Вирус папилломы человека (ВПЧ) передается при тесном контакте с участком пораженного эпителия. ВПЧ рода α, которые относятся к генитальной группе, передаются половым путем [1, 2]. Поэтому генитальную папилломавирусную инфекцию, как и другие инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), выявляют чаще у сексуально активных женщин, имеющих большое количество половых партнеров. Данные по частоте выявления ВПЧ высокого онкогенного риска, полученные в разных исследованиях, различаются и зависят от чувствительности метода выявления ВПЧ, региона, исследуемой группы. Ранее нами было показано, что частота выявления ВПЧ среди девушек-подростков и молодых женщин выше, чем в общей популяции. [3]. Среди пациенток дерматовенерологического профиля ВПЧ и связанные с ним патологии шейки матки выявляются чаще, чем в рутинном скрининге [4]. Девушки-подростки и молодые женщины наиболее восприимчивы к инфицированию ВПЧ в силу физиологических особенностей строения цервикального эпителия [5]. Раннее начало половой жизни, большое количество и частая смена половых партнеров, незащищенные половые контакты являются факторами риска инфицирования. Результаты исследований, проведенных среди учащихся школ и ПТУ, показали, что у сексуально активных девушек моложе 16 лет ВПЧ выявляется чаще, чем у школьниц старшего возраста. При этом риск инфицирования ВПЧ относительно низок первые полгода после начала половой жизни и повышается при более длительном периоде половых контактов [6].

По данным некоторых исследований, барьерные методы контрацепции, которые широко пропагандируются как способ защиты от ИППП, не защищают от ВПЧ-инфекции. Основная причина этого, по данным некоторых исследователей, состоит в том, что презервативы используются не при каждом половом контакте и не с начала полового акта, а только перед эякуляцией [7].

С целью снижения распространенности и профилактики отдаленных последствий ИППП среди молодежи в некоторых странах проводятся программы скрининга с целью выявления и своевременного лечения этих инфекций у подростков и молодых людей. Эффективность этих программ обусловлена использованием антибиотиков, позволяющих получить высокий процент излечения [8]. Однако применение такой стратегии для профилактики ВПЧ не даст результата, поскольку в настоящее время не существует лекарственных средств, эффективных против этой инфекции. Единственным способом первичной профилактики ВПЧ-инфекции на сегодняшний день признана вакцинация против ВПЧ.

Цель настоящей работы – определить частоту выявления ИППП и ВПЧ высокого и низкого онкогенного риска у студенток медицинского ВУЗа, проанализировать факторы, влияющие на распространение ИППП в этой группе.

Материалы и методы

Материал для исследования забирали на базе консультативно-диагностического центра ФГБУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова во время проведения диспансеризации студенток и преподавателей ВУЗа или при обращении за врачебной помощью. При проведении осмотра, врач-гинеколог брал соскоб из цервикального канала с помощью цервикальной цитощетки «Юнона» (ЗАО «МП Симург»). Также получали мазок из влагалища, который обследуемые брали у себя самостоятельно в кабинете врача перед осмотром, пользуясь специально разработанным «Комплектом для самостоятельного взятия мазка из влагалища» (ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора), согласно инструкции по применению. Весь собранный материал тестировали на ВПЧ высокого и низкого онкогенного риска, а соскоб из цервикального канала и самостоятельный мазок из влагалища тестировали также на ДНК ИППП: Chlamydia trachomatis, Neisseriagonorrhoeae, Trichomonasvaginalisи Mycoplasmagenitalium.

Все обследуемые заполнили анкету с вопросами о возрасте начала половой жизни, числе половых партнеров, методах контрацепции, характере половых контактов, частоте посещения гинекологического кабинета.

В собранных образцах определяли наличие и концентрацию ДНК ИППП и ВПЧ высокого и низкого онкогенного риска с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) с детекцией флуоресцентного сигнала в режиме реального времени, также определяли количество копий ДНК человека в образце. Для этой цели использовали набор реагентов: «АмплиСенс® ВПЧ ВКР скрин-титр-FL», который позволяет выявлять 13 типов ВПЧ высокого канцерогенного риска, «АмплиСенс® ВПЧ 16/18-FL» и «АмплиСенс® ВПЧ 6/11-FL» (ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, регистрационные удостоверения № ФСР 2008/02567 и № ФСР 2008/02568 от 04.05.2008). Генотипы ВПЧ определяли с помощью набора реагентов «АмплиСенс® ВПЧ ВКР генотип-FL» (регистрационное удостоверение № ФСР 2008/02564 от 29.04.2008), который позволяет определять 12 типов ВПЧ (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 и 59 типы). Все образцы были также протестированы на наличие ДНК ВПЧ 68 типа. Для этого были использованы типоспецифические праймеры и флуоресцентный зонд, выбранные в области гена E6 ВПЧ 68 типа. ДНК из образцов выделяли с помощью комплекта реагентов «ДНК-сорб-АМ» (ФГУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора). Для проведения ПЦР в режиме реального времени использовали прибор «Rotor Gene 6000» («Corbett Research», Австралия). Учет результатов и их интерпретацию проводили согласно инструкции к тест-системам и с помощью прилагаемого к ним программного обеспечения. Наличие и концентрацию ДНК возбудителей ИППП определяли с помощью теста «АмплиСенс® N. gonorrhoeae/C. trachomatis/M. genitalium/T. vaginalis– МУЛЬТИПРАЙМ-FL» (регистрационное удостоверение № ФСР 2009/06060 от 06.11.2009).

Результаты исследования были статистически обработаны – проверка статистических гипотез проводилась по методу χ². Различия считались статистически достоверными при p<0,05.

Результаты и обсуждение

За период с марта 2010 г. по декабрь 2011 г. была обследована 401 женщина в возрасте от 18 до 30 лет (средний возраст 22 года). Почти 90% обследованных (360 человек) были моложе 26 лет, подавляющее большинство которых – студентки. В группу женщин старше 26 лет (41 человек) вошли студентки старших курсов, аспиранты и преподаватели.

От всех женщин был получен клинический материал из цервикального канала и влагалища. Во всех образцах определяли количество геномной ДНК человека с целью оценки адекватности полученного клинического материала. Оказалось, что достаточное количество клеток (более 500) присутствовало в 95,8% (384 из 401) образцов из цервикального канала, в 99,0% (397 из 401) образцов из влагалища, взятых самостоятельно. ВПЧ высокого риска был выявлен в 111 (27,7%) образцах из цервикального канала и в 143 (35,7%) образцах из влагалища. Следует отметить, что у женщин моложе 26 лет ВПЧ обнаруживались достоверно чаще, чем у женщин старшего возраста. Так, у молодых женщин ВПЧ высокого риска были найдены в 105 (21,2%) образцах из цервикального канала, у женщин старшего возраста – в 6 (14,6%) образцах (p<0,05). ВПЧ низкого онкогенного риска (6 и 11 типы) были обнаружены только у молодых девушек в 8 (2,2%) образцах. Частота встречаемости отдельных типов ВПЧ в образцах из цервикального канала и влагалища представлена в табл. 1. Статистический анализ не выявил достоверных различий по частоте встречаемости отдельных типов ВПЧ в разных локусах. Наиболее распространенным в изучаемой нами группе женщин оказался 16 тип, затем по мере уменьшения частоты встречаемости следуют 51, 56 и 39 типы, которые реже других встречаются при раке шейки матки, после них – 33, 31, 58 и 52 типы. Наименее распространенным оказались 45 и 35 типы, которые вместе с 16, 18, 31 и 33 составляют группу из шести самых значимых в развитии рака шейки матки. Что касается 68 типа, частота встречаемости которого ранее не была оценена в популяции российских женщин, его распространенность оказалась сравнимой с распространенностью 18 типа. Несколько типов ВПЧ одновременно встречались с одинаковой частотой в образцах из цервикального канала (49,5%) и из влагалища (49,0%).

Таблица 1.

Из ИППП, которые были обнаружены у 22 (5,5%) обследованных женщин, хламидии (Chlamydia trachomatis) выявлены в 18 (4,5%) образцах из влагалища и в 17 образцах из цервикального канала. Генитальные микоплазмы (Mycoplasma genitalium) обнаружены в 5 (1,2%) образцах из обеих локализаций. Хламидии и генитальные микоплазмы выявлены в 21 (5,8%) случае у женщин моложе 26 лет и только у одной (2,4%) женщины старшей группы.

По числу половых партнеров за весь период половой жизни обследованных женщин моложе 26 лет (356 человек) разделили на 3 группы. 1-ю группу составили 129 (36,2%) женщин, которые имели только одного полового партнера за весь период половой жизни. Во 2-ю группу вошли 114 (32,0%) женщин, которые имели 2–3 партнеров, и 3-ю группу составили 113 (31,7%) женщин, имевшие 4 и более партнеров. При этом более 10 партнеров было у 13 (3,7%) женщин. Данные по частоте выявления ВПЧ и ИППП в группах, сформированных по количеству половых партнеров, представлены в табл. 2. Статистическая обработка полученных результатов показала достоверность различий в выявлении ВПЧ в мазке из влагалища между всеми тремя группами обследованных девушек (p<0,05 между 1-й и 2-й группой, p<0,005 между 2-й и 3-й группой). Смешанное инфицирование разными типами ВПЧ обнаруживается достоверно чаще в группе девушек, имевших 4 и более партнеров за все время половой жизни. Достоверных различий по частоте выявления ИППП в этих группах мы не выявили.

Таблица 2.

В зависимости от числа половых партнеров в течение последнего года мы разделили девушек на 2 группы. Из 397 ответивших на этот вопрос в 1-ю группу вошли 339 (85,4%) девушек, не имевших половых контактов или девушек, у которых был только один половой партнер. Во 2-ю группу вошли 58 (14,6%) девушек, имевших двух и более половых партнеров за последний год. Данные по частоте выявления ВПЧ и ИППП в группах, сформированных по числу половых партнеров за последний год, представлены в табл. 3. Различия по выявлению ВПЧ и ИППП между группами были достоверными (p<0,05).

Таблица 3.

Согласно данным анкеты, 4 женщины (1% от общего числа обследованных) имели первый сексуальный контакт в 12–13 лет, 24 (6%) – в 14–15 лет, 139 (35%) – в 16–17 лет, 164 (41%) – в 18–19 лет. Таким образом, 7,1% девушек начали половую жизнь в возрасте до 16 лет, 42% – в возрасте до 18 лет и только 16,6% (66 девушек) начали половую жизнь в возрасте 20 лет и старше. Чтобы проанализировать влияние возраста начала половой жизни на частоту выявления ВПЧ, мы разделили обследованных женщин на 2 группы. В 1-ю группу вошли женщины, начавшие половую жизнь до 20 лет (332 человек), во 2-ю – после 20 лет (66 человек). Мы выявили достоверную разницу частоты выявления ВПЧ в соскобе из цервикального канала между двумя группами. В 1-й группе вирус был обнаружен в 30,1% случаев, а во второй – только в 15,2% (p<0,025). Таким образом, женщины, которые начинают половую жизнь в более позднем возрасте, имеют меньший риск инфицирования ВПЧ. Однако когда мы проанализировали характер полового поведения в сравниваемых группах, оказалось, что в группе женщин, начавших половую жизнь раньше, доля тех, кто имел более трех половых партнеров в течение всего периода от начала половой жизни, была выше, чем в группе женщин, начавших половые отношения в более позднем возрасте – 38,3% против 15,2% (p<0,005). Доля женщин, имевших за последний год половые контакты более чем с одним половым партнером, также была достоверно выше в 1-й группе, чем во 2-й – 16,3% против 6,1% (p<0,05). Таким образом, частота выявления ВПЧ зависит от числа половых партнеров в большей степени, чем от возраста начала половой жизни.

При ответе на вопрос об используемых методах контрацепции женщины разделились на 3 группы. 1-ю группу составили 127 (31,7%) женщин, которые используют календарный метод, метод прерванного coitus или не пользуются никакими методами контрацепции. Во 2-ю группу вошли 204 (50,9%) женщины, которые используют презервативы, однако чаще всего применяют их нерегулярно и не на протяжении всего полового акта. 3-ю группу составили 22 (5,5%) женщины, которые сочетают презервативы с другими методами контрацепции – чаще с комбинированными оральными контрацептивами (КОК), реже – со спермицидами. Как показали данные опроса, КОК не пользуются популярностью – их применяли только 10% обследованных женщин. Причем женщины моложе 26 лет используют КОК достоверно чаще (11,1% обследованных), чем женщины старше 26 лет (4,9% обследованных; p<0,05). Барьерные методы контрацепции используют 59,4% женщин моложе 26 лет и только 29,3% женщин старшей возрастной группы (p<0,005). Последние в большинстве случаев (61%) не используют барьерные методы контрацепции, в то время как среди женщин моложе 26 лет таких оказалось достоверно меньше – 28,3% (p<0,005). Данные по частоте выявления ВПЧ и ИППП в группах женщин, использующих или не использующих презервативы, представлены в табл. 4. Частота выявления ВПЧ в сравниваемых группах оказалась одинаковой, статистический анализ данных не выявил достоверной разницы между двумя группами также и по частоте встречаемости ИППП. Следовательно, широко пропагандируемые барьерные методы контрацепции (презервативы) в качестве метода защиты от инфицирования ВПЧ и ИППП оказались неэффективными. Возможно, это связано с нерегулярным использованием презервативов, их применением не с самого начала контакта, а только перед эякуляцией. Таким образом, презерватив рассматривается не как способ защиты от инфицирования, а только как способ предохранения от беременности.

Таблица 4.

Для профилактики распространения ИППП среди молодежи в некоторых странах проводятся программы скрининга с целью выявления и своевременного лечения этих инфекций у подростков и молодых людей. Очевидно, что частота инфицирования ВПЧ в группе риска по ИППП будет также высокой. Чтобы проанализировать, зависит ли риск заразиться ВПЧ от контакта с носителем ИППП, мы разделили женщин на группы: в 1-ю группу вошли женщины, у которых были обнаружены ИППП, во 2-ю – женщины без ИППП. Данные по частоте встречаемости ВПЧ в группах женщин, инфицированных или не инфицированных ИППП, представлены в табл. 5. Статистический анализ этих данных выявил достоверную разницу по частоте встречаемости ВПЧ (p<0,05).

Таблица 5.

Риск инфицирования как ВПЧ, так и ИППП сильно зависит от особенностей полового поведения. Такой фактор, как число половых партнеров, напрямую влияет на риск инфицирования. Использование барьерных методов контрацепции только с целью контрацепции не защищает от инфицирования ВПЧ. Программы скрининга на ИППП среди молодежи, которые проводятся в некоторых странах в масштабах пилотных проектов, позволяют снизить в целевой группе распространенность хламидиоза и гонореи, для которых существуют эффективные медикаментозные средства терапии. Поскольку на сегодняшний день не зарегистрированы средства медикаментозной терапии, эффективность которых в отношении ВПЧ-инфекции доказана, проведение скрининга среди молодежи с целью выявления ВПЧ-инфекции нецелесообразно, так как частота инфицирования представителей этой группы самая высокая в популяции. Таким образом, основным источником распространения ВПЧ в популяции являются молодые женщины, склонные к беспорядочным половым связям. Единственным эффективным способом снижения распространенности ВПЧ-инфекции является снижение восприимчивости к ней лиц, составляющих группу риска и являющихся источником распространения инфекции, что стало возможно с появлением вакцин.

Выводы

1. ВПЧ высокого онкогенного риска был обнаружен в 27,7% соскобов из цервикального канала и в 35,7% мазков из влагалища. По частоте встречаемости отдельных типов вируса среди образцов, содержащих ВПЧ, на первом месте оказался 16 тип (28%), за ним следовали 51 (24%), 56 (19%) и 39 (19%) типы, реже всего встречались 35 (5%) и 45 (7%) типы.

2. У женщин моложе 26 лет ВПЧ и ИППП обнаруживались достоверно чаще, чем у женщин старшего возраста. Так, ВПЧ высокого онкогенного риска был выявлен в цервикальном канале у 21,2% молодых женщин и только у 14,6% женщин старшей группы. ВПЧ 6 и 11 типов были обнаружены в 2,2% случаев и только у женщин моложе 26 лет, а ИППП обнаружили у 5,8% молодых женщин и только у 2,4% женщин старшего возраста.

3. Частота выявления ВПЧ зависела от числа половых партнеров как в течение всего периода половой активности, так и за последний год. При этом на частоту выявления ИППП в большей степени влияет число половых партнеров за последний год, чем их число в течение всего периода половой активности.

4. Согласно результатам опроса, 83,4% студенток медицинского ВУЗа имели первые половые контакты до 20 лет. В группе женщин, начавших половую жизнь до 20 лет, ВПЧ выявляли чаще (30,1%), чем у женщин, начавших половую жизнь позднее (15,2%). Как показал анализ полового поведения, в 1-й группе доля женщин, имевших бoльшее число половых партнеров, была выше, чем во 2-й.

5. Большинство женщин моложе 26 лет отдают предпочтение барьерным методам контрацепции: 56,4% женщин используют презервативы. Однако частота выявления ВПЧ и ИППП в группах женщин, использующих и не использующих презервативы, не отличалась.

6. Частота выявления ВПЧ среди женщин, инфицированных ИППП, в два раза выше, чем среди женщин, не имеющих ИППП.