The epidemiological and clinical characteristics of viral hepatitis in children in the Kabardino-Balkar Republic


Ivanova M.R., Shakova Kh.Kh., Gorelov A.V.

1Kh.M. Berbekov Kabardino-Balkar State University, Nalchik; 2Central Research Institute of Epidemiology, Russian Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Welfare, Moscow
The paper gives the results of an epidemiological study of liver diseases in children living in the Kabardino-Balkar Republic. The clinical and paraclinical characteristics of viral hepatitis are analyzed. The findings suggest that the coverage of screening for markers of viral hepatitis in children at its risk is inadequate.

Проблема хронических вирусных гепатитов имеет высокую медико-социальную значимость, так как, по данным ВОЗ [1], более 1 000 000 человек ежегодно умирают в результате последствий гепатитов В и С.

Интенсивное изучение проблемы вирусных гепатитов связано с широким распространением этих заболеваний, ростом заболеваемости, особенно среди лиц молодого возраста, детей и подростков, тяжестью исходов в виде цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы и отсутствием достаточно эффективных методов лечения, особенно в педиатрической практике [2–4].

Однако не только вирусы гепатитов В и С являются причиной поражения печени у детей. Вовлечение в патологический процесс печени достигает 90% при поражении другими вирусами и другими микроорганизмами, в том числе так называемыми вторично-гепатотропными вирусами, к которым относятся герпесвирусы [5–7]. Проблема гепатитов, вызванных вирусами герпеса, особенно актуальна у иммунокомпрометированных пациентов [8–10].

Целью исследования был анализ эпидемиологических и клинических характеристик поражений печени вирусной этиологии у детей в Кабардино-Балкарской Республике.

Материалы и методы

Всех детей, проживающих на территории республики, при выявлении инфекционного поражения печени или подозрении на него, как правило, направляют для обследования и лечения в ГБУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями» Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Респуб­лики. Поэтому нами был проведен анализ данных пациентов, находившихся на обследовании и лечении в гепатологическом детском инфекционном отделении Центра с 2007 по 2014 гг.

Результаты и обсуждение

В течение 8 лет обследование и лечение по поводу гепатита на базе Центра получали 207 детей, что составило 437 случаев госпитализации. У 20 пациентов выявлены поражения печени, не связанные с диагностируемыми вирусами (см. рисунок). У детей с гепатитами неуточненной этиологии зачастую в качестве фоновых отмечали такие заболевания, как сахарный диабет, целиакия, распространенное витилиго, энтеропатии (неясной этиологии), поэтому можно предположить, что поражение печени у этих пациентов вызвано неподтвержденным аутоиммунным механизмом.

Вирусные гепатиты были у 187 пациентов, однако в связи с тем, что у 2 детей, вначале наблюдавшихся по поводу гепатита В, затем произошло наслоение дельта-инфекции (гепатит D), при статистическом анализе рассмотрены 189 случаев. Среди них доля гепатита А составила 5,3%, В – 57,1%, С – 25,4%, G – 1,1%, гепатитов сочетанной этиологии (В + С и В + D) – 2,1%, герпесвирусной этиологии (гепатиты, вызванные цитомегаловирусом, вирусами Эштейна-Барр, простого герпеса 1-го и 2-го типов, герпеса человека 6-го типа) – 9%. Таким образом, преобладали (85,7%) гепатиты с парентеральным механизмом передачи (В, С, D и G).

В группу детей с поражениями печени герпесвирусной этиологии вошли 5 пациентов в возрасте 5–14 лет с острой инфекцией, вызванной вирусом Эбштейна-Барр, 8 пациентов в возрасте 2–10 месяцев с острой генерализованной цитомегаловирусной инфекцией с поражением печени и 4 пациента в возрасте 3–15 лет с гепатитами сочетанной этиологии (вызванными цитомегаловирусом, вирусами Эбштейна-Барр, простого герпеса 1-го и 2-го типов, герпеса человека 6-го типа). Критериями постановки диагноза было обнаружение ДНК вирусов герпеса в крови и наличие биохимических маркеров цитолитического синдрома при отсутствии у пациентов маркеров гепатитов А, В, С и G.

52,4% пациентов были жителями г. Нальчика, 44,4% проживали в районах Кабардино-Балкарской Республики, а 3,2% – за ее пределами. Наибольшее число пациентов (за исключением г. Нальчика) проживали в Чегемском (16%), Баксанском (10,2%) и Урванском (7%) районах. Наименьшее число случаев отмечено в Зольском районе (0,5%). Число детей, больных гепатитами, в Лескенском, Майском, Прохладненском, Терском, Черекском и Эльбрусском районах было примерно равным и составляло от 1,5 до 2,7%.

Среди пациентов мальчиков было 72,5%, девочек – 27,5%. На долю детей в возрасте до 1 года пришлось 11,1% случаев заболеваний вирусными гепатитами, от 1года до 3 лет – 6,9%, 4–13 лет – 18,5%, подростки 14–17 лет составили почти половину пациентов (47,6%). Возрастная структура пациентов представлена в таблице.

При парентеральных гепатитах (162 ребенка) в 13% случаев предполагаемым путем передачи инфекции был вертикальный путь. В этой группе наблюдались четверо детей из одной семьи (2004, 2005, 2006 и 2008 года рождения), страдающих хроническим гепатитом В, у которых диагноз был подтвержден в течение первого года жизни. Случаи внутрисемейного инфицирования составили 22,8% (из них 11 пар родных братьев и сестер). В эту группу были включены также дети, у которых инфицирование, возможно, произошло внутриутробно, однако в связи с поздней диагностикой было сложно указать его длительность, поэтому нельзя было исключить, что передача инфекции от матери произошла уже после рождения. У 8% пациентов предположен артифициальный способ заражения (оперативные вмешательства – у 6 детей, гемотрансфузия – у 5, стоматологическое лечение – у 2). Настороженность вызывает тот факт, что в 56,2% случаев источник инфицирования по анамнестическим данным не выявлен.

Из 162 случаев парентеральных вирусных гепатитов 3 имели острое течение (все 3 вызваны вирусом гепатита В) и 159 – хроническое. Нами исследованы клинические характеристики случаев заболевания с парентеральным путем передачи, имевших хроническое течение. В данной группе при первичной госпитализации отмечено наличие астенического синдрома у 42,8% детей, диспептических проявлений – у 29,6%, внепеченочных знаков (телеангиоэктазии, пальмарная эритема, расширение венозной сети) – у 28,9%, гепатомегалии – у 55,4%, спленомегалии – у 13,8%, желтушного синдрома (как правило, слабовыраженного) – у 30,8%.

По результатам УЗИ у 50,3% детей этой группы выявлены гепатомегалия, у 13,8% – спленомегалия, у 83% – диффузные изменения структуры паренхимы печени и у 3,8% – нарушения печеночного кровотока.

Среди лабораторных синдромов у детей преобладали холестатический – у 64,8%, диспротеинемия – у 51,6%, нарушения гемостазиограммы в виде снижения протромбинового индекса – у 70,4% и уровня фибриногена – у 22,6%.

К сожалению, выявлено недостаточное обследование пациентов методами фиброэластометрии и ПЦР-диагностики. Из 412 случаев всех госпитализаций по поводу вирусных гепатитов качественный метод ПЦР диагностики применен только в 44,9% случаев (из них 57,3% положительных результатов и 42,7% – отрицательных), а количественный – в 18% случаев.

Метод фиброэластометрии применен в 117 (28,4%) случаях. При этом стадии фиброза F0–F1 по шкале METAVIR обнаружены у 30,8% пациентов, F2–F3 – у 69,2%. По данным эластометрии, показателей, соответствующих стадии F4, в данной группе пациентов не выявлено.

Выводы

1. Проведенный анализ демонстрирует, что, несмотря на массовую вакцинацию, не теряет актуальности проблема гепатита В. Кроме того, в исследуемой группе значительную долю составляют случаи вертикального и внутрисемейного инфицирования, в связи с чем можно рекомендовать проведение скрининга на маркеры инфекции у детей из групп риска.

2. Первично-хронические формы гепатитов, к сожалению, зачастую являются «случайными находками». При этом более чем у половины детей нет данных о предполагаемом источнике инфицирования. Это также подчеркивает необходимость скрининга на гепатиты у детей, имеющих факторы риска инфицирования в анамнезе.

3. Обнаруженное преобладание в структуре заболеваемости мальчиков подросткового возраста, возможно, является следствием бóльшего охвата данной группы диагностическими мероприятиями, связанными с призывом на воинскую службу. Более ранняя диагностика, безусловно, поможет предот­вратить прогрессирование и развитие осложнений, характерных для вирусных гепатитов.

4. Недостаточные материально-технические возможности ограничивают охват пациентов такими важными методами диагностики, как ПЦР и фиброэластометрия, что негативно сказывается на качестве лечебно-диагностического процесса.


Literature


1. Guidelines for the screening, care and treatment of persons with hepatitis C infection. WHO April 2014; 124.


2. Baranov A.A., Kaganov B.S., Uchaikin V.F., Korsunskiy A. A., Gorelov A.V., Potapov A.S., Balikin V.F., Ilin A.G., Konova S.R., Kotovich M.M., Lyitkina I.N., Mihaylov M.I., Nikitin I.G., Nikolaeva L.I., Reyzis A.R., Sichinava I.V., Strokova T.V., Talalaev A.G., Tamazyan G.V., Tumanova E.L., Cherednichenko T.V., Shilyaev R.R., Shuvakova N.I., Yatsenko E.A. Diagnostika i lechenie chronicheskih virusnih gepatitov В, С i D u detei. Posobie dlya vrachey [Diagnosis and treatment of chronic viral hepatitis B, C and D in children. Manual for doctors]. Moscow, 2003. 84 p. (In Russ.)


3. Baranov A.V., Maleev V.V. [Propagation of genetic variants of hepatitis C virus in patients infected with a variety of factors]. Epidemiologya i Infekcionnie Bolezni 2009; 4: 18–21. (In Russ.)


4. Kaganov B.S., ed. Detskaya Gepatologya [Pediatric Hepatology]. Moscow: Dinastya, 2009. 576 p. (In Russ.)


5. Mamaeva V.A., Goryacheva L.G., Rogozina N.V. [Liver damage in viral infections]. Infekcionnie Bolezni 2014; 12(1): 52–58. (In Russ.)


6. Totolyan G.G., Storogakov G.I., Fedorov I.G., Morozov I.A. Ilchenko L.U. [Herpes viruses and liver damage]. Lechebnoe Delo 2009; 2: 4–10. (In Russ.)


7. Gallegos-Orozco J. F., Rakela-Brodner J. Hepatitis viruses: not always what it seems to be. Rev. Med. Chile 2010; 138: 1302–1311.


8. Norvell J.P., Blei A.T., Jovanovic B.D., Levitsky J. Herpes simplex virus hepatitis: an analysis of the published literature and institutional cases. Liver Transpl. 2007; 13(10): 1428–1434. doi: 10.1002/lt.21250.


9. Shaheen E. Lakhan, Lindsey Harle. Fatal fulminant herpes simplex hepatitis secondary to tongue piercing in an immunocompetent adult: a case report. J. Med. Case Reports 2008; 2. https://docviewer.yandex.ru/?uid=124906048 &url=ya-mail%3A%2F% 2F2420000009394007768%2F1.3&name=Fatal% 20fulminant%20herpes.pdf&c=56a5e280ec45


10. 10. Duckro A.N., Sha B.E., Jakate S., Hayden M.K., Simon D.M., Saltzberg S.N., Arai S., Kessler H.A. Herpes simplex virus hepatitis: expanding the spectrum of disease. Transpl. Infect. Dis. 2006; 8(3): 171–176


About the Autors


For correspondence:
Shakova Khidaz Khasanbievna, Cand. Med. Sci.; Doctoral Candidate, Department of Infectious Diseases, Kh.M. Berbekov Kabardino-Balkar State University; Physician, Center for the Prevention and Control of AIDS and Infectious Diseases, Ministry of Health of the Kabardino-Balkar Republic
Address: 7, Golovko St., Nalchik 360017, Kabardino-Balkar Republic
E-mail: hidaz@mail.ru


Similar Articles


Бионика Медиа