Русский
Туберкулез (ТБ) в Российской Федерации, в том числе на территориях, курируемых Центральным НИИ туберкулеза (ЦНИИТ) РАМН, по-прежнему остается серьезной проблемой здравоохранения и общества.
Цель исследования – изучение динамики статистических показателей по ТБ на территориях Российской Федерации, курируемых ЦНИИТ РАМН, за 2010–2011 гг.
Материалы и методы
При изучении динамики эпидемических показателей по ТБ использовали данные статистической отчетности (форма № 8 «Сведения о заболеваниях активным туберкулезом», форма № 33 «Сведения о больных туберкулезом», формы отраслевой статистической отчетности в соответствии с приказом Минздрава РФ от 13.02.2004 № 50) за 2010 и 2011 гг. по 15 субъектам Российской Федерации.
Результаты и обсуждение
В Российской Федерации показатель заболеваемости ТБ снизился с 76,9 на 100 тыс. населения в 2010 г. до 73,0 – в 2011 г. или на 5,1% [1, 2].
Снижение показателя заболеваемости ТБ за 2010–2011гг. произошло в 12 из 15 регионов. Основной причиной его роста на 3 территориях является увеличение охвата периодическими осмотрами взрослого населения (рис. 1).
В 2011 г. показатель заболеваемости детей в возрасте 0–14 лет возрос на 7 территориях, а заболеваемость детей (подростков) в возрасте 15–17 лет – на 5: в республиках Калмыкия (85,7 на 100 тыс. населения соответствующего возраста), Ингушетия (39,5), Мордовия (22,04), Саратовской (31,7) и Ульяновской (40,2) областях. Показатель заболеваемости ТБ детей (подростков) 15–17 лет в РФ снизился по сравнению с 2010 г. с 36,3 до 30,2 на 100 тыс. детей соответствующего возраста. Рост этого показателя связан с улучшением охвата указанной возрастной группы обследованиями на ТБ.
Наибольшее снижение показателя заболеваемости отмечено в Чеченской Республике (с 71,5 на 100 тыс. населения в 2010 г. до 54,6 – в 2011 г. или на 23,6%), в Нижегородской (с 70,7 до 58,4 или на 17,4%) и Пензенской (с 66,1 до 55,1 или на 16,4%) областях. На остальных 9 территориях (Владимирская, Орловская, Саратовская, Ульяновская области, республики Дагестан, Калмыкия, Марий Эл, Мордовия, Татарстан) снижение показателя заболеваемости в 2011 г. колебалось от 10,7% в Орловской области до 4,8% в Республике Мордовия. В Астраханской и Ивановской областях и Республике Ингушетия в 2011 г. показатель заболеваемости ТБ вырос по сравнению с 2010 г. соответственно на 4,7; 4,4 и 5,2%. Основная причина такого роста связана с увеличением охвата взрослого населения флюорографическими обследованиями [3, 4].
Одним из важных показателей, отражающих состояние противотуберкулезной помощи населению, является показатель смертности от ТБ, который характеризует состояние профилактики, диагностики и лечения этого заболевания (рис. 2).
Показатель смертности от ТБ постоянного населения в России в 2011 г. по сравнению 2010 г. снизился с 12,5 в до 11,6 на 100 тыс. населения. На 3 территориях, курируемых институтом, этот показатель превышает среднестатистический показатель по стране в 1,7–1,2 раза, составляет в Астраханской области 19,8 на 100 тыс. населения, в Республике Калмыкия – 17,7, в Ульяновской области – 12,6 и связан с недостатками в организации профилактики, выявления, диагностики и лечения ТБ среди населения.
Основным методом выявления взрослых больных ТБ на большинстве курируемых территорий, кроме Чеченской Республики, является флюорография. Показатель колебался от 62,9% в Саратовской области до 10,9% в Чеченской Республике, на остальных территориях он колебался от 27,9% (Республика Ингушетия) до 63,9% (Республика Мордовия).
Важным методом подтверждения диагноза ТБ легких являются микробиологические методы: микроскопия мазка мокроты и посев. За 2011 г. частота обнаружения микобактерий ТБ (МБТ) при впервые выявленном заболевании колебалась от 51,6% в Ивановской и 50,2% в Орловской областях до 21,7% в Республике Мордовия и 27% в Пензенской области, а при рецидивах заболевания – от 55% в Орловской области до 21,8% в Республике Мордовия. Более результативными были данные посева мокроты на МБТ, где количество положительных ответов среди впервые диагностированных больных варьировало от 75,1% в Орловской области, 75,5% в Республике Марий Эл, 70,8% в Ивановской области до 31,2% в Астраханской области. Очень низкий положительный результат отмечен в Республике Дагестан (15,4%) и Чеченской Республике (29,3%), что связано с неудовлетворительным охватом исследованиями на МБТ впервые выявленных больных. У пациентов с рецидивом заболевания положительный результат посева мокроты колебался от 90% в Орловской области, 78,1% в Республике Марий Эл, 72,7% в Ивановской области до 25% в Республике Дагестан. За период 2009–2011 гг. доля впервые выявленных больных ТБ легких с положительным результатом микроскопии на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) возросла в Ивановской, Нижегородской, Ульяновской областях и в Чеченской Республике. За период 2010–2011 гг. частота фазы распада при впервые выявленном ТБ легких установлена более чем в половине случаев в Нижегородской области (55,8–54,1%), Чеченской Республике (73,5–71,9%), республиках Дагестан (69,3–64,1%) и Ингушетия (56,7–56,7%). Все вышеизложенное указывает на существенные недостатки в организации выявления больных на ранних стадиях заболевания. Частота бактериовыделения всеми методами у впервые выявленных больных ТБ легких в фазе распада колебалась от 90–77,4% в Ивановской, Орловской, Владимирской областях и Республике Марий Эл до 39–38,8% в Саратовской области и Республике Дагестан.
Одной из причин замедления темпов снижения основных показателей по ТБ на курируемых территориях, как и в целом по Российской Федерации, является множественный лекарственно-устойчивый ТБ легких (17,3%), частота которого среди бактериовыделителей за 2010–2011 гг. в среднем по РФ стабилизировалась. Наиболее низкие показатели частоты множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) МБТ отмечены в Орловской области (в 2010 г. – 8,7%, в 2011 г. – 7,7%), в республиках Татарстан (8 и 4,8%), Ингушетия (11,4 и 3,7%) и Мордовия (3,4 и 6,5%). Необходимо отметить, что за последние 10 лет низкие показатели МЛУ МБТ наблюдаются в Республике Дагестан (0,3–10,7%), но при этом исследованиями на лекарственную устойчивость охвачены не более 20% выросших штаммов МБТ. Наиболее высокие показатели частоты МЛУ МБТ среди впервые выявленных больных в 2011 г. отмечены в Нижегородской (29,8%), Ульяновской (26,8%), Саратовской (22%), Астраханской (17,6%), Ивановской (17,9%) областях и Республике Марий Эл (18,1%).
Другой проблемой, влияющей на снижение основных показателей по ТБ, является сочетание его с ВИЧ-инфекцией. Охват обследованием на ВИЧ впервые выявленных больных в 2011 г. на территориях, курируемых ЦНИИТ РАМН, колебался от 100% в Орловской области до 87% в Республике Ингушетия (в среднем по РФ он составил 95%), а среди контингентов – от 93,2% в Пензенской области до 68% в Республике Ингушетия (в среднем по РФ он составил 79,1%). Среди впервые выявленных больных ТБ частота сочетанной инфекции ТБ/ВИЧ составляла в Ульяновской области 29,5%, в Ивановской – 16,8%, в Саратовской – 12,2%, в республиках Татарстан – 9,2%, Калмыкия – 4,4%, в Астраханской области – 1,2% (в среднем по РФ она составила 9,5%). Среди контингентов частота встречаемости сочетанной инфекции ТБ/ВИЧ в указанных регионах составила соответственно 13,2, 14,1, 8,2, 7,2, 1,2 и 1% (в среднем по РФ – 7,8%).
На распространенность ТБ на территориях основное влияние оказывает эффективность лечения больных с впервые выявленным ТБ и с рецидивом заболевания.
Результаты основного курса лечения впервые выявленных больных ТБ легких с бактериовыделением, зарегистрированных для лечения в 2010 г., были оценены по 3 показателям: прекращению бактериовыделения по результатам микроскопии мазка мокроты, посева на МБТ и по закрытию полости распада (рис. 3, см. на вклейке). Всего проанализированы данные 3378 больных. Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный результатами микроскопии мокроты, в среднем в курируемых регионах составил 55,9% с колебаниями от 76% в Орловской до 39,1% в Ульяновской области. Эффективность химиотерапии, подтвержденная при посеве на МБТ, в среднем на курируемых территориях составила 62% (Ульяновская область – 31,7%, Нижегородская – 40,5%, Саратовская – 42,4%, Орловская – 75,7%). Основной причиной низкой эффективности лечения больных в указанных областях являлся отрыв от лечения (его прекращение), который составил соответственно 16, 13,1, 11,4 и 7,1%, а также МЛУ ТБ – соответственно 26,8, 29,8, 22,0 и 7,7%.
Более детально изучены основные причины неэффективного лечения впервые выявленных больных ТБ легких с выделением КУМ+ на 15 территориях РФ, курируемых ЦНИИТ РАМН. В качестве причин неэффективного лечения, которые были приняты за 100%, нами учитывались следующие показатели: «умерли от ТБ», «умерли от других причин», «прервали лечение», «доля МЛУ МБТ», «выбыли из-под наблюдения». В соответствии с отчетными данными, только в 3 регионах (республики Дагестан, Калмыкия и Мордовия) неэффективность лечения связана с отказом от него и доля этой причины составила соответственно 64, 60,6 и 54%. На остальных 12 территориях ведущей причиной неэффективного лечения являлся ТБ, вызванный МЛУ МБТ.
Важным показателем качества оказания противотуберкулезной помощи является распространенность заболевания среди населения. За период 2010–2011 гг. показатель распространенности ТБ снизился на 13 территориях, а на 2 отмечен небольшой его рост в 2011 г. по сравнению с 2010 г. (в Астраханской области – с 251,2 до 262,7 на 100 тыс. населения или на 4,4% и в Республике Марий Эл – с 134,3 до 138,6 или на 3,1%). Тщательный анализ структуры групп диспансерного наблюдения показал, что большинство лиц, наблюдаемых в диспансерах, относятся к группам риска заболевания ТБ (контакты, лица, излеченные от туберкулеза и переведенные в III группу диспансерного учета). Доля больных активным ТБ колебалась от 10,1% (Орловская область) до 35,9% (Астраханская область). Изучение структуры больных активным ТБ на курируемых ЦНИИТ РАМН территориях выявило существенные недостатки в работе с контингентами. Доля больных с хроническими формами заболевания составила в Орловской области 8,5%, в Республике Марий Эл – 8,9%, в Республике Калмыкия и Нижегородской области –16,8%, в республиках Мордовия – 41,5% и Ингушетия – 55,1%. На остальных территориях более трети составляют пациенты с хроническими формами ТБ, которые являются основным источником распространения туберкулезной инфекции.
Для уменьшения распространенности ТБ и повышения эффективности лечения, кроме антибактериальной терапии, большое значение имеют хирургические вмешательства. Доля оперированных впервые выявленных больных ТБ органов дыхания в 2010–2011 гг. колебалась от 33,30% в Пензенской области до 0,5–0,4% в Республике Ингушетия.
Таким образом, эпидемическая ситуация по ТБ на территориях, курируемых институтом, за последние годы имеет тенденцию к улучшению. Уменьшились число умерших от ТБ больных, не состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях, и доля пациентов с фиброзно-кавернозным ТБ легких.
Почти на всех территориях за период 2010–2011 гг. отмечены уменьшение или стабилизация числа впервые выявленных больных, ТБ у которых вызван МБТ МЛУ, за исключением Нижегородской области, в которой этот показатель вырос с 23,3% в 2010 г. до 29,8% – в 2011 г.
Для повышения эффективности лечения необходимо повсеместно внедрить быстрые методы выявления МБТ и определения лекарственной устойчивости к препаратам I и II ряда и проводить лечение больных ТБ МБТ+ только теми препаратами, к которым МБТ сохранили чувствительность. Осуществлять лечение больных комплексно с широким использованием высокотехнологических, хирургических, эндоскопических методов и патогенетических средств. Лечение проводить только под контролем медицинских работников.
Большое внимание следует уделить повышению уровня знаний и квалификации медработников первичной медицинской сети по вопросам выявления и лечения ТБ, внедрить в практику медицинские и психологические методы реабилитации, организовать отделения восстановительного лечения, а также применять методы (программы) социальной поддержки больных.
