Проблема хронических вирусных гепатитов имеет высокую медико-социальную значимость, так как, по данным ВОЗ [1], более 1 000 000 человек ежегодно умирают в результате последствий гепатитов В и С.

Интенсивное изучение проблемы вирусных гепатитов связано с широким распространением этих заболеваний, ростом заболеваемости, особенно среди лиц молодого возраста, детей и подростков, тяжестью исходов в виде цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы и отсутствием достаточно эффективных методов лечения, особенно в педиатрической практике [2–4].

Однако не только вирусы гепатитов В и С являются причиной поражения печени у детей. Вовлечение в патологический процесс печени достигает 90% при поражении другими вирусами и другими микроорганизмами, в том числе так называемыми вторично-гепатотропными вирусами, к которым относятся герпесвирусы [5–7]. Проблема гепатитов, вызванных вирусами герпеса, особенно актуальна у иммунокомпрометированных пациентов [8–10].

Целью исследования был анализ эпидемиологических и клинических характеристик поражений печени вирусной этиологии у детей в Кабардино-Балкарской Республике.

Материалы и методы

Всех детей, проживающих на территории республики, при выявлении инфекционного поражения печени или подозрении на него, как правило, направляют для обследования и лечения в ГБУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями» Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Респуб­лики. Поэтому нами был проведен анализ данных пациентов, находившихся на обследовании и лечении в гепатологическом детском инфекционном отделении Центра с 2007 по 2014 гг.

Результаты и обсуждение

В течение 8 лет обследование и лечение по поводу гепатита на базе Центра получали 207 детей, что составило 437 случаев госпитализации. У 20 пациентов выявлены поражения печени, не связанные с диагностируемыми вирусами (см. рисунок). У детей с гепатитами неуточненной этиологии зачастую в качестве фоновых отмечали такие заболевания, как сахарный диабет, целиакия, распространенное витилиго, энтеропатии (неясной этиологии), поэтому можно предположить, что поражение печени у этих пациентов вызвано неподтвержденным аутоиммунным механизмом.

Вирусные гепатиты были у 187 пациентов, однако в связи с тем, что у 2 детей, вначале наблюдавшихся по поводу гепатита В, затем произошло наслоение дельта-инфекции (гепатит D), при статистическом анализе рассмотрены 189 случаев. Среди них доля гепатита А составила 5,3%, В – 57,1%, С – 25,4%, G – 1,1%, гепатитов сочетанной этиологии (В + С и В + D) – 2,1%, герпесвирусной этиологии (гепатиты, вызванные цитомегаловирусом, вирусами Эштейна-Барр, простого герпеса 1-го и 2-го типов, герпеса человека 6-го типа) – 9%. Таким образом, преобладали (85,7%) гепатиты с парентеральным механизмом передачи (В, С, D и G).

В группу детей с поражениями печени герпесвирусной этиологии вошли 5 пациентов в возрасте 5–14 лет с острой инфекцией, вызванной вирусом Эбштейна-Барр, 8 пациентов в возрасте 2–10 месяцев с острой генерализованной цитомегаловирусной инфекцией с поражением печени и 4 пациента в возрасте 3–15 лет с гепатитами сочетанной этиологии (вызванными цитомегаловирусом, вирусами Эбштейна-Барр, простого герпеса 1-го и 2-го типов, герпеса человека 6-го типа). Критериями постановки диагноза было обнаружение ДНК вирусов герпеса в крови и наличие биохимических маркеров цитолитического синдрома при отсутствии у пациентов маркеров гепатитов А, В, С и G.

52,4% пациентов были жителями г. Нальчика, 44,4% проживали в районах Кабардино-Балкарской Республики, а 3,2% – за ее пределами. Наибольшее число пациентов (за исключением г. Нальчика) проживали в Чегемском (16%), Баксанском (10,2%) и Урванском (7%) районах. Наименьшее число случаев отмечено в Зольском районе (0,5%). Число детей, больных гепатитами, в Лескенском, Майском, Прохладненском, Терском, Черекском и Эльбрусском районах было примерно равным и составляло от 1,5 до 2,7%.

Среди пациентов мальчиков было 72,5%, девочек – 27,5%. На долю детей в возрасте до 1 года пришлось 11,1% случаев заболеваний вирусными гепатитами, от 1года до 3 лет – 6,9%, 4–13 лет – 18,5%, подростки 14–17 лет составили почти половину пациентов (47,6%). Возрастная структура пациентов представлена в таблице.

При парентеральных гепатитах (162 ребенка) в 13% случаев предполагаемым путем передачи инфекции был вертикальный путь. В этой группе наблюдались четверо детей из одной семьи (2004, 2005, 2006 и 2008 года рождения), страдающих хроническим гепатитом В, у которых диагноз был подтвержден в течение первого года жизни. Случаи внутрисемейного инфицирования составили 22,8% (из них 11 пар родных братьев и сестер). В эту группу были включены также дети, у которых инфицирование, возможно, произошло внутриутробно, однако в связи с поздней диагностикой было сложно указать его длительность, поэтому нельзя было исключить, что передача инфекции от матери произошла уже после рождения. У 8% пациентов предположен артифициальный способ заражения (оперативные вмешательства – у 6 детей, гемотрансфузия – у 5, стоматологическое лечение – у 2). Настороженность вызывает тот факт, что в 56,2% случаев источник инфицирования по анамнестическим данным не выявлен.

Из 162 случаев парентеральных вирусных гепатитов 3 имели острое течение (все 3 вызваны вирусом гепатита В) и 159 – хроническое. Нами исследованы клинические характеристики случаев заболевания с парентеральным путем передачи, имевших хроническое течение. В данной группе при первичной госпитализации отмечено наличие астенического синдрома у 42,8% детей, диспептических проявлений – у 29,6%, внепеченочных знаков (телеангиоэктазии, пальмарная эритема, расширение венозной сети) – у 28,9%, гепатомегалии – у 55,4%, спленомегалии – у 13,8%, желтушного синдрома (как правило, слабовыраженного) – у 30,8%.

По результатам УЗИ у 50,3% детей этой группы выявлены гепатомегалия, у 13,8% – спленомегалия, у 83% – диффузные изменения структуры паренхимы печени и у 3,8% – нарушения печеночного кровотока.

Среди лабораторных синдромов у детей преобладали холестатический – у 64,8%, диспротеинемия – у 51,6%, нарушения гемостазиограммы в виде снижения протромбинового индекса – у 70,4% и уровня фибриногена – у 22,6%.

К сожалению, выявлено недостаточное обследование пациентов методами фиброэластометрии и ПЦР-диагностики. Из 412 случаев всех госпитализаций по поводу вирусных гепатитов качественный метод ПЦР диагностики применен только в 44,9% случаев (из них 57,3% положительных результатов и 42,7% – отрицательных), а количественный – в 18% случаев.

Метод фиброэластометрии применен в 117 (28,4%) случаях. При этом стадии фиброза F0–F1 по шкале METAVIR обнаружены у 30,8% пациентов, F2–F3 – у 69,2%. По данным эластометрии, показателей, соответствующих стадии F4, в данной группе пациентов не выявлено.

Выводы

1. Проведенный анализ демонстрирует, что, несмотря на массовую вакцинацию, не теряет актуальности проблема гепатита В. Кроме того, в исследуемой группе значительную долю составляют случаи вертикального и внутрисемейного инфицирования, в связи с чем можно рекомендовать проведение скрининга на маркеры инфекции у детей из групп риска.

2. Первично-хронические формы гепатитов, к сожалению, зачастую являются «случайными находками». При этом более чем у половины детей нет данных о предполагаемом источнике инфицирования. Это также подчеркивает необходимость скрининга на гепатиты у детей, имеющих факторы риска инфицирования в анамнезе.

3. Обнаруженное преобладание в структуре заболеваемости мальчиков подросткового возраста, возможно, является следствием бóльшего охвата данной группы диагностическими мероприятиями, связанными с призывом на воинскую службу. Более ранняя диагностика, безусловно, поможет предот­вратить прогрессирование и развитие осложнений, характерных для вирусных гепатитов.

4. Недостаточные материально-технические возможности ограничивают охват пациентов такими важными методами диагностики, как ПЦР и фиброэластометрия, что негативно сказывается на качестве лечебно-диагностического процесса.