Outcomes of ixodes tick-borne borrelioses


Utenkova E.O.

Kirov State Medical Academy, Ministry of Health of Russia
Objective. To study the outcomes of Ixodes tick-borne borrelioses (ITBB) in the Kirov Region.
Subjects and methods. ITBB convalescents were followed up for three years. The patients underwent clinical, laboratory, and instrumental examinations on admission (prior to treatment), before discharge and at follow-up.
Results. In the Kirov Region, the proportion of chronization in this disease is 16–28%. Persons aged 45–59 years form a risk group. The process has a primary chronic course in young patients. Patients were registered to have involvement of the nervous system most commonly, next that of the joints, and that of the heart in the third place. Skin lesion occurs rarely. The latent course of the chronic process develops in 6% of cases.
Conclusion. The percent of chronization of ITBB in the Kirov Region is not greater than that in other regions. The clinical manifestations of this disease have no regional peculiarities either.

В настоящее время иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ) встречаются в Европе, Америке и даже в Африке. В России это заболевание давно стало самой распространенной природно-очаговой инфекцией.

ИКБ регистрируются на всех территориях Волго-Вятского региона (Кировская и Нижегородская области, республики Мордовия, Чувашия и Марий Эл). Наиболее высокими показателями заболеваемости ИКБ характеризуется северная часть региона – Кировская область. ИКБ в Кировской области регистрируется ежегодно с 1992 г. В 1992–2010 гг. показатели заболеваемости ИКБ в области варьировали в пределах 10,5–48,6 на 100 тыс. населения и значительно превышали показатели других территорий региона.

Исходами ИКБ могут быть либо полное выздоровление, либо хронизация. По данным российских авторов, хронизация при этом заболевании в разных регионах России колеблется от 10 до 37,2% [1–3].

Целью нашего исследования явилось изучение исходов ИКБ на территории Кировской области.

Материалы и методы

На базе одной из городских поликлиник в течение трех лет нами проводилось диспансерное наблюдение за реконвалесцентами ИКБ. Доля пациентов, у которых имел место хронический процесс, в разные годы составила 16–28%.

Нами проанализировано течение болезни у 83 лиц разного возраста. Чаще всего (32,5%) хронический процесс развивался у больных в возрасте 45–59 лет. Второе место по частоте развития хронизации (24,1%) занимают пациенты 30–44 лет. У лиц старше 60 лет хронический процесс развился в 19,3% случаев, у детей от 3 до 17 лет – в 14,5%, среди молодых людей – в 9,6%.

Клинико-лабораторное и инструментальное обследование больных проводили при поступлении (до начала лечения), перед выпиской и при диспансерном наблюдении.

Больным с подозрением на ИКБ определяли наличие специфических антител методом непрямой реакции иммунофлюоресценции (НРИФ) в вирусологической лаборатории. Для постановки реакции использовали корпускулярный антиген B. afselii Jp 21, приготовленный в лаборатории НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН. Диагностическими считались титры 1/40 и выше, а также нарастание титра антител в 4 и более р аз. Также наличие специфических антител к боррелиям определяли методом иммуноферментного анализа с использованием композиции рекомбинантных белков разных геновидов боррелий, сорбированных на внутренней поверхности лунок полистироловых стрипов.

Иммуноглобулины сыворотки, специфически взаимодействуя с сорбированными антигенами, детектировались с помощью моноклональных антител против иммуноглобулинов человека (IgM или IgG). Использовали тест-системы производства НПФ ≪Хеликс≫ (Санкт-Петербург). Результат считался положительным при коэффициенте серопозитивности сыворотки выше 1,1.В остром периоде и при диспансерном наблюдении применяли инструментальные методы обследования.

Эхокардиоскопическое обследование сердца проводили на аппарате ACUSON 128/p-10с (США). Оценивали следующие показатели: конечный диастолический размер левого предсердия (КДРЛП, мм), конечный диастолический размер левого желудочка (КДРЛЖ, мм), толщину задней стенки левого желудочка в диастолу (ЗСЛЖ, мм), толщину межжелудочковой перегородки в диастолу (МЖП, мм), массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ, г), индекс массы миокарда (отношение ММЛЖ к площади поверхности тела, г/м2), фракцию выброса левого желудочка (ФВЛЖ, %), систолическое давление в легочной артерии (СДЛА, мм. рт. ст.), соотношение максимальной скорости пика раннего диастолического наполнения левого желудочка и скорости пика кровотока предсердной систолы (Е/А), время изоволюметрического расслабления левого желудочка (ВИВРЛЖ, мс). Кроме того, определяли состояние клапанов (признаки регургитации, стеноза) и оценивали наличие перикардиального выпота. Компьютерную томографию головного мозга (КТ) проводили на аппаратах SOMATOM-2 и SOMATOM-CR. Толщина скана 5 и 10 мм. Шаг томографа 5 и 10 мм. Плоскость сканирования аксиальная.

Магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ) выполнена на МР-томографе Magnavier M 110 FH c напряженностью магнитного поля 0,04 Т. Плоскости сканирования: аксиальная, саггитальная, фронтальная. Толщина скана 6 мм, расстояние между срезами 6 мм.

Результаты и обсуждение

Среди больных хроническим ИКБ было 43,4% мужчин и 56,6% женщин. Половой состав в различных возрастных группах отличался. Если среди молодых лиц мужчины составляли 75%, среди лиц зрелого и среднего возраста – 40,4%, то среди пожилых людей – только 25%, т. е. с возрастом в группах становилось меньше мужчин и больше женщин.

Некоторые наши пациенты отрицали острый период заболевания и впервые обратились за медицинской помощью на стадии хронизации процесса. Такие больные составили 28,9%. Большинство обследованных имели в анамнезе эритемную (36,2%) или безэритемную (34,9%) форму боррелиоза. Развитие хронического процесса у лиц пожилого возраста чаще, чем в других группах (р< 0,05) начиналось после эритемной формы. Зато у молодых пациентов чаще (р< 0,001) имел место первично-хронический процесс.

Лишь у 28,9% пациентов имелись в анамнезе различные хронические заболевания. Но некоторые исследователи указывают на то, что сопутствующие заболевания у пациентов предрасполагают к развитию хронического процесса [4, 5]. Наши данные этот факт не подтверждают.

Хронический боррелиоз у 75,9% пациентов проявился поражением нервной системы, у 54,2% – поражением суставов, и у 21,7% – сердца. Поздние поражения кожи зарегистрированы у 6% больных. Также у 6% отмечено латентное течение процесса, т. е. на протяжении нескольких лет в крови обнаруживались диагностические титры антител к боррелиям, но жалоб больные не предъявляли.

Нейроборрелиоз – наиболее распространенный вариант хронического боррелиоза [4, 6–9]. В настоящее время даже высказывается предположение, что нейроборрелиоз может являться причиной болезни Альцгеймера [10]. Cреди наших пациентов поражение центральной нервной системы (ЦНС) отмечалось у 54,2%, периферической – у 49,4%, т. е. практически с одинаковой частотой. Кроме того, у 27,7% обследованных встречалось сочетанное поражение ЦНС и периферической нервной системы. Следует отметить, что кроме изолированного поражения нервной системы встречались различные сочетанные поражения: нервной системы и суставов (52,4%), нервной системы сердца (25,4%), нервной системы и кожи (3,2%). Самые распространенные жалобы при поражении ЦНС неспецифичны (рис. 1). Именно поэтому некоторым пациентам с нейроборрелиозом довольно долго не могут поставить правильный диагноз.

Рис. 1

В качестве примера приводим выписку из истории болезни.

Больная Б., 44 года. В апреле 2003 г. впервые появились боли в правом локтевом и левом плечевом суставах. Принимала найз, ортофен. Вскоре боли прошли. В июне того же года отметила субфебрилитет, который сопровождался головной болью и болью в шее. Обратилась в участковую поликлинику, где был выставлен диагноз ОРЗ и назначено соответствующее лечение. Лихорадка держалась в течение недели, головные боли то исчезали, то возвращались вновь, но больная объясняла их наличием шейного остеохондроза. В апреле 2004 г. головные боли усилились, приняли постоянный характер, вновь появился субфебрилитет. При обследовании кардиологом, эндокринологом, нефрологом, гинекологом патологии не обнаружено. Выставлен диагноз: «Энцефалопатия. Вегето-сосудистая дисфункция с нарушениями терморегуляции». В течение года держался субфебрилитет и беспокоили головные боли. Наконец, в марте 2005 г. невролог назначил пациентке КТ головного мозга.

КТ головного мозга от 03.03.05: на серии компьютерных томограмм получены изображения субтенториальных и супратенториальных структур головного мозга. В переднебазальных отделах височной области левой гемисферы головного мозга определяется кистозное расширение субарахноидального пространства с поперечными размерами 10–12 мм. В затылочной области слева определяется сосудистое оболочечное обызвествление с поперечными размерами 3–4 мм. Очагов патологической плотности в больших полушариях головного мозга и в мозжечке не выявлено. Срединные структуры не смещены. Боковые желудочки обычных размеров и формы, симметричные. Ширина третьего желудочка 2 мм. Четвертый желудочек расположен обычно. Размеры не изменены. Кортикальные борозды визуализируются отчетливо.

При дополнительном сборе анамнеза больная вспомнила, что в сентябре 2002 г. она самостоятельно удалила клеща, который присосался в левой подмышечной впадине. Через неделю после этого отмечала головную боль и субфебрильную температуру. К врачу не обращалась, симптомы прошли самостоятельно.

РНИФ с боррелиозным диагностикумом от 12.03.05 – 1/40.

Больной выставлен диагноз «Хронический боррелиоз с преимущественным поражением нервной системы». Проведено лечение: цефтриаксон 1,0 г 2 раза в сутки внутривенно 21 день, циклоферон, кортексин, вобэнзим, кавинтон, мильгамма. Выписана в удовлетворительном состоянии при отсутствии жалоб. Но в сентябре 2006 г. вновь обратилась с жалобами на субфебрилитет, головную боль, боли в правом локтевом суставе и в сердце. Проведен курс антибактериального лечения, больная выписана под наблюдение инфекциониста.

Данный случай наглядно показывает, как трудно бывает поставить диагноз своевременно. А поздно начатое лечение хронического процесса, к сожалению, не всегда успешно.

При поражении периферической нервной системы чаще всего (64% случаев) встречались чувствительные расстройства. Двигательные расстройства развились только у 23,4% пациентов. Практически с одинаковой частотой встречались поражения шеи и верхних конечностей (43,8%), поясницы и нижних конечностей (40,6%). Краниальные поражения имели место лишь в 6,3% случаев. Поражались II, VIII, IX и X пары.

Чувствительные расстройства проявлялись радикулярными болями и парестезиями в дистальных отделах конечностей. При объективном обследовании обнаружена гипестезия по типу «перчаток» и «носков».

При двигательных расстройствах преобладали жалобы на снижение мышечной силы и ограниченность движений. Умеренный парез конечностей обнаружен у 8 человек, гипотрофия мелких мышц кисти – у 3.У 15,6% пациентов проведена электронейромиография. Как правило, выявляли дисфункцию сенсорных порций нервов и снижение скорости проведения по дистальным участкам нервов.

Второе место по частоте встречаемости занимало поражение суставов. Преобладало поражение коленных суставов (рис. 2), что, по данным литературы, довольно типично [4, 11–13]. Интересен факт обнаружения у наших пациентов поражения тазобедренных суставов. В доступной литературе мы не нашли подобных описаний. Между тем, коксартроз является серьезным заболеванием, нередко приводящим к инвалидности и требующим оперативного вмешательства.

Большинство авторов отмечают преобладание монопоражений [11]. В наших наблюдениях пораже-ние одного сустава встречалось у 53,3% пациентов, нескольких – у 46,7%, т. е. разницы не было. Также часто говорят о связи локализации присасывания клеща и локализации боли в суставе. Среди наших пациентов только у 20% прослеживалась эта зависимость.

Все больные с поражением суставов жаловались на боли в них. Преобладали артралгии – 53,3% случаев. Артриты подтверждены только у 17,8% пациентов, артрозы – у 28,9%. Синовит зарегистрирован у 4,4% больных.

Необходимо отметить, что встречалось как изолированное поражение суставов, так и сочетание с поражением других органов. Чаще всего (77,3%) одновременно с суставами поражалась нервная система. В 17,8% случаев поражались только суставы, в 15,6% также поражалось сердце, в 11,1% – кожа. Поражения сердца при хроническом ИКБ описаны многими авторами [14–16]. Описан даже случай острого коронарного синдрома, причиной которого явился Лайм-кардит [17].

В наших исследованиях поражение сердца было обнаружено у 21 человека. Наиболее частыми были жалобы на кардиалгии (52,4%), одышку и приступы сердцебиения (33,3%).

Основными проявлениями поражения сердца на ЭКГ явились нарушения ритма (90,5%) и проводимости (42%). Преобладание нарушения ритма над нарушениями проводимости при хроническом боррелиозе описано в литературе [18]. Нарушения ритма проявлялись синусовой брадикардией у 61,9% обследуемых, экстрасистолией из различных отделов сердца – у 28,6%. Проявлениями нарушения проводимости были AV-блокада I степени (14, 3%), блокада ножек пучка Гиса (19,1%), замедление внутрисердечной проводимости (9,6%).

У 80,9% больных с поражением сердца было проведено эхокардиоскопическое исследование, результаты которого представлены на рис. 3.

Подобные данные могут указывать на наличие у больных миокардита, кардиосклероза и кардиомиопатии. Эти состояния, по сути, являются разными стадиями одного процесса, начало которому может положить специфическое воспаление миокарда боррелиозной этиологии [14, 19, 20].

Среди наших пациентов миокардит и постмиокардитический кардиосклероз зарегистрированы одинаково часто – в 47,6% случаев. Кардиомиопатия диагностирована только у одного больного.

В качестве примера поражения сердца при хроническом ИКБ приводим выписку из истории болезни.

Больная Д., 36 лет, врач. В июле 1996 г. отметила присасывание клеща в левой подмышечной впадине. Клещ был удален через сутки. Введен противоклещевой иммуноглобулин; профилактику боррелиоза не проводила. Через несколько дней в месте присасывания заметила красное пятно. Температура не поднималась. Пятно исчезло через неделю, без лечения.

В январе 1997 г. у больной появились боли в сердце, приступы сердцебиения, одышка при физической нагрузке, потливость. При обследовании обнаружено ускоренное СОЭ – 30 мм/ч, СРБ – 1,5 мг/л. ЭКГ от 01.09.97: ЧСС 92 в мин. Удлинение интервала PQ. Эхокардиоскопия: без патологии. Больной выставлен диагноз Острый инфекционноаллергический миокардит. Проведено лечение в стационаре. Начиная с 1997 г. каждую весну и осень у больной отмечалось обострение заболевания. Появлялась выраженная слабость, потливость, тахикардия. Держалась СОЭ до 30 мм/ч, СРБ – 1,5–2,0 мг/л.

В 2002 г. начали болеть суставы. Периоды обострения сопровождались ознобом и субфебрилитетом. Эхокардиоскопия от 04.02.02: прогиб межпредсердной перегородки в полость правого предсердия 0,2 см. В 2003 г. по поводу болей в коленных и левом плечевом суставе проведено УЗИ. УЗИ коленных суставов от 31.10.03: синовит коленных суставов. Заострившиеся контуры медиальных мыщелков. Эхокардиоскопия от 03.03.03: прогиб межпредсердной перегородки в полость правого предсердия 0,3 см.

В 2004 г. все жалобы сохранялмсь. Эхокардиоскопия от 17.03.04: прогиб межпредсердной перегородки в полость правого предсердия 0,7 см. Эхокардиоскопия от 21.04.05: прогиб межпредсердной перегородки в полость правого предсердия 0,7 см. Диастолическая дисфункция левого желудочка. Дилятация левого предсердия. Повышение сферичности левого желудочка.

НРИФ с боррелиозным антигеном от 21.04.05 – 1/40.

С учетом эпидемиологического анамнеза, клиники и лабораторных данных выставлен диагноз Хронический боррелиоз с преимущественным поражением сердца, суставов и нервной системы.

Данный случай наглядно демонстрирует, как прогрессируют изменения в сердце с течением времени без специфического лечения. Больная несколько лет тяжело болела и безуспешно пыталась выяснить причину заболевания. Лишь после установления диагноза и назначения специфического лечения состояние её стало улучшаться.

В иностранной литературе довольно часто описывают поражение кожи как позднее проявление Лайм-боррелиоза [21, 22]. Между тем, в России эти проявления хронической стадии заболевания встречаются редко [11, 23], что связано, вероятно, с циркуляцией различных геновидов боррелий на территории разных стран [24].

В наших исследованиях поражение кожи отмечалось у 5 пациентов. У одной пациентки это была анетодермия, у двоих – бляшечная склеродермия и ещё у двоих – хроническая кольцевидная эритема, которая на протяжении нескольких лет появлялась в одном и том же месте. Характерно, что поражение кожи отмечалось только у женщин 18–73 лет.

В качестве примера приводим выписку из истории болезни.

Больная К., 73 года. В августе 2005 г. собирала яблоки в своем саду, когда прилетела оса и ужалила её в запястье правой руки. В месте укуса появилась незначительная гиперемия, которая прошла на следующий день. Жалоб не было, за медицинской помощью не обращалась. В октябре 2006 г. на запястье правой руки появилась яркая кольцевидная эритема диаметром 20 см. НРИФ с боррелиозным диагностикумом от 13.10.06 –1/80. Обратилась к инфекционисту. С учетом эпидемиологического анамнеза, жалоб и лабораторных данных был выставлен диагноз: «Хронический клещевой боррелиоз с преимущественным поражением кожи». Было проведено лечение: ретарпен 2,4 млн Ед № 6, циклоферон № 10 по схеме, аевит. Эритема исчезла, состояние улучшилось.

В январе 2007 г. появились боли в коленных и голеностопных суставах и эритема с прежней локализацией

Данный случай с поражением кожи довольно редок для Кировской области. Из этого примера также следует, что, вероятно, не только клещи переносят возбудитель ИКБ. Данное предположение было высказано другими авторами [25].

Таким образом, в Кировской области процент хронизации при ИКБ практически соответствует таковому в других регионах страны. Хронический процесс чаще развивается у лиц, перенесших без-эритемную или субклиническую форму заболевания. На первом месте по частоте встречаемости стоит поражение нервной системы, на втором – суставов, на третьем – сердечно-сосудистой системы. Кожа поражается редко. Клинические проявления хронического ИКБ совпадают с проявлениями в других регионах страны.


About the Autors


Utenkova Elena Olegovna, MD; Associate Professor, Department of Communicable Diseases, Kirov State Medical Academy
Address: 112, Karl Marx St., Kirov 610027
Telephone: (8332) 33-03-98
E-mail: utelol@mail.ru


Similar Articles


Бионика Медиа