Глюкометры как факторы риска передачи инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи


Брико Н.И., Дудукина Е.А.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России
В статье освещаются проблемы эпидемиологической безопасности, связанные с проведением экспресс-контроля гликемии у пациентов медицинских организаций различного профиля. Представлены данные зарубежных авторов о частоте контаминации глюкометров кровью в разных отделениях стационаров США. Приведены факты о роли контаминированных кровью глюкометров во внутрибольничной передаче ВГВ. Обозначена необходимость пристального внимания к режиму и способам обработки глюкометров в медицинских организациях перед проведением каждой отдельной манипуляции по измерению содержания глюкозы в капиллярной крови с целью минимизации риска передачи гемоконтактных инфекций.

Глобальное бремя сахарного диабета (СД) оценивается Международной диабетической федерацией (IDF) в 382 млн человек (2013), что составляет 8,3% мирового населения. В России предположительная распространенность сахарного диабета – 7,6 %, а численность больных – 10,9 млн человек (2013), однако стоит учитывать, что гиподиагностика СД в России и в мире в среднем составляет около 46%. Это означает, что 175 млн человек в мире, живущих с СД, не знают об этом. Каждый год число больных СД возрастает на 5–7%, а каждые 10–15 лет удваивается. Так, по оценкам ВОЗ и IDF, к 2035 г. в мире будет 592 млн человек, страдающих СД, то есть рост числа заболевших составит 55% от количества больных в 2013 г. Осложнения СД и инвалидизация больных обусловливают высокие затраты на медицинское обеспечение таких пациентов. Достаточно высок уровень смертности в этой группе больных. Так, в 2013 г. в мире от осложнений СД умерло около 5,1 млн человек. К 2030 г., по оценкам ВОЗ, СД займет 7-ю позицию среди главных причин смертности. Общие расходы мирового здравоохранения на больных СД в 2013 г. составили 548 млрд долларов США. Дополнительный вклад в социальную значимость этой нозологии вносят женщины, страдающие гестационным СД, и беременные, которым диагноз диабета был поставлен до наступления беременности. В 2013 г. в мире было зарегистрировано около 21 млн беременных, страдающих гипергликемией, то есть каждые 6-е роды в 2013 г. проходили у женщины с нарушением углеводного обмена во время беременности.

Всем категориям больных, страдающих СД, необходим постоянный контроль гликемии. Исследование содержания глюкозы в капиллярной крови (ГКК) проводится для оценки эффективности гипогликемической терапии в рамках рутинного самоконтроля либо при измерении ГКК с помощью медперсонала у постели больного. Эта процедура является ценным диагностическим тестом для недопущения и своевременной диагностики гипогликемических состояний у больных СД в условиях эндокринологических центров (клиник), а также проводится повсеместно в отделениях терапевтического и хирургического профиля, отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и других.

Способы измерения глюкозы можно подразделить на три группы: лабораторные измерения, исследования по месту лечения (ИМЛ-измерения), и измерения, самостоятельно выполняемые пациентами [1].

Лабораторные измерения:

  • выполняются в условиях клинико-диагностической лаборатории (КДЛ) медицинскими работниками, имеющими специализацию в области лабораторной диагностики;
  • для этих измерений применяют стационарное лабораторное оборудование, например, автоматические и полуавтоматические анализаторы глюкозы;
  • как правило, лабораторные измерения территориально удалены от пациента и чаще бывают плановыми, но могут быть и экстренными (например, в экспресс-КДЛ) [1].

Еще одним экспресс-методом оценки уровня гликемии является анализ на содержание ГКК с помощью портативного глюкометра. Данный способ измерения концентрации глюкозы в крови является быстрым и удобным как для обследуемого, так и для врача. Результаты, полученные в ходе измерения, могут быть немедленно приняты во внимание и, при необходимости, могут быть внесены соответствующие коррективы.

Примерный перечень организаций, где может проводиться экспресс-контроль гликемии с помощью портативного глюкометра:

1. Медицинские организации:

  • больницы;
  • амбулаторные клиники.

2. Учреждения медико-социального обслуживания пожилых людей:

  • дома престарелых с медицинским обслуживанием;
  • дома престарелых с медицинским и бытовым уходом;
  • дома-интернаты для престарелых и инвалидов.

3. Тюрьмы.

4. Учреждения (или организации), осуществляющие социально-медицинское обслуживание на дому, в том числе больницы скорой медицинской помощи.

5. Медицинские кабинеты учреждений системы социальной защиты населения:

  • детские дома;
  • приюты.

6. Медицинские кабинеты организаций отдыха и оздоровления детей:

  • загородные оздоровительные лагеря;
  • лагеря дневного пребывания;
  • оздоровительные центры, базы и комплексы.

7. Медицинские кабинеты в школах.

Экспресс-контроль гликемии с помощью портативного глюкометра может также проводится при осуществлении услуг врачей частной практики.

По самым скромным подсчетам в России ежегодно производится около 1 млрд анализов на глюкозу, включая профессиональные измерения в медицинских учреждениях и самостоятельные измерения больными СД. Среди профессиональных измерений важнейшее место занимают ИМЛ [1]. ИМЛ-измерения глюкозы можно определить так [1]:

  • выполняются в стационарных и амбулаторных медицинских учреждениях, а также при оказании медицинской помощи вне медицинского учреждения (например, бригадой скорой помощи);
  • необходимы, когда требуется срочно получить результат измерения, а времени на отправку пробы в КДЛ нет;
  • могут выполняться как специалистами в области лабораторной диагностики, так и медицинскими работниками другого профиля (например, врачом поликлиники или операционной сестрой), обученными обращению со средствами ИМЛ-измерений;
  • системами для ИМЛ-измерений глюкозы могут быть портативные анализаторы глюкозы, госпитальные глюкометры (ИМЛ-глюкометры) и системы для непрерывного мониторинга глюкозы;
  • контроль качества ИМЛ-измерений, как и лабораторных измерений, обеспечивается медицинским учреждением.

Несмотря на все удобство ИМЛ-измерений, существует ряд вопросов, связанных с использованием портативных глюкометров в медицинских организациях. Так как процедура забора образца капиллярной крови для дальнейшего анализа является инвазивной, и процесс нанесения капли крови на тест-полоску может быть сопряжен с контаминацией корпуса глюкометра, всегда присутствует риск передачи гемопатогенов через контаминированное оборудование или руки персонала. В том случае, если в медицинской организации индивидуальный глюкометр используется в качестве госпитального, то есть подразумевается его применение более чем у одного пациента, вероятность того, что такой глюкометр будет выступать в качестве фактора передачи гемоконтактных инфекций от пациента пациенту, несомненно, присутствует. Причем на каждые 100 новых пользователей глюкометра вероятность контаминации увеличивается на 6% (p = 0,0002) [2].

Обеспечение качества и безопасности медицинской помощи – важнейшая стратегическая задача здравоохранения, неотъемлемой составляющей которой является обеспечение эпидемиологической безопасности пациентов и медицинского персонала [3]. Вопрос контроля гликемии в медицинских организациях объединяет в себе две глобальные проблемы – СД и необходимость постоянного контроля уровня глюкозы в крови со сложностью профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП).

В иностранной медицинской литературе приводятся данные, раскрывающие частоту контаминации глюкометров кровью в медицинских организациях [2], а также в других учреждениях, где может проводиться контроль гликемии при участии медицинского персонала [4]. Установлена роль контаминированного кровью оборудования для забора образца капиллярной крови и глюкометров во внутрибольничном распространении гепатита В от пациента пациенту [5–9].

R.F. Louie и соавт. [2] было проведено мультицентровое исследование, посвященное оценке частоты контаминации кровью глюкометров, используемых в условиях медицинских организаций. В исследовании приняли участие 12 больниц США. Для оценки были отобраны глюкометры, использующиеся для экспресс-диагностики у постели больного в ОРИТ, терапевтических, операционных и приемных отделениях, а также в поликлиниках. Среди исследуемых глюкометров были как электрохимические, так и фотометрические системы. Одни из них предполагали нанесение крови на тест-полоски, вставленные в прибор, то есть непосредственно при измерении – «on-meter» (n = 479), другие допускали нанесение крови на тест-полоски до их введения в глюкометр, то есть вне измерения – «off-meter» (n = 130) [2].

Пробы были отобраны с каждого участка, подлежащего исследованию (корпус глюкометра, гнездо для тест-полоски и место хранения). Образцы были проанализированы на наличие гемоглобина с помощью фенолфталеиновой пробы. Всего было исследовано 609 глюкометров, в том числе 116 из ОРИТ. Общий процент контаминированных глюкометров из разных медицинских организаций составил 30,2 ± 17,5 (от 0,0 до 60,5%). Доля контаминированных глюкометров, требующих нанесения крови на тест-полоску при измерении, составила 31,4 ± 19,1% (от 0,0 до 60,5%). Доля контаминированных глюкометров, предполагающих нанесение крови на тест-полоску до измерения, составила 26,6 ± 14,2% (от 10,2 до 35,5%) [2].

Средний процент контаминированных глюкометров в ОРИТ оказался равным 48,2 ± 30,2 (от 0,0 до 100,0%), в то время как в терапевтических отделениях – 26,9 ± 15,7 (от 0,0 до 58,8%). Среднее число контаминированных глюкометров в ОРИТ было в 2,2 раза выше, чем в терапевтических отделениях [2].

Наиболее подвержены контаминации кровью боковые поверхности глюкометров, кнопки управления и поверхности рядом с портом для тест-полоски. Важнейшие факторы контаминации окружающих предметов, рук пациентов и персонала – салфетки, с помощью которых стирают кровь с пальца перед измерением и после него, а также разбрызгивание мельчайших капель крови при извлечении использованной тест-полоски из порта глюкометра [10].

Место хранения глюкометров не учитывается как фактор риска контакта медработников с кровью и повторной контаминации обработанных глюкометров. Однако по данным R.F. Louie и соавт. [2], в среднем 20% участков для хранения глюкометров в 12 больницах были контаминированы, причем в некоторых медицинских центрах доля контаминации составила 52,7%. В ходе исследования было установлено, что нет единого понятия «место для хранения глюкометра», приборы могли находиться как на сестринском посту, так и в других помещениях.

Одно из возможных решений для предотвращения распространения гемоконтактных инфекций – выделение специального места для проведения ИМЛ, то есть оборудованной зоны в кабинете приема пациентов в условиях поликлиник и приемных отделений больниц; в условиях стационара контроль гликемии при участии медицинского персонала должен проводиться в процедурном кабинете. Если по ряду причин (тяжелое состояние пациента и т. д.) такая манипуляция проводится у постели больного, должны быть соблюдены санитарно-гигиенические правила: использование новой пары одноразовых перчаток при работе с каждым новым пациентом, дезинфекция глюкометра после каждого использования, утилизация тест-полосок как медицинских отходов, бывших в контакте с кровью пациента.

Несмотря на то что присутствие гемоглобина не указывает на наличие возбудителей гемоконтактных инфекций на поверхности глюкометра, оно предполагает такую возможность. При этом риску инфицирования подвержены как пациенты, так и персонал медицинских организаций [2].

Процесс внутрибольничного распространения гемоконтактных инфекций можно рассмотреть на примере гепатита В, вирус которого (ВГВ) может сохранять патогенность во внешней среде более 7 дней [11]. При этом инфицирующая доза составляет 0,0001 мкл сыворотки, содержащей ВГВ [12]. В США официально зарегистрированы случаи заражения гепатитами B и C, а также малярией через контаминированные медицинские приборы, в том числе через ручки для прокалывания, а также посредством глюкометров [9, 13].

Риск передачи гемоконтактных ИСМП особенно велик при исследованиях капиллярной крови, поскольку она с легкостью может попасть на руки персонала и на поверхности элементов измерительной системы. И, к сожалению, ИМЛ-измерения глюкозы занимают одно из первых мест по риску передачи гемоконтактных ИСМП [1].

Первое сообщение о передаче ИСМП при измерениях содержания глюкозы с помощью глюкометров было опубликовано в 1997 г. Центром по контролю заболеваемости США: почти одновременно произошли вспышки гепатита B у 9 пациентов в доме престарелых в Огайо и у 14 больных СД в одной из больниц Нью-Йорка. В обоих случаях средством передачи вируса послужили устройства для прокола кожи с одноразовыми стилетами, но с несменяемыми защитными колпачками (именно на них оставались следы крови) [1, 13]

В США с 1990 г. было расследовано не менее 18 внутрибольничных вспышек гепатита В. 15 (83%) из них были ассоциированы с недолжным использованием глюкометров или оборудованием для получения образца капиллярной крови. По меньшей мере 147 человек были инфицированы гепатитом В, в 4,1% случаев (6 человек) наблюдался летальный исход из-за развившихся осложнений острой формы инфекции. 140 (95%) человек из числа заболевших страдали СД [8]. Исследователи отмечают, что в США за последние 10 лет внутрибольничные вспышки гепатита В чаще регистрировались среди пациентов с СД, длительно находившихся в стационарах. Авторы отмечают также, что статистика, отражающая внутрибольничное распространение гепатита В, занижена [8], так как острая форма инфекции в 65% случаев протекает в безжелтушной форме, что затрудняет ее раннее выявление.

При расследовании вспышек было обнаружено, что в 12 (67%) случаях одноразовые ланцеты для прокола кожи использовались многократно. В остальных случаях не был использован новый колпачок для ланцета, либо использовался новый колпачок, хранившийся вместе со старыми (которые были контаминированы кровью). В 5 случаях использовались только одноразовые ланцеты, однако это не позволило исключить инфицирование, что говорит о наличии другого фактора, способствовавшего передаче инфекции. Дезинфекцию глюкометров перед использованием у разных пациентов не проводили ни в одном случае. При некоторых вспышках не соблюдались правила гигиены со стороны среднего медицинского персонала: медсестры не меняли перчатки перед осуществлением манипуляций у каждого пациента (или вовсе их не использовали) [8].

На рис. 1 представлено распределение внутрибольничных вспышек гепатита В по отделениям/учреждениям в США и странах Евросоюза в 1992–2007 гг., а на рис. 2 – обнаруженные факторы передачи гепатита В [14].

Процедуры, связанные с контролем гликемии, и нарушения гигиенических правил вместе составляют 36,3% факторов, приводящих к внутрибольничной передаче гемоконтактных инфекций, что подчеркивает их значимость и необходимость более пристального внимания к ним.

Роль вспомогательного оборудования для получения капли капиллярной крови в передаче ВГВ от пациента пациенту была установлена, в том числе, и с помощью молекулярно-генетического метода. В гематоонкологическом отделении одной из клиник Италии в период с 4 мая 2006 г. по 21 февраля 2007 г. среди пациентов было выявлено 3 новых случая ВГВ-инфекции. Генетическое типирование показало, что все случаи заражения были вызваны одним и тем же генетическим вариантом вируса. В ходе эпидемиологического расследования был установлен источник – пациент с хроническим гепатитом В. Обследование различных объектов внешней среды в отделении доказало роль «многопользовательского» (multi-patients) (но не многоразового!) ланцета, на котором был обнаружен ВГВ, генетически идентичный вызвавшему заболевание у других пациентов отделения [15].

О значимости проблемы безопасности медицинской помощи, включая профилактику ИСМП, свидетельствует то внимание, которое уделяется вопросам безопасности пациентов на международном и национальном уровнях [3]. При обеспечении безопасности медицинской помощи нет мелочей, поэтому внимание медицинского персонала должно быть приковано к любым деталям, представляющим для пациентов риск заражения ИСМП. В настоящее время поставлена глобальная задача по обеспечению безопасности пациентов: «чистая помощь – это более безопасная помощь», и все медицинские решения – от тактики лечения до оптимизации больничной среды – должны приниматься в интересах безопасности пациентов [3].

В связи с вышесказанным необходимо признать, что контаминация глюкометров кровью при отсутствии адекватной дезинфекции и должной обработки перед использованием у каждого пациента наравне с несоблюдением санитарно-гигиенических и противоэпидемических правил при их использовании и хранении являются факторами риска распространения гемоконтактных инфекций среди пациентов различных отделений клиник и учреждений, где производится контроль ГКК. К сожалению, в отечественной медицинской практике этому важному обстоятельству не уделялось должного внимания, и практически отсутствуют исследования, посвященные оценке распространенности и эпидемиологической значимости глюкометров как фактора передачи ИСМП.

На наш взгляд, также необходима разработка современных клинических рекомендаций по обеспечению эпидемиологической безопасности при определении уровня глюкозы в периферической крови и скорейшее внедрение их в практику.


Литература



  1. Тимофеев А.В. Измерения глюкозы по месту лечения: вопросы качества и безопасности. Сообщение 1. Классификация и аналитические характеристики методов измерения глюкозы. Эндокринология: новости, мнения, обучение 2014; 1/2: 38–46.

  2. Louie R.F., Lau M.J., Lee J.H., Tang Z., Kost G.J. Multicenter study of the prevalence of blood contamination on point-of-care glucose meters and recommendations for controlling contamination. Point of Care 2005; 4(4): 158–163.

  3. Брико Н И., Бруснина Е.Б., Зуева Л.П., Ефимов Г.Е., Ковалишена О.В., Стасенко В.Л. Эпидемиологическая безопасность – важнейшая составляющая обеспечения качества и безопасности медицинской помощи. Вестник Росздравнадзора 2014; 3: 27–32.

  4. Thompson N.D., Barry V., Alelis K., Cui D., Perz J.F. Evaluation of the potential for bloodborne pathogen transmission associated with diabetes care practices in nursing homes and assisted living facilities, Pinellas County. J. Am. Geriatr. Soc. 2010; 58(5): 914–918.

  5. Counard C.A., Perz J.F., Linchangco P.C., Christiansen D., Ganova-Raeva L., Xia G. Acute hepatitis B outbreaks related to fingerstick blood glucose monitoring in two assisted living facilities. J. Am. Geriatr. Soc. 2010; 58(2): 306–311.

  6. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiologic notes and reports nosocomial transmission of hepatitis B virus associated with a spring-loaded fngerstick device – California. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. 1990; 39(35): 610–613.

  7. Khan A.J., Cotter S.M., Schulz B., Hu X., Rosenberg J., Robertson B.H. Nosocomial transmission of hepatitis B virus infection among residents with diabetes in a skilled nursing facility. Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 2002; 239(6): 313–318.

  8. Thompson N.D., Perz J.F. Eliminating the blood: ongoing outbreaks of hepatitis B virus infection and the need for innovative glucose monitoring technologies. J. Diabetes. Sci. Technol. 2009; 1(2): 283–288.

  9. Centers for Disease Control and Prevention. Transmission of hepatitis B virus among persons undergoing blood glucose monitoring in long-term-care facilities – Mississippi, North Carolina, and Los Angeles County, California, 2003–2004. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. 2005; 54(9): 220–223.

  10. Тимофеев А.В. Измерения глюкозы по месту лечения: вопросы качества и безопасности. Сообщение 3. Клиническая и эпидемиологическая безопасность ИМЛ-измерений глюкозы. Эндокринология: новости, мнения, обучение 2014; 3: 15–19.

  11. Kramer A., Schwebke I., Kampf G. How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces. A systemic review. BMC Infectious Diseases 2006; 6:130.

  12. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1.2341-08 «Профилактика вирусного гепатита B».

  13. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Nosocomial hepatitis B virus infection associated with reusable fingerstick blood sampling devices. Ohio and New York City, 1996. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. 1997; 46(10): 217–221.

  14. Lanini S., Puro V., Lauria F.N., Fusco F.M., Nisii C., Ippolito G. Patient to patient transmission of hepatitis B virus: a systematic review of reports on outbreaks between 1992 and 2007. BMC Medicine 2009; 7: 15-24.

  15. Lanini S, Garbuglia AR, Puro V, Solmone M, Martini L, et al. (2012) Hospital Cluster of HBV Infection: Molecular Evidence of Patient-to-Patient Transmission through Lancing Device. PLoS ONE 7(3): e33122.


Об авторах / Для корреспонденции


Для корреспонденции:
Брико Николай Иванович – акад. РАН, д-р мед. наук, проф., зав. каф. эпидемиологии и доказательной медицины медико-профилактического фак-та Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Минздрава России
Адрес: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, строение 2
Телефон: +7(499) 248-04-13
E-mail: briko@mma.ru

Сведения об авторах:
Дудукина Елена Александровна – интерн каф. эпидемиологии и доказательной медицины медико-профилактического фак-та Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Минздрава России; dudukina.elen@gmail.com


Похожие статьи


Бионика Медиа