Проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) в акушерских и детских стационарах остается одной из актуальных в современном здравоохранении, что обусловлено ущербом, причиняемым данной патологией жизни и здоровью новорожденных и родильниц, и значительными экономическими потерями, связанными с дополнительными затратами на лечение [1–6]. По данным федеральной статистической отчетности, наибольшее количество случаев ВБИ (35–40%) регистрируется в учреждениях родовспоможения. Высокий уровень заболеваемости является следствием ряда объективных причин (значительное усложнение лечебно-диагностического процесса, увеличение числа инвазивных вмешательств, выхаживание глубоко недоношенных и ослабленных новорожденных) и субъективных факторов, в большей или меньшей степени свойственных конкретному учреждению (неудовлетворительное санитарно-гигиеническое состояние, нарушения правил асептики и антисептики и противо­эпидемического режима) [7–14].

Микробиологический мониторинг больничной среды является значимым и информативным элементом системы эпидемиологического надзора в специализированном акушерском стационаре. Колонизация внешней среды госпитальным штаммом может привести к инфицированию пациентов, поэтому больничную среду следует оценивать как важнейший источник инфекции [5–6, 15–16].

Многолетнее изучение микробного пейзажа родильного дома позволило нам выявить эпидемиологически значимые объекты, так называемые внутренние территории и объекты риска [1, 3, 17–21]. Бактериологические смывы с объектов внешней среды родильного дома отбирали практически во всех случаях после проведения дезинфекции.

Целью исследования явилось повышение эффективности антибиотикопрофилактики и терапии ВБИ в условиях специализированного акушерского стационара многопрофильного учреждения путем усовершенствования микробиологического мониторинга.

Материалы и методы

Исследования проводили с января 2015 г. по июнь 2016 г. на базе акушерского стационара Городской клинической больницы № 15 имени О.М. Филатова (Москва). В микробиологическом мониторинге участвовали 6253 беременных, родильниц и новорожденных. Всего было идентифицировано 2019 штаммов микроорганизмов, изучена их чувствительность к антибиотикам. Проведен анализ результатов бактериологических исследований объектов больничной среды (n = 1218). Выделено 184 штамма микроорганизмов, изучена их чувствительность к антибиотикам. Это позволило нам определить степень и характер микробной обсемененности пациентов, провести углубленное изучение госпитальных штаммов.

Бактериологическое обследование родильниц (посев из цервикального канала) проводили в день выписки из родильного дома. Обследование новорожденных (посевы с околососковой зоны) проводили до первичной обработки после рождения и в день выписки.

С 2015 г. нами были предприняты попытки усовершенствовать систему микробиологического мониторинга больничной среды. Подавляющее большинство смывов стали проводить в процессе работы с изделий медицинского назначения, предметов ухода и других объектов после их применения.

Были определены наиболее информативные точки отбора материала для бактериологических посевов, из первоначально выбранных 47 точек для дальнейшего контроля было оставлено только 25. К ним относились санитарно-техническое оборудование; руки, перчатки и специальная одежда медицинского персонала; наркозно-дыхательная аппаратура; замки кювезов для новорожденных; предметы ухода за пациентами; медицинский инструментарий; весы для новорожденных; емкости для приготовления детских смесей и емкости для сбора грудного молока.

Результаты и обсуждение

Проведенные исследования позволили выявить наиболее значимые объекты в каждом из подраз­делений и по акушерскому стационару в целом. Полученные результаты при снижении затрат за счет сокращения объема исследований позволили получить высокоинформативный материал для разработки противоэпидемических и профилактических мероприятий.

Анализ структуры микробного пейзажа родильного дома в 2015–2016 гг. показал доминирующую роль S. aureus и S. epidermidis (19,6 и 18,5% соответственно от количества выделенных микроорганизмов). На втором месте по частоте выявления оказались Е. coli (14,1%), Acinetobacter spp. (11,4%), Pseudomonas aeruginosa (10,3%). Далее следовали Enterococcus spp. и Enterobacter spp. (по 6,5%), Citrobacter spp. и S. saprophyticus (по 3,3%), Proteus spp. (2,2%) и прочие микроорганизмы (3,8%).

В этот период нами было изучено состояние резистентности к антибиотикам 184 штаммов микроорганизмов, выделенных из внешней среды акушерского стационара. Анализ показал, что удельный вес грамположительных микроорганизмов (Staphylococcus spp., Enterococcus spp.), устойчивых к цефозолину, составлял 58,4%, оксациллину – 51,7%, эритромицину – 43,8%, цефуроксиму – 24,7%, линкомицину – 22,5%, офлоксацину – 11,2%, цефотаксиму – 4,5% и ванкомицину – 1,1%.

Была изучена метициллинрезистентность 36 штаммов S. aureus, выделенных из больничной среды родильного дома. 16 (44,4%) из них оказались чувствительными к метициллину и более половины (55,6%) – устойчивыми. Удельный вес метициллинустойчивых штаммов S. aureus вырос с 16,7 до 62,5% (при среднемноголетнем показателе 55,6%). В 2016 г. отмечается его снижение до 33,3%.

Резистентность грамотрицательных микроорганизмов (Citrobacter spp,, Enterobacter spp., E. coli, Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa) к гентамицину составляла 52,6% от числа исследованных штаммов, к офлоксацину – 25,3%, цефуроксиму – 33,7%, амоксициллину – 22,1%, амикацину – 24,2%, цефотаксиму – 6,3%, цефепиму и имипенему – по 2,1%.

Учитывая полученные результаты, из использования для профилактики гнойно-септических инфекций (ГСИ) в акушерском стационаре были исключены оксациллин и другие антибиотики пенициллинового ряда, а также хлорсодержащие дезинфектанты. В настоящее время используются цефотаксим, цефепим и дезинфицирующие средства и антисептики нового поколения.

Эпидемиологически ценная информация была получена при анализе показателей высеваемости с кожных покровов новорожденных до первичной обработки и перед выпиской из родильного дома. Так, высеваемость перед выпиской была в 1,5 раза выше, чем в родильном зале до первичной обработки.

Сравнительный анализ результатов микробиологического мониторинга среди родильниц выявил некоторые различия. Высеваемость S. aureus снизилась в 1,2 раза (с 10,2 до 8,2%), Enterobacter spp. – в 1,7 раза (с 10,7 до 6,1%). В то же время высеваемость S. epidermidis увеличилась в 1,1 раза и Streptococcus spp. – в 2,3 раза (с 6,4 до 2,8%). Наиболее высокой была устойчивость Streptococcus spp. к пенициллину – 50,0% испытанных штаммов, гентамицину и левомицетину – по 33,3%, эритромицину, ампициллину и оксациллину – по 16,7%. Высеваемость Е. coli осталась практически на том же уровне (34,3% против 33,2%).

В бактериологических посевах с кожных покровов новорожденных в родильном зале доминировала Е. coli – 62 (38,3%) случая. Более половины выделенных штаммов имели практически 100% чувствительность к исследуемым антибиотикам. Выявлена высокая устойчивость Е. coli к тетрациклину (37,8% испытанных штаммов), канамицину (22,6%), лево­мицетину (17,7%), карбенициллину (16,1%).

На втором месте по частоте высеваемости оказался S. epidermidis – 33 (20,4%) случая. Определялась высокая устойчивость S. epidermidis к пенициллину (84,8%), ампициллину (75,8%), оксациллину (72,7%), карбенициллину и эритромицину (по 66,7%).

S. aureus, Klebsiella spp. и Е. coli были выявлены в родильном зале в единичных случаях.

Высеваемость S. aureus в день выписки новорожденных из родильного дома увеличилась в 5,5 раз (с 13,1 до 2,4%). Устойчивость S. aureus к пенициллину и карбенициллину составляла по 97,1%, оксациллину – 91,4%, ампициллину – 82,9%, гентамицину – 48,6%.

В материале от новорожденных в день выписки из родильного дома в 2015–2016 гг. превалировал S. epidermidis – 68 (25,5%) случаев, что в 1,3 раза чаще, чем в родильном зале. Выявлена высокая устойчивость S. epidermidis к карбенициллину (97,0% выделенных штаммов), оксациллину (82,3%), пенициллину (76,5%) и ампициллину (70,6%). Кроме того, Enterobacter spp. была выделена в 34 (12,7%) случаях, что в 2,3 раза чаще, чем в родильном зале (12,7% против 5,5%). Enterobacter spp. была наиболее устойчива к карбенициллину (94,1%), ампициллину (82,4%), пенициллину (61,8%), левомицетину (58,8%). Высеваемость Pseudomonas aeruginosa в день выписки детей из родильного дома в 3,4 раза превышала высеваемость в родильном зале ( 4,1% против 1,2%). Proteus spp. в родильном зале не определялся, а в день выписки был выявлен в 11 (4,1%) случаях.

Proteus spp. и Pseudomonas aeruginosa проявили высокую устойчивость к карбенициллину (по 90,0% испытанных штаммов), канамицину (81,8 и 45,9% соответственно), ампициллину (72,7 и 54,6%) и пенициллину (54,5 и 81,8%).

Было отмечено, что высеваемость кишечной палочки у новорожденных в день выписки из акушерского стационара была в 3,3 раза ниже, чем в родильном зале (11,6% против 38,3%). Также в родильном зале в 1,5 раза чаще определяли стрептококк (8,0% против 5,2%) и в 1,4 раза – Acinetobacter spp. (10,5% против 7,5%). Выявлена высокая устойчивость Streptococcus spp. к пенициллину и карбенициллину (по 71,4% испытанных штаммов), Acinetobacter spp. – к карбенициллину (60,0%) и пенициллину (40,0%).

Обращает на себя внимание практически одинаковая частота выделения Е. coli от родильниц (33,2%) и от новорожденных, обследованных до первичной обработки (38,3%), и S. epidermidis (17,8 и 20,4% соответственно). За время нахождения новорожденных в стационаре частота выделения S. aureus увеличилась в 5,5 раз, Enterobacter spp. – в 2,3 раза, S. epidermidis – в 1,2 раза, Proteus spp. – в 4,1 раза, Pseudomonas aeruginosa – в 3,4 раза. В день выписки детей из родильного дома в 3,3 раза реже выявлялась Е. coli, в 1,5 раза – Streptococcus spp. и в 1,4 раза – Acinetobacter spp.

В 2016 г. мы продолжали изучать характер микро­флоры, выделенной от новорожденных в родильном зале и в день выписки, и ее устойчивости к антибиотикам. Сравнительный анализ полученных данных показал, что высеваемость золотистого стафилококка перед выпиской из акушерского стационара была в 3,8 раза выше, чем до первичной обработки (23,3 и 6,2% соответственно). В то же время в посеве с кожных покровов детей в родильном зале в 4,4 раза чаще, чем перед выпиской, определялась кишечная палочка (2,5 и 5,3% соответственно). Высеваемость S. epidermidis и S. saprophytics, Acinetobacter spp., Proteus spp. в разные сроки пребывания детей в акушерском стационаре практически не менялась. Следует отметить, что высеваемость Streptococcus spp. до первичной обработки кожи новорожденных в 2,7 раза превышала таковую перед выпиской. Klebsiella spp. и Acinetobacter spp. практически в 2 раза, а Pseudomonas aeruginosa в 1,5 раза чаще определяли в посевах перед выпиской из родильного дома. 60,0% штаммов S. аureus, выделенных от новорожденных до первичной обработки, и 90,3% штаммов, выделенных перед выпиской, оказались устойчивыми к оксациллину.

Штаммы S. aureus оказались наиболее устойчивыми к пенициллину, амикацину, оксациллину и карбенициллину (от 80,3 до 97,2% от числа исследованных). Следует отметить резкое возрастание устойчивости Е. coli к антибиотикам пенициллинового ряда. Практически у всех штаммов микрофлоры, выделенных в 2016 г., возросла устойчивость к цефазолину: S. aureus – с 36,1 до 41,7%, S. epidermidis – с 22,3 до 29,5%, Klebsiella spp. – с 16,7 до 46,7%, Pseudomonas aeruginosa – с 26,7 до 51,7%.

Для изучения состояния микробных популяций в акушерском стационаре мы вели микробиологический мониторинг колонизации кожи пациентов штаммами S. aureus и его устойчивости к оксациллину.

Высеваемость микрофлоры с грудных желез родильниц составила 60,8% (348 положительных посевов из 572). С учетом роста микрофлоры в ассоциациях был выделен и изучен 371 штамм различных микроорганизмов. Результаты микробиологического мониторинга среди родильниц показали, что в структуре микрофлоры превалировал S. epidermidis (до 34,9%). Далее по частоте высеваемости следовали Е. coli (19,4%) и S. aureus (17,0%).

Особый интерес представляют результаты изучения устойчивости золотистого стафилококка к оксациллину: 50,8% штаммов S. aureus выделенных от родильниц, не были чувствительны к этому препарату.

Кроме того, в материале от родильниц были выявлены S. warneri (7,3%), S. haemolyticus (5,3%), Streptococcus spp. (4,9%), Acinetobacter spp. (2,2%) и другие микроорганизмы (3,2%).

Среди новорожденных высеваемость микрофлоры составила 60,8% (375 положительных посевов из 596). С учетом роста микрофлоры в ассоциациях было выделено 393 штамма. В структуре микробной флоры преобладали S. aureus (32,1%), S. epidermidis (30,8%) и Е. coli (16,5%). Кроме того, были выделены S. warneri (4,8%), S. haemolyticus (2,0%), Klebsiella spp. (2,5%), Pseudomonas aeruginosa (2,3%), Enterobacter spp. (1,8%) и прочие микроорганизмы.

Таким образом, для оценки эпидемиологического состояния специализированного родильного дома нами были разработаны и предложены предвестники эпидемиологического неблагополучия, характерные для стационаров данного типа. В частности, повысилась частота назначения родильницам антибиотиков и появления доклинических нозоформ; снизилось число случаев совместного пребывания новорожденных с матерью и ранней выписки пациентов; увеличилась кратность влагалищных осмотров родильниц, обработки влагалища, грудных желез и послеоперационных швов антисептиками, обработки глаз и кожи новорожденных. Предвестниками эпидемиологического неблагополучия являются также повышение уровня заболеваемости ВБИ родильниц и новорожденных, не относящихся к группам риска (доношенные дети после совместного пребывания с матерью, родильницы после естественных родов); увеличение сочетанных и генерализованных форм ГСИ; преобладание одной нозологической формы и одного возбудителя ГСИ; появление двух и более связанных между собой случаев заболеваний; возрастание числа диагнозов ВБИ; повышение уровня микробной обсемененности здоровых родильниц и новорожденных; возрастание интенсивности циркуляции микрофлоры в эпидемиологически значимых подразделениях родильного дома; рост заболеваемости гнойно-воспалительными и другими инфекционными заболеваниями среди медицинского персонала.

Своевременное выявление предвестников неблагополучия позволяет предотвратить дальнейшее ухудшение эпидемической ситуации в акушерском стационаре.

Проведенное нами углубленное изучение эпидемиологии ВБИ родильниц и новорожденных позволило разработать модель адаптированной системы эпидемиологического надзора и контроля, которая позволяет эффективно управлять ВБИ в специализированном акушерском стационаре. Разработанная модель преследует генеральную управленческую цель: снижение общей заболеваемости родильниц и новорожденных различными формами ГСИ и смертности от них; предупреждение вспышечной заболеваемости генерализованными формами ГСИ.

Реализация информационного и аналитического блоков программы эпидемиологического надзора предусматривает следующие направления:

• выявление, учет и регистрацию всех случаев ГСИ родильниц в течение 42 суток послеродового периода и новорожденных в течение первых 28 суток жизни; оперативный анализ заболеваемости ГСИ родильниц и новорожденных, учет при анализе дат рождения, выписки или перевода в другой стационар, заболевания, передачи экстренного извещения; перемещение (маршрут) в пределах стационара (родильный зал или операционная конкретного отделения, реанимационные палаты, палаты послеродовых и детского отделения), перевод из палаты в палату, из отделения в отделение; совместное («истинное», «отсроченное») или раздельное пребывание матери и ребенка; длительность пребывания в акушерском стационаре;
• ретроспективный анализ заболеваемости ВБИ родильниц и новорожденных (многолетняя динамика заболеваемости, годовой и помесячный уровни заболеваемости и их сравнение по отделениям стационара); определение соотношения легких и тяжелых форм, распределение заболеваемости по срокам клинических проявлений (в родильном доме или после выписки), дифференцирование ВБИ новорожденных от внутриутробной инфекционной патологии; автономное и углубленное изучение эпидемического процесса и уровней заболеваемости в группе доношенных и недоношенных детей, родильниц с разными способами родоразрешения (естественные роды и кесарево сечение), выявление разницы в уровнях заболеваемости и других особенностей эпидемиологии ВБИ в этих группах пациентов;
• учет всех нозологических форм ГСИ, а не только первой или самой тяжелой и, как результат, получение наиболее достоверных уровней заболеваемости отдельными нозологическими формами; проведение анализа структуры ВБИ, исходя не из числа заболевших, а из количества зарегистрированных нозологических форм; анализ сроков возникновения разных нозоформ по дням жизни (послеродового периода), позволяющий получить более полную характеристику эпидемического процесса и на большом материале установить продолжительность инкубационного периода;
• выявление групп и факторов риска и учет их при проведении эпидемиологического анализа. Среди родильниц к группе риска следует относить женщин с хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями, болезнями мочеполовой системы (в том числе кольпитами), анемиями, привычным невынашиванием беременности; родоразрешенных оперативным путем (особенно при экстренных операциях), ушиванием влагалища и промежности в родах; с кровотечениями в послеродовом периоде, ручным отделением плаценты. Среди новорожденных к группе риска по возникновению ВБИ следует относить детей, родившихся от матерей с острыми и хроническими инфекционными заболеваниями и социальными болезнями (алкоголизм, наркомания), после кесарева сечения, с родовыми травмами, дыхательными расстройствами, аномалиями развития, хронической внутриутробной гипоксией и асфиксией в родах, находившихся на раздельном пребывании с матерью в акушерском стационаре;
• анализ заболеваемости медицинского персонала (выявление лиц с хроническими инфекциями носоглотки, мочевыводящего тракта, желудочно-кишечного тракта, кожи и подкожной клетчатки); лечение лиц из числа медицинского персонала родильного дома с хроническими инфекционными заболеваниями; своевременное определение критериев эпидемиологического неблагополучия в акушерском стационаре;
• микробиологический мониторинг здоровых родильниц и новорожденных, характер и уровень микробной обсемененности кожи новорожденных, грудных желез, отделяемого цервикального канала у родильниц и других локусов в разные сроки и в разных условиях пребывания в акушерском стационаре (сразу после родов, перед выпиской, при совместном и раздельном пребывании и т. д.);
• микробиологический мониторинг определенных групп родильниц и новорожденных [при переводе в другие стационары, пребывании в родильном доме более 7 суток; контрольные группы родильниц и новорожденных при внедрении новых технологий (сухое ведение пупочного остатка, ведение после­операционных швов без использования антисептиков и т. д.)];
• расшифровку этиологии ВБИ – микробиологический мониторинг родильниц и новорожденных с подозрением на ГСИ или установленным диагнозом ГСИ в родильном доме (посев из патологического очага), сбор и анализ результатов микробиологических исследований пациентов с гнойно-септическими осложнениями, возникшими после выписки; определение основных возбудителей ВБИ и надзор за их резистентностью к антибиотикам; рациональная стратегия и тактика применения антибиотиков (с учетом чувствительности потенциальных возбудителей ВБИ): сокращение использования (только при наличии показаний), укороченные курсы антибиотикотерапии;
• микробиологический мониторинг больничной среды акушерского стационара, преимущественно в процессе работы (изучение структуры микробного пейзажа и уровней высеваемости микрофлоры по отдельным подразделениям и по акушерскому стационару в целом);
• определение перечня эпидемиологически значимых объектов (территорий, где наиболее интенсивно циркулирует госпитальная флора), что позволяет при сокращении общего объема исследований получить высокоинформативный материал для анализа эпидемической ситуации.

Реализация блока управления программы эпидемиологического надзора предусматривает следующие направления: разработку политики рационального применения антибиотиков; надзор за резистентностью выделенной микрофлоры к антимикробным средствам (антибиотики, дезинфицирующие средства, антисептики); подбор дезинфектантов и антисептиков с учетом спектра их использования и чувствительности к микрофлоре, циркулирующей в родильном доме, разработку графика смены антимикробных средств; внедрение технологий (партнерские роды, совместное пребывание, грудное вскармливание, отказ от рутинной обработки кожи и взвешивания детей, от рутинной обработки грудных желез, швов на промежности, ограничение числа влагалищных осмотров, использование своей одежды для матери и ребенка и т. д.), направленных на снижение агрессивности процесса и обеспечение высокого уровня антиинфекционной защиты; эпидемиологическую оценку медицинских технологий и технологий ухода за родильницами и новорожденными; выполнение персоналом акушерского стационара требований противоэпидемического режима (смена специальной одежды; обработка рук; дезинфекция и стерилизация медицинского инструментария; обработка, кварцевание и проветривание помещений; сбор, транспортировка и стирка использованного белья; соблюдение цикличности заполнения палат, сбора, пастеризации и хранения грудного молока и т. д.); закрытие родильного дома не менее одного раза в год для проведения плановой дезинфекции и косметического ремонта; систематическое обучение персонала родильного дома принципам профилактики ВБИ; экономический анализ и оценку эффективности системы эпидемиологического надзора и противоэпидемических мероприятий.

Разработанная модель системы профилактики ВБИ направлена на снижение потерь здоровья беременных, родильниц и новорожденных детей, обусловленных инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи в специализированном акушерском стационаре.

__________________

Исследование выполняется за счет гранта Российского научного фонда (проект № 15-15-00109).