Дифференциальная диагностика Крымской геморрагической лихорадки и лихорадки Западного Нила


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/epidem.2021.11.4.80-5

Мирекина Е.В., Галимзянов Х.М., Черенова Л.П., Шерышева Ю.В.

Астраханский государственный медицинский университет Минздрава России, Астрахань, Россия
Цель исследования. Выявление основных критериев дифференциальной диагностики Крымской геморрагической лихорадки (КГЛ) и лихорадкой Западного Нила (ЛЗН) в Астраханской области в период 2005–2020 гг.
Материалы и методы. Проанализировано 165 случаев среднетяжелого течения КГЛ (1-я группа) и ЛЗН (2-я группа).
Результаты. КГЛ регистрируют преимущественно в мае–июне (76,7%), ЛЗН – с августа по сентябрь (87,3%). При КГЛ в 51,6% случаев был установлен контакт с клещом, 71,8% больных ЛНЗ отмечали множественные укусы комаров. Для КГЛ, в отличие от ЛЗН, характерны выраженный синдром интоксикации (77,5% случаев), высокая и чрезмерная лихорадка, «двугорбая» температурная кривая (33,3%), общемозговые симптомы, геморрагическая сыпь (83,8%), бесполостные (58,8%) и полостные (28,8%) кровотечения. Гепатомегалия встречалась вдвое чаще, чем при ЛЗН – в 68,8 и 32,9% случаев соответственно (р < 0,05). Тромбоцитопения при КГЛ проявлялась у 92,5% больных, при ЛЗН – у 37,2%. При ЛЗН чаще отмечали катаральный синдром, высокую лихорадку (68,2%) и наличие «постоянной» температурной кривой (62,7%),высыпания на коже в виде розеолезно-папулезной сыпи (15,3%).
Заключение. На основании результатов исследования, проведенного в Астраханской области, выделены основные дифференциально-диагностические признаки КГЛ и ЛЗН.

В последние годы в связи c обострением эпидемической ситуации и высокой вероятностью летальных исходов приобрела актуальность проблема КГЛ в субъектах Южного и Северо-Кавказского федеральных округов (ЮФО и СКФО) РФ [1–12].

В период 2010–2019 гг. было зарегистрировано 999 случаев КГЛ в 9 субъектах ЮФО и СКФО. А.C. Волынкина и соавт. [1, 2]. проанализировали и обобщили данные о заболеваемости КГЛ на юге Европейской части РФ в 2018–2020 гг. В 2019 г. произошел рост заболеваемости по сравнению с 2017–2018 гг., случаи заболевания в 2019 г. отмечены в 6 субъектах ЮФО и СКФО: в Ставропольском крае, Ростовской, Астраханской и Волгоградской областях, Калмыкии, и Дагестане. Если за период 2005–2020 гг. было зарегистрировано 152 больных, в том числе 5 летальных случаев, а в 2018 г. –72 случая заболевания, из них 1 с летальным исходом, то в 2019 г. заболели КГЛ уже 134 чел., в 6 случаях исход был неблагоприятным [1, 2].

В Астраханской области в 2019 г. по сравнению с 2018 г. число заболевших увеличилось вдвое – с 6 до 12. По данным Роспотребнадзора, за 2020 г. было зарегистрировано 220 случаев заболевания КГЛ в 6 субъектах ЮФО: в Республике Калмыкия – 63, Ростовской области – 53, Ставропольском крае – 55, Волгоградской области – 27, Астраханской области – 19 [2].

Сезонность проявления и схожая неспецифичная клиническая симптоматика начального периода многих заболеваний [3–5, 8, 10–12], в частности КГЛ и ЛЗН, вызывают необходимость их дифференциальной диагностики.

Решающее значение в постановке диагноза КГЛ и ЛЗН имеет появление сыпи на слизистых оболочках и коже. Главным признаком КГЛ является геморрагический синдром (ГС), а основным и наиболее частым его проявлением – сыпь геморрагического характера [6, 7, 9–15].

Ряд исследователей описывали такую сыпь и при ЛЗН, в случаях тяжелого ее течения [4, 11, 12].

Цель исследования – определение критериев дифференциальной диагностики КГЛ и ЛЗН на примере Астраханской области за 2005–2020 гг.

Методы и методы

Были обследованы 80 больных КГЛ (1-я группа) и 85 больных гриппоподобной формой ЛЗН (2-я группа), проходивших лечение в стационаре Областной инфекционной клинической больницы им. А.М. Ничоги (Астрахань) в 2005–2020 гг.

Диагноз устанавливали на основе определения специфических IgM и IgG методом ИФА и обнаружения генома вируса КГЛ методом ПЦР с обратной транскрипцией.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы Microsoft Office Exel (Microsoft, США) и BioStat Professional 5.8.4. Определяли среднюю арифметическую (M), стандартную ошибку средней арифметической (m), относительные значения ряда данных (в %).

Результаты и обсуждение

Проведен сравнительный анализ эпидемиологических и клинико-лабораторных показателей больных КГЛ и ЛЗН.

Для сопоставляемых инфекций общими являются нахождение заболевшего в гиперэндемичной зоне, проживание в сельской местности, сезонность, присасывание или контакт с клещом, укус комара. Риск заражения КГЛ возникает и в результате контакта с инфицированными животными людей определенных профессий (животноводы, работники сельского хозяйства, охотники, ветеринары и др.). Причинами заражения вирусом ЛЗН послужили проживание в сельской местности возле водоемов, купание в водоемах при выезде на рыбалку или охоту.

Среди заболевших КГЛ мужчины составляли 74,2%, ЛЗН – 63,6%, из них в возрасте до 50 лет были 57,5 и 60,9% соответственно. Сельские жители составили 81,6% больных КГЛ и 55,4% больных ЛЗН.

Выявлена четкая сезонность заболеваемости: при КГЛ – весенне-летняя, с максимальными показателями в мае–июне (76,7%); при ЛЗН – летне-осенняя, с пиком в августе–сентябре (87,3%).

При КГЛ 34,2% больных связывали возникновение заболевания с присасыванием клеща, которого выявляли на кожных покровах. Контакт с ним был установлен в 51,6% случаев. При ЛНЗ 71,8% больных обращали внимание на множественные укусы комаров, 7 больных отметили факт присасывания клеща.

Ранним диагностическим признаком КГЛ и (в редких случаях) ЛЗН служил первичный аффект (ПА) в месте присасывания одиночного клеща. Он был обнаружен у 46,3% больных КГЛ и лишь у 3 больных ЛЗН.

В 81,3% случаев ПА представлял собой пятно или папулу с четкими контурами до 0,7–0,9 мм в диаметре ярко-красного цвета с включениями геморрагическими характера, преимущественно на нижних конечностях, туловище, реже – на других участках тела.

Оценивали высоту, продолжительность и типы температурных колебаний у больных. Как правило, заболевание начиналось остро с повышения температуры до 39–40 оС. Температура у больных КГЛ преимущественно была высокой и чрезмерной. У больных ЛЗН также регистрировали повышение температуры до 39 оС (68,2 ± 4,8%), но при этом доля больных с чрезмерной температурой тела (12,9 ± 5,0%) был статистически значимо ниже (см. рисунок).

82-1.jpg (26 KB)

По характеру температурных кривых при КГЛ выявлена ремиттирующая (66,7%) и «двугорбая» лихорадка (33,3%), у больных ЛЗН – постоянная (62,7%) и ремиттируюшая (27,3%). Длительность лихорадочного периода при КГЛ составляла в среднем 7,8 ± 1,3 дня, при ЛЗН – 8,6 ± 2,3 дня.

Явления интоксикации при КГЛ, в отличие от ЛЗН, были более выражены, чаще наблюдались головокружение, головная боль, нарушения сна (см. таблицу).

83-1.jpg (163 KB)

Частыми симптомами КГЛ были мышечные и суставные боли в поясничной области, верхних и нижних конечностях (p < 0,05).

Больные ЛЗН отмечали миалгию в 69,4 % случаев, особенно в мышцах шеи, спины и нижних конечностей; артралгию – в 43,5% случаев, преимущественно в крупных суставах.

Гиперемия лица, шеи и верхних отделов груди отмечена у всех больных КГЛ и только у 31,8% больных ЛЗН.

У больных как КГЛ, так и ЛЗН регистрировали умеренную инъекцию сосудов склер.

Для КГЛ характерно наличие регионального лимфаденита в месте присасывания клеща и образования ПА. При ЛЗН ПА на коже обнаружен лишь у 3 больных. При ЛЗН определяли лимфоаденопатию (10,9 ± 1,8%), преимущественно задне-шейных и переднее-челюстных лимфатических лимфоузлов.

При КГЛ, в отличие от ЛЗН, выявляется энантема на мягком и твердом небе, которая обычно предшествовала появлению кожных высыпаний.

Экзантема является важным диагностическим признаком КГЛ. У больных в среднем на 5,0 ± 0,7 день на теле появлялась сыпь геморрагического характера в виде единичных и множественных элементов, за исключением ладоней и подошв. У 32,5% больных была выявлена розеолезно-папулезная сыпь, которая в 15% случаев сочеталась с геморрагическими высыпаниями.

При ЛЗН в среднем на 2,5 ± 0,9 день проявлялась экзантема в виде розеолезно-папулезной, геморрагической, реже – розеолезной сыпи (8,2 ± 2,3% случаев).

У больных КГЛ со стороны ЦНС преобладали общемозговые нарушения: выраженная головная боль диффузного характера, повторная рвота, бессонница, в ряде случаев – сонливость (8,8 ± 1,7%). Больные были заторможенные, адинамичные (11,3 ± 2,2%), реже проявлялись беспокойство и раздражительность (8,8 ± 3,2%).

При гриппоподобной форме ЛЗН поражения ЦНС также проявлялись выраженной головной болью, повторной рвотой. У 3 больных были умеренно выраженные менингознаки и симптом Кернига, однако при исследовании ЦСЖ изменений у них не выявлено. Сопорозное состояние, тремор языка и пальцев рук наблюдали у 2 больных.

В большинстве случаев при КГЛ и ЛЗН интоксикация сочетались с симптомокомплексом поражения органов пищеварения. Постоянными признаками КГЛ являлись снижение аппетита, анорексия, тошнота, рвота. Боли в животе в среднем возникали на 4,4 ± 1,9 день болезни, позднее появлялся жидкий стул. При ЛЗН диспепсические расстройства возникали реже. У 68,8% больных КГЛ отмечена гепатомегалия в сочетании с умеренной желтушностью кожи и склер (p < 0,05). У больных ЛЗН гепатомегалию определяли вдвое реже.

Катаральный синдром при КГЛ является редким проявлением болезни со скудной клинической симптоматикой в виде редкого сухого кашля, насморка и болей в горле. Разлитая гиперемия слизистых оболочек ротоглотки встречалась в 66,3 ± 0,8% случаев. У 13 больных КГЛ в легких выслушивались жесткое дыхание и немногочисленные сухие хрипы, только у 3 больных в нижних долях легких – ослабленное дыхание, влажные хрипы с рентгенологическим подтверждением пневмонии.

При ЛЗН, в отличие от КГЛ, статистически значимо чаще выявляли катаральные явления в виде насморка, заложенности носа, болей в горле, сухого кашля и умеренной гиперемии зева (p < 0,05). В 17,7 ± 0,8 % случаев обнаружена выраженная гиперемия слизистых оболочек ротоглотки; в легких выслушивались жесткое дыхание, сухие хрипы (p < 0,05). Лишь у 3 из них больных в нижних долях легких определялись ослабленное дыхание и влажные хрипы с последующим рентгенологическим подтверждением у них пневмонии.

Функциональные изменения сердечно-сосудистой системы при КГЛ и ЛЗН проявлялись приглушенностью сердечных тонов. У больных КГЛ регистрировали гипотонию, относительную брадикардию. У 3 из них на ЭКГ были отмечены признаки миокардиодистрофии. При ЛЗН определяли гипотонию и тахикардию.

У всех больных КГС ГС развивался на 4,7 ± 0,9 день болезни и сопровождался кровоточивостью десен (58,8 ± 0,2%), постинъекционными кровоподтеками (38,8 ± 0,4%), носовым (23,8 ± 0,7%) и желудочно-кишечным (20,0 ± 1,2%) кровотечением, микрогематурией (22,5±1,7%) и маточным кровотечением (11,3±2,1%). Полостные кровотечения были необильными и кратковременными.

Для дифференциальной диагностики КГЛ и ЛЗН важное значение имеют начальные изменения в периферической крови, в частности, тромбоцитопения, наблюдавшаяся при КГЛ в 92,5% случаев. У больных уровень тромбоцитов уменьшался с 3,0 ± 0,1 дня болезни (р < 0,001). Снижение количества тромбоцитов до 100,0 × 109/л было отмечено у 21,7 ± 0,9% больных, до 50,0 × 109/л – у 41,7 ± 1,1%, ниже 50 × 109/л – у 27,5 ± 2,1%. Среднее число тромбоцитов в крови составило 87,5 × 109/л, минимальное – 9,2 × 109/л. У 82,5 ± 0,2% больных выявлена лейкопения. В 48,3 ± 1,5% случаев зафиксировано снижение количества лейкоцитов до 3,0 × 109/л, в 24,2 ± 2,9% случаев – до 2,0 × 109/л и лишь у 11 больных – ниже 2,0 × 109/л. При тяжелой форме КГЛ произошло снижение до 1,4 × 10 9/л. Среднее количество лейкоцитов составило 3,2 × 10 9/л. У 25 больных СОЭ была повышена до 30,0 мм/ч.

У больных ЛЗН лейкопения до 2,9 × 109/л была выявлена у 13,6 ± 1,8% больных, лейкоцитоз до 10,9 × 109/л отмечен лишь у 4 больных. У 22,7 ± 0,7% больных повышение СОЭ достигало 35 мм/ч. В 37,2 ± 0,4% случаев зарегистрирована тромбоцитопения до 125 × 109/л и лишь у 2 тяжелых больных – до 50–96 × 109/л.

Заключение

На основании результатов исследования, проведенного в Астраханской области, можно выделить основные дифференциально-диагностические признаки КГЛ и ЛЗН.

Основные признаки КГЛ:

  • наличие укуса (34,2%) или контакта с клещом (51,6%);
  • обнаружение ПА на месте присасывания клеща (46,3%);
  • преимущественная регистрация в мае–июне (76,7%);
  • высокая (67,5 %) и чрезмерная (22,5%) лихорадка;
  • выраженный синдром интоксикации (77,5%);
  • наличие «двугорбой» температурной кривой (33,3%);
  • артралгии (83,8%);
  • увеличение печени (68,8%);
  • геморрагическая сыпь (83,8%);
  • бесполостные кровотечения (51,3%)
  • полостные кровотечения (28,8%);
  • выраженная тромбоцитопения (92,5%);
  • выраженная лейкоцитопения (82,5%).

Основные признаки ЛЗН:

  • наличие множественных укусов комаров (71,8%);
  • купание или нахождение/проживание около водоемов;
  • преимущественная регистрация в августе–сентябре (87,3 %);
  • высокая лихорадка (68,2 %);
  • наличие постоянной температурной кривой (62,7 %);
  • увеличение печени (32,9 %);
  • розеолезно-папулезная сыпь (15,3%);
  • умеренная тромбоцитопения (37,2 %) и лейкоцитопения (13,6 %).


Литература


1. Волынкина А.С., Котенев Е.С., Лисицкая Я.В., Малецкая О.В., Пакскина Н.Д., Шапошникова Л.И., Яцменко Е.В., Куличенко А.Н. Анализ заболеваемости Крымской геморрагической лихорадкой в Российской Федерации в 2018 г. и прогноз на 2019 г. Проблемы особо опасных инфекций 2019; (1): 26–31. DOI: 10.21055/0370-1069-2019-1-26-31


Volynkina A.S., Kotenev Е.S., Lisitskaya Yа.V., Maletskaya O.V., Pakskina N.D., Shaposhnikova L.I., Yatsmenko Ye.V., Kulichenko A.N.


2. Волынкина А.С., Пакскина Н.Д., Котенев Е.С., Малецкая О.В., Шапошникова Л.И., Колосов А.В., Василенко Н.Ф., Манин Е.А., Прислегина Д.А., Яцменко Е.В., Куличенко А.Н. Анализ заболеваемости Крымской геморрагической лихорадкой в Российской Федерации в 2009–2019 и прогноз на 2020 г. Проблемы особо опасных инфекций 2020; (1): 14–20. (In Russ.). DOI: 10.21055/0370-1069-2020-1-14-20


Volynkina A.S., Pakskina N.D., Kotenev Е.S., Malets­kaya O.V., Shaposhnikova L.I., Kolosov A.V., Yats­menko Ye.V., Manin E.A., Prislegina D.A., Yatsmenko Ye.V., Kulichenko A.N.


3. Бедлинская Н.Р., Галимзянов Х.М., Мирекина Е.В. Клинико-эпидемиологические аспекты Астраханской риккетсиозной лихорадки в зависимости от наличия геморрагического синдрома. Пест-Менеджмент 2018; 4(108): 12–7. DOI: 10.25732/PM.2019.108.4.002


Bedlinskaya N.R., Galimzyanov Kh.M., Mirekina E.V.


4. Галимзянов Х.М., Углева С.В., Василькова В.В., Лунина И.О. Атлас переносчиков природно-очаговых трансмиссивных инфекций. Астрахань, 2015. 101 с.


Galimzyanov Kh.M., Ugleva S.V., Vasil’kova V.V., Lunina I.O.


5. Галимзянов Х.М., Мирекина Е.В., Курятникова Г.К., Полухина А.Л., Франк Г.Н., Бедлинская Н.Р., Акмаева Л.Р., Бикбаева Ю.Н., Никешина Т.В. Современные клинико-эпидемиологические особенности лихорадки Западного Нила на территории Астраханской области. Астраханский медицинский журнал 2018; 13 (4): 124–30.


Galimzyanov Kh.M., Mirekina E.V., Kuryatnikova G.K., Poluxina A.L., Frank G.N., Bedlinskaya N.R., Akmaeva L.R., Bikbaeva Yu.N., Nikeshina T.V.


6. Лазарева Е.Н., Малеев В.В., Галимзянов Х.М., Мирекина Е.В., Буркин Е.Н., Бабаева М.А., Красков А.В. Перекисное окисление липидов тромбоцитов при Крымской геморрагической лихорадке. Инфекционные болезни 2011; 9 (приложение 1): 205–6.


Lazareva E.N., Maleev V.V., Galimzyanov Kh.M., Mirekina E.V., Burkin A.V., Babaeva M.A., Kraskov A.V.


7. Малеев В.В., Лазарева Е.Н., Полякова А.М., Галим­зянов Х.М., Астрина О.С., Чурилова Е.В., Озрокова Н.Р., Бабаева М.А. Сравнительная характеристика функциональной активности тромбоцитов при Крымской геморрагической и Астраханской риккетсиозной лихорадках. Инфекционные болезни 2007; 3(5): 51–4.


Maleev V.V., Lazareva E.N., Polyakova A.M., Galimzyanov Kh.M., Astrina O. S., Churilova E.V., Ozrokova N.R., Babaeva M.A.


8 Малеев В.В., Галимзянов Х.М., Бутенко А.М., Черенов И.В. Крымская геморрагическая лихорадка. М. –Астрахань: Изд-во АГМА; 2003. 120 с.


Maleev V.V., Galimzyanov Kh.M., Butenko A.M., Cherenov I.V.


9. Мирекина Е.В., Галимзянов Х.М., Черенова О.П., Бедлинская Н.Р. Анализ современной эпидемиологической ситуации и клинических проявлений области. Астраханский медицинский журнал 2019; 14(4): 36–45. DOI: 10.17021/2019.14.4.36.45


Mirekina E.V., Galimzyanov H.M., Cherenova O.P., Bedlinskaya N.R.


10. Мирекина Е.В., Галимзянов Х.М., Бедлинская Н.Р. Сравнительная клиническая характеристика больных крымской геморрагической лихорадкой со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания в Астраханской области. Пест-Менеджмент 2016; 3(99): 19–23.


Mirekina E.V., Galimzyanov Kh.M., Bedlinskaya N.R.


11. Мирекина Е.В., Ярмухамедова Н.А., Галимзянов Х.М., Черенова Л.П. Дифференциальная диагностика Крымской геморрагической лихорадки и кори на современном этапе. Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение 2020; 9(1): 103–8. DOI: 10.33029/2305-3496-2020-9-1-103-108


Mirekina E.V., Yarmukhamedova N.A., Galimzyanov Kh.M., Cherenova O.P.


12. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. В 2 т. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. Т. 1. 656 с.


Yushchuk N. D., Vengerov Yu.Ya.


13. Bakir M., Ugurlu M., Dokuzoguz B. Crimen-Congo hemorrhagic fever outbreak in Middle Anatolia: a multicentrestude of clinical features and outcome measures. J. Med. Microbiol. 2005; 54: 385–9.


14. Drosten C.P., Minnak D.A., Emmerich P.A. Crimean-Congo hemorrhagic fever in Kosovo. J. Clin. Microbiol. 2002; 40: 1122−3.


15. Ergonul O., Whitehouse C.A. Clinical and pathological features of Crimean-Congo hemorrhagic fever. Global Perspective: Springer, Dordrecht, 2007: 207–20.


Об авторах / Для корреспонденции


Мирекина Елена Владимировна – к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии, Астраханский государственный медицинский университет Минздрава России, Астрахань, Россия; agma@astranet.ru; https://orcid.org/0000-0002-6865-4225
Галимзянов Халил Мингалиевич – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии Астраханский государственный медицинский университет Минздрава России, Астрахань, Россия; https://orcid.org/0000-0002-6263-8814
Черенова Леля Павловна – к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии, Астраханский государственный медицинский университет Минздрава России, Астрахань, Россия; agma@astranet.ru; https://orcid.org/0000-0001-9354-870X
Шерышева Юлия Владимировна – к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии, Астраханский государственный медицинский университет Минздрава России, Астрахань, Россия; agma@astranet.ru; https://orcid.org/0000-0002-2451-5506


Похожие статьи


Бионика Медиа