев, выделена ассоциация микроорганизмов Еnterococcus faecalis и Escherichia coli, устойчивых к антибиотикам, которыми проводили профилактику и лечение. Исходя из данных микробиологического мониторинга, можно предположить, что пациентка является носителем устойчивой к фторхинолонам госпитальной микрофлоры, которая занимает первые ранговые места по частоте высева по данному отделению.
2. Пациентка Т. Поступила 19.04, операция проведена 28.04, выписана 10.05. 03.05 поднялась температура. Данные УЗИ от 03.05 и 05.05: свободная жидкость в брюшной полости, количество которой увеличивается в динамике. Материал на бакпосев не взят.
3. Пациентка Д. Поступила 09.04, операция проведена 18.04, выписана 26.04. 21.04, на третьи сутки после операции, отмечено повышение температуры до 37,8 °С, назначены физиотерапевтические процедуры на область послеоперационного шва. 26.04 выписана со швами под наблюдение хирурга по месту жительства.

Расчетный показатель ГСО за апрель по данному отделению по «условно-чистым» операциям составил 3,7%, что не превышает допустимого риска осложнений (3–11%) [5].

За май 2012 г. по этому отделению из 11 историй болезни в 2 выявлены признаки, не исключающие ГСО:

1. Пациент Ф. Поступил 10.05 на повторную операцию, которая проведена 21.05, выписан 01.06. С 23 по 30.05 отмечена гипертермия 37,8 –37,6 °С. Жидкость из дренажа на бакпосев не взята.
2. Пациент К. Поступил 16.04, операция проведена 02.05, выписан 14.05. Левосторонний пневмоторакс. Из плевральной полости отсосано 500,0 мл жидкости. Материал на бакпосев не взят.

Показатель ГСО по «условно-чистым» операциям за май по данному отделению составил 3,0%.

По второму отделению абдоминальной хирургии из 12 историй болезни, отобранных за апрель, в 3 выявлены клинические признаки, не исключающие ГСО:

1. Пациентка Г. Поступила 02.04, операция проведена 26.04, выписана 12.05. 03.05 из дренажа холедоха выделена микробная ассоциация Еnterococcus faecium и Klebsiella pneumonia в титре 105 КОЕ/мл, устойчивая к ципрофлоксацину.
2. Пациентка Б. Поступила 30.03, операция проведена 16.04, выписана 26.04. 19.04 повышение температуры до 38,5 °С, мокнущая повязка. По данным компьютерной томографии отмечено значительное количество жидкости в области малого таза, в плевральной полости также обнаружено 600,0 мл жидкости. Данные бакпосева отсутствуют.
3. Пациентка Ч. Поступила 28.03, операция проведена 16.04, выписана 11.05. 01.05 повышение температуры до 38 °С. 03.05 из жидкости дренажа выделен Еnterococcus faecalis 108 КОЕ/мл.

Показатель ГСО за апрель по «условно-чистым» операциям по данному отделению составил 6,7%.

За май 2012 г. по этому отделению из 9 историй болезни в 4 выявлены признаки, не исключающие послеоперационное осложнение:

1. Пациентка З. Поступила 23.04, операции проведены 12.05, 15.05, 09.06, 13.06. Выписана 25.07. Была отмечена длительная гипертермия (38,0–37,8 °С). Жидкость в плевральной полости, гематома поддиафрагмального пространства. Эффективным было только лечение ванкомицином. По результатам микробиологического мониторинга выделены Еnterococcus faecalis и Staphylococcus epidermidis, чувствительные только к ванкомицину.
2. Пациент С. Поступил 26.04, операция проведена 24.05, выписан 04.06. С 29.05 по 03.06 отмечена субфибрильная температура (37,5 °С).
3. Пациент Р. Поступил 05.05, операция проведена 23.05, выписан 05.06. В послеоперационном периоде по дренажу отошло 300,0 мл жидкости. Материал на микробиологическое исследование не взят.
4. Пациентка Ф. Поступила 03.05, операция проведена 17.05, выписана 29.05. С 23 по 24.05 отмечена гипертермия (37,8 °С).

Показатель ГСО за май по «условно-чистым» операциям по данному отделению составил 10,3%. Таким образом, частота ГСО в изучаемых отделениях колебалась от 3,0 до 10,3%.

Результаты микробиологического мониторинга по первому отделению абдоминальной хирургии

Поступило 34 пробы биоматериала от пациентов, из них раневое отделяемое – 26,5%; моча –14,7%; пунктат – 14,7%; отделяемое дренажа – 14,7%; посев катетера от пациента, плевральная жидкость и кровь – по 2,9%. Положительные результаты в 100% случаев были получены из мокроты, катетера, в 80% случаев – из раневого отделяемого, пунктатов, отделяемого дренажа. Всего положительных находок по этому отделению – 67,6% (23 пробы из 34). Было выделено 38 культур. На первом месте по частоте высева Еnterococcus faecalis (23,7%), на втором – Staphylococcus epidermidis (18,4%), на третьем – Escherichia coli (10,5%).

Исследуемые штаммы Еnterococcus faecalis в 57% случаев были устойчивы к традиционно применяемому в отделении ципрофлоксацину, в 100% случаев – к левофлоксацину, в 16,7% случаев – к амоксициллину.

Staphylococcus epidermidis устойчив к оксациллину в 83,3% случаев (часто это природная устойчивость), к левофлоксацину – в 75%, к ципрофлоксацину – в 40%.

Escherichia coli в 66,7% случаев устойчива к ципрофлоксацину, цефтазидиму, цефотаксиму, цефепиму.

Кроме того, от пациентов отделения было иллюминировано 16 микробных ассоциаций, что составляет примерно 70% от числа положительных проб (23). В 1 случае микробная ассоциация была представлена четырьмя микроорганизмами: Еnterococcus faecium, Enterobacter sp.,Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa (6,3%) и в 3 случаях – тремя (18,8%).

Результаты микробиологического мониторинга по второму отделению абдоминальной хирургии

Всего было отобрано 143 пробы биоматериала, из них отделяемое дренажа – 25,2%, пунктат – 18,2%, кровь, моча – 17,5%, раневое отделяемое – всего 6,3% (9 проб).

Положительные находки по этому отделению составили 58,7% (84 пробы из 143). Было выделено 136 культур. На первом месте по частоте высева, как и в первом отделении абдоминальной хирургии – Еnterococcus faecalis (19,1%), на втором – Escherichia coli (11,8%), затем следуют Candida sp. (8,8%), Staphylococcus epidermidis, Klebsiella pneumonia и Staphylococcus aureus – по 8,1%.

Исследуемые штаммы Еnterococcus faecalis в 42,3% случаев устойчивы к ципрофлоксацину – традиционно применяемому антибиотику, относящемуся к группе фторхинолонов для профилактики ГСО у пациентов с инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи (ИСМП). Escherichia coli более чем в половине случаев устойчива к фторхинолонам, в одном случае выявлена устойчивость к карбопинемам (имипинему и меропинему). Устойчивость к ципрофлоксацину и левофлоксацину в большинстве случаев определяется также у Klebsiella pneumonia, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa.

Из 84 проб была иллюминирована 51 микробная ассоциация, что составляет примерно 70% от числа положительных проб. Четырьмя микроорганизмами представлено 6 (11,7%) микробных ассоциаций, тремя – 14 (27,4%).

По результатам микробиологического мониторинга по изучаемым отделениям первое ранговое место по частоте высева занимает Еnterococcus faecalis (23,7%), второе – Staphylococcus epidermidis (18,4%), третье – Escherichia coli (10,5%). Исследуемые штаммы Еnterococcus faecalis в 57% случаев устойчивы к традиционно применяемому в отделениях ципрофлоксацину, в 100% случаев – к левофлоксацину, в 16,7% случаев – к амоксициллину. Staphylococcus epidermidis – в 75% случаев к левофлоксацину, в 40% – к ципрофлоксацину. Escherichia coli более чем в 50% случаев устойчива к фторхинолонам. Кроме того, 70% положительных проб были представлены микробными ассоциациями.

По результатам ретроспективного эпидемиологического анализа можно предположить с большой степенью вероятности, что микроорганизмы, выделяемые от пациентов, длительно находящихся на стационарном лечении, занимающие первые места по частоте высевов и устойчивые к традиционно применяемым в отделениях антибиотикам из группы фторхинолонов, являются представителями госпитальной микрофлоры (Еnterococcus faecalis, Escherichia coli). 70% изолятов, полученных от пациентов этих отделений за 11 мес. 2012 г., представлены микробными ассоциациями, что связано со спецификой оперативных вмешательств (брюшная полость), но может свидетельствовать и о неадекватной антимикробной терапии, без учета данных микробиологического мониторинга, и о погрешностях в соблюдении противоэпидемического режима в послеоперационном периоде, что способствует перекрестному инфицированию (отсутствие фартуков в перевязочных, не всегда эффективная обработка перевязочного стола, рук хирургов и пр.).

На основании эпидемиологического анализа было рекомендовано:

1. Заместителю главного врача по лечебной работе – в целях уменьшения риска колонизации пациентов госпитальной микрофлорой по возможности сокращать сроки их пребывания в хирургических отделениях до операции. Оборудовать рабочее место заместителя главного врача по противоэпидемической работе АИС «История болезни» для эффективного проспективного наблюдения за сроками выписки пациентов после оперативных вмешательств, ходом течения послеоперационного периода, данными микробиологических исследований или отсутствием таковых.
2. Заместителю главного врача по противоэпидемической работе – по результатам оперативного и ретроспективного анализа выявлять причины и условия, способствующие возникновению ГСО, и организовывать целенаправленные профилактические и противоэпидемические мероприятия.
3. Заведующим хирургическими отделениями – о случаях, не исключающих послеоперационные хирургические осложнения (гипертермия в послеоперационном периоде, увеличивающееся количество жидкости по дренажам, скопление жидкости в полостях по данным УЗИ и компьютерной томографии и т. п.), докладывать заместителю главного врача по противоэпидемической работе; регистрировать их в Отделе государственной регистрации инфекционных заболеваний (ОГРИЗ); разбирать на заседаниях комиссии по профилактике ИСМП для установления причин послеоперационных осложнений и разработки профилактических мероприятий. Проводить взятие материала на микробиологическое исследование во время ревизии хирургических ран, повторных операций, а также при отрицательной динамике клинических проявлений, не исключающих ГСО.
4. Клиническим фармакологам – пересмотреть использование цепрофлаксацина в отделениях, где к данному препарату сформировалась устойчивая госпитальная микрофлора. При проведении повторных операций учитывать, что пациенты поступают с микрофлорой, устойчивой к препаратам, применявшимся для профилактики осложнений раннее, и использовать антимикробные средства из других фармакологических групп. Шире использовать данные отчетов микробиологической лаборатории.

Выводы

1. Показатели активно выявленной заболеваемости в изучаемых отделениях превышают официальный показатель по медицинской организации (0,5%) в 7–20 раз.
2. Микроорганизмы, выделяемые от пациентов этих отделений, длительно находящихся на стационарном лечении, и занимающие первые места по частоте высевов (Еnterococcus faecalis, Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli), устойчивы к традиционно применяемым антибиотикам из группы фторхинолонов и, вероятнее всего, являются представителями госпитальной микрофлоры.
3. Высокий показатель микробных ассоциаций, полученных от пациентов, в ряде случаев связан со спецификой оперативных вмешательств (брюшная полость), но вместе с тем может свидетельствовать о неадекватной антимикробной профилактике и терапии, а также о нарушениях противоэпидемического режима, допущенных в послеоперационном периоде.