Клинико-лабораторные особенности патологических состояний шейки матки, наружных половых органов и влагалища у ВИЧ-инфицированных больных


Сундуков А.В., Гафуров Ю.Т., Евсюков О.А.

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава России; Инфекционная клиническая больница № 2 Департамента здравоохранения города Москвы
Цель исследования. Выявить клинические и лабораторные особенности патологии шейки матки, наружных половых органов и влагалища у ВИЧ-инфицированных больных.
Материалы и методы. В исследование были включены 411 ВИЧ-инфицированных больных, обратившихся за гинекологической помощью в Инфекционную клиническую больницу № 2 Департамента здравоохранения города Москвы за период с 2006 по 2011 г. В 1-ю группу вошли 259 больных с патологией шейки матки, во 2-ю – 152 пациентки, обратившиеся за гинекологической помощью по поводу патологии наружных половых органов и влагалища.
Результаты. В 1-й группе у ВИЧ-инфицированных больных чаще выявляли дисплазию и рак шейки матки. У 49,3% больных 2-й группы причина обращения – кондиломы наружных половых органов и влагалища. Назначение антиретровирусной терапии (АРВТ) наряду с хирургическим удалением кондилом позволило добиться 2-летнего безрецидивного периода у 94,7% больных.
Заключение. У ВИЧ-инфицированных больных чаще, чем в популяции, регистрируются дисплазия и рак шейки матки. Частота выявления кондилом наружных половых органов и влагалища зависит от стадии ВИЧ-инфекции. Назначение АРВТ и хирургическое удаление кондилом способствует увеличению продолжительности безрецидивного периода.

ВИЧ-инфекция, в финале которой развивается синдром приобретенного иммунного дефицита (СПИД), остается важнейшей проблемой здравоохранения [1]. Число ВИЧ-инфицированных больных неуклонно растет как в России, так и за рубежом [2, 3]. При ВИЧ-инфекции повышается риск развития поражений наружных половых органов вирусом папилломы человека (ВПЧ), что может способствовать более раннему развитию рака шейки матки [4–6]. Вследствие этого у больных ВИЧ-инфекцией значительно чаще диагностируют повреждения эпителия шейки матки [7]. ВИЧ-инфекция запускает развитие плоскоклеточного рака шейки матки у таких больных [8]. Известно, что рак шейки матки чаще поражает больных, инфицированных ВИЧ половым путем [9], причем число больных раком шейки матки увеличивается вместе с ростом числа ВИЧ-инфицированных [10]. ВИЧ-инфицированные больные отличаются более обширным и распространенным поражением нижних отделов полового тракта ВПЧ [11]. У таких больных значимо чаще встречаются остроконечные кондиломы, а применение антиретровирусной терапии (АРВТ) уменьшает частоту их появления [12].

Цель настоящего исследования – выявить клинические и лабораторные особенности патологии шейки матки, наружных половых органов и влагалища у ВИЧ-инфицированных больных.

Материалы и методы

В исследование включили 411 ВИЧ-инфици­рованных больных, которые находились на лечении в хирургическом отделении инфекционной клинической больницы (ИКБ) № 2 Департамента здравоохранения города Москвы с 2006 по 2011 г. Диагноз ВИЧ-инфекции был установлен на основании иммунного блоттинга. Все больные состояли на учете в Московском городском центре по борьбе и профилактике СПИДа (МГЦ СПИД). Специальное исследование (иммунный статус, количественное определение РНК ВИЧ методом ПЦР) было проведено на базе лаборатории МГЦ СПИД.

В 1-ю группу вошли 259 больных с патологией шейки матки. В женской консультации по месту жительства пациенткам было проведено стандартное обследование для выполнения плановых операций, включая цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и кольпоскопию. Чаще всего направительный диагноз звучал как «дисплазия шейки матки», что потребовало выполнения всем пациенткам биопсии шейки матки в сочетании с выскабливанием цервикального канала, по показаниям – гистероскопии и выскабливания полости матки.

Гистологическое исследование проводили в патологоанатомическом отделении ИКБ № 2. При выявлении тяжелой дисплазии или рака шейки матки повторную верификацию диагноза выполняли в онкологическом клиническом диспансере № 1 Департамента здравоохранения города Москвы.

2-я группа состояла из 152 ВИЧ-инфицированных больных, обратившихся за гинекологической помощью по поводу патологии наружных половых органов и влагалища. 94 (61,8%) пациентки были направлены на госпитализацию в плановом порядке врачами акушерами-гинекологами женских консультаций Москвы. У 75 из них поводом для госпитализации были кондиломы наружных половых органов и влагалища (КНПО и В), у 19 – киста бартолиновой железы. В женской консультации по месту жительства всем пациенткам проводили стандартное обследование для выполнения плановых операций. Больные осмотрены терапевтом, противопоказаний для оперативного лечения не было. По экстренным показаниям было госпитализировано 58 (38,2%) женщин. Все больные были обследованы в отделении согласно Московским городским стандартам стационарной медицинской помощи для взрослого населения.

Результаты и обсуждение

При анализе возрастного состава больных выявлено, что 267 (65%) из них находились в возрасте от 21 года до 30 лет, 119 (29%) – от 31 года до 40 лет, 17 (4,1%) пациенток были старше 40 лет, а 8 (1,9%) – моложе 20 лет. Следовательно, за гинекологической помощью по поводу патологии шейки матки и наружных половых органов в большинстве случаев обращаются молодые женщины (от 21 года до 30 лет).

324 (78,9%) больные имели стадию 3 (субклиническую) ВИЧ-инфекции. У 87 больных диагностирована стадия вторичных заболеваний: 4А – у 40 (9,7%), 4Б и 4В – 47 (11,4%) соответственно. Следовательно, три четверти пациенток, обратившихся за помощью по поводу патологии шейки матки, наружных половых органов и влагалища, имели стадию 3 ВИЧ-инфекции.

Распределение больных в 1-й группе по нозологическим единицам на основании гистологической верификации представлено в таблице.

Как видно из таблицы, после выполнения биопсии шейки матки и выскабливания цервикального канала у 165 (63,7%) больных диагностировали эктропион, хронический цервицит и эктопию цилиндрического эпителия. Следовательно, на уровне амбулаторного обследования в условиях женских консультаций имеет место гипердиагностика дисплазий шейки матки.

Из 44 больных легкая дисплазия выявлена у 2 (0,8%), умеренная – у 20 (7,7%) и тяжелая – у 22 (8,5%) пациенток. По данным литературы, среди больных, пораженных ВПЧ, легкая дисплазия встречается в 11,3% случаев, умеренная – в 5,0%, тяжелая – в 3,8% [13]. Однако приведенные данные противоречат результатам, полученным нами, вследствие агрессивного поражения эпителия шейки матки ВПЧ на фоне ВИЧ-инфекции.

Известно, что заболеваемость раком шейки матки составляет от 10 до 40 на 100 тыс. населения [14]. Мы выявили это заболевание у 9,3% больных, обратившихся за помощью по поводу патологии шейки матки. В 17 из 24 случаев рака он казался инвазивным.

Среди ВИЧ-инфицированных, больных раком шейки матки, 3 пациентки из 5 были в возрасте от 31 года до 40 лет. Средний возраст больных, у которых выявляли умеренную или тяжелую дисплазию, составил 30,19 ± 0,9 года, а у больных раком шейки матки – 34,36 ± 1,4 года. По данным литературы, средний возраст больных раком шейки матки составляет 53 года [15]. Следовательно, у ВИЧ-инфицированных больных рак шейки матки выявляется значительно раньше, чем в популяции.

Были проведены следующие лечебно-диагностические вмешательства: выскабливание полости матки с гистероскопией выполнено 46 больным, диатермоконизация – 52, ампутация шейки матки – 8, операция Эммета – 1, экстирпация матки – 3, операция Вертгейма – 1, сочетанное лучевое лечение – 12. Специальные методы терапии выполняли в онкологическом клиническом диспансере № 1 Департамента здравоохранения города Москвы. Кроме того, принимая во внимание, что в группу СПИД-индикаторных заболеваний входит инвазивный рак шейки матки, все пациентки были направлены на внеочередную консультацию инфекциониста.

У больных 2-й группы выявлена следующая нозология: КНПО и В – у 75 пациенток, абсцесс бартолиновой железы – у 51, киста бартолиновой железы – у 19, фурункул наружных половых органов – у 3, нагноившаяся гематома большой половой губы – у 3, рак промежности – у 1 больной.

Среди ВИЧ-инфицированных пациенток с патологией наружных половых органов наиболее часто выявляли кондиломы (49,3% случаев), что значительно превышает частоту, отмеченную другими исследователями – 11,5% всех обращений к врачу-дерматовенерологу женской консультации [16].

В течение 1-го года после установления диагноза ВИЧ-инфекции КНПО и В диагностировали у 30 (40%) больных. Средний промежуток времени, прошедший от постановки диагноза до развития КНПО и В, составил 4,3 ± 0,4 года.

При изучении показателей клеточного иммунитета оказалось, что на момент обращения к врачу по поводу кондиломатоза, уровень СД4+-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл определялся у 45 (60%) больных, от 200 до 350 клеток/мкл – у 15 (20%), от 350 до 500 клеток/мкл – у 3 (4%), более 500 клеток/мкл – у 12 (16%). Вирусную нагрузку более 100 000 копий/мл определяли у 37 (49,3%) больных, от 100 000 до 60 000 копий/мл – у 8 (10,7%), от 60 000 до 10 000 копий/мл – у 21 (28%), менее 10 000 копий/мл – у 9 (12%). Следовательно, у подавляющего числа ВИЧ-инфицированных больных на момент развития КНПО и В отмечалось резкое угнетение иммунитета, что согласуется с данными литературы.

Хирургическое удаление КНПО и В выполняли всем больным. В связи с необходимостью иммунной коррекции наряду с хирургическим удалением кондилом 61 пациентке назначили АРВТ.

На фоне терапии показатели иммунитета улучшились: уровень СД4+-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл определялся у 9 (12%) больных, от 200 до 350 клеток/мкл – у 18 (24%), от 350 до 500 клеток/мкл – у 23 (30,7%), более 500 клеток/мкл – у 25 (33,3%). Вирусная нагрузка от 10 000 до 60 000 копий/мл определялась у 7 (9,3%) больных, менее 10 000 копий/мл – у 7 (9,3%), отсут­ствие вирусной нагрузки – у 61 (81,3%). Рецидив в течение 2 лет наблюдения диагностирован у 4 (5,3%) пациенток, причем средний уровень СД4+-лимфоцитов у этих больных составил 169,5 ± 37,18 клеток/мкл.

Таким образом, в ходе обследования ВИЧ-инфицированных больных, обратившихся за гинекологической помощью по поводу патологии шейки матки, наружных половых органов и влагалища было установлено:

  1. За стационарной гинекологической помощью по поводу патологии шейки матки, наружных половых органов и влагалища чаще всего обращались молодые женщины в возрасте от 21 года до 30 лет со стадией 3 (субклинической) ВИЧ-инфекции. Исключение составили больные раком шейки матки (средний возраст – 34,36 ± 1,41 года), у которых значимо чаще определялась ВИЧ-инфекция в стадии СПИДа.
  2. У данной категории больных чаще, чем в популяции выявляют умеренную и тяжелую дисплазию (17%) и рак шейки матки (9,3%). Средний возраст больных, у которых выявляли умеренную или тяжелую дисплазию, составил 30,19 ± 0,98 года, а больных раком шейки матки – 34,36 ± 1,41 года.
  3. Основной причиной госпитализации ВИЧ-инфицированных пациенток являются КНПО и В. В этот период отмечается резкое угнетение иммунитета, что требует назначения АРВТ.
  4. Назначение АРВТ наряду с хирургическим удалением кондилом позволяет добиться 2-летнего безрецидивного периода у 94,7% больных.


Литература



  1. Danso D., Lyons F., Bradbeer C. Cervical screening and management of cervical intraepithelial neoplasia in Cervical screening and management of cervical intraepithelial neoplasia in HIV-positive women. Int. J. STD AIDS 2006; 17(9): 579–584.

  2. Канестри В. Г., Кравченко А.В., Тишкевич О. А. Хронический гепатит С у ВИЧ-инфицированных. Эпидемиол. и инфекц. бол. 2001; (1): 56–57.

  3. Chama C.M., Nggada H., Gashau W. Cervical dysplasia in HIV infected women in Maiduguri, Nigeria. J. Obstet. Gynaecol. 2005; 25(3): 286–288.

  4. Ebrahim S.H., Abdullah A.S., McKenna M., Hamers F.F. AIDS-defining cancers in Western Europe, 1994–2001. AIDS Patient. Care STDS 2004; 18(9): 501–508.

  5. Moodley M. Reduction in prevalence of invasive cervical cancer in KwaZulu-Natal, South Africa: impact of the human immunodeficiency virus epidemic. Int. J. Gynecol. Cancer 2006; 16(3): 1036–1040.

  6. Семена И.В. Папилломавирусная инфекция: клинико-иммунологические особенности у женщин и методы комбинированной терапии. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб, 2005. 128 с.

  7. Nappi L., Carriero C., Bettocchi S., Herrero J., Vimercati A., Putignano G. Cervical squamous intraepithelial lesions of low-grade in HIV-infected women: recurrence, persistence, and progression, in treated and untreated women. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2005; 121(2): 226–232.

  8. Aoki Y., Tosato G. Neoplastic conditions in the context of HIV-1 infection. Curr. HIV Res. 2004; 2(4): 343–349.

  9. Massad L.S., Silverberg M. J., Springer G., Minkoff H., Hessol N., Palefsky J. M. et al. Effect of antiretroviral therapy on the incidence of genital warts and vulvar neoplasia among women with the human immunodeficiency virus. Am. J. Obstet. Gynecol. 2004; 190: 1241–1248.

  10. Козаченко А.В. Новые возможности в диагностике и лечении микрокарциномы шейки матки. Акуш. и гин. 2006; (2): 56–59.

  11. Иванова В.В. Структурно-резонансная терапия при заболеваниях шейки матки, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2005.

  12. Снигур Н.В. Интраэпителиальные неоплазии и микроинвазивный рак шейки матки. Клинические и молекулярно-биологические особенности. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2009.

  13. Покровский В.В., Ермак Т.Н., Беляева В.В. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение. Под ред. В.В. Покровского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2000. 496 с.

  14. Кулбужева М.И. Характер течения и ближайшие исходы НСV- и НСV-ВИЧ/СПИД инфекции у беременных в зависимости от гормонального фона и фазы патологического процесса. Автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб, 2004.

  15. Gaym A., Mashego M., Kharsany A. B., Walldorf J., Frohlich J., Karim Q.A. High prevalence of abnormal Pap smears among young women co-infected with HIV in rural South Africa – implications for cervical cancer screening policies in high HIV prevalence populations. S. Afr. Med. J. 2007; 97(2): 120–123.

  16. Sekirime W.K., Gray R. HIV infection among Uganda women with cervical cancer: a retrospective study. Gynecol. Obstet. Invest. 2007; 63(4): 222–228. Am. J. Obstet. Gynecol. 2004; 190(5): 1241–1248.


Об авторах / Для корреспонденции


Сундуков Александр Вадимович – д-р мед. наук, проф. каф. инфекционных болезней и эпидемиологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И.Евдокимова Минздрава России
Адрес: 105275, Москва, 8-я ул. Соколиной горы, д. 15 Телефон: +7(495) 365–24–85
E-mail: sundukov1961@mail.ru

Гафуров Юсиф Тофикович – канд. мед. наук, врач-гинеколог Инфекционной клинической больницы №2  Департамента здравоохранения города Москвы; usifgafurov@mail.ru
Евсюков Олег Александрович – канд. мед. наук, зав. хирургическим отд-нием Инфекционной клинической больницы №2 Департамента здравоохранения города Москвы; oevsukov@mail.ru


Похожие статьи


Бионика Медиа