В настоящее время иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ) встречаются в Европе, Америке и даже в Африке. В России это заболевание давно стало самой распространенной природно-очаговой инфекцией.

ИКБ регистрируются на всех территориях Волго-Вятского региона (Кировская и Нижегородская области, республики Мордовия, Чувашия и Марий Эл). Наиболее высокими показателями заболеваемости ИКБ характеризуется северная часть региона – Кировская область. ИКБ в Кировской области регистрируется ежегодно с 1992 г. В 1992–2010 гг. показатели заболеваемости ИКБ в области варьировали в пределах 10,5–48,6 на 100 тыс. населения и значительно превышали показатели других территорий региона.

Исходами ИКБ могут быть либо полное выздоровление, либо хронизация. По данным российских авторов, хронизация при этом заболевании в разных регионах России колеблется от 10 до 37,2% [1–3].

Целью нашего исследования явилось изучение исходов ИКБ на территории Кировской области.

Материалы и методы

На базе одной из городских поликлиник в течение трех лет нами проводилось диспансерное наблюдение за реконвалесцентами ИКБ. Доля пациентов, у которых имел место хронический процесс, в разные годы составила 16–28%.

Нами проанализировано течение болезни у 83 лиц разного возраста. Чаще всего (32,5%) хронический процесс развивался у больных в возрасте 45–59 лет. Второе место по частоте развития хронизации (24,1%) занимают пациенты 30–44 лет. У лиц старше 60 лет хронический процесс развился в 19,3% случаев, у детей от 3 до 17 лет – в 14,5%, среди молодых людей – в 9,6%.

Клинико-лабораторное и инструментальное обследование больных проводили при поступлении (до начала лечения), перед выпиской и при диспансерном наблюдении.

Больным с подозрением на ИКБ определяли наличие специфических антител методом непрямой реакции иммунофлюоресценции (НРИФ) в вирусологической лаборатории. Для постановки реакции использовали корпускулярный антиген B. afselii Jp 21, приготовленный в лаборатории НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН. Диагностическими считались титры 1/40 и выше, а также нарастание титра антител в 4 и более р аз. Также наличие специфических антител к боррелиям определяли методом иммуноферментного анализа с использованием композиции рекомбинантных белков разных геновидов боррелий, сорбированных на внутренней поверхности лунок полистироловых стрипов.

Иммуноглобулины сыворотки, специфически взаимодействуя с сорбированными антигенами, детектировались с помощью моноклональных антител против иммуноглобулинов человека (IgM или IgG). Использовали тест-системы производства НПФ ≪Хеликс≫ (Санкт-Петербург). Результат считался положительным при коэффициенте серопозитивности сыворотки выше 1,1.В остром периоде и при диспансерном наблюдении применяли инструментальные методы обследования.

Эхокардиоскопическое обследование сердца проводили на аппарате ACUSON 128/p-10с (США). Оценивали следующие показатели: конечный диастолический размер левого предсердия (КДРЛП, мм), конечный диастолический размер левого желудочка (КДРЛЖ, мм), толщину задней стенки левого желудочка в диастолу (ЗСЛЖ, мм), толщину межжелудочковой перегородки в диастолу (МЖП, мм), массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ, г), индекс массы миокарда (отношение ММЛЖ к площади поверхности тела, г/м2), фракцию выброса левого желудочка (ФВЛЖ, %), систолическое давление в легочной артерии (СДЛА, мм. рт. ст.), соотношение максимальной скорости пика раннего диастолического наполнения левого желудочка и скорости пика кровотока предсердной систолы (Е/А), время изоволюметрического расслабления левого желудочка (ВИВРЛЖ, мс). Кроме того, определяли состояние клапанов (признаки регургитации, стеноза) и оценивали наличие перикардиального выпота. Компьютерную томографию головного мозга (КТ) проводили на аппаратах SOMATOM-2 и SOMATOM-CR. Толщина скана 5 и 10 мм. Шаг томографа 5 и 10 мм. Плоскость сканирования аксиальная.

Магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ) выполнена на МР-томографе Magnavier M 110 FH c напряженностью магнитного поля 0,04 Т. Плоскости сканирования: аксиальная, саггитальная, фронтальная. Толщина скана 6 мм, расстояние между срезами 6 мм.

Результаты и обсуждение

Среди больных хроническим ИКБ было 43,4% мужчин и 56,6% женщин. Половой состав в различных возрастных группах отличался. Если среди молодых лиц мужчины составляли 75%, среди лиц зрелого и среднего возраста – 40,4%, то среди пожилых людей – только 25%, т. е. с возрастом в группах становилось меньше мужчин и больше женщин.

Некоторые наши пациенты отрицали острый период заболевания и впервые обратились за медицинской помощью на стадии хронизации процесса. Такие больные составили 28,9%. Большинство обследованных имели в анамнезе эритемную (36,2%) или безэритемную (34,9%) форму боррелиоза. Развитие хронического процесса у лиц пожилого возраста чаще, чем в других группах (р< 0,05) начиналось после эритемной формы. Зато у молодых пациентов чаще (р< 0,001) имел место первично-хронический процесс.

Лишь у 28,9% пациентов имелись в анамнезе различные хронические заболевания. Но некоторые исследователи указывают на то, что сопутствующие заболевания у пациентов предрасполагают к развитию хронического процесса [4, 5]. Наши данные этот факт не подтверждают.

Хронический боррелиоз у 75,9% пациентов проявился поражением нервной системы, у 54,2% – поражением суставов, и у 21,7% – сердца. Поздние поражения кожи зарегистрированы у 6% больных. Также у 6% отмечено латентное течение процесса, т. е. на протяжении нескольких лет в крови обнаруживались диагностические титры антител к боррелиям, но жалоб больные не предъявляли.

Нейроборрелиоз – наиболее распространенный вариант хронического боррелиоза [4, 6–9]. В настоящее время даже высказывается предположение, что нейроборрелиоз может являться причиной болезни Альцгеймера [10]. Cреди наших пациентов поражение центральной нервной системы (ЦНС) отмечалось у 54,2%, периферической – у 49,4%, т. е. практически с одинаковой частотой. Кроме того, у 27,7% обследованных встречалось сочетанное поражение ЦНС и периферической нервной системы. Следует отметить, что кроме изолированного поражения нервной системы встречались различные сочетанные поражения: нервной системы и суставов (52,4%), нервной системы сердца (25,4%), нервной системы и кожи (3,2%). Самые распространенные жалобы при поражении ЦНС неспецифичны (рис. 1). Именно поэтому некоторым пациентам с нейроборрелиозом довольно долго не могут поставить правильный диагноз.

Рис. 1

В качестве примера приводим выписку из истории болезни.

Больная Б., 44 года. В апреле 2003 г. впервые появились боли в правом локтевом и левом плечевом суставах. Принимала найз, ортофен. Вскоре боли прошли. В июне того же года отметила субфебрилитет, который сопровождался головной болью и болью в шее. Обратилась в участковую поликлинику, где был выставлен диагноз ОРЗ и назначено соответствующее лечение. Лихорадка держалась в течение недели, головные боли то исчезали, то возвращались вновь, но больная объясняла их наличием шейного остеохондроза. В апреле 2004 г. головные боли усилились, приняли постоянный характер, вновь появился субфебрилитет. При обследовании кардиологом, эндокринологом, нефрологом, гинекологом патологии не обнаружено. Выставлен диагноз: «Энцефалопатия. Вегето-сосудистая дисфункция с нарушениями терморегуляции». В течение года держался субфебрилитет и беспокоили головные боли. Наконец, в марте 2005 г. невролог назначил пациентке КТ головного мозга.

КТ головного мозга от 03.03.05: на серии компьютерных томограмм получены изображения субтенториальных и супратенториальных структур головного мозга. В переднебазальных отделах височной области левой гемисферы головного мозга определяется кистозное расширение субарахноидального пространства с поперечными размерами 10–12 мм. В затылочной области слева определяется сосудистое оболочечное обызвествление с поперечными размерами 3–4 мм. Очагов патологической плотности в больших полушариях головного мозга и в мозжечке не выявлено. Срединные структуры не смещены. Боковые желудочки обычных размеров и формы, симметричные. Ширина третьего желудочка 2 мм. Четвертый желудочек расположен обычно. Размеры не изменены. Кортикальные борозды визуализируются отчетливо.

При дополнительном сборе анамнеза больная вспомнила, что в сентябре 2002 г. она самостоятельно удалила клеща, который присосался в левой подмышечной впадине. Через неделю после этого отмечала головную боль и субфебрильную температуру. К врачу не обращалась, симптомы прошли самостоятельно.

РНИФ с боррелиозным диагностикумом от 12.03.05 – 1/40.

Больной выставлен диагноз «Хронический боррелиоз с преимущественным поражением нервной системы». Проведено лечение: цефтриаксон 1,0 г 2 раза в сутки внутривенно 21 день, циклоферон, кортексин, вобэнзим, кавинтон, мильгамма. Выписана в удовлетворительном состоянии при отсутствии жалоб. Но в сентябре 2006 г. вновь обратилась с жалобами на субфебрилитет, головную боль, боли в правом локтевом суставе и в сердце. Проведен курс антибактериального лечения, больная выписана под наблюдение инфекциониста.

Данный случай наглядно показывает, как трудно бывает поставить диагноз своевременно. А поздно начатое лечение хронического процесса, к сожалению, не всегда успешно.

При поражении периферической нервной системы чаще всего (64% случаев) встречались чувствительные расстройства. Двигательные расстройства развились только у 23,4% пациентов. Практически с одинаковой частотой встречались поражения шеи и верхних конечностей (43,8%), поясницы и нижних конечностей (40,6%). Краниальные поражения имели место лишь в 6,3% случаев. Поражались II, VIII, IX и X пары.

Чувствительные расстройства проявлялись радикулярными болями и парестезиями в дистальных отделах конечностей. При объективном обследовании обнаружена гипестезия по типу «перчаток» и «носков».

При двигательных расстройствах преобладали жалобы на снижение мышечной силы и ограниченность движений. Умеренный парез конечностей обнаружен у 8 человек, гипотрофия мелких мышц кисти – у 3.У 15,6% пациентов проведена электронейромиография. Как правило, выявляли дисфункцию сенсорных порций нервов и снижение скорости проведения по дистальным участкам нервов.

Второе место по частоте встречаемости занимало поражение суставов. Преобладало поражение коленных суставов (рис. 2), что, по данным литературы, довольно типично [4, 11–13]. Интересен факт обнаружения у наших пациентов поражения тазобедренных суставов. В доступной литературе мы не нашли подобных описаний. Между тем, коксартроз является серьезным заболеванием, нередко приводящим к инвалидности и требующим оперативного вмешательства.

Большинство авторов отмечают преобладание монопоражений [11]. В наших наблюдениях пораже-ние одного сустава встречалось у 53,3% пациентов, нескольких – у 46,7%, т. е. разницы не было. Также часто говорят о связи локализации присасывания клеща и локализации боли в суставе. Среди наших пациентов только у 20% прослеживалась эта зависимость.

Все больные с поражением суставов жаловались на боли в них. Преобладали артралгии – 53,3% случаев. Артриты подтверждены только у 17,8% пациентов, артрозы – у 28,9%. Синовит зарегистрирован у 4,4% больных.

Необходимо отметить, что встречалось как изолированное поражение суставов, так и сочетание с поражением других органов. Чаще всего (77,3%) одновременно с суставами поражалась нервная система. В 17,8% случаев поражались только суставы, в 15,6% также поражалось сердце, в 11,1% – кожа. Поражения сердца при хроническом ИКБ описаны многими авторами [14–16]. Описан даже случай острого коронарного синдрома, причиной которого явился Лайм-кардит [17].

В наших исследованиях поражение сердца было обнаружено у 21 человека. Наиболее частыми были жалобы на кардиалгии (52,4%), одышку и приступы сердцебиения (33,3%).

Основными проявлениями поражения сердца на ЭКГ явились нарушения ритма (90,5%) и проводимости (42%). Преобладание нарушения ритма над нарушениями проводимости при хроническом боррелиозе описано в литературе [18]. Нарушения ритма проявлялись синусовой брадикардией у 61,9% обследуемых, экстрасистолией из различных отделов сердца – у 28,6%. Проявлениями нарушения проводимости были AV-блокада I степени (14, 3%), блокада ножек пучка Гиса (19,1%), замедление внутрисердечной проводимости (9,6%).

У 80,9% больных с поражением сердца было проведено эхокардиоскопическое исследование, результаты которого представлены на рис. 3.

Подобные данные могут указывать на наличие у больных миокардита, кардиосклероза и кардиомиопатии. Эти состояния, по сути, являются разными стадиями одного процесса, начало которому может положить специфическое воспаление миокарда боррелиозной этиологии [14, 19, 20].

Среди наших пациентов миокардит и постмиокардитический кардиосклероз зарегистрированы одинаково часто – в 47,6% случаев. Кардиомиопатия диагностирована только у одного больного.

В качестве примера поражения сердца при хроническом ИКБ приводим выписку из истории болезни.

Больная Д., 36 лет, врач. В июле 1996 г. отметила присасывание клеща в левой подмышечной впадине. Клещ был удален через сутки. Введен противоклещевой иммуноглобулин; профилактику боррелиоза не проводила. Через несколько дней в месте присасывания заметила красное пятно. Температура не поднималась. Пятно исчезло через неделю, без лечения.

В январе 1997 г. у больной появились боли в сердце, приступы сердцебиения, одышка при физической нагрузке, потливость. При обследовании обнаружено ускоренное СОЭ – 30 мм/ч, СРБ – 1,5 мг/л. ЭКГ от 01.09.97: ЧСС 92 в мин. Удлинение интервала PQ. Эхокардиоскопия: без патологии. Больной выставлен диагноз ≪Острый инфекционноаллергический миокардит≫. Проведено лечение в стационаре. Начиная с 1997 г. каждую весну и осень у больной отмечалось обострение заболевания. Появлялась выраженная слабость, потливость, тахикардия. Держалась СОЭ до 30 мм/ч, СРБ – 1,5–2,0 мг/л.

В 2002 г. начали болеть суставы. Периоды обострения сопровождались ознобом и субфебрилитетом. Эхокардиоскопия от 04.02.02: прогиб межпредсердной перегородки в полость правого предсердия 0,2 см. В 2003 г. по поводу болей в коленных и левом плечевом суставе проведено УЗИ. УЗИ коленных суставов от 31.10.03: синовит коленных суставов. Заострившиеся контуры медиальных мыщелков. Эхокардиоскопия от 03.03.03: прогиб межпредсердной перегородки в полость правого предсердия 0,3 см.

В 2004 г. все жалобы сохранялмсь. Эхокардиоскопия от 17.03.04: прогиб межпредсердной перегородки в полость правого предсердия 0,7 см. Эхокардиоскопия от 21.04.05: прогиб межпредсердной перегородки в полость правого предсердия 0,7 см. Диастолическая дисфункция левого желудочка. Дилятация левого предсердия. Повышение сферичности левого желудочка.

НРИФ с боррелиозным антигеном от 21.04.05 – 1/40.

С учетом эпидемиологического анамнеза, клиники и лабораторных данных выставлен диагноз ≪Хронический боррелиоз с преимущественным поражением сердца, суставов и нервной системы≫.

Данный случай наглядно демонстрирует, как прогрессируют изменения в сердце с течением времени без специфического лечения. Больная несколько лет тяжело болела и безуспешно пыталась выяснить причину заболевания. Лишь после установления диагноза и назначения специфического лечения состояние её стало улучшаться.

В иностранной литературе довольно часто описывают поражение кожи как позднее проявление Лайм-боррелиоза [21, 22]. Между тем, в России эти проявления хронической стадии заболевания встречаются редко [11, 23], что связано, вероятно, с циркуляцией различных геновидов боррелий на территории разных стран [24].

В наших исследованиях поражение кожи отмечалось у 5 пациентов. У одной пациентки это была анетодермия, у двоих – бляшечная склеродермия и ещё у двоих – хроническая кольцевидная эритема, которая на протяжении нескольких лет появлялась в одном и том же месте. Характерно, что поражение кожи отмечалось только у женщин 18–73 лет.

В качестве примера приводим выписку из истории болезни.

Больная К., 73 года. В августе 2005 г. собирала яблоки в своем саду, когда прилетела оса и ужалила её в запястье правой руки. В месте укуса появилась незначительная гиперемия, которая прошла на следующий день. Жалоб не было, за медицинской помощью не обращалась. В октябре 2006 г. на запястье правой руки появилась яркая кольцевидная эритема диаметром 20 см. НРИФ с боррелиозным диагностикумом от 13.10.06 –1/80. Обратилась к инфекционисту. С учетом эпидемиологического анамнеза, жалоб и лабораторных данных был выставлен диагноз: «Хронический клещевой боррелиоз с преимущественным поражением кожи». Было проведено лечение: ретарпен 2,4 млн Ед № 6, циклоферон № 10 по схеме, аевит. Эритема исчезла, состояние улучшилось.

В январе 2007 г. появились боли в коленных и голеностопных суставах и эритема с прежней локализацией

Данный случай с поражением кожи довольно редок для Кировской области. Из этого примера также следует, что, вероятно, не только клещи переносят возбудитель ИКБ. Данное предположение было высказано другими авторами [25].

Таким образом, в Кировской области процент хронизации при ИКБ практически соответствует таковому в других регионах страны. Хронический процесс чаще развивается у лиц, перенесших без-эритемную или субклиническую форму заболевания. На первом месте по частоте встречаемости стоит поражение нервной системы, на втором – суставов, на третьем – сердечно-сосудистой системы. Кожа поражается редко. Клинические проявления хронического ИКБ совпадают с проявлениями в других регионах страны.