Актуальность проблемы рожи не вызывает сомнений в связи с тем, что заболеваемость остается стабильно высокой на протяжении последних тридцати лет, по-прежнему отличается склонностью к частым и упорным рецидивам с развитием тяжелых осложнений, зачастую приводящих к инвалидизации. Рецидивы рожи, по данным разных авторов [1, 2], отмечаются у 16–50% пролеченных больных.

Рожа занимает одно из значительных мест в структуре инфекционной патологии взрослых, не имеет тенденции к снижению заболеваемости, которая составляет в настоящее время в Европейской части России 150–200 случаев на 100 тыс. населения [3, 4].

Многие авторы [2, 4–7] отмечают, что β-гемолитический стрептококк группы А вызывает заболевание рожей только при наличии определенных факторов риска. К ним относятся сахарный диабет, нарушение лимфо- и кровообращения, трофики кожи, патологии со стороны ЛОР-органов, бронхолегочной и мочевыводящей систем, сидячая работа, некоторые вредные привычки (алкоголизм, курение, наркомания), нарушение целостности кожи или слизистых оболочек, микотическое поражение стоп и др.

Несмотря на большое количество работ, посвященных вопросам патогенеза, диагностики и лечения рожи, в настоящее время нет достоверных данных о накоплении токсических веществ эндогенной и экзогенной природы в организме больных и перераспределении этих веществ в биологических средах организма.

Общепризнанными лабораторными маркерами эндогенной интоксикации являются вещества низкой и средней молекулярной массы (ВН и СММ) и их белковая составляющая – олигопептиды (ОП), определяемые в различных биологических жидкостях организма [8–11].

При острых патологических процессах выявлены закономерные фазы развития эндогенной интоксикации, заключающиеся в количественном нарастании и перераспределении ВН и СММ между плазмой и эритроцитами, а также выведении их с мочой. С целью увеличения информативности были введены коэффициенты К1, К2 и К3, при вычислении которых можно оценить стадию эндогенной интоксикации [8, 12] .

В соответствии с этим были выделены 4 стадии эндогенной интоксикации [8, 12].

1-я – реактивно-токсическая (стадия компенсации) – возникает в ответ на формирование первичного деструктивного очага; 2-я – стадия выраженной токсемии; 3-я – стадия мультиорганной дисфункции как следствия тяжелого повреждения эндотоксинами различных органов и систем с развитием их функциональной декомпенсации; 4-я – стадия необратимых изменений или терминальная.

Целью работы явилось изучение динамики показателей эндогенной интоксикации и характеристика ее стадий у больных рожей в зависимости от периода заболевания, кратности течения и наличия сопутствующих заболеваний.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 112 больных рожей в возрасте от 37 до 72 лет. Из них у 17 пациентов заболевание протекало в легкой форме, у 26 – в тяжелой, у остальных 69 – в среднетяжелой форме. У 98 больных местный очаг локализовался на нижних конечностях, у остальных – на лице. По кратности течения больные распределились следующим образом: первичная и повторная рожа (острые формы) наблюдалась у 42 больных, у 70 – частые (не менее 3 за год) рецидивы (хроническая форма). У 42 больных имелась эритематозная форма рожи, у 7 – эритематозно-геморрагическая, у 59 – эритематозно-буллезная, у 4 – буллезно-геморрагическая. У 94 больных имелся неблагоприятный преморбидный фон (сахарный диабет, нарушение лимфо- и кровообращения, алкоголизм, микотическое поражение стоп, обострение сопутствующей бактериальной инфекции и др.). В контрольную группу вошли 30 здоровых лиц из числа студентов и доноров, сопоставимые по полу и возрасту с обследованными больными.

Определяли уровень ВН и СММ у обследованных больных по методу М.Я. Малаховой [8] в модификации О.Л. Гребневой и соавт. [13], а также содержание ОП по методу O.N. Lowry [14] в плазме крови, эритроцитах и моче. Вычисляли интегральный индекс интоксикации (ИИ), коэффициенты интоксикации и оценивали стадию эндогенной интоксикации. Больные были обследованы в периоде разгара заболевания (при поступлении), угасания клинических симптомов (в среднем на 5–6-й день пребывания в стационаре) и ранней реконвалесценции (при выписке). Полученные результаты были обработаны с помощью компьютерных программ Microsoft Exel и Statistica с применением метода вариационной статистики, регрессивного и корреляционного анализа.

Результаты и обсуждение

В ходе исследований выявлено, что у обследованных больных по сравнению с контрольной группой в периоде разгара заболевания концентрация ВН и СММ была достоверно максимально повышена во всех исследуемых жидкостях организма. При этом уровень ВН и СММ был выше соответствующих норм в плазме в среднем в 1,4, в эритроцитах – в 1,3, а в моче – в 1,8 раза. У незначительного количества больных исследуемые показатели оказались близки к норме (табл. 1).

Таблица 1.

Примечание. Здесь и в табл. 2–5: периоды заболевания: I – разгар; II – угасание клинических симптомов; III – ранняя реконвалесценция. Достоверность различий: р – по отношению к контрольной группе; р1 –по отношению к предыдущему периоду; р2 – по отношению к среднетяжелому течению; р3 – по отношению к соответствующему периоду при острой форме заболевания; р4 – по отношению к соответствующему периоду при наличии сопутствующей патологии.

В периоде угасания клинических симптомов, параллельно с улучшением общего состояния, нормализацией температуры, уменьшением местных проявлений уровень ВН и СММ снижался, но оставался достоверно выше по сравнению с контролем и показателями в периоде разгара заболевания. В периоде ранней реконвалесценции у обследованных больных концентрация ВН и СММ во всех средах, кроме плазмы крови, возвращалась к норме, тогда как в плазме оставалась достоверно выше (см. табл.1). Была обнаружена зависимость изученных показателей от тяжести течения заболевания. Более выраженные изменения наблюдались при тяжелом, а наименее выраженные – при легком течении рожи. При этом у больных с тяжелым течением в периоде разгара заболевания уровень ВН и СММ в плазме крови превышал нормальные показатели в 1,7 раза, концентрация ВН и СММ в эритроцитах была выше нормы в 1,4 раза, в моче – в среднем в 1,9 раза. Наиболее информативным показателем является уровень ВН и СММ в плазме крови, так как изменения именно этого показателя наиболее зависимы от тяжести течения заболевания. Отсутствие достоверных различий между содержанием ВН и СММ в моче в периоде разгара заболевания при среднетяжелом и тяжелом течении, в отличие от ВН и СММ в плазме и эритроцитах, свидетельствует о недостаточной детоксикационной функции почек, что является одним из факторов, определяющих тяжесть течения заболевания (табл. 2).

Таблица 2.

При легком течении рожи возвращение к норме концентрации ВН и СММ в плазме крови и эритроцитах наблюдалось уже в периоде угасания клинических симптомов, а в моче – в периоде ранней реконвалесценции. При среднетяжелом течении заболевания нормализация показателей происходила в периоде ранней реконвалесценции во всех исследуемых жидкостях организма, а при тяжелом течении – лишь в эритроцитах и моче (см. табл.2).

Изменения содержания ОП в биологических жидкостях организма были аналогичными. Обследование больных в периоде разгара клинических симптомов показало наибольшее (почти в 2 раза в сравнении с нормой) увеличение уровня ОП в плазме крови, в 1,2 раза – в эритроцитах и в 1,7 раза – в моче. В динамике заболевания в периоде угасания клинических симптомов уровень ОП снижался во всех средах, но оставался достоверно выше нормы. В периоде ранней реконвалесценции происходило возвращение к норме изучаемого показателя в плазме, эритроцитах и в моче (см. табл.1).

Концентрация ОП также зависела от тяжести течения заболевания. Максимальный подъем их уровня во всех исследованных жидкостях организма в периоде разгара наблюдался при тяжелом течении рожи, а минимальный – при легком (см. табл. 2). При этом возвращение к нормальным показателям при легком течении рожи в плазме, эритроцитах и моче происходило уже в периоде угасания клинических симптомов, а при среднетяжелом течении – в периоде ранней реконвалесценции. При тяжелом течении в периоде ранней реконвалесценции уровень ОП достигал нормальных значений в эритроцитах и моче, а в плазме крови оставался выше нормы (см. табл. 2).

В ходе дальнейших исследований было обнаружено, что уровень ВН и СММ и ОП зависел от кратности течения заболевания и наличия обострения сопутствующей хронической инфекции (хронического пиелонефрита, пневмонии, холецистита и др.). При этом при хроническом рецидивирующем течении и наличии сопутствующих инфекций наблюдалось максимальное повышение изученных показателей в периоде разгара заболевания. Возвращение к норме по мере выздоровления у этих больных происходило медленнее и в более поздние сроки (табл. 3, 4).

Таблица 3.

Таблица 4.

При изучении спектрограмм обследованных больных рожей были обнаружены следующие закономерности. При среднетяжелом и тяжелом течении в остром периоде в плазме крови наблюдалось смещение максимума экстинкций с длины волны 282 к 278 и 274, что свидетельствует о повышенном поступлении продуктов микробной жизнедеятельности в плазму. При тяжелым течении заболевания была подсчитана величина катаболического пула ВН и СММ в плазме крови, которая достигала 15,8 ± 0,21 усл. ед., что превышало нормальные показатели более чем в 2 раза.

У обследованных больных рожей с целью более полной оценки выраженности эндогенной интоксикации был вычислен ИИ, равный сумме произведения ВН и СММ и ОП плазмы крови и произведения ВН и СММ и ОП эритроцитов. ИИ был максимально повышен в периоде разгара заболевания (60 ± 2,2) и возвращался к норме в периоде ранней реконвалесценции (21 ± 0,8). Однако у больных с тяжелой формой заболевания, сопутствующей патологией и хроническим рецидивирующим течением ИИ не приближался к норме и в периоде ранней реконвалесценции.

В результате проведенных исследований было установлено, что у подавляющего большинства больных в остром периоде наблюдалась 2-я стадия эндогенной интоксикации – на фоне выраженных симптомов рожи (лихорадка, изменения в местном очаге) происходило параллельное накопление токсических веществ во всех исследованных жидкостях (уровень ВН и СММ и ОП в плазме крови, эритроцитах и моче был максимально повышен). При этом К1, К2 и К3 были близки к норме. В периоде угасания клинических симптомов (когда уже мобилизованы все детоксикационные силы организма) мы наблюдали 1-ю стадию эндогенной интоксикации – повышение уровня ВН и СММ и ОП во всех исследованных жидкостях (меньше в плазме крови и эритроцитах и больше в моче) за счет естественной детоксикации. При этом К1 повышен незначительно, К2 и К3 значительно выше нормы. В периоде ранней реконвалесценции на фоне нормализации общего состояния больных К1, К2 и К3 не имеют достоверных различий от показателей в контрольной группе (табл. 5).

Таблица 5.

У больных с тяжелым течением заболевания в периоде разгара наблюдалась 3-я стадия эндогенной интоксикации (К1 0,73 ± 0,004; К2 0,8 ± 0,06; К3 3,9 ± 0,05) – показатель тяжелого повреждения эндотоксинами различных органов и систем с развитием их функциональной декомпенсации. В периоде ранней реконвалесценции в результате проведенных детоксикационных мероприятий изученные показатели возвращались к норме.

Таким образом, при роже происходит накопление токсических веществ экзогенной и эндогенной природы, являющееся толчком к развитию нарушений функционально-адаптационных механизмов во многих органах и системах, развитию обменных нарушений на уровне клетки, нарушениям гемодинамики, ферментативным и гуморальным изменениям. Во всех наблюдавшихся случаях прослеживалась прямая связь между повышением уровня ВН и СММ и ОП в плазме крови и ухудшением состояния больных.

Полученные результаты доказывают необходимость детоксикационных мероприятий при роже, особенно при тяжелом ее течении (применение реамберина [15], реополиглюкина, антиоксидантов тамерита, аевита и др.), когда наблюдается тяжелое повреждение эндотоксинами различных органов и систем с развитием мультиорганной дисфункции и функциональной недостаточности органов, естественной детоксикации с целью недопущения развития необратимых изменений в организме при 4-й стадии эндогенной интоксикации. Некоторые авторы [16] в качестве препаратов, уменьшающих интоксикацию при ряде инфекционных заболеваний, в том числе и вызванных гемолитическим стрептококком, предлагают использовать эмоксипин и мексидол, которые оказывают дезинтоксикационное, антиоксидантное, иммуномодулирующее и мембранопротекторное действие.

Выводы

1. Уровень содержания ВН и СММ и ОП, а также их перераспределение между биологическими средами организма определяют изменение ИИ и зависят от стадии, степени тяжести патологического процесса и наличия сопутствующих заболеваний.

2. Уровень содержания ВН и СММ и ОП в плазме крови, эритроцитах и моче у больных рожей может служить маркером интоксикационного синдрома и может быть использован в качестве дополнительного критерия определения степени тяжести процесса и полноты выздоровления.

3. Коэффициенты эндогенной интоксикации статистически достоверно зависели от периода и тяжести течения заболевания. У больных с легким течением рожи в остром периоде была 1-я стадия эндогенной интоксикации, у больных с тяжелым течением – 3-я стадия. У большинства обследованных больных – 2-я стадия.