Кардиоваскулярная патология при ВИЧ-инфекции


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/epidem.2023.13.1.55-9

Туаева Р.Г., Лосева О.К., Мазус А.И., Нагибина М.В., Бесса­раб Т.П., Венгеров Ю.Я.

1) Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения города Москвы, Москва, Россия; 2) Московский городской центр профилактики и борьбы со СПИД Департамента здравоохранения города Москвы, Москва, Россия; 3) Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Россия
Цель исследования. Изучение сердечно-сосудистой патологии у пациентов с 3-й и 4-й стадиями ВИЧ-инфекции.
Материалы и методы. Обследованы 50 пациентов, 37 мужчин и 13 женщин. 78% из них были в возрасте от 30 до 50 лет. У 14 больных установлена 3-я стадия ВИЧ-инфекции (латентная), у 36 – 4-я стадия (вторичных заболеваний). Анализировали анамнез, возраст, пол, данные объективного и лабораторного обследований, коморбидную патологию, результаты электрокардиографии, эхокардиографии, ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных артерий, режимы антиретровирусной терапии (АРТ) и исходы болезни.
Результаты. Кардиологическая патология (КП) выявлена у 29 (58%) пациентов. Чаще других диагностировали инфекционный эндокардит с поражением трикуспидального клапана (65,5%). Сопоставление с приемом АРТ показало, что из 21 пациента, не принимавшего АРТ, патология выявлена у 1; из 6 пациентов, принимавших АРТ своевременно и регулярно, КП выявлена у троих.
Заключение. У пациентов с 3-й стадией ВИЧ-инфекции КП выявляли в половине случаев, с 4-й стадией – в 61% случаев. Она имела место как у лиц, не получавших АРТ, так и на фоне регулярного приема АРТ.

В литературе имеются указания на увеличение частоты развития сердечно-сосудистой патологии у больных ВИЧ-инфекцией в сравнении с популяционными данными и более высокий уровень летальности от сердечно-сосудистых заболеваний. Летальность в связи с кардиологическими заболеваниями в процессе наблюдения в динамике с 1995 по 2004 гг. повысилась в несколько раз [1].

В качестве факторов, способствующих развитию сердечно-сосудистой патологии у больных ВИЧ-инфекцией, обсуждаются «традиционные» (гипертоническая болезнь, атеросклероз, метаболический синдром), а также иммуносупрессия, прямое воздействие ВИЧ и роль антиретровирусной терапии (АРТ) [2]. ВИЧ-инфекция расценивается как независимый фактор риска развития сердечно-сосудистой патологии, поскольку оказывает прямое влияние на сосудистую стенку, так как вызывает эндотелиальную дисфункцию, активирует провоспалительные факторы [С-реактивный белок (СРБ), фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α), интерлейкин-6 (ИЛ-6)] и влияет на гемостаз [2]. Установлено, что ВИЧ-инфекция является также независимым фактором риска развития раннего атеросклероза. Кроме того, среди ВИЧ-позитивных пациентов распространены «традиционные» факторы риска (курение, дислипидемия, высокий индекс массы тела) в сравнении с ВИЧ-негативными лицами [3]. Выявлена взаимосвязь между уровнем снижения CD4+-лимфоцитов и риском ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда у больных ВИЧ-инфекцией [4].

В литературе имеются сообщения, что при ВИЧ-инфекции прямое воздействие вируса может вызывать эндокардит, перикардит, миокардит. У больных ВИЧ-инфекцией диагностируют также дилатационную кардиомиопатию, легочную гипертензию (ЛГ). Неопластическим изменениям может подвергаться и сердечная мышца (саркома Капоши, лимфомы) [5–7].

Изучали данные о возможном влиянии АРТ на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы (ССС), рассматривали такие факторы, как уровень CD4+-лимфоцитов и сопутствующие ВИЧ-инфекции гепатиты В и С1. Исследовали изменения в проводящей системе сердца при инфекционном эндокардите (ИЭ) у пациентов с ВИЧ-инфекцией и наркоманией [8].

Все сказанное подчеркивает актуальность изучения кардиоваскулярной патологии (КП) у пациентов с поздними стадиями ВИЧ-инфекции.

Цель исследования – выявление КП у пациентов при 3-й и 4-й стадиях ВИЧ-инфекции.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 50 больных ВИЧ-инфек­цией: 37 мужчин и 13 женщин в возрасте от 29 до 67 лет (средний возраст 40,7 ± 7,4 года). Из них 78% были в возрасте от 30 до 50 лет. 3-я стадия (латентная) установлена у 14 пациентов, 4-я (стадия вторичных заболеваний) – у 36: 4А – у 6, 4Б – у 14, 4В – у 16

Всем пациентам проведены рутинные клинические, параклинические исследования, эхо-кардиография (ЭхоКГ), ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий (УЗДГ БЦА) с последующей консультацией кардиолога в случае выявления каких-либо отклонений от нормы.

Результаты

В группе пациентов с 3-й (латентной) стадией ВИЧ-инфекции было 7 мужчин в возрасте от 27 до 54 лет и столько же женщин в возрасте от 31 до 56 лет.

Поскольку, согласно данным литературы, прием АРТ может оказывать влияние на развитие КП, были изучены сведения о получении АРТ – возможной отсрочке ее начала после подтверждения положительного ВИЧ-статуса пациента, регулярности и длительности приема препаратов. Установлено, что не получали АРТ до кардиологического обследования 7 из 14 пациентов, причем с момента установления диагноза ВИЧ-инфекции прошло от 2 до 14 лет; у 4 пациентов начало приема АРТ произошло со значительной задержкой после установления диагноза, составившей от 1 года до 14 лет. При этом 1 из пациентов, который начал получать АРТ с задержкой 2 года после установления диагноза, принимал препараты менее 6 мес. до кардиологического обследования. Прием менее 6 мес. не принимается во внимание как действующий фактор из-за кратковременности. Только 3 пациента начали прием АРТ в пределах 3 мес. после установления диагноза и получали ее регулярно.

По результатам кардиологического обследования патология была выявлена у 7 пациентов с 3-й стадией ВИЧ-инфекции, у остальных отклонений от нормы не выявлено. В 5 случаях был диагностирован ИЭ с поражением трикуспидального клапана (ТК). На ЭхоКГ – дополнительные наложения на створках ТК, недостаточность ТК 2–4-й степени. Этому сопутствовали умеренная ЛГ и/или слабо выраженные признаки перикардита (незначительное количество жидкости в полости перикарда); у одного пациента был выраженный отечный синдром с асцитом и варикозным расширением вен пищевода, а у другого – умеренная ЛГ. Приводим клинический пример.

Клинический пример № 1.

Пациентка З., 1986 г.р. (34 года). Госпитализирована в ИКБ № 2 21.11.2020 в состоянии средней тяжести по СМП с жалобами на боли в животе, частый кашель с мокротой, субфебрильную температуру до 37,6 °С. Пациентка сообщила, что боли в животе появились на фоне запойного приема алкоголя в течение 2 нед.

Из анамнеза: ВИЧ-инфекция с 2015 г., у врача не наблюдается, АРТ не принимает. Употребляет в/в психоактивные вещества (ПАВ) с 2014 г., последний прием был 3 нед. назад.

УЗИ органов брюшной полости от 23.11.2020: увеличение и диффузные изменения в паренхиме печени, селезенки. Диффузные изменения в паренхиме поджелудочной железы. Патологических изменений почек и мочевого пузыря не выявлено.

РМП (реакция микропреципитации) и РПГА (реакция пассивной гемагглютинации) на сифилис отр., a-HCV – обнаружено 23.11.2020.

Общий анализ крови (ОАК) 01.12.2020: . Hb–111 г/л, остальные показатели в пределах нормы.

БАК от 01.12.2020 : выявлено снижение уровня альбумина до 27,4 г/л (N 35,0–52,0), повышение уровней общего билирубина до 26,8 мкмоль/л (N 5,0–1,0) и прямого – до 8,1 мкмоль/л (N 0,0–3,4), повышение ЩФ до 139,2 Ед/л (N 30,0–120,0) и СРБ до 5,86 мг/л (N 0,00–5,00).

Иммунный статус от 02.12.2020: CD4+ – 235 мкл-1 (20%), CD8+ – 794 мкл-1 (67%), CD4+/CD8+ – 0,30. ПЦР РНК ВИЧ – 22 136 копий/мл.

ЭхоКГ от 01.12.2020: полости сердца не расширены. Сократительная способность миокарда удовлетворительная. Незначительное количество свободной жидкости в полости перикарда. Трикуспидальная регургитация (ТР) 2 степени. Эхо-признаки наложений на створке ТК.

R-графия органов грудной клетки от 02.12.2020: усиление легочного рисунка.

ЭКГ от 03.12.2020: ритм синусовый, правильный с ЧСС 90 в минуту. Вертикальная ЭОС. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Снижение вольтажа зубцов в грудных отведениях. Диффузные изменения миокарда (больше ЛЖ).

Диагноз: Подострый ИЭ с поражением ТК. Сопутствующий диагноз: ВИЧ-инфекция (ИБ+, 2016 г.), стадия 3, фаза прогрессирования вне АРТ. ХГС. Синдром зависимости от опиоидов. Хронический бронхит, обострение. Язва желудка острая, без кровотечения или прободения. Эрозивный бульбит.

В связи с обострением хронического бронхита назначены амоксициллин и сульбактам соответственно по 1000 мг и 500 мг × 2 раза в сутки в сочетании с кларитромицином по 500 мг × 2 раза в сутки. в/в капельно, инфузионная симптоматическая терапия в течение 10 дней.

ЭхоКГ от 06.12.2020: умеренное расширение правого желудочка. Уплотнение стенок аорты, створок клапанов. Утолщение створок ТК. Сократительная способность миокарда удовлетворительная. Незначительное количество свободной жидкости в полости перикарда. ТР – 2 степени Визуализируются дополнительные наложения на створке ТК.

ОАК 07.12.2020: Нb 111 г/л, лейкоциты 4,0 × 109, лимфоциты 1,03 × 109, тромбоциты 142 × 109, остальные показатели в пределах нормы.

БАК от 07.12.2020 г.: отмечено повышение уровня АСТ до 41 Ед/л (N 5,0–34,0), альбумин оставался сниженным – 27 г/л, остальные показатели в норме.

Консультация кардиолога 08.12.2020: ИЭ с поражением ТК. НК (недостаточность кровообращения) 2 степени.

На фоне проведенного лечения в состоянии пациентки отмечена положительная динамика. Боли в животе исчезли, уменьшилась слабость, кашель стал редким, сухим.

Комментарии. В приведенном примере у пациентки, при отсутствии оппортунистических заболеваний и относительно сохранном иммунном статусе вне АРТ, ВИЧ-инфекция в латентной стадии и на данный момент является сопутствующим диагнозом. Наблюдаемое поражение сердца, диагностированное кардиологом на основании данных ЭКГ и ЭхоКГ как ИЭ с поражением ТК, является основным диагнозом. Вероятной причиной КП в данном случае является длительное внутривенное употребление ПАВ.

В группе пациентов с 4-й стадией ВИЧ-инфекции было 30 мужчин в возрасте от 29 до 67 лет (средний возраст 42,2 ± 10,3 года) и 6 женщин в возрасте от 29 до 48 лет (средний возраст 37,3 ± 6,6 года). При кардиологическом обследовании патология была выявлена у 22 пациентов. В 14 случаях из 22 был диагностирован ИЭ с поражением трикуспидального, а в 2 – также митрального и аортального клапанов. В посевах крови обнаружены S. aureus и S. saprophyticus. У 4 пациентов выявлены ЛГ умеренной степени и/или перикардит (умеренное количество жидкости в перикарде), у 2 – снижение сократительной функции миокарда. Наиболее тяжелая патология обнаружена у 2 пациентов со стадией 4В: у мужчины 44 лет – отечно-асцитический синдром на фоне токсической кардиомиопатии со снижением фракции выброса (ФВ) до 49%, у другого мужчины 41 года – дилатационная кардиомиопатия со снижением ФВ до 21%, асцит, гидроперикард, умеренная ЛГ. Приводим пример.

Клинический пример № 2.

Пациент Г., 1980 г. р. Жалуется на боль давящего характера в грудной клетке, одышку в покое до 26 в минуту, кашель, периодически – с отделением сгустков крови, повышенную потливость, слабость, отеки ног. Считает себя больным с 23.12.2020, в течение недели состояние постепенно ухудшалось. 30.12 госпитализирован в ИКБ № 2 по СМП в состоянии средней тяжести.

Из анамнеза: ВИЧ-инфекция с 2015 г., больной наблюдается в МГЦ СПИД, АРТ принимает регулярно с 2019 г.

ЭКГ от 30.12.2020: синусовая тахикардия. Снижен вольтаж.

R-графия легких от 31.12: двусторонние инфильтративные полисегментарные изменения в легких, увеличение внутригрудных лимфоузлов.

ЭхоКГ от 02.01.2021: дилатация всех полостей сердца. Сократительная способность миокарда значительно снижена (ФВ 29%). Митральная регургитация 2 степени, трикуспидальная регургитация 1–2 степени, легочная регургитация 2 степени. Уплотнение аорты, створок клапанов. Умеренное количество жидкости в полости перикарда. Незначительная степень ЛГ (среднее давление 24 мм рт. ст.). Убедительных данных о наличии дополнительных наложений не выявлено.

Консультация кардиолога от 12.01: дилатационная кардиомиопатия. Недостаточность кровообращения 3 степени. Асцит. Гидроперикард.

ЭКГ от 13.01: ритм синусовый, правильный, ЧСС 112 в минуту. Синусовая тахикардия. Отклонение электрической оси сердца (ЭОС) влево. Одиночные желудочковые экстрасистолы. Признаки перегрузки ЛП. Низкий вольтаж зубцов R в правых грудных отведениях. Гипертрофия ЛЖ. Выраженные изменения миокарда, больше в передне-перегородочной области.

ОАК от 31.12.2020: Нb 92 г/л, лейкоциты 14,0 × 109, лимфоциты 1,13 × 109, тромбоциты 136 × 109, остальные показатели в пределах нормы.

БАК от 01.02.2021: АСТ 161,0 Ед/л, АЛТ 126 Ед/л, билирубин общий 20,3 мкмоль/л, холестерин 2,69 мкмоль/л, ЩФ 134,0 Ед/л, креатинин 164 мкмоль/л, мочевина 15,6 ммоль/л, СРБ 30,7 мг/л, глюкоза 4,18 ммоль/л.

Основной диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия 4В (ИБ+, 2015 г.), фаза прогрессирования на фоне АРТ: двусторонняя полисегментарная пневмония смешанной этиологии (Candida spp. + К. pneumoniae по данным посева мокроты от 31.12.2020 ). Основной диагноз: Хроническая болезнь почек. Дилатационная кардиомиопатия неуточненная. ХИБС. Осложнения: ХСН, декомпенсация. Асцит. Гидроперикард. Гидроторакс. Сопутствующие заболевания: ХГС. Энцефалопатия. Полинейропатия неуточненная. В анамнезе – частые пневмонии (3 раза в год).

Лечение: левофлоксацин 500 мг × 2 раза в день в/в, цефтазидим 4 г в день в/в, флуконазол 150 мг в день, дезинтоксикационная, диуретическая и симптоматическая терапия с положительным эффектом. Боль в грудной клетке при дыхании прошла, кашель уменьшился, однако сохранялись выраженная одышка до 28 в минуту и отеки ног.

ЭхоКГ от 15.01: резкое снижение сократительной способности миокарда ЛЖ (ФВ 21%). Расширение всех полостей сердца (УЗИ-признаки наиболее типичны для дилатационной кардиомиопатии). МР 3 степени, ТР 2 степени, ЛГ 2 степени. Аорта уплотнена. Уплотнение створок аортального и митрального клапанов. Умеренная ЛГ (33 мм рт. ст.). Незначительное количество свободной жидкости в полости перикарда. Убедительных данных о наличии дополнительных наложений не получено.

Скрининг на сифилис: ИФА от 04.02. (IgM = IgG) отр.

Иммунный статус от 01.02: СD4+ – 355 мкл-1 (30%), СD8+ – 654 мкл-1 (55 %), СD4+/СD8+ – 0,55. ПЦР РНК ВИЧ – 59 копий/мл.

ОАК от 01.02: Hb 94,0 г/л, тромбоциты 141 × 109, остальные показатели в пределах нормы.

БАК от 01.02: АСТ 106,0 Ед/л, АЛТ 68 Ед/л, билирубин общий 10,3 мкмоль/л, холестерин 2,88 мкмоль/л, ЩФ 121,0 Ед/л, креатинин 120 мкмоль/л, мочевина 12,8 ммоль/л, СРБ 20,6 мг/л, глюкоза 3,60 ммоль/л.

Таким образом, сохранялись анемия, относительная тромбоцитопения, повышенные уровни АСТ, креатинина, мочевины и СРБ, что соответствует установленным диагнозам.

Комментарии. У пациента активного возраста (41 год), с поздней (4В) стадией ВИЧ-инфекции, отягощенной поражением органов дыхания и почек, развилась тяжелая КП со значительным снижением сократительной способности миокарда, расширением всех полостей сердца и выраженной сердечной недостаточностью. Иммунный статус при этом сохранялся относительно благополучным на фоне приема АРТ. Можно предполагать, что в этом случае на состояние ССС оказывала негативное влияние прогрессирующая патология других органов (легких, почек).

Таким образом, патология ССС при обследовании пациентов с разными стадиями ВИЧ-инфекции была выявлена в значительном числе случаев: у половины больных с 3-й стадией и 61% – с 4-й. В 65,5% случаев КП диагностировали ИЭ с поражением ТК. Установлено, что в/в употребление ПАВ имеет прямое отношение к развитию ИЭ. Из 50 обследованных больных приверженностью к ПАВ страдали 22 (44%). Из 29 пациентов с КП наркозависимость отмечена у 20 (69%). Из 19 пациентов с ИЭ 16 употребляли ПАВ .

Сопоставление регулярности приема АРТ и возникновения КП мы рассматривали, считая пациентов с 3-й и 4-й стадиями ВИЧ-инфекции единой группой. Из 21 больного, не получавшего АРТ от момента выявления ВИЧ-инфекции до кардиологического обследования (этот интервал был длительным, в пределах от 1 до 23 лет), КП имели 14 (67%) чел. В эту же группу с патологией ССС вошли еще 4 пациента, принимавших АРТ кратковременно – менее 6 мес. Из 16 больных, у которых АРТ была отсрочена на длительный период, КП выявлена у 7 (44%). Из 6 пациентов, которые начали получать АРТ сразу после установления диагноза и принимали препараты регулярно, КП имели 3. Из 3 пациентов, принимавших АРТ нерегулярно или прекративших прием самовольно, патология выявлена у 1. Наиболее наглядным было бы сравнение частоты КП в группах пациентов, не получавших АРТ и получавших АРТ своевременно и регулярно. Однако провести это сравнение на нашем материале не представилось возможным из-за малочисленности группы больных, регулярно получавших АРТ. Предлагаемые материалы не претендуют на исчерпывающий характер, должны уточняться, корректироваться и дополняться в дальнейших исследованиях.

Выводы:

1. В рамках проведенного исследования у пациентов с различными стадиями ВИЧ-инфекции патология ССС была выявлена в 58% случаев (с 3-й стадией – в 50%, с 4-й стадией – в 61%).

2. Наиболее частым видом сердечно-сосудистой патологии был ИЭ с поражением ТК (65,5%). В 84,2% случаев это можно было связать с наркотической зависимостью.

3. Сердечно-сосудистую патологию выявляли у лиц, как регулярно получающих, так и не получающих АРТ.


Литература



  1. French A.L., Gawel S.H., Hershow R., Benning L., Hessol N.A., Levine A.M. et al. Trends in mortality and causes of death among women with HIV in the United States: a 10-year study. J. Acquir. Immune Defic. Syndr. 2009; 51(4): 339–406.

  2. Knobel H., Jerico C., Montero M. et al. Global cardiovascular risk in patients with HIV infection: concordance and differences in estimates according to three risk equations. Framingham SCORE and PROCAM. AIDS Patient Care. 2007; 21(7): 452–7.

  3. Savès M., Chêne G., Ducimetière P., Leport C., Le Moal G. Risk Factors for Coronary Heart Disease in Patients Treated for Human Immunodeficiency Virus Infection Compared with the General Population. Clin. Infect. Dis. 2003; 37(2): 292–8.

  4. Klein D., Leyden W., Xu L. Contribution of immunodeficiency to CHD: cohort study of HIV+ and HIV- Kaiser Permanente members. 18th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. Boston. 2011. Abstract 810.

  5. Мудрицкая Т.Н., Турна Э.Ю., Захарова М.А., Григо­ренко Е.И. Поражение сердечно-сосудистой системы при ВИЧ-инфекции. Крымский терапевтический журнал 2014; (2): 82–8.

  6. Якушин С.С., Филиппов Е.В. ВИЧ-инфекция и сердечно-сосудистые осложнения. Клиницист 2011; (2): 6–12.

  7. Матиевская Н.В., Токунова И.О., Снежицкий В.А. ВИЧ-инфекция и патология сердечно-сосудистой системы. Медицинские новости. Минск 2015; 249 (6): 6–1

  8. Мозгалева Н.В., Пархоменко Ю.Г. Морфофункцио­нальные параллели изменений проводящей системы сердца и рабочего миокарда при инфекционном эндокардите и генерализованном туберкулезе на фоне наркомании и ВИЧ-инфекции. Анналы аритмологии 2017; 14(2): 81–9.


Об авторах / Для корреспонденции


Туаева Рената Грантиковна – врач-дерматовенеролог, аспирант, Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения города Москвы, Москва, Россия; 121renata@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-6892-4838
Лосева Ольга Казимировна – д.м.н., профессор, Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения города Москвы, Москва, Россия; loseva_ok@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-5033-2746
Мазус Алексей Израилевич – д.м.н., заслуженный работник здравоохранения Российской Федерации, руководитель, Московский городской центр профилактики и борьбы со СПИДом Департамента здравоохранения города Москвы, Москва, Россия; aids@spid.ru; https://orcid.org/0000-0003-2581-1443
Нагибина Маргарита Васильевна – д.м.н., профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии, МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Россия; infektor03@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-5327-9824.
Бессараб Тимур Петрович – к.м.н., заведующий отделением профилактики ВИЧ-инфекции, Московский городской центр профилактики и борьбы со СПИДом Департамента здравоохранения города Москвы, Москва, Россия; bessarab@spid.ru; https://orcid.org/0000-0001-6565-7407.
Венгеров Юрий Яковлевич – д.м.н., профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии, МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Россия; infektor03@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-5327-9824


Похожие статьи


Бионика Медиа