Основы современной классификации инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи


Покровский В.И., Акимкин В.Г., Брико Н.И., Брусина Е.Б., Благонравова А.С., Зуева Л.П., Ковалишена О.В., Стасенко В.Л., Тутельян А.В., Фельдблюм И.В., Шкарин В.В.

ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва; ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова; ГОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Росздрава; ГОУ ВПО
В статье представлена современная классификация инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, на основе различных классификационных признаков. Обсуждаются дискуссионные вопросы структурирования данной группы инфекций. Проведена интеграция отечественных и зарубежных классификаций.

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, – это единый объединяющий термин
для обозначения группы инфекций, в который трансформировалось современное представление
о внутрибольничных инфекциях. В соответствии с современными международными подходами,
закрепленными в документах Всемирной организации здравоохранения и многих стран, а также
в результате всестороннего обсуждения отечественными специалистами принято наиболее оправданным определять внутрибольничные инфекции именно как инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), что является аналогом зарубежного термина «health care-associated infections» (HAIs) [1–3].

Классификация ИСМП является тем краеугольным камнем, на котором базируются организационно-методические подходы к выявлению и учету инфекционных заболеваний пациентов и медицинского персонала, их диагностика и дифференциальная диагностика, эпидемиологический надзор и целенаправленная профилактика. В то же время это один из дискуссионных вопросов, отражающих различные точки зрения на структурирование ИСМП. Кроме того, классификация является относительно консервативным аспектом проблемы ИСМП, ее пересмотр и обновление требуют времени и всестороннего обсуждения.

Современные тенденции в проблеме профилактики ИСМП, освещенные в предыдущих публикациях, оказали влияние на структуру и содержание классификации этой группы инфекций [4, 5]. Учитывая многообразие и дискуссионность существующих подходов к структурированию ИСМП, целью данной статьи является определение основных положений классификации и наиболее значимых для группировки ИСМП классификационных признаков.

Современная классификация ИСМП основана на существующих теоретических представлениях о закономерностях развития эпидемического процесса ИСМП в учреждениях здравоохранения и сложившихся в РФ организационно-методических подходах к их выявлению, учету, регистрации, осуществлению эпидемиологического надзора и комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий [1–3, 6–12]. Общим критерием для отнесения инфекций
к ИСМП является то, что их возникновение связано с оказанием медицинской помощи (лечением, диагностикой, профилактикой и т.п.). «Условия оказания медицинской помощи» – это базовый классификационный признак, на основании которого ИСМП включают (рис. 1):

инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи пациентам в период госпитализации (внутрибольничные инфекции) (Health careassociated infections in hospitals, Hospital-acquired
infections);
инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи пациентам в амбулаторно-поликлинических условиях (Health care-associated infections in outpatient departments);
инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи в других организациях, осуществляющих медицинскую деятельность.

Наряду с этим ИСМП включают также инфекции у медицинского персонала, связанные с выполнением профессиональных обязанностей в разных условиях оказания медицинской помощи
(Health care-associated infections of healthcare workers).

Рисунок 1. Классификация инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.

ИСМП в госпитальных условиях включают инфекции в различных типах учреждений здравоохранения в соответствии с действующей номенклатурой. В многочисленных исследованиях были показаны эпидемиологические особенности инфекций, развивающихся у пациентов в условиях учреждений здравоохранения различного типа [3, 6–9, 11]. Это находит отражение и в классификации, и в дифференцированных подходах к эпидемиологическому надзору и проведению мероприятий. Так, имеются особенности оказания медицинской помощи в учреждениях охраны материнства и детства, определяющие клинические и эпидемиологические особенности возникающих инфекций и особенности классификации: необходимость выделения среди пациентов категорий «родильницы» и «новорожденные дети», дифференцирование ИСМП и внутриутробных инфекций, наличие группы инфекций под названием «гнойно-септические инфекции», включающей различные по условиям возникновения инфекции, этапность оказания медицинской помощи новорожденным детям в различных учреждениях, наличие второго этапа выхаживания и др.

Учитывая, что медицинская помощь оказывается в различных условиях, к ИСМП относят не только
случаи инфекции, возникающие в период госпитализации, но и связанные с оказанием медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях, включая и инфекции при оказании медицинской помощи на дому, в образовательных учреждениях и т.п.

Медицинская помощь в амбулаторно-поликлинических учреждениях в условиях реформирования и модернизации здравоохранения, предусматривающих увеличение ее объема, развитие тационарзамещающих технологий, расширение комплекса диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, является основным этапом оказания медицинской помощи населению. ИСМП, возникающие в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений, нуждаются в более углубленном изучении, разработке и совершенствовании отличных от госпитального этапа организационно-методических подходов к учету, осуществлению микробиологического мониторинга, выявлению и оценке факторов риска, эпидемиологической диагностике, профилактике [11].
Требуется не просто выделение этой категории ИСМП, а ее дальнейшая классификация с разработкой стандартов определения случая данной инфекции. В этом плане уже имеются определенные разработки, однако этого недостаточно для эффективной профилактики.

Особого внимания заслуживает группа ИСМП, развивающихся в других организациях, осуществляющих медицинскую деятельность (медико-социальных, хосписах и др.) [10]. Кроме того, к этой группе относятся инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи на улице, на этапе
транспортировки пациента в учреждение здравоохранения и в других ситуациях.

Несомненно, что ИСМП включают и случаи инфекций у медицинских работников, возникающие в результате их профессиональной деятельности независимо от условий.

С точки зрения профилактики возникновения, распространения инфекции и обеспечения безопасности пациентов и персонала в учреждениях здравоохранения необходимо своевременное
и полное их выявление и осуществление эпидемиологического надзора за всеми инфекциями.
В связи с этим выделяется такая общая категория, как «инфекции в учреждении здравоохранения», что соответствует в переводе «infections in healthcare setting».

Инфекции в учреждении здравоохранения («infections in healthcare setting») на основе классификационного признака «по месту инфицирования» подразделяются на:
инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи («health care-associated infections – HAIs»);
инфекции, связанные с заносом возбудителя инфекции в учреждение здравоохранения [«infections, brought in hospitals», «bringing infections», «communityacquired infections (CAIs) of hospitalized patients»].

Указанные группы инфекций имеют выраженные клинико-эпидемиологические различия, требуют выявления и учета, дифференциальной диагностики, различных подходов к ведению эпидемиологического надзора, комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Имеется еще одна группа инфекций, которую следует выделять при классификации «по месту
инфицирования», – внутриутробные инфекции (ВУИ) («prenatal infections», «congenital infections»).
Однако ВУИ имеют отношение только к ограниченному контингенту – новорожденным детям,
а поэтому требуют отдельного обсуждения.

Наряду с заносами возбудителя инфекции в учреждение здравоохранения следует также выделить распространение возбудителя инфекции, особенно имеющего признаки госпитального штамма, за пределы учреждения здравоохранения с образованием территориальных эпидемических очагов (домашних, в организованных коллективах и др.) [10]. Такому распространению ИСМП способствуют манифестация инфекции после выписки из учреждения здравоохранения, этапность оказания медицинской помощи, ее специализация и другие факторы. Дифференциальная диагностика различных видов инфекции по месту инфицирования осуществляется в каждом конкретном случае и применительно к данному учреждению здравоохранения. На основании классификационного признака
«по поражаемым контингентам» различают:

• ИСМП у пациентов;
• ИСМП у медицинского персонала.

Дифференциация ИСМП по поражаемым контингентам важна как с позиций организации и ведения эпидемиологического надзора, так и с позиций профилактики и проведения противоэпидемических мероприятий. ИСМП пациентов собственно включает три группы по условиям оказания медицинской помощи – ИСМП в госпитальных условиях, ИСМП в амбулаторно-поликлинических условиях, ИСМП в других организациях, осуществляющих медицинскую деятельность. ИСМП пациентов традиционно уделяется основное внимание, в то время как ИСМП медицинского персонала также имеют большую эпидемиологическую, социальную значимость и требуют разработки адекватных подходов к диагностике, учету, микробиологическому мониторингу, оценке риска, профилактики, социальной защиты и правового обеспечения. Было предложено несколько различных классификаций ИСМП медицинского персонала, но они нуждаются в дальнейшем совершенствовании.

Не следует забывать о возможном вовлечении в эпидемический процесс ИСМП других контингентов, в частности, ухаживающих за больными, особенно в детских медицинских учреждениях. Лица, госпитализированные для ухода за больными, расцениваются как пациенты и классифицируются соответствующим образом. Инфекции у учащихся и сотрудников средних и высших медицинских образовательных учреждений, занимающихся на базе учреждения, если они связаны с профессиональной деятельностью, относятся к группе «ИСМП у медицинского персонала».

Вопросы построения классификации, как правило, являются дискуссионными и требуют всестороннего обсуждения. Именно такова классификация ИСМП на основе «искусственной (ключевой) систематики микроорганизмов – возбудителей инфекции»:

• ИСМП, вызываемые патогенными микроорганизмами;
• ИСМП, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами.

Искусственная (ключевая) систематика микроорганизмов на патогенные, условно-патогенные и непатогенные микроорганизмы достаточно условна, но она по-прежнему не является устаревшей, отражена в классификации микроорганизмов по группам патогенности (условно-патогенные вошли преимущественно в IV группу), изложена в современной микробиологической научной литературе, представлена в новой редакции «Паспорта научной специальности 03.02.03 – микробиология» [13]. Выделение групп патогенных и условно-патогенных микроорганизмов особенно значимо для
ИСМП. В зарубежной практике при отсутствии четкого «терминологического» деления ИСМП на инфекции, вызываемые патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, в этиологии выделяют «сonventional pathogens» («обычные патогены»), «сonditional pathogens» («условные патогены») и «opportunistic pathogens» («оппортунистические патогены») [14]. Отечественное терминологическое
и классификационное разграничение этих групп ИСМП обосновано клинико-эпидемиологическими данными и лежит в основе дифференцированных подходов к организации профилактических
и противоэпидемических мероприятий.

Таким образом, каждая из выделенных на основании 3 основных классификационных признаков
категория ИСМП имеет дальнейшее структурирование с различной степенью ее научно-практической разработки. В то же время каждый случай ИСМП может быть классифицирован с использованием всех 3 признаков.

Рассмотрим более подробно классификации ИСМП, вызываемых патогенными и условно-
патогенными микроорганизмами.

ИСМП, вызываемые патогенными микроорганизмами, классифицируются в соответствии с принятой эколого-эпидемиологической классификацией инфекций и с учетом филогенетической близости возбудителя (естественная систематика микроорганизмов), а именно:

• по резервуару возбудителя инфекции: антропонозы, зоонозы, сапронозы;
• по естественной (филогенетической) систематике микроорганизмов: прионные болезни,
вирусные инфекции, бактериальные инфекции, микозы, микст-инфекции, паразитарные болезни,
включая протозоозы и гельминтозы.
• Инфекционное (паразитарное) заболевание любой этиологии может развиваться вследствие оказания медицинской помощи и требует организации противоэпидемических и профилактических мероприятий.

Рисунок 2. Класификация ИСМП, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами.

ИСМП, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами, подразделяются на основании различных классификационных признаков (рис. 2).

1. По этиологии ИСМП классифицируют в соответствии с естественной (филогенетической) систематикой условно-патогенных микроорганизмов: стафилококковые, стрептококковые, синегнойные
и другие.

Важное значение имеют инфекции, вызываемые микробными ассоциациями, а также биопленочные инфекции. Иногда при классификации по этиологии выделяют инфекции, обусловленные наиболее актуальными возбудителями, например, инфекции, вызванные MRSA, находятся в фокусе эпидемиологического надзора, лечения и профилактики во всем мире.

2. По локализации патологического процесса выделяют различные клинические группы ИСМП:
инфекции мочевыделительных путей – ИМП (Urinary tract infections – UTIs), инфекции дыхательных путей (Upper /Lower respiratory tract infections – LRIs, pneumonia), инфекции в области хирургического вмешательства (Surgical site infections – SSIs) и другие [2, 6].

Необходимо отметить, что данная группировка служит целям эпидемиологического надзора
за ИСМП и не исключает классификацию по МКБ-10. Многие из клинических групп также классифицируются определенным образом, например, инфекция в области хирургического вмешательства подразделяется на поверхностную, глубокую, органа или полости и другие варианты (первичная, вторичная).
3. По условиям инфицирования инфекции подразделяются на [6]:
•эндогенные (Endogenous infections, Self-infections);
• экзогенные (Exogenous infections – Cross-infections & Environmental infections);
• инфекции, обусловленные госпитальным штаммом.
• Выделение группы эндогенных ИСМП является следствием выяснения закономерностей возникновения инфекций и в свою очередь при вело к изменению отношения к данной группе инфекций, определило новые подходы к борьбе и профилактике ИСМП: выявление групп пациентов высокого риска возникновения инфекции, тактика предоперационной подготовки и послеоперационного ведения таких пациентов, направления совершенствования медицинских технологий и другие.

Очень многие аспекты эндогенной ИСМП остаются дискуссионными и недостаточно изученными. В общем виде эндогенные ИСМП на основании механизма возникновения подразделяются на [6]:
• инфекции, связанные с распространением возбудителя из органа (полости), его содержащего,
при выполнении на нем медицинских манипуляций (при выполнении условно-чистых и контаминированных операции/манипуляций);
• инфекции, связанные с распространением возбудителя из хронического очага инфекции,
кожи и слизистых оболочек;
• инфекции, обусловленные транслокацией возбудителя из кишечника;
• инфекции вследствие декомпенсации дисбактериоза.
• Экзогенные ИСМП представляют инфекции, при которых источник возбудителя инфекции находился вне организма больного. Исходя из места пребывания источника возбудителя инфекции, выделяют [6]:

• инфекцию, источник возбудителя которой находится в данном учреждении здравоохранения;
• инфекцию с источником возбудителя за пределами данного учреждения здравоохранения.

При инфекциях, связанных с формированием госпитального штамма, имеет место контаминация объектов внешней среды учреждения данным штаммом и его широкая циркуляция, а также
колонизация кожи и слизистых пациентов и персонала. Выделение указанных групп инфекций
имеет большое значение при осуществлении эпидемиологического расследования и организации
противоэпидемических мероприятий.

4. В возникновении инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, определяющее значение имеют факторы лечебно-диагностического процесса, в связи с этим целесообразно выделение ИСМП, исходя из типа медицинской технологии, приведшей к развитию инфекции
[3, 12]:

инфекции, связанные с устройствами (Deviceassociated infections – DAIs);
инфекции, связанные с медицинскими процедурами (Рrocedure-associated infections – PAIs).

В свою очередь, инфекции, связанные с устройствами, подразделяются в зависимости от вида
устройства:
• ИСМП, связанные с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), в частности поствентиляционная пневмония (Ventilator-associated pneumonia);
• ИСМП, связанные с катетеризацией мочевого пузыря, в частности катетерассоциированные
инфекции мочевыделительных путей (Catheterassociated urinary tract infection – CA-UTI);
• ИСМП, связанные с катетеризацией сосудов (с центральными катетерами, периферическими
катетерами), в частности катетерассоциированный сепсис/катетерассоциированная первичная
инфекция кровотока (Central-line catheter-associated primary bloodstream infection – CLCA-BSI).

Инфекции, связанные с медицинскими процедурами требуют особого рассмотрения. В рекомендациях центров по контролю и профилактике заболеваний США для учета случаев инфекции под процедурами понимаются различные виды оперативных вмешательств, которые осуществляются
в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях [12]. В отечественной практике выделяют
дополнительно другие виды медицинских процедур, при которых реализуются различные виды
парентерального пути передачи инфекции: ИСМП, связанные с гемотрансфузиями (постгемотрансфузионные), ИСМП, связанные с инъекциями (постинъекционные) (Injection-associated infections), и другие. Необходимо отметить условность такой классификации, поскольку при поведении многих процедур применяются инструментарий, оборудование, устройства. Важно помнить, что ИСМП
может и не быть связанной с процедурой или устройством.

Все указанные классификационные признаки являются независимыми, т.е. могут и должны входить как самостоятельные в определение инфекции. Эпидемиологический диагноз случая ИСМП должен включать: указание принадлежности к группе инфекций по локализации патологического процесса с этиологической расшифровкой, группу по условиям инфицирования. Например, «Поверхностная инфекция в области хирургического вмешательства, стафилококковой этиологии (S. epidermidis), экзогенная». В зависимости от того, насколько полно был расследован случай ИСМП, указываются источник инфекции, путь и фактор передачи возбудителя инфекции, характер штамма (госпитальный), условия, способствовавшие развитию ИСМП.

К сожалению, выделение групп ИСМП в формах государственной статистической отчетности
не основано на указанных выше квалификационных признаках и включает: «гнойно-септические
инфекции новорожденных и родильниц», «послеоперационные гнойно-септические инфекции», «кишечные инфекции», «другие инфекционные заболевания» с детализацией по МКБ-10. Существенное несоответствие структуры официальных данных и научно обоснованной классификации осложняет оценку эпидемической ситуации и организацию эпидемиологического надзора.

Представленная классификация ИСМП отражает интегративную точку зрения различных
специалистов на современное структурирование этой группы инфекций. Несомненно, что классификация не является константой, будет видоизменяться и совершенствоваться по мере накопления научно-практических данных о закономерностях ИСМП и разработки методов контроля, что требует постоянного уточнения и совершенствования на основе конструктивного обсуждения.


Литература


1. Всемирная организация здравоохранения. WHO/HSE/EPR/2009.1 Основные компоненты для программ профилактики инфекций и инфекционного контроля.
Женева, ВОЗ, 2009. http://www.who.int/csr/resources/publications/WHO_HSE_EPR_2009_1/ru/index.html
2. Horan T. C., Andrus М., Dudeck М.А. CDC/NHSN surveillance definition of health careassociated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Am. J. Infect. Control. 2008; 36: 309–332.
3. McKibben L., Horan Т., Tokars J.I. et al. Guidance on public reporting of healthcare associated infections: Recommendations of the healthcare infection control practices fdvisory committee. Am. J. Infect. Control. 2005; 33: 217–226.
4. Покровский В.И. и др. Внутрибольничные инфекции: новые горизонты профилактики. Эпидемиол. и инфекц. бол. 2011; 1: 4–7.
5. Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Проект. http://www.crie.ru, http://www.rosmedportal.com, http://www.vnpoemp.ru – 2010.
6. Брусина Е.Б., Рычагов И.П. Эпидемиология внутрибольничных гнойно-септических инфекций в хирургии. Новосибирск: Наука, 2006.
7. Госпитальная инфекция /Беляков В.Д., Колесов А.П., Остроумов П.Б., Немченко В.И. Л.: Медицина, 1976.
8. Зуева Л.П., Яфаев Р.Х. Эпидемиология: Учебник. СПб.: ФОЛИАНТ; 2005.
9. Ковалева Е. П. Внутрибольничные инфекции (эпидемиология и профилактика). М., 1983.
10. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы 2.1.3.2630 – 10. Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность. М., 2010.
11. Шкарин В.В., Ковалишена О.В. Концепция многоуровневой системы эпидемиологического надзора за госпитальными инфекциями. Мед. альманах 2009; 2 (7): 14–21.
12. Edwards J. R., Peterson K.D., Mu Y. et al. National Healthcare Safety Network (NHSN) report: Data summary for 2006 through 2008, issued December 2009. Am. J. Infect. Control. 2009; 37: 783–805.
13. Министерство образования и науки РФ. Паспорт научной специальности 03.02.03 – микробиология. Паспорта научных специальностей, разработанные экспертными советами Высшей аттестационной комиссии Министерства в связи с утверждением
приказом Минобрнауки России № 59 от 25 февраля 2009 г. Номенклатуры специальностей научных работников // редакция от 18 января 2011 г. http://mon.gov.ru – 2011.
14. Parker M.T. Hospital-acquired infections: guidelines to laboratory methods. Copenhagen, World Health Organization, Regional Office for Europe (European Series, № 4), 1978.


Об авторах / Для корреспонденции


Покровский Валентин Иванович, д-р мед. наук, проф., акад. РАМН,
дир. ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора
Адрес: 111123, Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а

Акимкин Василий Геннадьевич, д-р мед. наук, проф., зав. каф. дезинфектологии медико-профилактического фак-та ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Брико Николай Иванович, д-р мед. наук, проф., член-корр. РАМН, зав. каф. эпидемиологии и доказательной медицины ГОУ ВПО Первый Московский государствен-ный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Брусина Елена Борисовна, д-р мед. наук, проф., зав. каф. эпидемиологии ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия
Благонравова Анна Сергеевна, канд. мед. наук, доц. каф. эпидемиологии ГОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России
Зуева Людмила Павловна, д-р мед. наук, заслуженный деятель науки, проф., зав. каф. эпидемиологии с курсом эпидемиологии и паразитологии, курсом хирургических инфекций фак-та дополнительного профессионального образования ГОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Росздрава
Ковалишена Ольга Васильевна, д-р мед наук, проф. каф. эпидемиологии ГОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России;
Стасенко Владимир Леонидович, д-р мед. наук, проф., зав. каф. эпидемиологии медико-профилактического фак-та ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России
Тутельян Алексей Викторович, д-р мед. наук, зав. лаб. внутрибольничных инфекций и эпидемиологического анализа ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора
Фельдблюм Ирина Викторовна, д-р мед. наук, проф., зав. каф. эпидемиологии ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А.Вагнера
Росздрава
Шкарин Вячеслав Васильевич, д-р мед. наук, проф., член-корр. РАМН, президент и зав. каф. эпидемиологии ГОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России


Похожие статьи


Бионика Медиа