Природно-очаговые трансмиссивные клещевые инфекции имеют широкое распространение во всем мире и отличаются большим разнообразием видового состава возбудителей [1, 2]. Некоторые инфекционные заболевания эволюционно связаны с иксодовыми клещами, которые являются источниками и переносчиками патогенных для человека микроорганизмов (вирусов, бактерий, простейших). Эпидемиологическая уникальность иксодид заключается в том, что они могут содержать как один, так одновременно и несколько возбудителей, способствуя развитию у человека как моно-, так и смешанных инфекций, проявляющихся своеобразной клинической картиной. На территории России наибольшую актуальность имеют иксодовые клещевые боррелиозы ((ИКБ) и клещевой энцефалит (КЭ). Среди клещевых инфекций по уровню заболеваемости ведущее место занимают ИКБ, на их долю приходится до 70% всех инфекций, переносчиками которых являются иксодовые клещи [3]. В последние десятилетия в России наблюдается рост заболеваемости клещевым риккетсиозом, который эндемичен для регионов Сибири и Дальнего Востока.

В настоящее время клещевые инфекции представляют важную медико-социальную проблему, значение которой все больше возрастает по мере выявления новых, ранее неизвестных природно-очаговых заболеваний, ассоциированных с иксодовыми клещами. К облигатно-трансмиссивным инфекциям, передающимся через присасывание инфицированного клеща, относят моноцитарный эрлихиоз человека (МЭЧ) и гранулоцитарный анаплазмоз человека (ГАЧ). Широкий интерес к изучению этих возбудителей возник после обнаружения патогенных для человека видов в 1987–1994 гг. [1–5].

По мнению ряда авторов [5], стабильно высокая заболеваемость природно-очаговыми инфекциями, в том числе клещевыми, может быть вызвана несколькими причинами. Среди возможных называют изменения климатических условий, усиливающееся антропогенное влияние на окружающую среду, а также отсутствие эффективных средств специфической профилактики большинства клещевых инфекций.

На территории Ярославской области сложились благоприятные природно-климатические условия для формирования природных очагов инфекционных заболеваний, связанных с иксодовыми клещами. В структуре природно-очаговых и зооантропонозных заболеваний ИКБ и КЭ занимают первое место и их доля составляет 51% (рис. 1).

Ежегодно в лечебные учреждения области по поводу присасывания клещей обращаются от 3290 до 13 192 человек (в 2003 г. – 17 063 человек) (рис. 2). Нужно учитывать, что данные цифры не отражают истинного числа пострадавших от клещей. О масштабах проблемы говорит тот факт, что каждый год в лабораториях области исследуется от 10 000 до 15 000 клещей.

По данным энтомологических исследований (данные Роспотребнадзора по Ярославской области), на территории региона наиболее распространенными переносчиками клещевых инфекций являются клещи семейства Ixodidae, в частности таежный (Ixodes persulcatus) и пастбищный (Dermacentor marginatus) клещи, а в период с августа по октябрь чаще встречается лесной клещ (Ixodes ricinus). В последние годы клещей можно обнаружить в городских парках и скверах, на кладбищах и дачных участках, расположенных на окраинах городов, куда они могут быть занесены птицами и грызунами.

Прокормителями клещей на ранних стадиях развития являются мелкие млекопитающие и насекомоядные. Наиболее распространенным видом грызунов в регионе является рыжая полевка, доминирующая в лесах. Она широко распространена по всей территории области и заселяет кустарниковые заросли и вырубки, может селиться в нежилых помещениях (сараях, подвалах, дачных домиках). Взрослые особи клещей кормятся на крупных лесных животных (лосях, кабанах, лисах и др.), а также нападают на человека. Существование популяции клещей в населенных пунктах свидетельствует о том, что их прокормителями становятся собаки, кошки и парковые животные.

Основной путь передачи клещевых инфекций в Ярославской области – трансмиссивный, но возбудители КЭ и ИКБ могут передаваться алиментарным путем при употреблении в пищу сырого козьего молока или молочных продуктов без термической обработки. Не исключена механическая передача возбудителей при случайном раздавливании клеща и попадании содержимого его кишечника в микротравмы кожи или конъюнктиву глаз. Для ИКБ возможен вертикальный путь передачи от больной (инфицированной) женщины плоду.

Годовая динамика заболеваемости клещевыми инфекциями характеризуется выраженной сезонностью, связанной с периодом активности переносчиков. Клещи становятся активными при температуре воздуха 0,3–1 С, при значениях выше 20 С они менее активны [6]. В Ярославской области случаи присасывания иксодид регистрируют с конца марта по ноябрь (зарегистрирован случай присасывания клеща в декабре 2008 г.). Пик активности переносчиков приходится на май–июнь. В последние годы меняются климатические условия, это влияет на активность клещей и уровень заболеваемости клещевыми инфекциями. Аномально жаркое и сухое лето 2010 г. было неблагоприятным для иксодид. В результате среди населения области регистрировали низкий уровень заболеваемости ИКБ и КЭ.

Среди трансмиссивных клещевых инфекций наиболее распространенными в Ярославской области являются ИКБ, которые официально регистрируются с 1992 г. Показатели заболеваемости по области в несколько раз превышают общероссийские (табл. 1).

Вся территория области эндемична по ИКБ. Заражение населения происходит во всех административных районах, но наиболее активные очаги сформировались в городах Ярославле, Рыбинске, Угличе и Гаврилов-Ямском, Брейтовском, Рыбин­ском, Тутаевском, Угличском, Некоузском и Перво­майском районах.

Иммунная прослойка к возбудителям ИКБ у жителей нашего региона колеблется в пределах от 25,2 до 58,1%. Максимальное количество иммунных лиц было выявлено в Ярославле (58,1%), Некрасовском (57,9%), Рыбинском (36,4%) и Тутаевском (35%) районах [7].

ИКБ в основном болеет взрослое население (более 90% случаев), дети болеют реже. Проведенный нами анализ показал, что в возрастной структуре заболевших преобладают пенсионеры (53,9% случаев), несколько ниже заболеваемость ИКБ среди трудоспособного населения (44,3%). Преобладание пенсионеров среди заболевших можно объяснить тем, что данная группа населения чаще других занимается работой на садово-огородных участках и чаще выезжает в лесные массивы для сбора грибов, ягод, лекарственных растений. Среди заболевших преобладают городские жители, на их долю приходится 84% случаев, сельские жители болеют реже (16%). В исследовании, проведенном в 2001–2008 гг. на базе инфекционной клинической больницы № 1 Ярославля, выявили, что женщины заболевали ИКБ чаще, чем мужчины (53,9 и 46,1% случаев соответственно) [8].

Среди обстоятельств заражения наибольший удельный вес приходится на посещение дач и рядом расположенного леса в природном очаге инфекций – 58 и 32% случаев соответственно. Присасывание клещей с последующим заражением происходит при прогулках в лесопарковой зоне городов и при посещении городских кладбищ (10%).

На территории Ярославской области случаи заболевания ИКБ регистрируют на протяжении 8 месяцев – с апреля по ноябрь. Наибольшее число заболевших наблюдается в мае (31,1% случаев) и июне (42,1%). В июле и августе количество заболевших уменьшается, а в осенние месяцы регистрируют лишь единичные заболевания.

Следует отметить, что люди обнаруживают и удаляют клещей поздно, спустя сутки и более после присасывания (60% случаев). В 29% случаев клещей удаляют в течение нескольких часов после присасывания. Некоторые пациенты (11%) указывают, что не видели присосавшихся клещей, но посещали природные очаги в период высокой активности переносчиков. Наиболее часто (94,7% случаев) происходит присасывание одного клеща, у 5,3% пострадавших снимают от 2 до 7 особей.

В лаборатории особо опасных инфекций ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Ярославской области» с 2008 г. методом ПЦР проводят исследования клещей на инфицированность боррелиями [9]. В настоящее время в области работает 5 лабораторий, в которых проводят исследования переносчиков на возбудителей клещевых инфекций. Зараженность переносчиков боррелиями в разные годы составляла от 17,6 до 35,4%, что, по данным литературы, является высоким показателем (табл. 2). Для сравнения: зараженность клещей данным возбудителем в Иркутской области находится в пределах от 6,1 до 15,9% [4].

По данным литературы [10], при присасывании инфицированного боррелиями клеща клинически выраженное заболевание развивается приблизительно в 20–25% случаев, поэтому число заболевших ИКБ в области должно превышать официальные показатели заболеваемости в 2–3 раза. Можно предположить, что сокращение числа заболевших связано с назначением антибиотикопрофилактики при присасывании инфицированного клеща, а случаи заболевания регистрируются среди лиц, не обследующих клещей и не проявляющих настороженности относительно ИКБ.

Учитывая отсутствие в настоящее время мер специфической профилактики ИКБ, небольшую эффективность и недостаточное использование индивидуальных средств защиты от переносчиков болезни, единственным надежным способом профилактики заболевания следует считать антибиотикопрофилактику, эффективность которой составляет 97– 99% [1, 3, 6].

Эпидемическая ситуация по КЭ в Ярославской области остается напряженной. На 18 территориях сформировались стойкие природные очаги инфекции. Первый случай заболевания КЭ в области выявлен в 1887 г. Данный факт был установлен д-ром мед. наук В.М. Ключиковым при изучении работы невропатолога В.А. Толоконникова, опубликованной в 1890 г. На протяжении многих лет заболевания КЭ были единичными [7]. Официальная регистрация инфекции санитарно-эпидемиологической службой области начата в 1947 г. За 12 лет (до 1959 г.) было зарегистрировано 40 случаев КЭ. В дальнейшем на фоне стабильной ситуации по КЭ периодически отмечались подъемы заболеваемости. В 1967 г. было зафиксировано 58 заболеваний в 9 районах области и впервые появились множественные случаи заболевания среди жителей Ярославля и Рыбинска. В 2007 и 2012 гг. было выявлено наибольшее число больных КЭ, при этом были превышены среднероссийские показатели заболеваемости (табл. 3).

Наиболее активные природные очаги КЭ сложились вокруг крупных городов – Ярославля и Рыбинска, а также в Ярославском, Рыбинском, Некрасовском, Пошехонском, Даниловском районах, в которых ежегодно регистрируются случаи заболевания людей. При анализе распространенности КЭ по ландшафтным зонам Ярославской области следует отметить высокий уровень заболеваемости КЭ населения, проживающего в лесной и пойменно-болотной ландшафтных зонах. Низкая заболеваемость отмечается на территории луго-лесо-полевой и лесо-полевой зон. В ландшафтной зоне ополья, расположенной в южной части области (г. Переславль и Переславский район) случаев заболевания КЭ не наблюдается на протяжении всего периода регистрации инфекции [7].

О частоте контактов людей с возбудителем КЭ свидетельствуют серологические исследования, проводимые среди населения. В высокоэндемичном по заболеваемости КЭ Рыбинском районе антитела к вирусу определены у 14,6% населения. На других территориях области положительные титры антител к вирусу КЭ выявлены в 3,4–8,6% случаев [7].

Заражение вирусом КЭ в области реализуется в основном через присасывание клеща, однако выявляются случаи заражения алиментарным путем. В 2007 г. зафиксировано наибольшее число случаев КЭ – 43, из них 26 случаев инфицирования произошло при употреблении сырого козьего молока. Редко выявляется транскутанная передача вируса.

КЭ среди лиц пенсионного возраста в регионе регистрируется в 42–53% случаев. Дети заболевают редко, возможно, в связи с активно проводимой в области вакцинацией. В структуре заболевших преобладают городские жители (78–94%), преимущественно мужчины (71,9%) [11, 12].

Чаще всего (до 56% случаев) заражение КЭ происходит при посещении садово-огородных участков и рядом расположенного леса. Удельный вес инфицирования по месту проживания составляет 33%, в лесопарках – 10,2%. В последние годы в связи с проводимыми акарицидными обработками снижается удельный вес заражений на кладбищах: в 2008 г. – 10,5%, а в 2011 и 2013 гг. заражений не зарегистрировано.

Случаи заболевания КЭ в Ярославской области наблюдаются на протяжении 6 месяцев (с конца марта по август), то есть период регистрации инфекции короче, чем при ИКБ. В мае число заболевших КЭ нарастает, а максимальное число случаев отмечается в июне–июле. Всего за 3 месяца (май, июнь, июль) регистрируется более 96% заболевших. В августе выявляются единичные случаи заболевания.

В лаборатории особо опасных инфекций ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Ярославской области» с 2002 г. методом ИФА, а с 2012 г. и методом ПЦР проводят исследования клещей на инфицированность вирусом КЭ [13]. Вирусофорность клещей в разные годы составляет от 0,25 до 15% (табл. 4). По данным исследователей из Иркутской области [4], зараженность клещей вирусом КЭ в регионе колеблется от 6,7 до 18,6%. Как и в Иркутской области, в нашем регионе вирусофорность клещей, напавших на людей, была выше, чем отловленных в природе.

На территории Ярославской области лабораторными методами выявлена циркуляция двух генотипов вируса КЭ: дальневосточного (генотип 1) и сибирского (генотип 3). Установлена широкая циркуляция вирусов антигенно-дефектного фенотипа, обозначенного как «Ярославский» [7].

Для специфической профилактики КЭ в регионе широко используются отечественные и зарубежные вакцины. В области с 1952 г. проводится вакцинопрофилактика профессиональных групп риска, а с 2001 г. прививают население эндемичных территорий. За период 2001–2013 гг. привито против КЭ 8% населения области. Вакцинацией на высокоэндемичных территориях охвачены 69–83% детей [12].

Для экстренной профилактики КЭ применяют противоклещевой иммуноглобулин. Дорогостоящий серопрепарат вводится только по показаниям: под контролем результатов лабораторного исследования клеща на вирус КЭ и с учетом прививочного анамнеза. Из рис. 3 видно, что за последние годы потребность в специфическом иммуноглобулине значительно снизилась.

В условиях существования сочетанных очагов клещевых инфекций переносчик может быть инфицирован несколькими видами возбудителей. В Ярославской области лабораторными методами определяют редкое инфицирование клещей вирусом КЭ и боррелиями (0,27%) [14]. В Иркутской области двух возбудителей обнаруживают в 0,3% случаев [4].

В последние годы на территории России официально регистрируют случаи заболевания людей ГАЧ и МЭЧ. За период с января по сентябрь 2014 г. в РФ выявлено 219 случаев заболевания ГАЧ и 49 – МЭЧ.

В регионе с 2012 г. в лаборатории особо опасных инфекций ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Ярославской области» методом ПЦР проводится исследование клещей на возбудителей анаплазмоза и эрлихиоза. Как видно из табл. 5, в клещах, снятых с людей, чаще выявляют эрлихий, чем анаплазм. В нашем регионе определяется низкий уровень инфицирования клещей данными возбудителями в отличие от Иркутской области, где методом ПЦР ДНК эрлихий и анаплазм обнаруживают в 14,3 и 4,1% случаев соответственно [4].

В Ярославской области не выявлены заболевания ГАЧ и МЭЧ в виде моноинфекций, но в период с 2006 по 2011 г. лабораторными методами были подтверждены случаи смешанной клещевой инфекции: у 30,8% пациентов диагностировали КБ и ГАЧ [15].

В случае присасывания клеща, инфицированного данными возбудителями, проводится антибиотикопрофилактика препаратами цефалоспоринового или тетрациклинового ряда [1].

Выводы

1. На территории Ярославской области сложились благоприятные природно-климатические условия для формирования и распространения сочетанных очагов ИКБ, КЭ, МЭЧ и ГАЧ.
2. Наиболее распространенной клещевой инфекцией в регионе является ИКБ, но более опасным из-за летальных исходов остается КЭ.
3. Проводимые в области лабораторные исследования позволяют определить в клещах возбудителей КЭ, ИКБ, МЭЧ и ГАЧ. На основании полученных результатов проводится профилактика клещевых инфекций: вводится специфический иммуноглобулин (в случае обнаружения вируса КЭ), назначаются антибиотики (при выявлении в клеще боррелий, эрлихий, анаплазм).