Актуальность проблемы бешенства обусловлена повсеместным распространением заболевания и высоким уровнем летальности (до 100%). На современном этапе происходит глобальный рост рабической инфекции как во всем мире, так и в Российской Федерации [1–3]. Саратовская область, как и другие области Поволжского региона (Пензенская, Ульяновская, Самарская и др.), высокоэндемична по бешенству [4]. Анализ эпидемиологической ситуации и изучение особенностей клинического проявления заболевания необходимы для осуществления эффективного надзора за данным зоонозом.

Материалы и методы

Для анализа использовали архивные материалы Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора по Саратовской области и МУЗ ГКБ № 2 им. В.И. Разумовского за 1975–2010 гг.

Ретроспективный эпидемиологический анализ выполняли по общепринятой методике с вычислением основных показателей уровня и структуры заболеваемости (экстенсивные показатели в %) [5].

Результаты и обсуждение

Анализ заболеваемости животных бешенством показал, что интенсивность эпизоотического процесса в Саратовской области на протяжении последнего десятилетия (1986–2010) была неравномерной (рис. 1, см. на вклейке). Активизация природных очагов была отмечена в 1999, 2002, 2003, 2005, 2007 и 2008 гг. Несмотря на четко выраженную цикличность, отмечена общая тенденция к росту числа зарегистрированных случаев бешенства среди животных, что является признаком потенциального неблагополучия по бешенству на территории Саратовской области.

Основным источником и резервуаром вируса бешенства на территории области являются дикие хищники семейства псовых, прежде всего лисица. Как следствие многочисленных контактов с дикими животными в населенных пунктах в периоды подъема заболеваемости в эпидемический процесс вовлекаются домашние и продуктивные сельскохозяйственные животные. За последнее десятилетие в структуре заболеваемости бешенством доля диких животных составила 45,3%, домашних – 34,8 %, сельскохозяйственных – 19,9%.

Бешенство диких животных занимает особое место. За период с 1998 по 2010 г. случаи заболевания регистрировалось в 38 районах области. Превалировало лисье бешенство – от 95 до 100% среди всех заболевших диких животных.

В структуре бешенства сельскохозяйственных животных в период 2000–2010 гг. преобладал крупный рогатый скот (в среднем 85%), на долю мелкого рогатого скота пришлось 9% случаев, лошадей – 3%, свиней – 3%. Среди домашних животных собаки болели чаще (20%), чем кошки (14,8%).

Необходимо отметить, что, несмотря на наличие однонаправленных тенденций, отражающих рост числа случаев бешенства всех видов животных (рис. 2, см. на вклейке), возрастает интенсивность вовлечения в эпидемический процесс домашних животных. В период подъема заболеваемости (2003, 2005 и 2009 гг.) доля кошек и собак в структуре выявленных больных бешенством животных значительно возрастает, что формирует антропургический характер заболеваемости. Данная тенденция в последние годы характерна для Центрального, Приволжского и Южного федеральных округов [4].

Характер эпизоотической ситуации по бешенству среди животных на территории области в незначительной степени отражается на обращаемости населения за антирабической помощью. Ежегодно за медицинской помощью по поводу укусов, царапин, ослюнений, нанесенных животными, обращаются от 6500 до 7800 человек. Большинство лиц, получивших повреждения, нанесенные животными в 2000–2010 гг., пострадали от собак (в среднем 76%). Следует отметить, что с 2000 г. увеличилось число пострадавших от укусов бродячих собак (с 28,8% в 2000 г. до 44,9% в 2010 г.) (рис. 3, см. на вклейке). Причиной этого является неудовлетворительная работа по регулированию численности бродячих животных, отсутствие или недостаточное выделение средств на эти цели органами местного самоуправления. Именно за счет бездомных, одичавших собак происходит обмен возбудителем бешенства между природным и антропургическими очагами.

Наиболее часто обращались за медицинской помощью городские жители, доля которых составляла в среднем 79,5%. Более четверти пострадавших – дети до 14 лет.

От 90 до 97% обратившихся ежегодно направляются на проведение антирабических прививок. От 38 до 48% пострадавших нуждаются в комбинированном лечении в условиях стационара. Сводные данные за 2004–2010 гг. по обращаемости населения за антирабической помощью, назначению протективного лечения бешенства в инкубационном периоде и характеру нанесенных повреждений представлены в таблице, анализ которой позволяет говорить о высоком уровне санитарно-просветительной работы среди населения по профилактике бешенства. Так, в 2004 г. в ранние сроки после повреждения было привито 82,5% обратившихся за медицинской помощью, в 2005 г. – 90%, в 2006 г. – 92,5%, в 2010 г. – 93,8%.

Таблица.

Обострение эпизоотической обстановки ведет к росту угрозы распространения инфекции среди населения. Ежегодно в России регистрируется от 2 до 5 случаев бешенства у людей, в Саратовской области – от 0 до 1 случая. В 1975 – 2010 гг. диагноз «бешенство» был поставлен 13 пациентам: в 1975 г. – 1, в 1976 г. – 1, в 1978 г. – 1, в 1979 г.– 1, в 1980 г. – 2, в 1984 г. – 2, в 1987 г. – 2, в 1989 г. – 1, в 1995 г.– 1, в 2007 г. – 1. Анализ историй болезни 12 пациентов, выявленных в 1975–1995 гг. в Саратовской области, показал, что 9 пострадавших не обращались за медицинской помощью, 3 человека обратились за медицинской помощью в ранние сроки: 2 – в 1-й день с момента нанесения травмы, 1 – на 2-й день. В одном случае отмечалось нарушение схемы лечебно-профилактических прививок (при наличии III категории повреждения не был введен антирабический иммуноглобулин).

Установлено, что у 5 пострадавших источником инфекции явились лисы, у 3 – домашние собаки, у 2 – волки, у 1 – домашняя кошка и у 1 – безнадзорная собака.

Анализ половой структуры показал, что чаще болели мужчины – 7 человек. Среди заболевших 6 человек были лица среднего возраста, 4 – пожилого, 2 – дети; 9 человек были сельскими жителями, 3 человека — городскими.

По тяжести повреждений у 1 больного диагностирована I, у 3 – II и у 8– III категории повреждения. Выявлена зависимость продолжительности инкубационного периода от категории повреждения. Так, при I категории срок инкубации составил более 4 мес, при II – от 1 до 4 мес, при III – до 1 мес (в 1 случае при укусе волком он составил лишь сутки). Средняя длительность инкубационного периода, по данным наблюдения, 57 дней.

У 8 пациентов заболевание протекало в типичной форме (инкубационный, продромальный периоды, период возбуждения, паралитический период), у 4 – в атипичной (паралитической) форме. При этом в 75% случаев «тихая», или паралитическая, форма развилась на фоне антирабической профилактики. В 100% случаев заболевание имело летальный исход. Средняя длительность его составила 7 дней.

Следует отметить, что в 45% случаев имелись затруднения в постановке диагноза. При наличии у пациентов клинических проявлений бешенства были установлены следующие диагнозы: ОРЗ, ангина, неврит седалищного нерва, отравление суррогатами алкоголя, остаточные явления ожога глотки, пищевая токсикоинфекция.

Приводим пример истории болезни.

Мальчик Т., 5 лет, находясь в гостях у бабушки в с. Елизаветино Аткарского района, 04.09.95 был укушен в правую кисть и предплечье домашней кошкой, которая жила в сарае, ловила мышей. После укуса рану промыли водой, обработали одеколоном и йодом. В этот же день родители доставили ребенка в Аткарскую ЦРБ, где была проведена первичная хирургическая обработка перекисью водорода, введено 4 мл антирабической вакцины.

Было рекомендовано 10-дневное наблюдение за кошкой, но бабушка пострадавшего убила ее на следующий день, труп был отправлен на исследование. 18.09.95 получено лабораторное подтверждение бешенства. Мальчик госпитализирован в хирургическое отделение ЦРБ. Начато введение антирабического иммуноглобулина (АИГ) и вакцины (на 14-й день после контакта с больным животным). 03.10.95 вакцина была отменена в связи с появлением лихорадки, беспокойства, тошноты. Больной переведен в инфекционное отделение МУЗ ГКБ № 2 им. В.И. Разумовского Саратова. При поступлении установлен диагноз: подозрение на бешенство. Проводилась дифференциальная диагностика с сальмонеллезом, брюшным тифом, риккетсиозом, невротическими ночными страхами на фоне инфекционного заболевания. С 06.10 по 08.10 на фоне фебрильной температуры, ночных страхов появились судорожные подергивания мышц конечностей. Получал дезинтоксикационную, противовоспалительную терапию, антибиотики, седативные, противосудорожные средства с незначительным эффектом. Утром 09.10 отмечено ухудшение состояния: сопор, слюно- и слезотечение, птоз, афагия, афония, гипотония, тахикардия, патологическое дыхание, олигурия, паралич конечностей по типу Ландри. Установлен диагноз: бешенство, паралитическая форма. В условиях реанимационного отделения осуществлены ИВЛ, люмбальная пункция с введением интерферона, катетеризация мочевого пузыря, гормональная, антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, профилактика отека мозга, нарушений реологии крови, кислотно-основного состояния, микроциркуляции. Утром 11.10 состояние крайне тяжелое, сознание отсутствует, судороги мышц лица, шеи, конечностей, гипотония, анурия. Вечером 11.10 состояние агональное, температура тела 41°С, пульс не определяется, анурия. Несмотря на проведение реанимационных мероприятий, 12.10.95 в 3 ч зафиксирована смерть. Причина смерти – остановка сердца.

Развитию заболевания в данном случае способствовало нарушение схемы иммунизации (позднее введение антирабического иммуноглобулина и прерывание курса вакцинопрофилактики). Диагностические трудности были связаны с наличием атипичной формы бешенства (отсутствие периода возбуждения при развитии параличей по типу восходящего паралича Ландри), чаще развивающейся на фоне вакцинального процесса. Сложно было оценить причину ночных страхов и эмоциональной лабильности, которые наблюдались у ребенка и до развития заболевания.

Таким образом, основной причиной развития бешенства в анализируемых случаях было отсутствие или нарушение схемы антирабической профилактики.

При назначении специфической профилактики бешенства большое внимание должно уделяться соблюдению правил проведения всех мероприятий в связи с возможностью развития различных осложнений. Наиболее часто побочные реакции развиваются на введение антирабического иммуноглобулина. Это связано с тем, что на территории Российской Федерации используется в основном гетерогенный иммуноглобулин.

Для оценки частоты развития и спектра осложнений антирабической профилактики проведен анализ историй болезни пациентов, поступивших на проведение постэкспозиционной профилактики в МУЗ ГКБ № 2 им. В.И. Разумовского с 2002 по 2007 г.

За изучаемый промежуток времени число лиц, обратившихся за помощью в связи с укусом или ослюнением кожных покровов различными животными, составило 1356 человек, из них получили антирабическую профилактику 814 (60%). Развитие реакций наблюдали у 16 (2%) пациентов, из них на введение АИГ – у 14, на введение КоКАВ – у 2.

Проанализированы истории болезней 10 пациентов с осложнениями антирабической профилактики. У большинства (8 человек) она проводилась в 1-й день экспозиции; 2 пациента обратились в стационар соответственно на 2-й и 7-й день после укуса. У 9 пациентов была III категория повреждения, что требовало одновременного введения АИГ и КоКАВ. У 1 пациента была II категория повреждения, ему вводили только КоКАВ.

Реакции на введение иммунобиологических препаратов развивались в 1–10-й день болезни. Наиболее часто встречалось осложнение в виде крапивницы (у 5 пациентов). Отек Квинке развился у 3 пациентов, у 1 больного диагностирована сывороточная болезнь.

Во всех случаях консилиум в составе инфекциониста, рабиолога и эпидемиолога пришел к выводу, что развившееся состояние является индивидуальной реакцией на введение иммунобиологических препаратов.

Проведенный анализ показал, что основным условием, способствующим развитию иммунопатологических реакций, было предшествующее изменение иммунореактивности организма в виде реакции на вакцинацию, на прием анальгетиков в анамнезе; наличие экссудативно-катарального диатеза в детстве; иммуносупрессии после оперативного вмешательства; фотодерматоза. При этом в 2 случаях наличие неблагоприятного фона сочеталось с нарушениями в проведении иммунопрофилактики. В одном случае у пациентки, кроме фотодерматоза и отягощенного аллергологического анамнеза, возможной причиной развития отека Квинке явилось нарушение режима во время проведения вакцинации (повышенная инсоляция, употребление алкогольных напитков, введение витаминов группы В). В другом случае у пациентки с наличием экссудативно-катарального диатеза в детстве и развитием местной реакции на введение разведенного АИГ проведение неадекватной десенсибилизирующей терапии, возможно, явилось причиной развития сочетанной формы иммунопатологической реакции в виде крапивницы и отека Квинке. У 2 пациентов аллергологический анамнез был без особенностей, видимая причина развития у них крапивницы на фоне введения АИГ и КоКАВ отсутствовала.

Выводы

1. Отмечена общая тенденция к росту числа зарегистрированных случаев бешенства среди животных, что является признаком потенциального неблагополучия по бешенству на территории Саратовской области, с формированием антропургического характера заболеваемости.

2. Основной причиной развития бешенства остается отсутствие или нарушение схемы антирабической профилактики. Трудность своевременной диагностики часто обусловлена развитием атипичной формы болезни.

3. Осложнения при проведении антирабической профилактики встречаются редко, в основном как индивидуальная реакция на введение АИГ иммунопатологического характера (крапивница, отек Квинке, сывороточная болезнь). Учет фонового состояния пациента и разработка индивидуальной программы пассивно-активной иммунизации, а также четкое соблюдение режима во время ее проведения являются одним из условий неосложненного течения вакцинального процесса.