Внутрибольничные инфекции (ВБИ) представляют одну из важнейших проблем современной медицины. Исследования, проведенные в разных странах мира [1], показывают, что ВБИ являются наиболее частым осложнением госпитализации. ВБИ являются четвертой по частоте причиной смертности пациентов стационаров после болезней сердечно-сосудистой системы, злокачественных ново­образований и инсультов [2].

До настоящего времени нет однозначного мнения об истинной интенсивности эпидемического процесса ВБИ. Отсутствует достоверная информация о распространенности ВБИ. По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention – CDC, Атланта, США), в европейских странах ВБИ переносят 3–10% пациентов, а в отделениях интенсивной терапии их частота составляет до 20%. В нашей стране в год регистрируется от 50 000 до 60 000 случаев ВБИ [3].

При возникновении ВБИ расходы на лечение увеличиваются на 23–100%, при этом стоимость лечения больных с ВБИ в среднем в 3 раза выше, чем неинфицированных пациентов. В России минимальный экономический ущерб, наносимый ВБИ, ежегодно составляет 5 млрд руб. [4].

ВБИ приводят к увеличению времени госпитализации в среднем на 10–12 дней, существенно снижают качество жизни и вызывают развитие стрессовых ситуаций у пациентов и, как следствие, потерю репутации лечебного учреждения, что трудно оценить в финансовом выражении [5].

Разработка и проведение эффективных мероприятий по профилактике ВБИ невозможны без организации в каждом лечебно-профилактическом учреждении эпидемиологического надзора, важным разделом которого является микробиологический мониторинг [6].

Микробиологический мониторинг за ВБИ представляет собой комплекс мероприятий, обеспечивающих постоянное наблюдение за циркуляцией условно-патогенных бактерий среди пациентов и на объектах больничной среды, а также изучение эпидемиологически значимых свойств этих микроорганизмов, в том числе их резистентности к антимикробным препаратам [7].

Важным фактором борьбы с ВБИ является организация базы данных микробиологической лаборатории, которая обеспечила бы проведение полноценного эпидемиологического анализа, доведение результатов анализа до заинтересованных специалистов, рациональную закупку антибиотиков, разработку периоперационной профилактики. Знание этих показателей позволит более эффективно бороться с госпитальными инфекциями, оптимизировать их этиотропную терапию и в результате снизить экономические потери медицинского учреждения [7].

Материалы и методы

Работа проводилась на базе Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа. В ее состав входят 23 специализированных отделения круглосуточного стационара на 1055 коек, перинатальный центр на 485 коек, диагностические и параклинические подразделения.

В ходе работы оценивали результаты клинического наблюдения за гнойно-септическими инфекциями и бактериальными осложнениями у пациентов хирургических и реанимационных отделений в динамике за 2 последних года.

В 2014–2015 гг. в хирургических и реанимационных отделениях обследовано 606 больных с бактериальными осложнениями, в том числе 72 – с инфекциями мочевыводящих путей, 320 – с ин­траабдоминальными инфекциями, 61 – с катетер-ассоциированными инфекциями кровотока, 6 – с инфекциями ЦНС, 65 – с инфекциями дыхательных путей и легких, 82 – с инфекциями кожи и мягких тканей.

В исследование были включены штаммы микроорганизмов, выделенные от пациентов, находившихся в указанных отделениях более 48 ч.

Материалом для исследования послужили бронхоальвеолярный лаваж, мокрота, выпот из брюшной полости, дренаж, катетер, венозная кровь, раневое отделяемое, моча, содержимое абсцесса, кисты, соскоб из цервикального канала и другие материалы. Всего изучено 4898 микробных культур, в том числе 1827 – при инфекциях мочевыводящих путей, 713 – при интраабдоминальных инфекциях, 535 – при катетер-ассоциированных инфекциях кровотока, 54 – при инфекциях ЦНС, 989 – при инфекциях дыхательных путей и легких, 780 – при инфекциях кожи и мягких тканей.

Выделение микроорганизмов проводили с использованием общепринятых питательных сред и методик (приказ МЗ СССР от 22 апреля 1985 г. № 535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследований, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений»).

Идентификацию выделенных культур и определение спектра антибиотикорезистентности проводили диско-диффузионным методом с применением стандартных дисков, а также на бактериологическом анализаторе WalkАway, где определялись минимальные ингибирующие концентраций антибиотиков. Полученные значения МИК оценивали с использованием критериев EUCAST. Исследования гемокультур проводили на анализаторе ВD BACTEC.

В ходе проведенной работы использовали эпидемиологический и статистический методы исследования.

Эпидемиологический метод включал описательно-оценочные и аналитические приёмы. Описательно-оценочные приёмы применяли при проведении ретроспективного анализа заболеваемости по данным её официальной регистрации и результатам изучения учетно-отчетной документации многопрофильного стационара за 2014–2015 гг.

Цель исследования – анализ распространенности, этиологической структуры и профиля антибиотикорезистентности возбудителей ИСМП, в хирургических и реанимационных отделениях Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа в динамике за 2014–2015 гг.

Результаты и обсуждение

Ежегодно в Белгородской областной клинической больнице Святителя Иоасафа получают амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь свыше 160 000 жителей области, выполняется более 36 000 оперативных вмешательств, принимается свыше 5 000 родов.

Высокий уровень хирургической активности обусловливает высокий риск возникновения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) как среди пациентов, так и среди персонала учреждения.

По итогам 2015 г. показатель заболеваемости ИСМП составил 0,37 случаев на 1000 госпитализированных, что на 26% меньше среднеобластного показателя и в 2 раза ниже, чем в среднем по РФ.

В динамике за период 2010–2015 гг. отмечается снижение показателя заболеваемости ИСМП на 72% (с 1,32 до 0,37 случаев на 1000 госпитализированных), что не отражает истинного положения дел по ИСМП в стационаре в связи со значительным недоучетом случаев заболеваний нозокомиальными инфекциями.

В структуре ведущих форм ИСМП преобладают послеоперационные инфекции (40%) и внутрибольничные пневмонии (50%).

На протяжении последних 6 лет наибольшее количество ИСМП зарегистрировано в отделениях кардиохирургии (12,8%), микрохирургии глаза (9,9%), урологическом (8,5%), реанимации и интенсивной терапии № 5 (7,9%), ревматологическом (7,9%) и травматолого-ортопедическом (7,7%). В совокупности в них зарегистрировано более половины всех случаев ИСМП по больнице. Это свидетельствует о том, что данные отделения являются «отделениями риска» по возникновению случаев ИСМП среди пациентов, а также о том, что эти отделения представляют более реальные сведения о случаях регистрации ИСМП.

В целях выявления истинной эпидемической ситуации по ИСМП в стационаре использовали активные методы выявления ИСМП, в том числе просмотр результатов посевов из микробиологической лаборатории посредством лабораторной информационной системы qLIS.

Представленная программа позволяет оценить микробный пейзаж клинического материала находящихся на лечении пациентов и выделить ведущую микрофлору, наблюдать за антибиотикорезистентностью микроорганизмов, циркулирующих в стационаре, автоматизировать выдачу ответов бактериологических исследований и клинических отчетов, рационально использовать антибиотики для терапии и профилактики с учетом специфики стационара.

Согласно национальным и международным рекомендациям, для стартовой эмпирической антибактериальной терапии могут быть использованы препараты, к которым чувствительно 80% и более штаммов предполагаемого возбудителя инфекции.

В ходе анализа были выявлены следующие формы ИСМП: катетер-ассоциированные инфекции кровотока, инфекции дыхательных путей и легких, инфекции кожи и мягких тканей, инфекции мочевыводящих путей, интраабдоминальные инфекции, инфекции ЦНС.

Катетер-ассоциированные инфекции кровотока

В этиологической структуре катетер-ассоциированных инфекций доминирующими возбудителями были грамположительные бактерии S. aureus (15,6%), S. epidermidis MRS (9%), S. epidermidis (13,7%) и грамотрицательные – K. pneumoniaе (11,3%) и E. aerogenes (3,5%).

Наиболее активными в отношении S. аureus оказались левофлоксацин, ванкомицин, рифампицин, клиндамицин, кларитромицин и оксациллин: более 80% выделенных штаммов были чувствительны к этим антибиотикам. У штаммов S. epidermidis MRS чувствительность сохранена лишь к тетрациклину, ванкомицину и эриторимицину. Среди штаммов S. epidermidis наиболее высокая (более 80%) чувствительность была выявлена к левофлоксацину, ванкомицину и рифампицину.

Проблемными возбудителями оказались K. pneumoniaе и E. аerogenes, у которых сохранена чувствительность лишь к нетилмицину, амикацину и гентамицину и практически 100% резистентность к β-лактамным антибиотикам (пенициллинам, цефалоспоринам I–IV поколения, карбапенемам, цефамицинам).

Инфекции дыхательных путей и легких

В этиологической структуре инфекций дыхательных путей и легких ведущей микрофлорой были грамположительные бактерии Str. species (31,6%), S. aureus (7%) и грамотрицательные – P. aeruginoza (6,5%), K. pneumoniae (6,3%), а также грибы рода Candida (8,8%). В совокупности эти возбудители вызывали более половины всех случаев ИСМП в стационаре.

У штаммов Str. species чувствительность сохранена к левофлоксацину и ванкомицину. Наиболее эффективными антибиотиками в отношении S. аureus были левофлоксацин, ванкомицин, рифампицин, клиндамицин, кларитромицин и оксациллин: более 80% выделенных штаммов были чувствительны к ним.

Для штаммов P. aeruginosa характерна природная полирезистентность к большинству применяемых в стационаре антимикробных препаратов. Антибактериальных препаратов с высокой эффективностью в отношении этого возбудителя не было. У штаммов K. pneumoniaе чувствительность сохранена к нетилмицину, амикацину и меропенему. Candida albicans чувствительна к клотримазолу.

Инфекции кожи и мягких тканей

В этиологической структуре инфекций кожи и мягких тканей ведущими возбудителями были грамотрицательные бактерии P. aeruginoza (11,7%), E. coli (6,6%), K. pneumoniae (3,9%) и грамположительные – S. aureus (20,7%) и S. epidermidis (8,8%).

В отношении P. aeruginoza высокоэффективных антимикробных препаратов не было. Штаммы E. coli чувствительны к нетилмицину и меропенему. У штаммов K. pneumoniae чувствительность к амикацину и меропенему превышала 80%.

Грамположительные бактерии S. aureus и S. epidermidis чувствительны к ванкомицину и оксациллину.

Инфекции мочевыводящих путей

За 2 последних года в этиологической структуре инфекций мочевыводящих путей доминировали грамотрицательные бактерии E. coli (28,5%), K. pneumoniae (9,1%), E. aerogenes (7,5%) и грамположительные – E. faecalis (7%), E. faecium (11%).

Штаммы E. coli чувствительны к цефтазидиму, амикацину и фосфомицину. У штаммов K. pneumoniae чувствительность сохранена к цефтазидиму и амикацину. Высокоэффективными антибиотиками в отношении E. aerogenes были цефоперазон и цефтриаксон.

Штаммы E. faecalis и E. faecium чувствительны к фосфомицину и ванкомицину.

Интраабдоминальные инфекции

В этиологии интраабдоминальных инфекций проблемными возбудителями были грамотрицательные бактерии P. aeruginoza (10,7%), E. coli (6,9%), K. pneumoniae (4,9%) и грамположительные – S. aureus (17%), S. epidermidis (8,6%).

Наиболее активным антибиотиком в отношении P. aeruginoza оказался цефоперазон. У штаммов E. coli уровень чувствительности, превышающий 80%, был к цефуроксиму, цефепиму, меропенему, гентамицину, ампициллину/сульбактаму. В отношении штаммов K. pneumoniae эффективными были нетилмицин и пефлоксацин.

Грамположительные бактерии S. aureus и S. epidermidis чувствительны к фузидиевой кислоте, ванкомицину и цефазолину.

Инфекции ЦНС

Все случаи нозокомиальных инфекции ЦНС обусловлены грамотрицательными бактериями E. aerogenes (33,3%), K. pneumoniae (16,7%), A. baumannii (16,7%) и грамположительными – S. epidermidis (16,7%), S. haemolyticus (16,7%).

Следует отметить, что если штаммы E. aerogenes и K. pneumoniae чувствительны к препаратам группы аминогликозидов, то препаратов, эффективных в отношении A. baumannii, не было.

Грамположительные микроорганизмы S. epidermidis и S. haemolyticus чувствительны к ванкомицину и оксациллину.

Таким образом, проблема разработки рациональных алгоритмов лечения для каждого конкретного стационара и отделения остается достаточно актуальной. Без локального микробиологического мониторинга прогнозирование эффективности лечения ИСМП связано со значительными трудностями.

Изучение закономерностей распространения эпидемически значимых видов возбудителей в пространстве и времени имеет как теоретическое, так и практическое значение, поскольку позволяет прогнозировать интенсивность и характер инфицирования пациентов. Состояние резистентности возбудителей ИСМП к антибиотикам является важнейшим параметром для рациональной эмпирической, а затем и этиотропной терапии и основой профилактики гнойно-септических инфекций у тяжелых больных.

Результаты данной работы нашли применение в системе практического здравоохранения при формировании правил назначения антибактериальных препаратов на уровне многопрофильного стационара. Целью дальнейшей работы авторов является проведение анализа эффективности разработанных правил.

Учитывая увеличение удельного веса полирезистентных к антибактериальным препаратам микроорганизмов в стационаре, необходимо использовать дополнительные средства борьбы с ИСМП, в качестве которых могут выступать бактериофаги. Адекватность препаратов бактериофагов этиологической структуре возбудителей может быть достигнута за счет постоянной адаптации бактериофагов к циркулирующим среди пациентов штаммам возбудителей.