В литературе имеются указания на увеличение частоты развития сердечно-сосудистой патологии у больных ВИЧ-инфекцией в сравнении с популяционными данными и более высокий уровень летальности от сердечно-сосудистых заболеваний. Летальность в связи с кардиологическими заболеваниями в процессе наблюдения в динамике с 1995 по 2004 гг. повысилась в несколько раз [1].

В качестве факторов, способствующих развитию сердечно-сосудистой патологии у больных ВИЧ-инфекцией, обсуждаются «традиционные» (гипертоническая болезнь, атеросклероз, метаболический синдром), а также иммуносупрессия, прямое воздействие ВИЧ и роль антиретровирусной терапии (АРТ) [2]. ВИЧ-инфекция расценивается как независимый фактор риска развития сердечно-сосудистой патологии, поскольку оказывает прямое влияние на сосудистую стенку, так как вызывает эндотелиальную дисфункцию, активирует провоспалительные факторы [С-реактивный белок (СРБ), фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α), интерлейкин-6 (ИЛ-6)] и влияет на гемостаз [2]. Установлено, что ВИЧ-инфекция является также независимым фактором риска развития раннего атеросклероза. Кроме того, среди ВИЧ-позитивных пациентов распространены «традиционные» факторы риска (курение, дислипидемия, высокий индекс массы тела) в сравнении с ВИЧ-негативными лицами [3]. Выявлена взаимосвязь между уровнем снижения CD4+-лимфоцитов и риском ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда у больных ВИЧ-инфекцией [4].

В литературе имеются сообщения, что при ВИЧ-инфекции прямое воздействие вируса может вызывать эндокардит, перикардит, миокардит. У больных ВИЧ-инфекцией диагностируют также дилатационную кардиомиопатию, легочную гипертензию (ЛГ). Неопластическим изменениям может подвергаться и сердечная мышца (саркома Капоши, лимфомы) [5–7].

Изучали данные о возможном влиянии АРТ на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы (ССС), рассматривали такие факторы, как уровень CD4+-лимфоцитов и сопутствующие ВИЧ-инфекции гепатиты В и С1. Исследовали изменения в проводящей системе сердца при инфекционном эндокардите (ИЭ) у пациентов с ВИЧ-инфекцией и наркоманией [8].

Все сказанное подчеркивает актуальность изучения кардиоваскулярной патологии (КП) у пациентов с поздними стадиями ВИЧ-инфекции.

Цель исследования – выявление КП у пациентов при 3-й и 4-й стадиях ВИЧ-инфекции.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 50 больных ВИЧ-инфек­цией: 37 мужчин и 13 женщин в возрасте от 29 до 67 лет (средний возраст 40,7 ± 7,4 года). Из них 78% были в возрасте от 30 до 50 лет. 3-я стадия (латентная) установлена у 14 пациентов, 4-я (стадия вторичных заболеваний) – у 36: 4А – у 6, 4Б – у 14, 4В – у 16

Всем пациентам проведены рутинные клинические, параклинические исследования, эхо-кардиография (ЭхоКГ), ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий (УЗДГ БЦА) с последующей консультацией кардиолога в случае выявления каких-либо отклонений от нормы.

Результаты

В группе пациентов с 3-й (латентной) стадией ВИЧ-инфекции было 7 мужчин в возрасте от 27 до 54 лет и столько же женщин в возрасте от 31 до 56 лет.

Поскольку, согласно данным литературы, прием АРТ может оказывать влияние на развитие КП, были изучены сведения о получении АРТ – возможной отсрочке ее начала после подтверждения положительного ВИЧ-статуса пациента, регулярности и длительности приема препаратов. Установлено, что не получали АРТ до кардиологического обследования 7 из 14 пациентов, причем с момента установления диагноза ВИЧ-инфекции прошло от 2 до 14 лет; у 4 пациентов начало приема АРТ произошло со значительной задержкой после установления диагноза, составившей от 1 года до 14 лет. При этом 1 из пациентов, который начал получать АРТ с задержкой 2 года после установления диагноза, принимал препараты менее 6 мес. до кардиологического обследования. Прием менее 6 мес. не принимается во внимание как действующий фактор из-за кратковременности. Только 3 пациента начали прием АРТ в пределах 3 мес. после установления диагноза и получали ее регулярно.

По результатам кардиологического обследования патология была выявлена у 7 пациентов с 3-й стадией ВИЧ-инфекции, у остальных отклонений от нормы не выявлено. В 5 случаях был диагностирован ИЭ с поражением трикуспидального клапана (ТК). На ЭхоКГ – дополнительные наложения на створках ТК, недостаточность ТК 2–4-й степени. Этому сопутствовали умеренная ЛГ и/или слабо выраженные признаки перикардита (незначительное количество жидкости в полости перикарда); у одного пациента был выраженный отечный синдром с асцитом и варикозным расширением вен пищевода, а у другого – умеренная ЛГ. Приводим клинический пример.

Клинический пример № 1.

Пациентка З., 1986 г.р. (34 года). Госпитализирована в ИКБ № 2 21.11.2020 в состоянии средней тяжести по СМП с жалобами на боли в животе, частый кашель с мокротой, субфебрильную температуру до 37,6 °С. Пациентка сообщила, что боли в животе появились на фоне запойного приема алкоголя в течение 2 нед.

Из анамнеза: ВИЧ-инфекция с 2015 г., у врача не наблюдается, АРТ не принимает. Употребляет в/в психоактивные вещества (ПАВ) с 2014 г., последний прием был 3 нед. назад.

УЗИ органов брюшной полости от 23.11.2020: увеличение и диффузные изменения в паренхиме печени, селезенки. Диффузные изменения в паренхиме поджелудочной железы. Патологических изменений почек и мочевого пузыря не выявлено.

РМП (реакция микропреципитации) и РПГА (реакция пассивной гемагглютинации) на сифилис отр., a-HCV – обнаружено 23.11.2020.

Общий анализ крови (ОАК) 01.12.2020: . Hb–111 г/л, остальные показатели в пределах нормы.

БАК от 01.12.2020 : выявлено снижение уровня альбумина до 27,4 г/л (N 35,0–52,0), повышение уровней общего билирубина до 26,8 мкмоль/л (N 5,0–1,0) и прямого – до 8,1 мкмоль/л (N 0,0–3,4), повышение ЩФ до 139,2 Ед/л (N 30,0–120,0) и СРБ до 5,86 мг/л (N 0,00–5,00).

Иммунный статус от 02.12.2020: CD4+ – 235 мкл-1 (20%), CD8+ – 794 мкл-1 (67%), CD4+/CD8+ – 0,30. ПЦР РНК ВИЧ – 22 136 копий/мл.

ЭхоКГ от 01.12.2020: полости сердца не расширены. Сократительная способность миокарда удовлетворительная. Незначительное количество свободной жидкости в полости перикарда. Трикуспидальная регургитация (ТР) 2 степени. Эхо-признаки наложений на створке ТК.

R-графия органов грудной клетки от 02.12.2020: усиление легочного рисунка.

ЭКГ от 03.12.2020: ритм синусовый, правильный с ЧСС 90 в минуту. Вертикальная ЭОС. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Снижение вольтажа зубцов в грудных отведениях. Диффузные изменения миокарда (больше ЛЖ).

Диагноз: Подострый ИЭ с поражением ТК. Сопутствующий диагноз: ВИЧ-инфекция (ИБ+, 2016 г.), стадия 3, фаза прогрессирования вне АРТ. ХГС. Синдром зависимости от опиоидов. Хронический бронхит, обострение. Язва желудка острая, без кровотечения или прободения. Эрозивный бульбит.

В связи с обострением хронического бронхита назначены амоксициллин и сульбактам соответственно по 1000 мг и 500 мг × 2 раза в сутки в сочетании с кларитромицином по 500 мг × 2 раза в сутки. в/в капельно, инфузионная симптоматическая терапия в течение 10 дней.

ЭхоКГ от 06.12.2020: умеренное расширение правого желудочка. Уплотнение стенок аорты, створок клапанов. Утолщение створок ТК. Сократительная способность миокарда удовлетворительная. Незначительное количество свободной жидкости в полости перикарда. ТР – 2 степени Визуализируются дополнительные наложения на створке ТК.

ОАК 07.12.2020: Нb 111 г/л, лейкоциты 4,0 × 109, лимфоциты 1,03 × 109, тромбоциты 142 × 109, остальные показатели в пределах нормы.

БАК от 07.12.2020 г.: отмечено повышение уровня АСТ до 41 Ед/л (N 5,0–34,0), альбумин оставался сниженным – 27 г/л, остальные показатели в норме.

Консультация кардиолога 08.12.2020: ИЭ с поражением ТК. НК (недостаточность кровообращения) 2 степени.

На фоне проведенного лечения в состоянии пациентки отмечена положительная динамика. Боли в животе исчезли, уменьшилась слабость, кашель стал редким, сухим.

Комментарии. В приведенном примере у пациентки, при отсутствии оппортунистических заболеваний и относительно сохранном иммунном статусе вне АРТ, ВИЧ-инфекция в латентной стадии и на данный момент является сопутствующим диагнозом. Наблюдаемое поражение сердца, диагностированное кардиологом на основании данных ЭКГ и ЭхоКГ как ИЭ с поражением ТК, является основным диагнозом. Вероятной причиной КП в данном случае является длительное внутривенное употребление ПАВ.

В группе пациентов с 4-й стадией ВИЧ-инфекции было 30 мужчин в возрасте от 29 до 67 лет (средний возраст 42,2 ± 10,3 года) и 6 женщин в возрасте от 29 до 48 лет (средний возраст 37,3 ± 6,6 года). При кардиологическом обследовании патология была выявлена у 22 пациентов. В 14 случаях из 22 был диагностирован ИЭ с поражением трикуспидального, а в 2 – также митрального и аортального клапанов. В посевах крови обнаружены S. aureus и S. saprophyticus. У 4 пациентов выявлены ЛГ умеренной степени и/или перикардит (умеренное количество жидкости в перикарде), у 2 – снижение сократительной функции миокарда. Наиболее тяжелая патология обнаружена у 2 пациентов со стадией 4В: у мужчины 44 лет – отечно-асцитический синдром на фоне токсической кардиомиопатии со снижением фракции выброса (ФВ) до 49%, у другого мужчины 41 года – дилатационная кардиомиопатия со снижением ФВ до 21%, асцит, гидроперикард, умеренная ЛГ. Приводим пример.

Клинический пример № 2.

Пациент Г., 1980 г. р. Жалуется на боль давящего характера в грудной клетке, одышку в покое до 26 в минуту, кашель, периодически – с отделением сгустков крови, повышенную потливость, слабость, отеки ног. Считает себя больным с 23.12.2020, в течение недели состояние постепенно ухудшалось. 30.12 госпитализирован в ИКБ № 2 по СМП в состоянии средней тяжести.

Из анамнеза: ВИЧ-инфекция с 2015 г., больной наблюдается в МГЦ СПИД, АРТ принимает регулярно с 2019 г.

ЭКГ от 30.12.2020: синусовая тахикардия. Снижен вольтаж.

R-графия легких от 31.12: двусторонние инфильтративные полисегментарные изменения в легких, увеличение внутригрудных лимфоузлов.

ЭхоКГ от 02.01.2021: дилатация всех полостей сердца. Сократительная способность миокарда значительно снижена (ФВ 29%). Митральная регургитация 2 степени, трикуспидальная регургитация 1–2 степени, легочная регургитация 2 степени. Уплотнение аорты, створок клапанов. Умеренное количество жидкости в полости перикарда. Незначительная степень ЛГ (среднее давление 24 мм рт. ст.). Убедительных данных о наличии дополнительных наложений не выявлено.

Консультация кардиолога от 12.01: дилатационная кардиомиопатия. Недостаточность кровообращения 3 степени. Асцит. Гидроперикард.

ЭКГ от 13.01: ритм синусовый, правильный, ЧСС 112 в минуту. Синусовая тахикардия. Отклонение электрической оси сердца (ЭОС) влево. Одиночные желудочковые экстрасистолы. Признаки перегрузки ЛП. Низкий вольтаж зубцов R в правых грудных отведениях. Гипертрофия ЛЖ. Выраженные изменения миокарда, больше в передне-перегородочной области.

ОАК от 31.12.2020: Нb 92 г/л, лейкоциты 14,0 × 109, лимфоциты 1,13 × 109, тромбоциты 136 × 109, остальные показатели в пределах нормы.

БАК от 01.02.2021: АСТ 161,0 Ед/л, АЛТ 126 Ед/л, билирубин общий 20,3 мкмоль/л, холестерин 2,69 мкмоль/л, ЩФ 134,0 Ед/л, креатинин 164 мкмоль/л, мочевина 15,6 ммоль/л, СРБ 30,7 мг/л, глюкоза 4,18 ммоль/л.

Основной диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия 4В (ИБ+, 2015 г.), фаза прогрессирования на фоне АРТ: двусторонняя полисегментарная пневмония смешанной этиологии (Candida spp. + К. pneumoniae по данным посева мокроты от 31.12.2020 ). Основной диагноз: Хроническая болезнь почек. Дилатационная кардиомиопатия неуточненная. ХИБС. Осложнения: ХСН, декомпенсация. Асцит. Гидроперикард. Гидроторакс. Сопутствующие заболевания: ХГС. Энцефалопатия. Полинейропатия неуточненная. В анамнезе – частые пневмонии (3 раза в год).

Лечение: левофлоксацин 500 мг × 2 раза в день в/в, цефтазидим 4 г в день в/в, флуконазол 150 мг в день, дезинтоксикационная, диуретическая и симптоматическая терапия с положительным эффектом. Боль в грудной клетке при дыхании прошла, кашель уменьшился, однако сохранялись выраженная одышка до 28 в минуту и отеки ног.

ЭхоКГ от 15.01: резкое снижение сократительной способности миокарда ЛЖ (ФВ 21%). Расширение всех полостей сердца (УЗИ-признаки наиболее типичны для дилатационной кардиомиопатии). МР 3 степени, ТР 2 степени, ЛГ 2 степени. Аорта уплотнена. Уплотнение створок аортального и митрального клапанов. Умеренная ЛГ (33 мм рт. ст.). Незначительное количество свободной жидкости в полости перикарда. Убедительных данных о наличии дополнительных наложений не получено.

Скрининг на сифилис: ИФА от 04.02. (IgM = IgG) отр.

Иммунный статус от 01.02: СD4+ – 355 мкл-1 (30%), СD8+ – 654 мкл-1 (55 %), СD4+/СD8+ – 0,55. ПЦР РНК ВИЧ – 59 копий/мл.

ОАК от 01.02: Hb 94,0 г/л, тромбоциты 141 × 109, остальные показатели в пределах нормы.

БАК от 01.02: АСТ 106,0 Ед/л, АЛТ 68 Ед/л, билирубин общий 10,3 мкмоль/л, холестерин 2,88 мкмоль/л, ЩФ 121,0 Ед/л, креатинин 120 мкмоль/л, мочевина 12,8 ммоль/л, СРБ 20,6 мг/л, глюкоза 3,60 ммоль/л.

Таким образом, сохранялись анемия, относительная тромбоцитопения, повышенные уровни АСТ, креатинина, мочевины и СРБ, что соответствует установленным диагнозам.

Комментарии. У пациента активного возраста (41 год), с поздней (4В) стадией ВИЧ-инфекции, отягощенной поражением органов дыхания и почек, развилась тяжелая КП со значительным снижением сократительной способности миокарда, расширением всех полостей сердца и выраженной сердечной недостаточностью. Иммунный статус при этом сохранялся относительно благополучным на фоне приема АРТ. Можно предполагать, что в этом случае на состояние ССС оказывала негативное влияние прогрессирующая патология других органов (легких, почек).

Таким образом, патология ССС при обследовании пациентов с разными стадиями ВИЧ-инфекции была выявлена в значительном числе случаев: у половины больных с 3-й стадией и 61% – с 4-й. В 65,5% случаев КП диагностировали ИЭ с поражением ТК. Установлено, что в/в употребление ПАВ имеет прямое отношение к развитию ИЭ. Из 50 обследованных больных приверженностью к ПАВ страдали 22 (44%). Из 29 пациентов с КП наркозависимость отмечена у 20 (69%). Из 19 пациентов с ИЭ 16 употребляли ПАВ .

Сопоставление регулярности приема АРТ и возникновения КП мы рассматривали, считая пациентов с 3-й и 4-й стадиями ВИЧ-инфекции единой группой. Из 21 больного, не получавшего АРТ от момента выявления ВИЧ-инфекции до кардиологического обследования (этот интервал был длительным, в пределах от 1 до 23 лет), КП имели 14 (67%) чел. В эту же группу с патологией ССС вошли еще 4 пациента, принимавших АРТ кратковременно – менее 6 мес. Из 16 больных, у которых АРТ была отсрочена на длительный период, КП выявлена у 7 (44%). Из 6 пациентов, которые начали получать АРТ сразу после установления диагноза и принимали препараты регулярно, КП имели 3. Из 3 пациентов, принимавших АРТ нерегулярно или прекративших прием самовольно, патология выявлена у 1. Наиболее наглядным было бы сравнение частоты КП в группах пациентов, не получавших АРТ и получавших АРТ своевременно и регулярно. Однако провести это сравнение на нашем материале не представилось возможным из-за малочисленности группы больных, регулярно получавших АРТ. Предлагаемые материалы не претендуют на исчерпывающий характер, должны уточняться, корректироваться и дополняться в дальнейших исследованиях.

Выводы:

1. В рамках проведенного исследования у пациентов с различными стадиями ВИЧ-инфекции патология ССС была выявлена в 58% случаев (с 3-й стадией – в 50%, с 4-й стадией – в 61%).

2. Наиболее частым видом сердечно-сосудистой патологии был ИЭ с поражением ТК (65,5%). В 84,2% случаев это можно было связать с наркотической зависимостью.

3. Сердечно-сосудистую патологию выявляли у лиц, как регулярно получающих, так и не получающих АРТ.