По данным ВОЗ, ежегодно в мире умирают 51 млн человек, из них1/3, или 16 млн, погибают от инфекционных и паразитарных болезней. Эти цифры свидетельствуют о том, что инфекционные болезни по-прежнему играют значительную роль в патологии человека, они были чрезвычайно актуальны в ХХ веке и будут не менее актуальны в ХХI веке [1, 2].

Уровень заболеваемости острыми кишечными инфекциями (ОКИ) до настоящего времени остается довольно высоким и не имеет тенденции к снижению. К сожалению, диагностика ОКИ во многих случаях является поздней. А число диагностических ошибок, по данным российских авторов, остается стабильным и достигает 12,2–17,2%. Следует иметь в виду, что современный уровень бактериологических, вирусологических и серологических исследований не вызывает оптимизма [3].

Общепризнано, что одной из самых опасных ОКИ является ботулизм, при котором от своевременности диагностики и начала лечения напрямую зависит исход заболевания.

Иммунодиагностика ботулизма, основанная на выявлении антитоксинов в крови заболевших, не может быть осуществлена по той причине, что необходимое для индукции образования антител количество токсина является одновременно и летальным. Поэтому антитела к токсину в течение болезни не образуются [4, 5].

Несмотря на это, в последнее время все большее внимание уделяется иммунологической диагностике ботулизма [6]. Так, S.Kozaki и соавт. [7] указывают на различие в антигенной структуре аутентичных штаммов Cl. botulinum типа А, выделенных у детей грудного возраста. При этом, используя моноклональные антитела к каждому типу, они дали иммунологическую характеристику выделенного токсина. Сходная по содержанию работа была проведена рядом авторов из США [8, 9]. Ими получены интересные данные о структуре, активности и иммунном (Т- и В-клетки) распознавании ботулинического токсина и составлена карта различных участков токсина, узнаваемых антитоксином.

Динамика иммунологических показателей, в частности специфических и неспецифических факторов гуморального и клеточного иммунитета, при лечении инфекционных болезней исследована недостаточно [10, 11]. Количественные колебания IgM, Т-лимфоцитов, С-реактивного белка (СРБ), опсонофагоцитарного индекса (ОФИ) при ботулизме изучены далеко не полно. Поэтому целью настоящей работы явилось определение возможности использования количественных колебаний иммунологических показателей в оценке эффективности лечения ботулизма.

Исследования, проведенные у больных при массовом заражении, показали, что в первый день поступления в стационар у них достоверно (р<0,001) повышенны уровень Ig M и количество Т-лимфоцитов – средние значения 2,32±0,019 г/л и 87,0±0,17% соответственно.

Установлено, что на фоне проводимой стандартной и разработанной нами (модифицированной) терапии существенно различались параметры колебаний иммунологических параметров. Для иллюстрации динамики иммунологических показателей приведем несколько наблюдений больных легкой и тяжелой формами ботулизма.

Больной А., 25 лет, поступил в инфекционную клинику АМУ Баку 13.07.01, на 2-й день болезни с жалобами на общую слабость, головокружение, сухость во рту, схваткообразные боли в животе, диплопию. По словам родственников, 11.07.01 за ужином ел копченую осетрину. Больной в сознании, состояние средней тяжести, температура в норме. Кожные покровы бледные, в легких везикулярное дыхание. Тоны сердца глухие. АД 120/80 мм рт. ст. Пульс 78 уд/мин. Живот вздут, в эпигастральной области и проекции толстой кишки болезненный. Мягкое небо не гиперемировано, глотание в норме. Птоза нет. Симптом Пастернацкого с правой стороны отрицательный, с левой стороны слабоположительный. Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание не нарушено. Стул не регулярный, имеется склонность к запорам. Лабораторные данные: л. 5,9∙109/л, с. 47%, билирубин 8,4 мм/л, АлАт 0,4 мкг/л, тимоловая проба 1,0 ЕД, сулемовая проба 2 мл; СОЭ 18 мм/ч. Иммунологический анализ крови: IgМ 2,3 г/л, Т-лимфоциты 89%.

Рентгенография легких не выявила какой-либо патологии. При микробиологическом исследовании крови, мочи, промывных вод желудка возбудитель и ботулинический токсин не обнаружены. В остатках пищи обнаружены возбудитель и токсин Clostridiumbotulinumтипа А.

Диагноз: ботулизм, легкая форма.

Больному проведена серотерапия ботулиническими сыворотками А, В и Е по 5000 МЕ каждого типа через 8 ч в течение 2 сут. Позднее после выделения из остатков пищи токсина типа А назначена сыворотка гомологичного типа в дозе 10 000 МЕ каждые 6 ч. Дезинтоксикационную терапию проводили реополиглюкином, гемодезом, осуществляли коррекцию метаболического ацидоза. Кроме того, назначали прозерин, димедрол, церукал, рибоксин. На 9-е сутки терапии полностью восстановилось самостоятельное дыхание. После проведения лечения по упомянутой выше схеме при повторном определении количество IgM составило 1,6 г/л, Т-лимфоцитов – 57% .

Наряду с общепринятой схемой лечения нами проводилась терапия ботулизма модифицированным способом с включением магнитотерапии и оценка ряда иммунологических параметров. В качестве иллюстрации приводим также выписку из историй болезни пациента (табл. 1 и 2).

Таблица 1.

Таблица 2.

Больная А., 15 лет, поступила в инфекционное отделение городской клинической больницы № 21 Баку 08.10.01. Считает себя больной с 08.10.01. По ее словам, 06.10.01 ела консервированные помидоры. При поступлении отмечались общая слабость, сухость во рту, боли в эпигастральной области, понос. Температура в норме, кожные покровы бледные, сердечные тоны глухие, АД 90/60 мм рт. ст. Пульс 80 уд/мин. В легких жесткое дыхание, язык сухой, глотание и зрение не нарушены. Живот мягкий, по ходу кишки слабоболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Диурез в норме.

Лабораторные данные: Нв 100 г/л, л. 7, 5∙109, СОЭ 5 мм/ч. Анализ мочи и кала без патологии. Иммунологические показатели: IgМ 2,4 г/л, Т-лимфоциты 88%. При микробиологическом анализе крови был идентифицирован Clostridium botulinum типа В.

Диагноз: ботулизм, легкая форма.

Больной назначены специфическая серотерапия ботулиническими сыворотками А, В и Е по 10 000 МЕ каждого типа через 6 ч в течение первых 2 сут (после идентификации возбудителя назначены антисыворотка гомологичного вида в дозе 10 000 МЕ через 6 ч), инфузионная терапия (полиглюкин, гемодез), симптоматическая терапия, преднизолон, витамины, антибиотикотерапия. Наряду с этим больная получала и магнитотерапию в дозе 0,3 Тл и экспозиции 10 мин в течение 10 дней. После проведения магнитотерапии при повторном определении уровень IgM составил 1,43 г/л, количество Т-лимфоцитов – 51%.

Таким образом, при сравнении полученных значений IgM и Т-лимфоцитов у больных, получавших общепринятый и модифицированный способы лечения, обнаружены достоверные различия вышеуказанных показателей, т.е. применение модифицированного способа комплексного лечения ботулизма способствует нормализации этих показателей, тогда как при использовании общепринятой схемы лечения к моменту окончания терапии указанные показатели остаются еще высокими.

Представленные клинические примеры и иммунологические данные наглядно демонстрируют эффективность предложенной модификации в комплексном лечении ботулизма.

Анализ результатов определения количественных изменений СРБ и ОФИ еще раз подтвердил вышеуказанный тезис в отношении специфических факторов иммунитета. Для конкретизации полученных данных приведем выписку из истории болезни.

Больной И., 26 лет, поступил в инфекционное отделение городской клинической больницы № 21 Баку 22.10.01 с жалобами на общую слабость, птоз, расстройство глотания, диплопию, сухость во рту, гнусавость. По словам больного, он ел копченый балык, консервированные помидоры и огурцы в Алтыагадже. Объективно: общее состояние тяжелое, сознание ясное, кожа и слизистые покровы бледные, язык с налетом, сетка перед глазами, расстройство глотания, гнусавость. АД 110/70 мм рт. ст. Пульс 110 уд/мин, живот мягкий, болезненный. Печень и селезенка не пальпируются, стул склонен к запорам, диурез в норме.

Лабораторные данные: Нв 110 г/л, л. 4∙109/л, СОЭ 8 мм/ч. Анализ кала – без патологии. Анализ мочи: эпителиальные клетки 4–5 в поле зрения, лейкоциты 3–4 в поле зрения. Реакция Видаля отрицательная.

При иммунологическом анализе крови больного уровень СРБ составил 33 мг/л, ОФИ – 97%. Микробиологический анализ крови больного выявил Clostrdium botulinum типа А.

Диагноз: ботулизм, тяжелая форма.

Больному назначена серотерапия ботулиническими сыворотками А,В и Е 10 000 МЕ каждого типа через 6 ч в течение первых 2 сут (2 дозы сыворотки), после установления типа ботулинического токсина типа А назначена сыворотка гомологичного вида в дозе 10 000 МЕ через 6 ч.

Проводили инфузионную терапию: 0,9 % NаCl, 5% глюкоза, преднизолон 300 мг/сут, панангин, строфантин, рибоксин, АТФ, флоксан, алоэ, флунол, сульфокамфокаин, тимолин, ретаболил. После завершения курса лечения повторно определяли вышеуказанные показатели неспецифического иммунитета, в частности уровень СРБ – 23 мг/л и ОФИ – 65%.

У больных ботулизмом отмечены незначительные колебания значений СРБ и ОФИ внутри групп, как у лиц, получавших лечение по общепринятой схеме, так и у пациентов, у которых применяли модифицированный способ (табл. 3 и 4).

Таблица 3.

Таблица 4.

Сравнение количественных изменений специфических и неспецифических факторов гуморального и клеточного иммунитета у больных ботулизмом, получавших лечение по общепринятой схеме и в модификации, показало достоверное преимущество предложенного комплекса терапии ботулизма, подтвержденное снижением цифровых значений вышеуказанных иммунологических показателей (р < 0,001).

Результаты исследования, проведенного у пациентов, получавших плацебо, показали, что изменения, установленные в основных группах, весьма корректны, убедительны и исключают случайности. Так, у больных из этой группы до лечения, т.е. со дня поступления в стационар, уровень IgM и количество Т-лимфоцитов составили соответственно 2,32±0,019 г/л и 87±0,17%, тогда как СРБ и ОФИ равнялись соответственно 35±0,21 г/л и 96,6±0,19%. Цифровые значения этих же показателей после завершения общепринятой схемы лечения, проводившегося в течение 12±5 дней: уровень IgM был равен 1,64±0,021 г/л, количество Т-лимфоцитов – 57±0,16%. Одновременно результаты исследований в этой группе больных показали, что СРБ и ОФИ равнялись соответственно 21,6±0,18 г/л и 65,5±0,26%.

Таким образом, включение ряда иммунологических показателей гуморального и клеточного иммунитета в список обязательных мониторируемых лабораторных данных и наблюдение за динамикой этих показателей в зависимости от способа лечения играют значительную роль в определении объема проводимой терапии и исходе ботулизма.