Открытие вируса гепатита D (HDV) относится к середине 70-х годов прошлого века и связано с выявлением нового ядерного антигена у больных тяжелыми формами гепатита В. Первое сообщение об этом антигене, который, как полагали, являлся частью вируса гепатита В (HBV), относится к 1977 г. [1] Три года спустя в экспериментальных работах, проведенных на шимпанзе, была продемонстрирована самостоятельность вирусной дельта-частицы, для жизненного цикла которой необходим HBV [2]. Вирион состоял из рибонуклеопротеина, включавшего HDAg и РНК HDV, который был заключен в белковые структуры поверхностного антигена HBV (HBsAg) [3]. Уникальность HDV была подтверждена в 1986 г. после клонирования и секвенирования его генома [4].

HDV встречается во всех возрастных группах, распространен повсеместно, но не во всех регионах мира с одинаковой частотой. Так, HDV заражены 90% носителей HBV в Тихоокеанском регионе, однако его распространенность снижается до 8% в Италии и до 5% – в Японии. Согласно современным оценкам, HDV заражены 15–20 млн человек во всем мире. Помимо Азиатско-Тихоокеанского региона, HDV распространен в Средиземноморье, на Ближнем Востоке, в Западной и Центральной Африке, Венесуэле, Колумбии, бассейне реки Амазонки. Распространенность HDV в популяции в последние десятилетия снижалась в Италии, Испании, Турции и на Тайване, главным образом, благодаря внедрению программ вакцинации, скрининга препаратов крови и обследованию беременных. Это снижение в настоящее время замедлилось, а в некоторых странах (Италия, Германия) сменилось некоторым ростом, связанным с миграцией из стран Центральной Азии и Ближнего Востока [5].

Гетерогенность генома HDV, полученного из различных изолятов, составляет около 40%. Выделяют до 8 генотипов HDV, имеющих различную распространенность [6]. Генотип 1 распространен повсеместно, 2 преобладает в Японии, на Тайване и в России, 3 – в бассейне Амазонки, 4 – в Японии и на Тайване, 5–8 – в странах Африки. У больных из групп высокого риска могут одновременно выявляться несколько генотипов вируса, однако обычно преобладает один из них, и только 10% вирусной популяции представлены минорными последовательностями. Различные генотипы HDV могут влиять на характер течения гепатита D. Так, в 1996 г. было опубликовано сообщение об эпидемической вспышке тяжелого гепатита D в долине реки Амазонки, сопровождавшегося развитием фульминантной печеночной недостаточности, вызванной HDV генотипа 3 [7]. Ровно через 10 лет были опубликованы результаты исследования, проведенного в другом регионе, в котором показано, что инфекция HDV генотипа 2 вызывает более медленное прогрессирование хронического гепатита, чем инфекция HDV генотипа 1 [8].

HDV является наименьшим из содержащих РНК вирусов животных, репликация которого зависит от ферментных систем гепатоцита хозяина, а сборка вириона – от белковых структур HBV. Геном HDV состоит из кольцевой одноцепочечной РНК, формирующей стержневидную структуру. Имеется 3 вида РНК: геномная, антигеномная и матричная. Как и вироиды растений, РНК HDV обладает двумя главными свойствами, необходимыми ей в процессе репликации. Это транскрипция с использованием ДНК-зависимой РНК-полимеразы хозяина и аутокаталитическая способность, связанная с рибозимами.

РНК HDV кодирует единственный белок – HDAg. Основным продуктом транскрипции является малый белок. При накоплении его в значительном количестве р24 стоп-кодон заменяется на кодон триптофана, после чего с той же рамки считывания продолжается транскрипция большого белка (добавляется 19 аминокислот). Этот участок является наиболее изменчивым и обеспечивает значительную часть гетерогенности между генотипами HDV.

Поскольку HBV необходим для сборки и межклеточного распространения HDV, инфекция HDV обычно связана с инфекцией HBV. Исключение составляет так называемая латентная инфекция HDV, не зависящая от вспомогательной функции HBV, которая встречается у больных, перенесших ортотопическую трансплантацию печени (ОТП). Два основных типа взаимодействия инфекций HDV и HBV – это коинфекция и суперинфекция. В первом случае вирусы попадают в организм человека одновременно, и развивается картина острого гепатита, мало отличимая от острого гепатита, вызванного моноинфекцией HBV. Гепатит может иметь тяжелое течение, сопровождаться двумя пиками повышения активности трансаминаз. Вероятность хронизации инфекции HDV в этом случае не превышает таковую при моноинфекции HBV (менее 5%).

Суперинфекция HDV наблюдается у носителей HBsAg, приводит к обострению течения болезни, становится хронической в большинстве (80%) случаев и обычно ускоряет прогрессирование фиброза с развитием терминальных стадий болезни печени. Как правило, репликация HBV при суперинфекции подавляется репликацией HDV. Основной причиной смерти больных хроническим гепатитом В+D является печеночная недостаточность в исходе цирроза печени. Прогрессирование болезни настолько быстрое, что развивающийся рак печени не вносит существенного вклада в смертность больных.

Латентная инфекция HDV, не зависящая от вспомогательной функции HBV, впервые была описана после трансплантации печени. Согласно принятой практике всем больным, которым ОТП назначается в связи с HBsAg-положительным заболеванием печени, проводится иммунопрофилактика специфическим иммуноглобулином (HBIg) и аналогами нуклеоз(т)идов. Такая тактика способствует предотвращению заражения печени донора HBV. I. Mederacke и соавт. [9] изучили раннюю кинетику HDV в первые дни после ОТП. Авторы показали, что виремия HDV в крови уменьшается в первые 10 дней после ОТП параллельно снижению содержания HBsAg. Даже после назначения высоких доз HBIg в беспеченочную фазу операции вирионы HBV и HDV присутствуют в крови реципиента в течение нескольких дней после ОТП и инфицируют отдельные гепатоциты. Дальнейшее распространение HBV и HDV предотвращается введением HBIg и назначением аналогов нуклеоз(т)идов, блокирующих репликацию HBV. То есть HDAg накапливается в гепатоцитах после первоначального заражения, и репликация HDV может происходить в отсутствие HBsAg. Последующая суперинфекция HBV может привести к развитию тяжелого гепатита. Приводим наше наблюдение за пациенткой с развитием данного варианта инфекции.

Больная У., 41 год (декабрь 2007 г.). Проведена ОТП в связи с циррозом печени в исходе хронического гепатита B + D. В послеоперационном периоде получала иммунопрофилактику возвратной инфекции HBV (47 000 МЕ HBIg внутрвенно) в течение 13 мес. в сочетании с приемом ламивудина в течение 18 мес. после ОТП. Содержание анти-HBs поддерживалось на уровне 70–100 мМЕ/мл, HBsAg не определялся в течение всего периода иммунопрофилактики и в последующие 18 мес. (в течение 31 мес. после ОТП).

При плановом амбулаторном обследовании на фоне клинического благополучия 20.04.10 выявлены HBsAg, анти-HBe; с конца мая определяется ДНК HBV в количестве 1,6 х 106 копий/мл (генотип D), мутация rtM204V не обнаружена. При этом анти-HDV и РНК HDV в крови не выявлялись. Начат прием ламивудина в стандартной дозе. Состояние больной оставалось удовлетворительным, признаки дисфункции трансплантата отсутствовали. 11.06.10 появились тошнота, многократная рвота, боли в эпигастральной области, подъем температуры до 37,5 °С, желтуха. При госпитализации в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского 15.06.10 выявлены анти-HDV, РНК HDV, HBsAg. Активность АЛТ повышена до 60 верхних границ нормы (ВГН), АСТ – до 90 ВГН, содержание билирубина – до 61 мкмоль/л. Маркеры HCV, IgM, анти-HAV, ДНК вирусов герпетической группы в крови не обнаружены. При гистологическом исследовании ткани печени описывается картина острого гепатита, признаков клеточного отторжения не найдено. Диагностирован острый гепатит D. На фоне симптоматической терапии активность АЛТ и АСТ уменьшилась до 7–10 ВГН, при продолжении лечения ламивудином виремия HBV снизилась до 790 МЕ/мл.

Наличие иммуносупрессии увеличивало возможность развития хронического гепатита D трансплантата. Для предотвращения хронизации инфекции HDV с 28.07.10 был назначен пегилированный интерферон (ПегИФН-α-2а) в дозе 180 мкг в неделю, прием ламивудина продолжен. К 12-й неделе противовирусной терапии (ПВТ) отмечено исчезновение HBsAg, авиремия HDV, нормализация всех функциональных печеночных проб. В ожидании сероконверсии в анти-HBs терапия ПегИФН-α-2а была продолжена до 20 нед. при удовлетворительном самочувствии пациентки. В связи с отсутствием сероконверсии через 8 нед. после исчезновения HBsAg принято решение возобновить введение HBIg. В течение последующих 1,5 лет наблюдения самочувствие пациентки оставалось удовлетворительным, показатели активности АЛТ, АСТ и содержание билирубина – нормальными. Сохраняется авиремия HBV и HDV, содержание анти-HBs поддерживается на уровне 50–70 мМЕ/мл.

Из работ, относящихся к 90-м годам, известно, что HDV выполняет защитную роль, препятствуя возобновлению репликации HBV после ОТП в отсутствие иммунопрофилактики. Выживаемость реципиентов, перенесших ОТП в связи с циррозом печени, обусловленным сочетанной инфекцией HBV/HDV, выше, чем реципиентов, трансплантированных в связи с циррозами печени, вызванными моноинфекцией HBV [10–12]. Возврат инфекции HDV присутствовал у всех 15 наблюдавшихся A.L. Zignego и соавт. [13] реципиентов, получавших HBIg, к 4-му году наблюдения РНК HDV сохранялась у половины больных. Инфекция HDV после ОТП носила преходящий характер и не нуждалась в HBV для проникновения в гепатоциты и для репликации, но серьезное поражение печени наблюдалось только у больных с одновременным возвратом HBV. Необходимость HBV для развития хронического гепатита B + D у трансплантированных пациентов была продемонстрирована E. David и соавт. [14]. A. Ottobrelli и соавт. [15] наблюдали возвратную инфекцию HDV у 22 из 27 пациентов, перенесших ОТП по поводу HBV/HDV-положительного цирроза печени. В 5 (18%) случаях авторы не зарегистрировали возврата обоих вирусов при длительном (в среднем в течение 29 мес.) наблюдении за больными. Мы также наблюдали прекращение репликации обоих вирусов на фоне назначения ламивудина после неэффективной иммунопрофилактики возвратной инфекции HBV у реципиента, перенесшего ОТП.

Больной М., 35 лет. В раннем посттрансплантационном периоде получал стандартную профилактику HBIg в сочетании с ламивудином (100 мг) по принятой схеме (10 000 МЕ HBIg в беспеченочном периоде, далее 800 МЕ внутримышечно ежедневно до 3 нед.). В связи с сохранением HBsAg иммунопрофилактика прекращена, прием ламивудина продолжен. На 20-е сутки пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. Через месяц после ОТП было отмечено увеличение содержания билирубина до 70 мкмоль/л, активность АЛТ – до 2 ВГН. При вирусологическом обследовании обнаружены ДНК CMV, ДНК HHV-6, а также РНК HDV (!). ДНК HBV, EBV, VZV, HSV типов 1 и 2 не обнаружены. Начато лечение валганцикловиром в дозе 900 мг/сут. Однако содержание билирубина продолжало нарастать до 92 мкмоль/л. Через 2 нед. была проведена пункционная биопсия печени, по результатам которой диагностировано острое клеточное отторжение. Проведена «пульс-терапия» метилпреднизолоном (1000 мг внутривенно) с клиническим и гистологическим эффектами. К концу третьего месяца после ОТП после получения двух отрицательных результатов исследования ДНК CMV в крови валганцикловир отменен. Через 7 мес. после ОТП на фоне приема ламивудина прекратилась репликация HDV, а через 9 мес. – репликация HBV, перестал определяться HBsAg.

Подходы к лечению хронического гепатита D за последние годы претерпели лишь незначительные изменения. Трудности разработки специфической терапии HDV связаны как с отсутствием фермент­ных мишеней для лечения (протеаза, полимераза), сложностью оценки эффективности терапии (необходимостью учета маркеров одновременно двух инфекций), так и с отсутствием спонсирования исследований в этой области, поскольку инфекция HDV не является достаточно актуальной проблемой для развитых европейских стран и США. Возможно, эта ситуация постепенно изменится в связи с миграцией.

Для лечения хронических гепатитов В и С наряду с препаратами интерферона применяют препараты прямого противовирусного действия. Единственным способом лечения гепатита D остается назначение препаратов ИФН-α. Фамцикловир, ламивудин, энтекавир и рибавирин оказались не­эффективны для подавления репликации HDV и не приводили к увеличению эффективности препаратов стандартного ИФН или ПегИФН-α при их комбинации [16]. В многоцентровом исследовании HIDIT-1 также не было выявлено преимуществ комбинации ПегИФН-α-2а с адефовиром по сравнению с монотерапией ПегИФН в отношении вирусологического, биохимического или гистологического ответов. Однако назначение комбинированной терапии приводило к более значительному уменьшению содержания HBsAg [17]. G. Kabacam с соавт. [18] опубликовали данные субанализа этого исследования. Авторы сравнили эффективность и безопасность такой терапии в подгруппах больных с выраженным фиброзом и циррозом печени и без выраженного фиброза. Интересно, что исходная виремия HDV в подгруппе больных с выраженным фиброзом была меньше. Частота авиремии HDV непосредственно по окончании 48-недельного курса ПВТ и через 24 нед. после ее завершения была сопоставима в сравниваемых подгруппах больных (29 и 32%,19 и 23% соответственно). Частота побочных эффектов также значительно не отличалась в подгруппах больных с выраженным и менее выраженным фиброзом печени, за исключением тромбоцитопении, чаще наблюдавшейся у больных с выраженным фиброзом и циррозом печени.

Мы столкнулись с аналогичной проблемой при лечении одного из наших пациентов, находящегося в листе ожидания трансплантации печени.

Больной Ж., 49 лет. Попал под наблюдение врачей в связи с клинической картиной кровотечения из варикозно-расширеных вен пищевода, появлением асцита. При обследовании выявлен цирроз печени в исходе гепатита В (ДНК HBV – 1,7 х 104 МЕ/мл), репликация HDV не выявлена. После назначения энтекавира в дозе 0,5 мг/сут наблюдалась компенсация болезни печени, сопровождавшаяся авиремией HBV. После 2 лет наблюдения в рамках листа ожидания трансплантации печени у пациента нарастала активность АЛТ до 17 ВГН, была выявлена репликация HDV. Диагностирован острый гепатит D (суперинфекция). В связи с риском декомпенсации болезни ему была показана ПВТ, проведение которой ограничивалось тромбоцитопенией (50 000 кл/мкл) и нейтропенией (1000 кл/мкл). Был выбран ПегИФН-α-2а (пегинтрон) с возможностью более гибкого режима дозирования и менее выраженными миелосупрессивными эффектами. Одновременно с назначением препарата в нарастающих дозах (50, 80, затем 100 мкг в неделю) при массе тела больного 62 кг начаты прием эльтромбопага (25–50 мг/сут) и инъекции филграстима (300 мкг в неделю) Через 6 мес. после начала ПВТ получена авиремия HDV, нормализовалась активность АЛТ, АСТ. ПВТ прекращена после 48 нед. лечения.

С целью изучения эффективности комбинации тенофовира с ПегИФН в настоящее время инициировано новое многоцентровое исследование, в которое включены 120 больных гепатитом D (HIDIT-2). В отличие от предыдущих исследований ПВТ запланирована на 96 нед. Конечными точками анализа будут авиремия HDV, исчезновение или снижение HBsAg (по крайней мере, на 0,5 log10 МЕ/мл) и нормализация АЛТ. В исследование было включено 18% больных с циррозом печени, причем у 9% больных исходная активность АЛТ превышала 5 ВГН. Недавно был представлен промежуточный анализ результатов этого исследования, проведенный после 48 нед. ПВТ. Различий между исследуемыми группами больных в отношении основных анализируемых точек исследования не выявлено. Авиремия HDV достигнута у 42% больных, получающих комбинированную ПВТ, и у 34% больных, получающих монотерапию ПегИФН. Нормализация АЛТ наблюдается в 31 и 26% случаев соответственно. В каждой группе больных у одного из пациентов наблюдается исчезновение HBsAg, а его снижение более чем на 0,5 log10 МЕ/мл отмечено у 29 и 26% больных. Не выявлено различий между группами пациентов в отношении частоты серьезных нежелательных явлений (13 и 11%). Увеличение активности АЛТ более 10 ВГН или более чем в 2 раза от исходного уровня наблюдалось у 7 пациентов из каждой группы (12 и 11% соответственно).

Наиболее значительным из числа опубликованных проспективных исследований является работа S. Samiullah и соавт. [19], которые изучили результаты лечения пегинтроном в дозе 1,5 мкг/кг в неделю 238 больных гепатитом D. Биохимический ответ получен у половины пациентов, а вирусологический – у 30% из них. Наиболее интересным результатом исследования этих авторов представляется тот факт, что практически у всех пациентов, у которых была получена авиремия HDV на момент окончания терапии, она сохранялась на протяжении последующих 24 нед. наблюдения.

Таким образом, хроническая инфекция HDV приводит к быстрому прогрессированию болезни печени и является наиболее сложной для противовирусного лечения. К счастью, ее распространенность в развитых странах не так велика, но она увеличивается в последние годы в связи с ростом миграции из стран Юго-Восточной Азии, Африки и Латинской Америки. Существующие препараты аналогов нуклеозидов и нуклеотидов, с успехом применяемые для лечения гепатита В, не оказывают существенного влияния на репликацию HDV. Единственным классом препаратов, которые могут обеспечить 25–30% стойкого исчезновения виремии HDV, являются препараты стандартного ИФН и ПегИФН-α.

Остается много нерешенных вопросов, таких как необходимость стандартизации количественных методов определения РНК HDV, подтверждение правомерности использования количественного определения виремии HDV в качестве суррогатной «конечной точки» оценки эффективности терапии, определение оптимальной длительности терапии. Необходимо уточнение исходных, промежуточных (после начала лечения) прогностических факторов, новых показателей оценки эффективности терапии. Желательно ускорить разработку новых эффективных способов лечения гепатита D, таких как применение ингибиторов пренилирования, блокаторов проникновения вируса в гепатоцит.